เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 2 การระเบิดที่หน่วย Hydrocraker ตอนที่ ๔ MO Memoir : Saturday 17 November 2561

๒๕. การทำงานของ extra low level trip system ใชัการส่งสัญญาณไฟฟ้าไปยัง dump solenoid valve 2 ตัวที่ควบคุมการไหลของอากาศที่เข้าไปดันแผ่นไดอะแฟรมของวาล์ว LIC 3-22 และ HIC 3-22 วาล์วสองตัวนี้ใช้แรงดันอากาศดันให้วาล์วเปิด ดังนั้นถ้าไม่มีแรงดันอากาศวาล์วจะปิดเนื่องจากแรงของสปริง ตัว dump solenoid valve ทำงานด้วยการจัดเส้นทางการไหลของอากาศว่าจะให้เข้าไปดันแผ่นไดอะแฟรมหรือระบายทิ้งออกสู่อากาศ แต่ dump solenoid valve สองตัวนี้มีรูปแบบการทำงานที่แตกต่างกัน คือของ LIC 3-22 ใช้สัญญาณไฟฟ้ามากระตุ้นให้ระบายอากาศทิ้ง ซึ่งจะทำให้ LIC 3-22 ปิดตัวลง แต่ถ้าไม่มีสัญญาณไฟฟ้าส่งมา เส้นทางการไหลของอากาศก็จะค้างอยู่ในตำแหน่งส่งไปยังแผ่นไดอะแฟรม
 

ส่วนของ HIC 3-22 ใช้สัญญาณไฟฟ้ามากระตุ้นให้คอยส่งอากาศไปยังไดอะแฟรม ซึ่งถ้าไม่มีสัญญาณไฟฟ้าส่งมา มันก็จะปรับไปยังตำแหน่งระบายอากาศทิ้ง ทำให้ HIC 3-22 ปิดตัวลง

ทุกอย่างที่ดูดีตอนออกแบบหรือติดตั้ง เมื่อเวลาผ่านไปสิ่งที่คาดหวังไว้ก็อาจไม่เป็นดังคาด โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นแบบที่หาไม่ได้ว่าใครเป็นคนทำและทำไว้เมื่อใด ซึ่งคงจะมาเล่าในตอนต่อไป

๒๖. การตรวจสอบพบว่าสายไฟที่เชื่อมต่อไปยัง trip solenoid LIC 3-22 ถูกปลดออก "อย่างจงใจ" ที่ "ห้องควบคุม" และ trip solenoid ของ HIC 3-22 ถูกถอดออกและ bypass เอาไว้ (เพราะถ้าไม่ bypass เอาไว้จะทำให้ dump solenoid valve ของ HIC 3-22 ระบายอากาศทิ้ง ซึ่งจะทำให้ HIC 3-22 ปิดตัวลง)
 

ดังนั้นแม้ว่า float switch จะตรวจพบเหตุการณ์ extra low level ที่ V305 สัญญาณไฟฟ้าที่ trip solenoid ส่งไปสั่งให้ dump solenoid valve ของ LIC 3-22 ระบายอากาศทิ้งจะเดินทางไปไม่ถึง (เพราะสายไฟถูกปลดออก) และสัญญาณไฟฟ้าที่ควบคุมให้ dump solenoid valve ของ HIC 3-22 เปิดอยู่จะยังคงค้างอยู่ (เพราะมันไม่ต้องเดินทางผ่าน trip solenoid ที่ถูกถอดออกไป)

๒๗. มีการให้ความเห็นเรื่องการปลดสายไฟของ trip solenoid ของ LIC 3-22 เอาไว้ในบันทึกในปีค.ศ. ๑๙๘๕ (พ.ศ. ๒๕๒๘ หรือประมาณ ๒ ปีก่อนเกิดเหตุ) โดย senior instrument engineer และมีร่างบันทึกการแก้ไขที่อาจทำไว้ก่อนหน้านั้นหลายปี ที่เขียนไว้บนผังการต่อสายที่แสดงให้เห็นว่า การปลดสายไฟนี้เป็น "การปลดเพียงชั่วคราว ทางด้านหลังของแผงควบคุม" ซึ่งตรงประเด็นนี้ได้มีการพิจารณาความเป็นไปได้ ๓ ทางที่ทำให้มีการปลดสายไฟเส้นนี้คือ
 

(ก) สายไฟนี้ถูกพิจารณาว่าเป็นส่วนของ turbine ที่ไม่มีการใช้งานแล้ว จึงไม่มีความจำเป็น
 

(ข) vortex ที่เกิดขึ้นในขณะที่ของเหลวไหลออกจาก V305 มักทำให้เกิดสัญญาณลวงบ่อยครั้ง และในช่วงที่กำลังการผลิตสูง สัญญาณลวงนี้มักทำให้เกิดความยากลำบากในการเดินเครื่อง
 

(ค) การเข้าไปใช้งานวาล์ว bypass SP25 (รูปที่ ๑๒ ในตอนที่แล้ว) ทำได้ยุ่งยาก ทำให้โอเปอร์เรเตอร์ต้องการที่จะสามารถเปิด LIC 3-22 ได้แม้ว่าระดับของเหลวจะต่ำกว่าระดับ extra-low level ทั้งนี้เพื่อให้สามารถระบายของเหลวออกจาก V305 ได้หมดก่อนที่จะทำการหยุดเดินเครื่อง
 

เวลาที่ของเหลวไหลออกทางรูระบาย ของเหลวจะมีการไหลหมุนวน ทำให้ระดับของเหลวตรงบริเวณตอนกลางของรูนั้นลดต่ำลงกว่าบริเวณรอบข้าง เรียกว่าการเกิด vortex ปรากฏการณ์นี้จะเห็นชัดถ้าระดับของเหลวนั้นต่ำมากพอและของเหลวไหลออกด้วยอัตราการไหลที่สูง vortex นี้จะดึงเอาแก๊สเหนือผิวของเหลวให้ผสมเป็นฟองแก๊สไหลลงไปพร้อมกับของเหลวที่ไหลออกไปด้วย การป้องกันการเกิด vortex นี้สามารถทำได้ด้วยการลดอัตราการไหลให้ต่ำลงเมื่อระดับของเหลวในถังนั้นลดต่ำลง หรือด้วยการติดตั้งอุปกรณ์ที่เรียกว่า vortex breaker ไว้บริเวณช่องทางให้ของเหลวไหลออก (อ่านเรื่องเกี่ยวกับ vortex breaker ได้ใน Memoir ปีที่ ๕ ฉบับที่ ๕๐๐ วันศุกร์ที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๕ เรื่อง "Vortex breaker")
 

เวลาที่ต้องการหยุดการเดินเครื่องเพื่อการซ่อมบำรุงนั้น จำเป็นต้องระบายของเหลวที่ค้างอยู่ใน vessel ออกให้มากที่สุด ซึ่งในกรณีนี้สามารถกระทำได้ด้วยการเปิดวาล์ว bypass SP25 แต่ในกรณีนี้ดูเหมือนว่าการเข้าไปเปิดวาล์ว SP25 ทำได้ยุ่งยาก (ซึ่งก็ไม่มีคำอธิบายว่ายุ่งยากอย่างไร ซึ่งอาจเป็นไปได้ทั้งตำแหน่งติดตั้งที่เข้าถึงได้ยากหรือไม่มีที่ว่างมากพอสำหรับการปฏิบัติงานได้สะดวก หรือตัววาล์วเปิดได้ยากเนื่องจากไม่ค่อยมีการใช้งาน) ก็เลยมีการสร้างวิธีปฏิบัติใหม่ขึ้นมาด้วยการเปิดวาล์วควบคุม LIC 3-22 แทน แต่วาล์วตัวนี้ถูกควบคุมเอาไว้ด้วย float swith ที่จะสั่งปิดวาล์วถ้าระดับของเหลวใน V305 ต่ำเกินไป ดังนั้นจึงต้องทำการปลดสายสัญญาณที่จะส่งไปยัง LIC 3-22 ออกเพื่อให้สามารถเปิดวาล์วได้จนของเหลวระบายออกจาก V305 จนหมด

๒๘. โอเปอร์เรเตอร์หลายคนรู้ว่าระบบ trip นี้ไม่ทำงาน เนื่องจากเคยพบเหตุการณ์ที่ระดับของเหลวนั้นลดต่ำลงกว่าระดับที่ระบบ trip จะทำงาน แต่วาล์วก็ยังคงเปิดอยู่ และก่อนที่จะทำการปลดระบบ trip นี้ออกไปก็ไม่ได้มีการประเมินว่าจะมีผลกระทบที่สำคัญอะไรบ้างตามมา การทดสอบและการรายงานความบกพร่อมที่กระทำกันอยู่ก็ไม่ได้ทำให้ประเด็นนี้เด่นชัดขึ้นมา และเรื่องนี้ของหน่วย hydrocracker ก็เป็นเรื่องที่ยอมรับกันทั่วไปอย่างน้อยก็ในระดับที่ขึ้นมาสูงถึงระดับ process supervisor

รูปที่ ๑๗ แผนผังความรับผิดชอบ (สายการบังคับบัญชา) ของผู้ปฏิบัติงาน
 

เหตุการณ์ตรงนี้มันเหมือนกับว่าระดับล่างรู้ว่ามันมีอะไรที่ไม่ถูกต้องอยู่ แต่เมื่อเรื่องเข้าสู่ระบบการรายงานขึ้นไปแล้วมันก็ไม่มีการสั่งการอะไรลงมา นอกจากนี้ตัวโรงงานก็ยังสามารถเดินเครื่องกระบวนการผลิตไปได้เรื่อย ๆ เพียงแต่ต้องใช้ความระมัดระวังมากขึ้น มันก็คงเหมือนกับการยอมรับเรื่องที่ไม่ถูกต้องว่าเป็นเรื่องปรกติกันแบบกลาย ๆ และใช้การป้องกันด้วยคนแทนการใช้ระบบอัตโนมัติ
 

ปัญหาทำนองนี้เคยพบเหมือนกันในแลปเมื่อ ๕ ปีที่แล้ว ตอนนั้นบังเอิญได้ยินเสียงรุ่นพี่เตือนรุ่นน้องที่กำลังจะเปลี่ยนถังแก๊ส (gas cylinder) ที่ใช้กับเครื่องวัดพื้นที่ผิว BET ว่าให้ระวังไฟดูด ตอนนี้ได้ยินนั้นก็งงเหมือนกันว่ามีไฟรั่วมาที่ถังแก๊สได้อย่างไร แต่พอเอาไขควงเช็คไฟไปจิ้มดูก็พบว่ามันมีไฟรั่วอย่างอ่อน ๆ จริงทั้ง ๆ ที่ก่อนหน้านี้ไม่เคยมีปัญหานี้ พอไล่ระบบไปเรื่อย ๆ ก็พบว่ามันเกิดจากการมีการสับเปลี่ยนเต้ารับที่จ่ายไฟให้เครื่องวัดพื้นที่ผิว BET และคอมพิวเตอร์ควบคุม คือระบบไฟเดิมของห้องที่ติดตั้งเครื่องนั้นเป็นระบบที่มีสายดิน และตัวอุปกรณ์ก็ต่อกับเต้ารับของระบบนี้ ต่อมาภายหลังมีการเดินไฟสำหรับเต้ารับเพิ่มแต่เป็นแบบไม่มีสายดิน อยู่มาวันหนึ่งมีการย้ายไปเสียบปลั๊กของระบบที่ไม่มีสายดินทั้งตัวเครื่อง BET และคอมพิวเตอร์ มันก็เลยเกิดปัญหาไฟดูดขึ้น แต่พอย้ายปลั๊กกลับไปที่เต้ารับที่มีสายดินปัญหาก็หายไป

๒๙. ตัว trip solenoid ของ HIC 3-22 ถูกถอดและ bypass ออกไปในปีค.ศ. ๑๙๘๖ (พ.ศ. ๒๕๒๙) หลังจากได้รับความเสียหายจากเพลิงไหม้ (รายงานไม่ได้บอกว่าเพลิงไหม้จากอะไร) แต่แม้ว่าการสอบสวนจะพบว่า HIC 3-22 นั้นปิดอยู่และไม่มีส่วนร่วมใด ๆ กับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น แต่ทางคณะกรรมการสอบสวนก็พิจารณาว่าเรื่องนี้ก็เป็นเรื่องที่มีศักยภาพที่จะทำให้เกิดปัญหาเช่นกัน (เพียงแต่ว่ามันไปเกิดกับ LIC 3-22 แทน)

๓๐. โอเปอร์เรเตอร์กล่าวว่าสัญญาณไฟเตือน extra-low level alarm ติดค้างมาอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานานหลายเดือน ก่อนที่จะดับไปก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ (คงเป็นเพราะด้วยการที่แม้ว่าไฟเตือนจะติดค้าง แต่กระบวนการผลิตก็ยังดำเนินไปได้อย่างปรกติ) ด้วยเหตุนี้จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์ต่างคิดว่าสัญญาณดังกล่าวเป็นสัญญาณลวง เมื่อทำการตรวจสอบแผงวงจร extra-low level alarm พบว่าแผงวงจรทำงานปรกติ ส่วนตัว float switch ทั้งสองตัวนั้นแม้ว่าจะได้รับความเสียหายจากเพลิงไหม้ แต่ก็มีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่า float switch ตัวหนึ่งนั้นได้รับการประกอบที่ไม่ถูกต้อง ส่วนท่อขนาดเล็ก (ที่เชื่อมต่อของเหลวใน bridle กับตัว float switch อีกตัวหนึ่งนั้นมีการอุดตัน (ทำให้มีของเหลวค้างอยู่ใน float switch ได้แม้ว่าระดับของเหลวจะลดต่ำลงจนต่ำกว่าระดับล่างสุดของ bridle แล้ว) ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ที่ว่าในขณะเกิดเหตุนั้น float switch ทั้งสองตัวไม่ได้อยู่ในสภาพที่ทำงานได้

๓๑. ข้อมูลที่บันทึกไว้ด้วย "Treand chart recorder" ให้บันทึกสภาพการทำงานของหน่วย hydrocracker แต่ข้อมูลที่บันทึกไว้นั้นไม่สอดประสานกัน (ในรายงานใช้คำว่า "synchronised" ซึ่งน่าจะหมายถึงข้อมูลมีการบันทึก แต่จังหวะเวลานั้นไม่ตรงกัน) ทำให้ต้องใช้ความระมัดระวังอย่างยิ่งในการแปลผล และสอบเทียบเคียงกับหลักฐานอื่น นอกจากนี้ปากกาบันทึกข้อมูลหลายตัวยังไม่ทำงาน
 

ข้อมูลที่แสดงในรูปที่ ๑๘ คือค่าที่เครื่อง recorder บันทึกเอาไว้ กราฟในรูปที่ ๑๘ บนแสดงให้เห็นว่า float gauge ตรวจวัดการลดระดับของของเหลวใน V305 ประมาณ 45 นาทีก่อนเกิดการระเบิด แต่ไม่ได้แสดงค่าในช่วงเวลาก่อนเกิดการระเบิด (ด้วยคงเป็นว่าระดับของเหลวใน V305 นั้นต่ำกว่าระดับที่ float gauge จะวัดได้ แต่ตรงนี้ขอให้พึงสังเกตว่าค่าระดับต่ำสุดที่ทั้ง float gauge และ nucleonic gauge วัดได้นั้นไม่ใช่ 0% แต่เป็น "10%") และในช่วงเวลาประมาณ 4 นาทีก่อนเกิดการระเบิดพบว่าความดันภายใน V305 ลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว (กราฟในรูปที่ ๑๘ ล่างที่มีการทิ้งดิ่งลงอย่างรวดเร็ว) ข้อมูลความดันใน V305 ที่ลดต่ำลงอย่างรวดเร็วนี้สอดคล้องกับข้อมูลของผู้เห็นเหตุการณ์ที่กล่าวว่า pressure relief valve ของ V306 เปิดระบายความดันก่อนที่จะเกิดการระเบิด ซึ่งยืนยันว่ามีแก๊สความดันสูงรั่วไหลจาก V305 เข้าสู่ V306

รูปที่ ๑๘ กราฟบันทึกข้อมูลการทำงานของหน่วย hydrocracker (สเกลเวลาแกนนอนไล่จากขวามาซ้าย) รูปบนคือระดับของเหลวที่ก้น V305 HP separator ที่ float gate และ nucleonic gauge อ่านค่าได้ รูปกลางคือระดับของเหลวที่ V306 LP separator และรูปล่างสุดคือค่าความดันที่ V305

๓๒. ของเหลวจาก V306 ถูกส่งต่อไปยัง amine plant แต่เนื่องจากไม่มีการบันทึกข้อมูลความดันภายใน V306 และข้อมูลความดันที่ amine plant บันทึกไว้ก็ไม่ได้แสดงว่ามีการเปลี่ยนแปลงความดันเกิดขึ้น หลักฐานนี้จึงยืนยันว่าเส้นทางการไหลออกจาก V306 ถูกปิดเอาไว้ 
  

ตรงนี้ก็น่าสงสัยอยู่เหมือนกันว่า ถ้าเส้นทางการไหลออกจาก V306 เปิดอยู่ จะสามารถป้องกันไม่ให้ V306 ระเบิดได้หรือไม่ด้วยแก๊สบางส่วนสามารถไหลเข้าสู่ amine plant ได้ ส่วนจะไปเกิดการระเบิดที่ amine plant แทนหรือไม่นั้นก็คงเป็นอีกเรื่องหนึ่ง
 

๓๓. โอเปอร์เรเตอร์ต่างปฏิเสธว่าไม่ได้เข้าไปยุ่งเกี่ยวข้องกับการปรับแต่งอะไรก่อนเกิดเหตุการระเบิด ทั้ง ๆ ที่มันสามารถอธิบายเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น แต่ข้อมูลระดับของเหลวที่บันทึกเอาไว้แสดงให้เห็นว่ามีการเปิด-ปิด LIC 3-22 ด้วยระบบ manual อย่างน้อย 3 ครั้งหลังการเปลี่ยนกะเมื่อเวลา ๖.๐๐ น (รูปที่ ๑๘ บน ตรงที่เห็นระดับของเหลวลดลงแบบเป็นขั้น) ทำให้ระดับของเหลวใน V305 ลดต่ำลง และในการเปิดครั้งสุดท้ายก่อนเกิดการระเบิดทำให้ของเหลวใน V305 ไหลออกจากหมด ทำให้แก๊สความดันสูงไหลเข้าสู่ V306 ได้ และด้วยการที่ระบบ extra-low level alarm ไม่อยู่ในสภาพใช้งานได้ LIC 3-22 จึงไม่ปิดตัวลงอย่างอัตโนมัติ
 

ตรงนี้ขอขยายความนิดนึง ระบบบันทึกข้อมูลแบบเก่า (ก่อนยุคดิจิตอลคอมพิวเตอร์) นั้นใช้ recorder ที่อาจมีปากกาหลายตัวติดตั้งอยู่ โดยตัวปากกาจะเลื่อนขึ้นลงในแนวความกว้างของกระดาษตามค่า % สัญญาณที่อ่านได้ ในขณะที่กระดาษจะเคลื่อนที่ไปเรื่อย ๆ ด้วยอัตราเร็วที่กำหนด ทำให้เกิดเป็นเส้นกราฟบนกระดาษ โดยขอบล่างของกระดาษจะเป็นค่า 0% และขอบบนของกระดาษจะเป็นค่า 100% และในกรณีที่ recorder มีปากกาอยู่หลายตัวนั้นตัวปากกาอาจจะวางเหลื่อมกันอยู่เล็กน้อย (เพื่อไม่ให้มันตีกันเวลาที่มันเคลื่อนที่ไปมาตามความกว้างของกระดาษ) ทำให้สเกลในแนวแกน x ของกราฟแต่ละเส้นเหลื่อมกันเล็กน้อยได้ (ดูรูปที่ ๑๙ ข้างล่างประกอบ)

รูปที่ ๑๙ ตัวอย่าง chart recorder ที่ใช้ในห้องแลป (ตัวนี้อายุเกือบ ๔๐ ปีแล้ว) ตัวนี้ติดปากกาเมจิกได้ ๓ แท่งสำหรับบันทึกสัญญาณจาก ๓ แหล่ง ปากกา 1 จะอยู่ในสุดและอยู่ต่ำสุด ถัดมาคือปากกา 2 ที่ยื่นออกมามากกว่าและอยู่สูงกว่าปากกา 1 และอยู่สูง และปากกา 3 ที่ยื่นออกมามากที่สุดและอยู่บนสุด ทำให้ปากกาแต่ละตัวเคลื่อนตัวได้อย่างอิสระตามความกว้างของกระดาษ ดังนั้นที่เวลาเดียวกัน สเกลแกน x ของแต่ละกราฟจะเหลื่อมกันเล็กน้อย ส่วนสเกลแกน y นั้นสเกล 0% อยู่ทางด้านซ้ายและสเกล 100% อยู่ทางด้านขวา ปุ่มทางด้านขวาจะมีปุ่มปรับ "zero" คือจะให้ค่าต่ำสุดของสัญญาณอยู่ที่ตำแหน่งใดของกระดาษ (เช่นอาจให้อยู่ที่ตำแหน่ง 0% หรือสูงกว่าก็ได้ที่เรียกว่าให้มี offset) และปุ่มปรับช่วง "range" ของสัญญาณว่าจะให้สัญญาณแรงเท่าใดปากกาจึงจะเคลื่อนตัวเต็มสเกลกระดาษ เช่นในกรณีที่สัญญาณไม่แรงนั้นอาจกำหนดให้ช่วง 0-100% คือช่วง 0-1 mV (เพื่อให้อ่านค่าน้อย ๆ ได้ง่าย) แต่ถ้าเป็นสัญญาณที่แรงก็อาจกำหนดให้ช่วง 0-100% เป็นช่วง 0-50 mV (เพื่อไม่ให้กราฟเกินเลยความกว้างของกระดาษ) แม้ว่าตัวนี้จะไม่ใช่ของที่ใช้บันทึกข้อมูลสำหรับโรงงาน แต่หลักการทำงานก็เป็นแบบเดียวกัน เพียงแต่ปากกาของในโรงงานจะเป็นแบบเติมน้ำหมึกได้

๓๔. ปรกติน้ำมันหนักก็มีจุดหลอมเหลวสูงอยู่แล้ว ยิ่งเป็นช่วงที่มีสภาพอากาศเย็นก็ยิ่งมีโอกาสแข็งตัวได้ง่ายอีก ด้วยเหตุนี้จึงได้มีการทำ "steam tracing" (คือการใช้ท่อเล็ก ๆ พันไปรอบ ๆ ที่ต้องการให้ความร้อน และให้ไอน้ำไหลผ่านท่อเล็ก ๆ นั้น) ให้กับท่อที่ต่อเข้ากับอุปกรณ์วัดระดับ แต่ถึงกระนั้นก็ตามท่อเหล่านั้นก็ยังมีโอกาสอุดตัดได้เมื่ออากาศเย็น โดยเฉพาะท่อขนาดเล็กที่เชื่อมต่อ float gauge และ extra-low level switch เข้ากับ bridle ทำให้โอเปอร์เรเตอร์พบว่า floate gauge อ่านค่าผิดบ่อยครั้ง สิ่งนี้นำมาซึ่งการที่โอเปอเรเตอร์เกิดความไม่ไว้วางใจการทำงานของ float gauge และให้ความเชื่อมั่นกับค่าที่ nucleonic gauge อ่านได้มากกว่า เพราะโอกาสที่ท่อเชื่อมต่อ bridle จะอุดตันหรือของเหลวใน bridle เกิดการแข็งตัวนั้นมีน้อยกว่า 
  

และในช่วงเช้าวันที่เกิดเหตุนั้น อากาศก็เย็นซะด้วย
 

ตรงนี้ถ้าเรากลับไปดูกราฟรูปที่ ๑๘ บน ที่ช่วงแรกทั้ง float gauge และ nucleonic gauge อ่านค่าระดับได้สูง แต่ต่อมา gauge ทั้งสองพบว่าระดับใน V305 ลดลง โดยค่าที่ necleonic gauge อ่านได้คือ "10%" และคงที่ระดับนี้จนกระทั่งเกิดการระเบิด ในขณะที่ float gauge อ่านค่าได้สูงกว่า ตรงนี้ถ้าโอเปอร์เรเตอร์แปลว่าท่อต่อเข้า float gauge เกิดการอุดตัน ทำให้ระดับของเหลวใน float gauge ค้างอยู่ที่ระดับสูง จึงทำให้ไม่สนใจค่าระดับที่ float gauge วัดได้ที่มีการลดลง แต่กลับเชื่อค่าที่ necleonic gauge อ่านได้ว่าระดับยังคงที่อยู่ ก็อาจเป็นได้
 

และด้วยการที่ระดับต่ำสุดที่ nucleonic gauge อ่านได้นั้น สูงกว่าระดับต่ำสุดที่ float gauge อ่านได้ เมื่อโอเปอร์เรเตอร์เชื่อค่าของ nucleonic gauge ที่แสดงบนกระดาษกราฟ ก็คงจะทำให้เชื่อต่อไปด้วยว่าใน V305 ยังมีของเหลวอยู่

๓๕. สิ่งหนึ่งที่โอเปอร์เรเตอร์ "ไม่รู้" ก็คือ ตำแหน่งปากกาของ nucleonic gauge ของ V305 ถูกตั้งให้มีการ "offset" เอาไว้ "10%" (โดยใครก็ไม่รู้ แถมไม่มีการบอกกล่าวด้วย) กล่าวคือถ้า nucleonic gauge อ่านค่าระดับได้ 0% ตำแหน่งปากกาบนกระดาษจะอยู่ที่ 10%
 

และในทำนองเดียวกัน การวัดระดับของเหลวใน V306 ก็ใช้ทั้ง float gauge และ nucleonic gauge (ดูรูปที่ ๑๒ ในตอนที่ ๓) และการบันทึกระดับที่ float gauge อ่านได้ก็มีการตั้งค่า offset ไว้เช่นกัน กล่าวคือถ้า float guage ของ V306 อ่านค่าระดับได้ 0% ตำแหน่งปากกาบนกระดาษจะอยู่ที่ประมาณ 5% (ดูรูปที่ ๑๘ กลาง) 
  

นอกจากนี้ระดับของเหลวที่ float gauge ของ V306 อ่านได้ยังแสดงให้เห็นการเพิ่มระดับของเหลวใน V306 เมื่อระดับของเหลวใน V305 ลดต่ำลง (กราฟทางด้านขวา) ก่อนที่เส้นกราฟจะตกกลับมาที่ระดับ 10% ซึ่งเป็นผลจากการระบายของเหลวไปยังหน่วยกลั่นแยก และมีการพบระดับของเหลวเพิ่มสูงขึ้นอีกครั้งก่อนการระเบิด ซึ่งตรงกับการเปิด LIC 3-22 ครั้งสุดท้ายก่อนการระเบิด (ว่าแต่ใครเป็นคนเปิดก็ไม่รู้)

๓๖. น้ำมันจาก V306 ไหลไปยังหน่วยกลั่นผ่านทางวาล์วควบคุม FIC 3-21 วาล์วควบคุม FIC 3-21 นี้เมื่อสั่งปิดจาก control room จะปิดได้ไม่สนิท จะยังมีน้ำมันรั่วไหลผ่านได้อย่างมีนัยสำคัญ และในการเริ่มต้นเดินเครื่องนั้นจำเป็นต้องมีของเหลวใน V306 ในระดับที่เพียงพอเพื่อป้องกันไม่ให้มีแก๊สรั่วไหลจาก V306 ไปยังหน่วยกลั่น ด้วยเหตุนี้เพื่อรักษาระดับของเหลวใน V306 หลังจากที่สั่งปิด FIC 3-21 แล้วโอเปอร์เรเตอร์ก็ต้องเดินไปปิดวาล์ว FIC 3-21 ให้แน่นที่ตัววาล์ว ซึ่งก่อนเกิดเหตุก็มีการทำงานดังกล่าว จากนั้นจึงทำการเติมของเหลวเข้า V306 ด้วยการปรับ LIC 3-22 ไปที่ตำแหน่ง manual แล้วเปิดวาล์ว LIC 3-22 เพื่อให้ของเหลวไหลเข้า V306

ล่วงมา ๔ ตอนแล้วก็ยังไม่จบ ตอนที่ ๕ จะจบได้หรือเปล่าก็ไม่รู้ แต่สำหรับฉบับนี้ลากยาวมา ๖ หน้าแล้วก็คงต้องขอพักก่อน ตอนต่อไปจะมาดูกันว่าทางทีมสอบสวนนั้นเขาตรวจสอบสมมุติฐานที่เขาตั้งไว้ด้วยวิธีการใดบ้าง
 

หมายเหตุเพิ่มเติม : ปัญหาเรื่องเต้ารับที่เล่าไว้ในข้อ ๒๘. นั้นเคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๖ ฉบับที่ ๗๑๔ วันศุกร์ที่ ๒๐ ธันวาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "แค่เปลี่ยนเต้ารับก็สิ้นเรื่อง (การทำวิทยานิพนธ์ภาคปฏิบัติ ตอนที่ ๖๐)"