อุบัติเหตุจากสิ่งที่ดูเผิน ๆ แล้วไม่น่ามีอะไรผิดปรกติ MO Memoir : Thursday 19 December 2562

พฤษภาคมปีพ.ศ. ๒๕๓๑ ผมได้มีโอกาสไปฝึกงานที่โรงงานปิโตรเคมีแห่งหนึ่งที่เมือง Chiba ประเทศญี่ปุ่น เพื่อไปเรียนรู้การเดินเครื่องโรงงานและได้มีโอกาสเข้าไปใช้ชีวิตทำงานเป็นกะเป็นครั้งแรก ที่บริษัทแห่งนั้นเขาจะจัดห้องให้พนักงานเปลี่ยนเครื่องแบบทำงานก่อนเข้าทำงาน คือพนักงานจะแต่งตัวอย่างไรก็ได้มายังบริษัท แต่พอมาถึงก็จะต้องเปลี่ยนเป็นชุดพนักงานของเขา และพอจะกลับก็ต้องเปลี่ยนคืน (ก็ดีตรงที่พนักงานไม่ต้องรับผิดชอบภาระการซักชุดทำงาน)
  

ชุดทำงานของเขานั้นเป็นเสื้อแขนยาวทำนองเดียวกับเสื้อแจ็กเก็ตที่เราใส่กันหนาว แต่จะรัดรูปมากกว่า โดยเฉพาะตรงชายเสื้อที่จะยาวพอแค่เอว และเป็นชายเสื้อแบบพอดีเอว ไม่ได้รุ่ยร่ายเหมือนเสื้อชอปที่นิสิตนักศึกษาบ้านเราชอบใส่กัน แต่ชุดของเขามีลักษณะพิเศษก็คือ ที่เสื้อนั้นจะไม่มีกระเป๋าเสื้อ ไม่มีที่ให้เหน็บปากกาหรือเหน็บป้ายชื่อ (ถ้าเป็นป้ายแบบเย็บติดก็ไม่เป็นไร) กางเกงจะไม่มีกระเป๋าหลัง กระเป๋ากางเกงจะอยู่ต่ำลงไปที่ประเกือบระดับหัวเข่า เรียกว่าถ้าจะหยิบของในกระเป๋าก็ต้องก้มตัวลงไป ไม่สามารถที่จะเดินเอามือล้วงกระเป๋ากางเกงได้ (รูปที่ ๑)

  

รูปที่ ๑ ฝ่ายเทคนิค ทีมโอเปอเรชัน และฝ่าย Instrument HDPE Plant เมื่อเข้ารับการอบรมเกี่ยวกับการเดินเครื่องโรงงาน HDPE ณ ประเทศญี่ปุ่นเมื่อพฤษภาคม ๒๕๓๑ รูปนี้สแกนจากภาพที่ถ่ายด้วยกล้องโพราลอยด์ที่เก็บเอาไว้กว่า ๓๐ ปีแล้ว สองแถวแรกคือทีมที่เดินทางไปจากประเทศไทย แถวหลังสุดคือวิทยากรของฝ่ายญี่ปุ่นที่มาให้การอบรม ช่วงที่ยังไม่ได้เข้าโรงงาน เข้าให้ติดป้ายชื่อเอาไว้ก่อน เขาจะได้เรียกถูกว่าใครเป็นใคร
  

เหตุผลที่เขาออกแบบเสื้อไม่ให้มีกระเป๋าหรือให้เหน็บกลัดอะไรได้นั้นเนื่องจากเขาเคยมีปัญหาเรื่อง ของที่โอเปอร์เรเตอร์ใส่ไว้ในกระเป๋าเสื้อหรือเหน็บติดไว้ที่เสื้อนั้น หลุดเขาไปในไซโลเก็บเม็ดพลาสติก ทำให้เม็ดพลาสติกในไซโลนั้นกลายเป็นผลิตภัณฑ์ off spec หรือปนเปื้อนทั้งไซโลทันที ตรงนี้คงมีคนสงสัยว่าทำไมมันจึงสำคัญขนาดนั้น นั่นเป็นเพราะว่าถ้านำเอาเม็ดพลาสติกดังกล่าวไปจำหน่ายให้ลูกค้า เวลาที่ลูกค้าเอาเม็ดพลาสติกนั้นไปหลอมในเครื่องขึ้นรูปเพื่อฉีดขึ้นรูป โลหะที่ติดเข้าไปกับเม็ดพลาสติกนั้น (เช่นส่วนหัวของปากกาลูกลื่น) จะไปทำให้อุปกรณ์ขึ้นรูปของลูกค้าเสียหายได้ และชิ้นส่วนโลหะชิ้นเล็ก ๆ นั้นก็ยากต่อการตรวจจับด้วยแม้ว่าจะมีเครื่องตรวจจับในขณะที่ทำการบรรจุเม็ดพลาสติกจากไซโลลงถุง ถ้ายังไม่เห็นภาพก็ลองนึกภาพว่าถ้าคุณซื้อข้าวสารมาหุง แล้วในข้าวนั้นมีเม็ดทรายหรือกรวดก้อนเล็ก ๆ ปนอยู่ แล้วคุณเคี้ยวข้าวที่มีเม็ดทรายหรือกรวดนั้นปนอยู่ อะไรจะเกิดขึ้นกับฟันของคุณ เพราะมันอาจทำให้ฟันของคุณนั้นแตกหักได้
  

แต่การที่เขาเอากระเป๋ากางเกงไปติดไว้ต่ำจนไม่สามารถเดินเอามือล้วงกระเป๋าได้ ก็ด้วยเหตุผลที่ว่ามือจะได้ว่าง เวลาที่ลื่นล้มหรือสะดุดอะไรจะได้คว้าราวจับได้ทัน ตอนนั้นก็คิดว่าคงเป็นเพราะเวลาที่อากาศเย็น ๆ มีหิมะตก พื้นโรงงานคงจะลื่นเนื่องจากมีน้ำแข็งเกาะ พนักงานของเขาคงเดินเอามือล้วงกระเป๋ากางเกงกันหนาว เลยไม่เอามือจับราวบันไดเวลาเดินขึ้นลง แต่บังเอิญไปได้อ่านกรณีที่มีรายงานไว้ใน ICI Safety Newsletter (รูปที่ ๒) ที่ได้รายงานเหตุการณ์ที่พนักงานลื่นตกจากบันได ก็พบว่ามันยังมีสาเหตุอื่นที่ทำให้พนักงานไม่เอามือจับราวบันไดเวลาเดินขึ้นลงอีก นั่นก็คือการเกิดไฟฟ้าสถิตย์

  

รูปที่ ๒ รายงานอุบัติเหตุจากพนักงานลื่นตกบันไดจนทำให้ต้องขาดงานไป ๑๗ กะ (จาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๘๑ เดือนพฤศจิกายน ๑๙๗๕ (พ.ศ. ๒๕๑๘))

เหตุการณ์ในรูปที่ ๒ คือพนักคนหนึ่งลื่นล้มที่บันได ได้รับบาดเจ็บที่หัวเข่าจนต้องพักงานไป ๑๗ กะ อุบัติเหตุแบบนี้ถ้าดูเผิน ๆ ก็คงจะสรุปว่าพนักงานเดิมไม่ระวัง เพราะทั้งบันไดและรองเท้าที่เขาใส่ก็อยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ดังนั้นถ้าเขาจับราวบันไดก็คงจะไม่เกิดอุบัติเหตุดังกล่าว
  

แต่สิ่งที่ทีมสอบสวนตั้งคำถามก็คือ "ทำไมเขาจึงไม่จับราวบันได"
  

คำตอบของคำถามดังกล่าวทำให้เห็นปัญหา ในช่วงเวลาที่อากาศแห้ง (เช่นในหน้าหนาว) ไฟฟ้าสถิตย์จะสะสมอยู่บนตัวของผู้คนได้ โดยเฉพาะถ้าเขาใส่เสื้อผ้าที่เป็นฉนวนไฟฟ้า สวมรองเท้าที่พื้นเป็นฉนวนไฟฟ้า การเสียดสีระหว่างเสื้อผ้ากับผิวหนังและพื้นรองเท้ากับทางเดินนั้น ทำให้ไฟฟ้าสถิตย์สะสมอยู่บนตัวคนได้ และเมื่อใดที่เอื้อมมือไปยังตัวทำ ก็จะมีประกายไฟฟ้ากระโดด ทำให้รู้สึกสะดุ้ง ดังนั้นใครก็ตามที่ใช้เส้นทางดังกล่าวก็มักจะไม่จับราวบันไดกันทั้งนั้น
  

ในบ้านเราปัญหาเรื่องไฟฟ้าสถิตย์นี้ถ้าเป็นอากาศภายนอกอาคารก็ไม่มีปัญหาเท่าใด เพราะบ้านเราอากาศมีความชื้นสูง มันก็เลยช่วยนำเอาไฟฟ้าสถิตย์ออกไปจากตัว เว้นแต่ผู้ที่ทำงานในห้องปรับอากาศเป็นเวลานาน ก็อาจพบกับปัญหาแบบเดียวกันได้ ตอนที่ผมอบรมอยู่ที่ญี่ปุ่นนั้น สิ่งหนึ่งที่เขาสอนให้ทำอยู่เสมอก็คือการถ่ายประจุไฟฟ้าจากตัวเราลงดิน คือเขาจะมีแท่งเหล็กที่ต่อสายดินเอาไว้สำหรับให้พนักงานเอามือไปจับก่อนที่จะเข้าสู่พื้นที่การผลิตหรือการเก็บตัวอย่าง และภาชนะโลหะที่ใช้เก็บตัวอย่างไฮโดรคาร์บอนก็จะมีการต่อสายดินเอาไว้ในขณะเก็บตัวอย่าง เพราะประกายไฟที่เกิดขึ้นจากการถ่ายเทประจุไฟฟ้าสถิตย์ที่สะสมอยู่นั้นสามารถจุดระเบิดไอระเหยของเชื้อเพลิงได้

  

รูปที่ ๓ อุบัติเหตุที่เกิดจากการออกแรงขันนอตจนนอตขาด (จาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๘๑ เดือนเมษายน ๑๙๗๓ (พ.ศ. ๒๕๑๖))

เรื่องที่สองเป็นเรื่องเกี่ยวกับการขันนอต (ไม่ว่าจะเป็นตัวผู้หรือตัวเมียก็ตาม) ที่ดูเผิน ๆ ก็ไม่น่าจะมีปัญหาอะไรแต่พอเอาเข้าจริง ๆ มันก็อาจมีปัญหาอะไรซ่อนอยู่เหมือนกัน อย่างเช่นที่ผมเคยเจอในแลปก็คือนิสิตถอดนอตไม่ได้ ออกแรงขันจนหัวนอตเยินแล้วก็ถอดไม่ออก มาถามผมว่าทำอย่างไรดี ผมก็บอกว่าให้เปลี่ยนไปใช้ประแจแหวน (ที่มันจับที่มุมหัวนอตทั้ง ๖ มุม) แทนการใช้ประแจปากตาย (ที่มันจับมุมหัวนอตแค่ ๒ มุม) แล้วเขาก็ขันออกได้ อีกเรื่องหนึ่งที่เคยเจอก็คือนิสิตขันนอตเพื่อที่จะถอด แต่นอตไม่คลายตัว ก็เลยออกแรงขันจนหัวนอตขาด เหตุการณ์นี้พอเข้าไปตรวจสอบก็พบว่าเขาขันนอตผิดทาง ที่แทนที่จะเป็นการขันเพื่อคลาย แต่ทิศทางหมุนของเขานั้นเป็นการขันอัดให้แน่น
  

กรณีในรูปที่ ๒ นั้นเป็นนอตตัวใหญ่ (3/4 นิ้ว) ซึ่งก็แน่นอนว่าต้องใช้แรงมาก ดังนั้นพอนอตขาด แรงต้านการหมุนก็หายไปทันที คนที่กำลังออกแรงเต็มที่เพื่อขันคลายนอตตัวนั้นก็เลยได้รับบาดเจ็บ อุบัติเหตุแบบนี้ส่วนใหญ่ก็คงจะสรุปว่าคนขันนอตไม่ระมัดระวัง แต่รายการนี้พอเขาตรวจสอบลึกลงไปก็พบว่ามีเหตุการณ์แบบเดียวกันนี้เกิดขึ้นหลายครั้ง (เพียงแต่อาจไม่มีผู้ได้รับบาดเจ็บ) เลยทำให้เกิดสอบสวนต่อไปว่าแรงที่ใช้ในการขันตึงนอตนั้นเหมาะสมหรือไม่ รวมทั้งชนิดวัสดุที่ใช้ทำตัวนอตว่าเหมาะสมกับแรงขันตึงด้วยหรือไม่ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือคนทำงานเมื่อพบปัญหานอตขาด ก็ไม่ได้รายงานขึ้นมา คงทำเพียงแค่ว่าไปเอานอตตัวใหม่มาใช้ ปัญหาก็เลยไม่เป็นที่รับรู้ในระดับสูงขึ้น จนกระทั่งมีผู้ได้รับบาดเจ็บ
  

การสรุปว่าเพราะคนไม่ทำอย่างนั้นก็เลยเกิดอุบัติเหตุนั้น มันทำให้การสอบสวนมันจบง่ายกว่าการหาว่าทำไมเขาจึงไม่ทำอย่างนั้น แต่การทำแบบหลังนั้นมันจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุแบบเดิมซ้ำอีกได้