วันอังคารที่ 13 มิถุนายน พ.ศ. 2560

"IT'S THE LE ... IT'S THE RIGHT ONE" MO Memoir : Tuesday 13 June 2560

วันอาทิตย์ที่ ๘ มกราคม ปีค.ศ. ๑๙๘๙ (พ.ศ. ๒๕๓๒) เวลาเกือบสองทุ่ม เครื่องบิน Boeing รุ่น 737-400ของสายการบิน British Midland เที่ยวบินที่ ๙๒ ทะยานขึ้นจากสนามบิน Heathrow ไม่กี่นาทีหลังจากนั้น ขณะที่เครื่องบินกำลังไต่ระดับเพดานบิน ก็เกิดการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง นักบินได้กลิ่นควันไฟในห้องนักบิน ในขณะเดียวกันกัน ผู้โดยสารที่นั่งอยู่ใกล้กับปีกด้านซ้าย มองเห็นประกายไฟและเปลวไฟพุ่งออกมาจากเครื่องยนต์ด้าน "ซ้าย" (เครื่องบินรุ่นนี้เป็นเครื่องบิน ๒ เครื่องยนต์ อยู่ทางปีกแต่ละด้าน)
 
นักบินที่หนึ่ง (ในรายงานใช้คำว่า commander) ถามนักบินที่สอง (ในรายงานใช้คำว่า first officer) ว่า เครื่องยนต์ไหนขัดข้อง นักบินที่สอง (หลังจากชำเลืองดูมาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์) ก็ตอบกลับมาว่า

"IT'S THE LE ... IT'S THE RIGHT ONE"

เมื่อได้ยินดังนั้น นักบินที่หนึ่งก็เบาเครื่องยนต์ที่อยู่ทางด้าน "ขวา" ก่อนที่จะปิดเครื่องยนต์ด้าน "ขวา" (จากห้องนักบินนั้น จะไม่สามารถมองเห็นเครื่องยนต์ที่ปีกทั้งสองข้าง) ผลจากการปิดเครื่องยนต์ข้างขวาทำให้อาการสั่นสะเทือนหายไปจนดูเหมือนเป็นปรกติ
 
จากนั้นนักบินที่หนึ่งก็ได้ประกาศให้ผู้โดยสารทราบว่าเครื่องบินมีปัญหากับเครื่องยนต์ข้าง "ขวา" และได้ทำการหยุดเดินเครื่องเครื่องยนต์ข้าง "ขวา" แล้ว
 
ทั้งลูกเรือและผู้โดยสาร ที่เห็นประกายไฟออกมาจากเครื่องยนต์ข้าง "ซ้าย" ไม่มีใครบอกให้นักบินทั้งสองทราบว่าเขาเห็นประกายไฟและเปลวไฟออกมาจากเครื่องยนต์ข้าง "ซ้าย"

ระหว่างการเดินทางไปยังสนามบินที่จะร่อนลง นักบินได้ทำการเริ่มการตรวจสอบการทำงานตามขั้นตอนที่ได้รับการอบรมมา แต่ถูกขัดจังหวะเป็นระยะด้วยการติดต่อจากสนามบิน ทำให้ไม่สามารถทำการตรวจสอบว่าสิ่งที่ทำไปก่อนหน้านั้นถูกต้องหรือไม่ (จากตำแหน่งที่เครื่องบินกำลังบินอยู่ไปยังสนามบินที่จะลงฉุกเฉินนั้น ห่างกันไม่กี่นาที) และก่อนจะถึงสนามบิน นักบินได้รับคำแนะนำจากสนามบินให้ปรับทิศทางการบินเพื่อให้ตรงแนวกับทางวิ่ง ในการนี้จำเป็นต้องมีการ "เร่งเครื่อง" เครื่องยนต์ข้างซ้ายที่เป็นเครื่องเดียวที่กำลังทำงานอยู่ ผลที่เกิดขึ้นคือมีการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรงเกิดขึ้นอีกครั้ง นักบินพยายามประคองเครื่อง จนในที่สุดเครื่องยนต์ข้าง "ซ้าย" ที่ทำงานอยู่นั้นก็หยุดการทำงาน
 
ความพยายามที่จะติดเครื่องยนต์ "ขวา" ที่ปิดไปก่อนหน้านั้นให้กลับมาทำงานใหม่ ไม่ประสบความสำเร็จ ในแนวเส้นทางบินก่อนถึงทางวิ่งจะมีหมู่บ้านและทางหลวงขวางอยู่ นักบินสามารถประคองเครื่องบินให้บินข้ามหมู่บ้านไปได้ แต่ไม่สามารถประคองให้เครื่องบินบินข้ามทางหลวงไปได้ เครื่องบินร่อนกระแทกพื้นก่อนถึงทางหลวงเพียงเล็กน้อย จากนั้นก็กระดอนข้ามทางหลวงไปตกและหยุดนิ่งอีกทางฝั่งหนึ่งของถนน โชคดีที่ไม่มีรถวิ่งผ่านในจังหวะนั้นและไม่มีการระเบิดจากน้ำมันที่รั่วไหลออกมา (เรียกว่าหน่วยกู้ภัยเข้าถึงทันเวลา) จากผู้โดยสายทั้งหมด ๑๑๘ คน เสียชีวิตจากการตกกระแทก ๔๗ คน ลูกเรือ ๘ คน (รวมนักบินแล้ว) ต่างได้รับบาดเจ็บแต่ไม่มีผู้ใดเสียชีวิต
 
เครื่องบินแสดงอาการว่ามีปัญหาเวลา ๒๐.๐๕ น เครื่องยนต์ซ้ายหมดสภาพการใช้งานเวลา ๒๐.๒๓ น และร่อนลงกระแทกพื้นเวลา ๒๐.๒๔ น รวมเวลาของเหตุการณ์ทั้งหมดไม่ถึง ๒๐ นาที

รูปที่ ๑ เครื่องบินตกกระแทกพื้นทางด้านล่างของถนน ก่อนกระดอนข้ามถนน (โชคดีที่ไม่มีรถวิ่งผ่านในจังหวะนั้น) และไปตกแน่นิ่งอยู่ทางฝั่งตรงข้าม ห่างจากปลายทางวิ่งประมาณ ๙๐๐ เมตร ภาพประกอบและเนื้อหาในบทความฉบับนี้นำมาจากเอกสาร Aircraft Accident Report No: 4/90 (EW/C1095), Report on the accident to Boeing 737-400 - G-OBME near Kegworth, Leicestershire on 8 January 1989 จัดทำโดยAir Accidents Investigation Branch, Inspector's Investigations (Formal Reports) เมื่อเดือนสิงหาคม ปีค.ศ. ๑๙๙๐ (พ.ศ. ๒๕๓๓)
 
ผมเดินทางไปศึกษาต่อที่อังกฤษตอนปลายเดือนกันยายน ปีค.ศ. ๑๙๘๙ (พ.ศ. ๒๕๓๒) ในรอบปีเศษก่อนหน้านั้นมีอุบัติเหตุรุนแรงที่ก่อให้เกิดการทบทวนมาตรฐานการทำงานทางด้านวิศวกรรมอยู่ ๓ เหตุการณ์ด้วยกันคือ
 
เพลิงไหม้ที่สถานนีรถไฟใต้ดิน King's Cross ในกรุงลอนดอนตอนหัวค่ำของวันที่ ๑๘ พฤศจิกายน ปีค.ศ. ๑๙๘๗ (พ.ศ. ๒๕๓๐) ที่มีผู้เสียชีวิต ๓๑ ราย ก่อให้เกิดคำถามว่าตั้งแต่รับทราบว่ามีเพลิงไหม้ จนกระทั่งไฟไหม้รุนแรง มีระยะเวลาที่ยาวนานพอ และทางออกก็มีมากเพียงพอ ทำไมจึงมีผู้ที่อยู่ในสถานีรถไฟส่วนหนึ่งไม่อพยพหนีไฟ 
  
ช่วงดึกของวันที่ ๖ กรกฎาคม ปีค.ศ. ๑๙๘๘ (พ.ศ. ๒๕๓๑) เกิดเพลิงไหม้และตามด้วยการระเบิดของแท่นขุดเจาะน้ำมัน Piper Alpha ในทะเลเหนือ ทางด้านตะวันออกเฉียงเหนือของสก๊อกแลนด์ มีผู้เสียชีวิตทั้งสิ้น ๑๖๗ ราย (เป็นคนบนแท่น ๑๖๕ ราย และลูกเรือช่วยชีวิต ๒ รายที่เข้าไปช่วยชีวิตผู้ที่กระโดดจากแท่นมาลอยคออยู่ในทะเล) เหตุการณ์ครั้งนี้นำมาสู่การทบทวนมาตรฐานความปลอดภัยในการทำงานบนแท่นขุดเจาะน้ำมัน

อุบัติเหตุรถไฟขบวนหนึ่งวิ่งเข้าชนท้ายรถไฟอีกขบวนหนึ่งที่จอดรอสัญญาณอยู่ ที่สถานีรถไฟ Clapham Junction ชานกรุงลอนดอน ในช่วงเช้าวันที่ ๑๒ ธันวาคม ปีค.ศ. ๑๙๘๘ (พ.ศ. ๒๕๓๑) ที่มีผู้เสียชีวิต ๓๕ รายและบาดเจ็บอีกหลายร้อยคน เหตุการณ์นี้นำไปสู่การตรวจสอบวิธีการทำงาน ที่มีการฝึกอบรมและใช้ปฏิบัติสืบเนื่องกันมาโดยไม่มีปัญหาใด ๆ และการให้พนักงานทำงานล่วงเวลาโดยไม่มีวันหยุดพักอันเป็นผลจากการลดค่าใช้จ่ายในการจ้างพนักงาน

รูปที่ ๒ มาตรวัดรุ่นเก่าเป็นแบบเข็มแสดง ปลายเข็มชี้ไปยังตัวเลขต่าง ๆ ที่อยู่รอบนอก ที่ลูกศรสีเหลืองชี้คือมาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์ (ต้นฉบับเป็นลูกศรสีดำ มันดูไม่ชัด เลยวาดใหม่ให้เด่นชัดขึ้น) พึงสังเกตตำแหน่งเข็มชี้ในรูปนี้
  
และก่อนหน้าเหตุการณ์เครื่องบินสายการบิน British Midland เที่ยวบินที่ ๙๒ นี้จะตกเพียง ๓ สัปดาห์ ช่วงหัวค่ำของวันที่ ๒๑ ธันวาคม ปีค.ศ. ๑๙๘๘ (พ.ศ. ๒๕๓๑) เครื่องบินสายการบิน Pan Am เที่ยวบินที่ ๑๐๓ เกิดการระเบิดกลางอากาศขณะบินเหนือหมู่บ้าน Lockerbie ประเทศสก๊อตแลนด์ ทำให้ผู้ที่อยู่บนเครื่องทั้งหมด ๒๕๙ รายเสียชีวิต และผู้ที่อาศัยอยู่เบื้องล่างอีก ๑๑ ราย แต่การระเบิดนี้เป็นผลจากการก่อวินาศกรรม


รูปที่ ๓ มาตรวัดรุ่นใหม่ เป็นแบบจอแสดงผล พึงสังเกตว่ามีการย้ายตำแหน่งมาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์จากของเดิมที่อยู่ตำแหน่งล่างสุด เป็นสูงขึ้นไปหนึ่งตำแหน่ง นอกจากนี้ยังอยากให้ลองสังเกตรูปนี้เทียบกับรูปที่ ๒ ว่ารูปไหนมองเห็นเข็มชี้บนหน้าจอได้ชัดเจนกว่ากัน ทั้ง ๆ ที่ทั้งสองรูปนี้ถ่ายจากระยะห่างพอ ๆ กัน
 
นักบินที่หนึ่งเป็นนักบินที่มีประสบการณ์สูง มีชั่วโมงบินมากกว่า ๑๓,๐๐๐ ชั่วโมง ก่อนหน้านี้ก็เคยบินกับเครื่องบิน Boeing รุ่น 737-300 (รุ่นก่อนหน้ารุ่นที่ตก) มาแล้ว แต่เพิ่งจะมีประสบการณ์บินกับเครื่องรุ่น 737-400 นี้ได้เพียง ๒๐ ชั่วโมงเศษเท่านั้นเอง ส่วนนักบินที่สองนั้นมีชั่วโมงบินสะสมกว่า ๓,๐๐๐ ชั่วโมง และก็เคยบินกับเครื่องรุ่น 737-300 มาก่อน แต่ก็เพิ่งจะมีประสบการณ์บินกับเครื่องรุ่น 737-400 นี้ได้เพียง ๕๐ ชั่วโมงเศษ ทั้งคู่ได้รับการฝึกแบบสั้น ๆ ในการเปลี่ยนจากเครื่องรุ่น 300 มาเป็นรุ่น 400

คำถามแรก ๆ ที่มีการตั้งกันก็คือ ในเมื่อเครื่องยนต์ "ซ้าย" คือเครื่องที่มีปัญหา และทำไมนักบินจึงเข้าใจผิดว่าเป็นเครื่องยนต์ "ขวา" สิ่งแรก ๆ ที่คณะผู้สอบสวนตรวจสอบก็คือ ข้อมูลการบินที่แสดงที่ห้องนักบินนั้นแสดงผลถูกต้องหรือไม่ ซึ่งก็พบว่ามาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์นั้น แสดงถูกต้องว่าเครื่องยนต์ "ซ้าย" นั้นมีการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรง คำถามที่ตามมาก็คือแล้วอะไรทำให้นักบินที่หนึ่งและนักบินที่สองเข้าใจผิด
 
ความเข้าใจผิดของนักบินที่สองนั้นเป็นผลมาจากความยากลำบากในการอ่าน "ขีด" แสดงผลบนหน้าจอเครื่องวัด (จะกลับมาว่าเรื่องนี้อีกที) ส่วนความเข้าใจผิดของนักบินที่หนึ่งนั้นมาจากกลิ่นควันไฟที่เข้ามายังห้องนักบินผ่านทางระบบปรับอากาศ กล่าวคือในเครื่องรุ่น 300 ที่นักบินทั้งคู่มีประสบการณ์มาก่อนหน้านี้ ระบบปรับอากาศใช้พลังงานจากเครื่องยนต์ด้าน "ขวา" เพียงด้านเดียว ดังนั้นถ้าหากมีกลิ่นควันไฟลอยมากับระบบปรับอากาศ ก็น่าจะมีไฟไหม้ที่เครื่องยนต์ด้านขวา แต่ในเครื่องรุ่น 400 นี้มีการใช้พลังงานจากเครื่องยนต์ทั้งด้าน "ซ้าย" และขวา แต่นักบินทั้งสองไม่ทราบความแตกต่างนี้

เรื่องที่สองก็คือ ทำไมเมื่อนักบินตัดสินใจผิดพลาด และได้ทำการปิดการทำงานเครื่องยนต์ด้าน "ขวา" ปัญหาเรื่องการสั่นสะเทือนและเปลวไฟจึงหายไปจากเครื่องยนต์ด้าน "ซ้าย" ประเด็นนี้คณะผู้ตรวจสอบพบว่าเป็นผลมาจากการออกแบบระบบควบคุมอัตโนมัติของเครื่องบิน ที่พยายามรักษาให้แรงขับของเครื่องยนต์ทางด้านซ้ายและขวาเท่ากัน เมื่อเกิดเหตุการณ์ที่ใบพัดใบพัดใบหนึ่งของเครื่องยนต์ด้านซ้ายหักและปลิวเข้าไปข้างในเครื่องยนต์ ทำให้เกิดปัญหาการสั่นสะเทือนและกำลังเครื่องยนต์ด้านซ้ายลดต่ำลง ระบบควบคุมจึงแก้ปัญหาด้วยการจ่ายเชื้อเพลิง (คือเร่งเครื่องนั่นแหละ) ให้กับเครื่องยนต์ซ้ายให้มากขึ้น จึงทำให้เกิดประกายไฟและเปลวไฟพุ่งออกมาทางท้ายเครื่องยนต์ และเครื่องยนต์มีการสั่นสะเทือนแรงขึ้น 
  
แต่พอนักบินไปเบาเครื่องยนต์ด้านขวา เครื่องยนต์ด้านซ้ายก็ถูกเบาเครื่องไปด้วย (เพื่อให้แรงขับด้านซ้ายกับด้านขวาเท่ากัน) ปัญหาเรื่องควันไฟและเปลวไฟก็เลยหมดไป ปัญหาเรื่องการสั่นสะเทือนก็ลดลง (แต่ยังมีอยู่นะ) ประเด็นนี้ก็ดูเหมือนว่านักบินไม่ทราบว่าเครื่องรุ่น 400 นี้เป็นแบบนี้ ไม่เหมือนเครื่องที่เคยบินมาก่อนหน้านี้

ประเด็นที่สามก็คือ หลังจากที่นักบินได้ประกาศให้ผู้โดยสารทราบแล้วว่าได้ทำการปิดเครื่องยนต์ผิดข้าง ทำให้เกิดความสับสนในหมู่ผู้โดยสารที่เห็นปัญหาที่เกิดกับเครื่องยนต์ซ้าย แล้วทำไมจึงไม่มีใครแจ้งให้พนักงานบนเครื่องทราบเพื่อที่จะได้แจ้งให้กับนักบินทราบว่าสิ่งที่เขาเห็นกับสิ่งที่นักบินประกาศแจ้งนั้นมันไม่ตรงกัน ประเด็นนี้ก็เป็นหัวข้อหนึ่งที่คณะผู้สอบสวนให้ความสำคัญ เพราะมันสามารถช่วยป้องกันอุบัติเหตุได้ เพราะในขณะนั้นเครื่องบินยังมีความเร็วและความสูงมากพอที่จะติดเครื่องยนต์ขวาที่ดับไปนั้นให้กลับมาทำงานใหม่ ปัญหาตรงนี้น่าจะเกี่ยวข้องกับเรื่องจิตวิทยามากกว่า
 
ในการสอบสวนนั้นพบว่า แม้ว่าหลังจากที่นักบินได้ทำการตัดสินใจผิดพลาดไปแล้ว และแม้ว่าปัญหาดูจะหายไปหลังการตัดสินใจที่ผิดพลาดนั้น แต่นักบินก็ได้พยายามทำการตรวจสอบขั้นตอนการตัดสินใจก่อนหน้านั้นตามที่ได้รับการฝึกมา แต่เนื่องจากตำแหน่งที่เครื่องบินอยู่กับสนามบินนั้นค่อนข้างใกล้ ทำให้มีการติดต่อกลับมาจากสนามบินบ่อยครั้งจนขัดจังหวะการตรวจสอบการทำงานของนักบิน ทำให้นักบินไม่ได้ทำการตรวจสอบการทำงานจนเสร็จสมบูรณ์ก่อนที่นักบินจะได้รับคำสั่งให้ปรับแนวการบินให้ตรงกับทางวิ่ง ตามด้วยการที่เครื่องยนต์ซ้ายที่มีปัญหานั้นหมดสภาพการทำงาน การพิจารณาตรงนี้เป็นเรื่องของสิ่งที่กำหนดให้ทำ กับเวลาที่มีให้ปฏิบัตินั้น มันเหมาะสมกันหรือไม่ (งานนี้จะเรียกว่าเวลามีไม่พอก็ได้)
 
ที่นี้ขอย้อนกลับมาเรื่องที่ว่าทำไมนักบินที่สองจึงอ่านมาตรวัดผิด ก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่าในช่วงทศวรรษปีค.ศ. ๑๙๘๐ นั้นเป็นยุคที่ดิจิทัลคอมพิวเตอร์เริ่มเข้ามามีบทบาทในชีวิตประจำวัน แม้แต่ในโรงงานอุตสาหกรรมที่เดิมนั้นใช้อุปกรณ์ควบคุมแบบแอนะล็อกที่ใช้ฮาร์ดแวร์หนึ่งชิ้นต่อ control loop หนึ่ง loop มาเป็นดิจิทัลคอมพิวเตอร์เครื่องเดียวที่สามารถควบคุม control loop ควบคุมได้หลาย loop พร้อมกัน การเปลี่ยนแปลงจากหน้าจอแบบเข็มวัดที่หมุนกวาดเป็นวงกลมตามการเปลี่ยนแปลง มาเป็นแบบตัวเลขที่เปลี่ยนค่าไปหรือขีดไฟแสดงผลบนหน้าจอ
 
แต่สิ่งสำคัญที่ผู้ออกแบบจำเป็นต้องนำมาพิจารณาก็คือ ความละเอียดของค่าที่ต้องการทราบ และเวลาที่ต้องใช้ในการอ่านค่านั้น เพียงให้เห็นภาพก็ขอให้นึกว่าถ้าคุณกำลังขับรถอยู่ และอยากทราบว่าตอนนี้รถยนต์วิ่งเร็วเท่าใด คุณจำเป็นต้องทราบค่าความเร็วอย่างละเอียดหรือไม่ (เช่นต้องรู้ให้ได้ว่าขับอยู่ที่ ๘๘ หรือ ๙๒ กิโลเมตรต่อชั่วโมง หรือรู้เพียงแค่ขับเร็วอยู่ราว ๆ ๙๐ กิโลเมตรต่อชั่วโมงก็พอ) และคุณมีเวลานานแค่ไหนในการละสายตาจากถนนมายังแผงหน้าปัดเพื่ออ่านค่าความเร็ว ถ้านึกภาพตรงนี้ออกก็คงจะทำให้เข้าใจได้ว่าทำไปรถยนต์ส่วนใหญ่ในปัจจุบันจึงยังนิยมใช้หน้าปัดแบบเข็มในการบอกความเร็วรถหรือความเร็วรอบเครื่องยนต์อยู่ ทั้ง ๆ ที่เคยมีการทำรถยนต์ที่แสดงผลเป็นตัวเลขออกมาจำหน่ายเหมือนกัน
 
รูปที่ ๒ เป็นหน้าจอแบบเก่าที่ใช้มาตรวัดแบบเข็ม (ที่นักบินทั้งสองมีประสบการณ์มา) อยากให้ลองสังเกตดูว่าคุณสามารถระบุตำแหน่งชี้ของเข็มที่อยู่บนมาตรวัดแต่ละอันได้หรือไม่ จากนั้นขอให้ลองพิจารณารูปที่ ๓ ที่เป็นระบบใหม่ที่ใช้มาตรวัดแบบไฟแอลอีดีแสดงผล (ที่นำใช้กับเครื่องรุ่นที่ตก) ซึ่งก็น่าจะทำให้เห็นภาพแล้วว่าในเวลาที่รีบด่วน (และไม่ได้ต้องการตัวเลขที่ละเอียดนั้น) มาตรวัดแบบไหนทำให้นักบินอ่านค่าได้ง่ายกว่ากัน รูปที่ ๔ เป็นภาพขยายของหน้าปัดในรูปที่ ๓ จะเห็นว่าเข็มวัดขนาดใหญ่สีขาวแบบเดิมที่หมุนกวาดไปบนหน้าจอ ถูกแทนที่ด้วยไฟแอลอีดีสีเหลือง ๓ จุดเล็ก ๆ วิ่งอยู่บนขอบนอกของเส้นบอกขนาด และยังมีเรื่องการ "เปลี่ยน" ตำแหน่งมาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์อีก จากเดิมที่อยู่ที่แถวล่างสุดเป็นขยับสูงขึ้นมาหนึ่งแถว ตรงประเด็นนี้รายงานการสอบสวนกล่าวไว้ว่า (แปลเอาเองนะครับ)

"The layout and methods of displaying information on engine instruments are considered in Appendix 2.7, which concludes that although the EIS provides accurate and reliable information to the crew, the overall layout of the displays and the detailed implications of small LED pointers, rather than larger mechanical ones, and of edge-lit rather than reflective symbology, require further consideration. Neither pilot noticed the maximum reading on the No 1 engine vibration indicator and at least one of them gained the impression from the engine instruments, or from some other clue, that the No 2 rather than the No 1 engine was failing. If they gained this impression from the engine instruments then there is a possibility that the methods of displaying information on these instruments may have contributed to the error."

เมื่อประสบการณ์ขัดแย้งกับสิ่งที่เครื่องมือวัดแสดง แล้วจะเชื่ออะไรดี ในกรณีนี้นักบินเลือกที่จะใช้ประสบการณ์ในการแก้ปัญหา (แม้ว่าจะอยู่บนพื้นฐานที่แตกต่างกัน) ซึ่งก็พบว่ามันทำให้ปัญหาหายไปได้ แม้ว่าจะเป็นแต่ชั่วขณะ อันที่จริงเรื่องนี้ยังมีรายละเอียดเกี่ยวกับเครื่องยนต์ที่นำมาใช้งานจริงเลยโดยไม่เคยได้รับการทดสอบการบินจริง คือการทำงานในสภาพดันต่ำ (เมื่อบินสูง) ที่ทำให้ใบพัดเสียหายเนื่องจากความล้า (fatigue) ของโลหะได้ อุบัติเหตุครั้งนี้ก็มีการนำมาทำเป็นสารคดี สามารถหาดูได้ใน YouTube (ลองดูสารคดีของ National Geographic ชุด Second from disaster ดูก็ได้)
 
อีกประเด็นหนึ่งที่มีการถามกันก็คือคำว่า "right" ที่แปลได้ทั้ง "ขวา" และ "ถูกต้อง" ลองเอาความหมายทั้งสองไปใส่ในประโยคที่นักบินที่สองบอกนักบินที่หนึ่งดูซิครับ แล้วคุณคิดว่าประโยคที่ว่า "It's the right one" นั้นเป็นการเปลี่ยนใจจาก "ซ้าย" เป็น "ขวา" หรือเป็นการ "ยืนยัน" ว่าที่บอกว่า "ซ้าย" ก่อนหน้านั้นถูกต้องแล้ว

รูปที่ ๔ รูปขยายบริเวณแสดงมาตรวัดการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์ (ในกรอบสีเขียว) มาตรวัดแบบนี้ตัวเลขอยู่ด้านในวงกลม โดยมีไฟ LED สีเหลืองสามจุด (ที่ลูกศรสีส้มชี้) เคลื่อนที่อยู่รอบนอก และไม่มีการเปลี่ยนสีตามตำแหน่งการเคลื่อนที่ (เช่นเปลี่ยนเป็นสีแดงเมื่อค่าที่วัดได้นั้นเพิ่มสูงขึ้น) นอกจากนี้ขนาดวงกลมแสดงผลยังเล็กกว่าแบบเข็มเดิม พึงนึกภาพว่าถ้าหากการสั่นสะเทือนรุนแรงจนขีดสีเหลืองเคลื่อนไปอยู่บริเวณเลข 4 หรือเลข 5 และบริเวณนั้นก็มีตัวเลขแสดงปริมาณน้ำมัน (ตัวเลขสีเหลือง) ที่มีขนาดใหญ่อยู่ทางด้านบน และเป็นช่วงเวลาที่ต้องรีบตัดสินใจ การอ่านมาตรวัดดังกล่าวเพื่อให้ได้ค่าที่ถูกต้องจะต้องใช้เวลาเท่าใด และการที่ไม่มีสเกลสีบอกว่าค่าที่อ่านได้นั้นอยู่ในช่วงที่ปรกติ (สีเขียว) ควรระวัง (สีเหลือง) หรืออันตราย (สีเขียว) หรือไม่เช่นในกรณีของมาตรวัดตัวอื่นก็ถูกจัดว่าเป็นต้นตอของปัญหาเช่นกัน (พักหลัง ๆ เลยต้องมีการทำเป็นไฟกระพริบเพื่อให้เป็นจุดสังเกต)

ไม่มีความคิดเห็น: