ก่อนจะเข้าสู่เนื้อหา
มาลองอ่านนิทานเล่น ๆ
แล้วตอบคำถามท้ายเรื่องดูก่อนไหมครับ
เรื่องที่
๑
ณ
หมู่บ้านแห่งหนึ่ง
จ้างให้เด็กคนหนึ่งทำหน้าที่เฝ้าคอยดูแลฝูงแกะของพวกเขา
วันหนึ่งเด็กเลี้ยงแกะวิ่งเข้ามาในหมู่บ้าน
พร้อมกับตะโกนว่า "ช่วยด้วย
หมาป่ามากินฝูงแกะแล้ว"
แต่กลับไม่มีชาวบ้านออกไปช่วยไล่หมาป่าเลย
ทำให้แกะตายไปหลายตัว
เรื่องนี้
เหตุการณ์ทั้งหมดมีอยู่แค่นี้
คำถาม
:
ความผิดที่ไม่มีใครออกไปช่วยไล่หมาป่านั้นควรเป็นของใคร
เรื่องที่
๒
ณ
หมู่บ้านแห่งหนึ่ง
จ้างให้เด็กคนหนึ่งทำหน้าที่เฝ้าคอยดูแลฝูงแกะของพวกเขา
วันหนึ่งเด็กเลี้ยงแกะวิ่งเข้ามาในหมู่บ้าน
พร้อมกับตะโกนว่า "ช่วยด้วย
หมาป่ามากินฝูงแกะแล้ว"
ชาวบ้านรีบวิ่งออกไปช่วย
แต่กลับพบว่าแท้ที่จริงไม่มีหมาป่าสักตัวเข้ามากินฝูงแกะ
วันถัดมา
เด็กเลี้ยงแกะวิ่งเข้ามาในหมู่บ้านอีก
พร้อมกับตะโกนว่า "ช่วยด้วย
หมาป่ามากินฝูงแกะแล้ว"
ชาวบ้านก็รีบวิ่งออกไปช่วย
แต่กลับพบว่าแท้ที่จริงไม่มีหมาป่าสักตัวเข้ามากินฝูงแกะเหมือนวันก่อน
วันถัดมาอีก
เด็กเลี้ยงแกะวิ่งเข้ามาในหมู่บ้านอีก
พร้อมกับตะโกนว่า "ช่วยด้วย
หมาป่ามากินฝูงแกะแล้ว"
แต่กลับไม่มีชาวบ้านออกไปช่วยไล่หมาป่าที่คราวนี้เข้ามาจริง
เลยทำให้แกะตายไปหลายตัว
เรื่องนี้
เหตุการณ์ทั้งหมดมีอยู่แค่นี้
คำถาม
:
ความผิดที่ไม่มีใครออกไปช่วยไล่หมาป่านั้นควรเป็นของใคร
เรื่องที่
๓
ณ
หมู่บ้านแห่งหนึ่ง
จ้างให้เด็กคนหนึ่งทำหน้าที่เฝ้าคอยดูแลฝูงแกะของพวกเขา
วันหนึ่งเด็กเลี้ยงแกะวิ่งเข้ามาในหมู่บ้าน
พร้อมกับตะโกนว่า "ช่วยด้วย
หมาป่ามากินฝูงแกะแล้ว"
ชาวบ้านรีบวิ่งออกไปช่วย
แต่กลับพบว่าแท้ที่จริงไม่มีหมาป่าสักตัวเข้ามากินฝูงแกะ
เรื่องนี้เหตุการณ์ทั้งหมดเหมือนกับเรื่องที่
๒ แต่จากเหตุการณ์ทั้งหมดที่มี
คุณเห็นเฉพาะส่วนที่ไม่ถูกขีดเส้นทับเอาไว้เท่านั้น
คำถาม
:
ความผิดที่ไม่มีใครออกไปช่วยไล่หมาป่านั้นควรเป็นของใคร
บ่อยครั้งที่เรามักจะสรุปอะไรจากเรื่องสุดท้ายที่เห็น
โดยอิงจากประสบการณ์และความรู้สึกส่วนตัว
โดยไม่สืบสวนย้อนหลังไปว่า
ก่อนหน้านี้เคยเกิดอะไรขึ้นไหม
จึงทำให้มีการตัดสินใจอย่างนั้นเกิดขึ้น
ICI
Safety Newsletter ฉบับที่
๕ วันที่ ๔ พฤศจิกายน
ค.ศ.
๑๙๖๘
(พ.ศ.
๒๕๑๑)
หรือเมื่อ
๕๑ ปีที่แล้ว เรื่องที่ 5/1
เล่าถึงกรณีของ
High
temperature alarm ของ
electric
heater ตัวหนึ่งส่งสัญญาณเตือน
แต่โอเปอร์เรเตอร์กลับคิดว่า
alarm
ผิดพลาด
ก็เลยกด reset
๑๐
นาทีถัดมา alarm
ตัวเดิมก็ส่งสัญญาณเตือนอีก
โอเปอร์เรเตอร์ก็คิดว่า
alarm
ผิดพลาด
ก็เลยกด reset
อีกเป็นครั้งที่สอง
อีก ๑๐ นาทีถัดมา alarm
ตัวเดิมก็ส่งสัญญาณเตือนอีกเป็นครั้งที่สาม
โอเปอร์เรเตอร์ก็คิดว่า
alarm
ผิดพลาดอีก
ก็เลยกด reset
อีกเป็นครั้งที่สาม
หลังจากนั้นไม่นาน ผนังตัว
vessel
ที่รับความร้อนจาก
electric
heater ก็ฉีกขาด
เนื่องจากความร้อนสูงเกิน
(รูปข้างล่าง)
การใช้
heating
fluid เป็นสารให้ความร้อนนั้นเป็นสิ่งที่พบเห็นทั่วไปในโรงงาน
heating
fluid ส่วนใหญ่ที่ใช้กันเห็ฯจะได้แก่ไอน้ำ
แต่ถ้าต้องการอุณหภูมิที่สูงโดยไม่ต้องการความดันสูง
ก็อาจหันไปใช้พวก heat
transfer oil แทน
แต่ถ้าเป็นกรณีที่ไม่ได้ต้องการอุณหภูมิสูง
แต่ไม่ต้องการให้มีความชื้น
ก็อาจหันไปใช้อากาศร้อนแทน
(เช่นการให้ความร้อนแก่ถังแก๊สหุงต้มในฤดูกาลที่อากาศเย็นจัด
เพื่อให้แก๊สในถังมีความดันสูงพอที่จะไหลไปตามระบบท่อได้)
การให้ความร้อนด้วยการใช้ไฟฟ้านั้นแตกต่างไปจากการใช้
heating
fluid ในกรณีของ
heating
fluid นั้น
ถ้าฝั่งของไหลที่รับความร้อนในเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อนนั้นไม่มีการไหล
อุณหภูมิของผนังโลหะที่ขวางกั้นระหว่าง
heating
fluid กับของไหลที่รับความร้อนจะไม่มีทางสูงเกินกว่าอุณหภูมิของ
heating
fluid แต่ถ้าเป็นการให้ความร้อนด้วยขดลวดความร้อนที่ใช้ไฟฟ้า
ถ้าฝั่งของไหลที่รับความร้อนในเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อนนั้นไม่มีการไหล
อุณหภูมิของผนังโลหะที่ขวางกั้นระหว่าง
heating
fluid กับตัวขดลวดให้ความร้อนนั้นจะเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย
ๆ และเมื่อโลหะมีอุณหภูมิสูงขึ้น
ความแข็งแรงก็จะลดลง
ทำให้ผนังนั้นฉีกขาดได้จากการที่ไม่สามารถรับความดันในระบบ
เหตุการณ์ที่
ICI
Newsletter เล่าไว้นั้นเกิดจากการที่
flowmeter
นั้นไม่ทำงาน
ทำให้โอเปอร์เรเตอร์บอกไม่ได้ว่ามีแก๊สไนโตรเจนไหลเข้าตัว
heater
หรือไม่
พอมีปัญหาท่อไนโตรเจนเกิดการอุดตัน
ทำให้ไนโตรเจนไม่ไหล
ก็เลยไม่มีการดึงความร้อนออกจากผนังโลหะที่ขวางกั้นระหว่างไนโตรเจนและตัว
heater
ที่ทำหน้าที่ให้ความร้อน
ผนังโลหะนั้นก็เลยร้อนจัดขึ้นเรื่อย
ๆ จนไม่สามารถรับความดันของไนโตรเจนได้
ผนังก็เลยฉีกขาด
เหตุการณ์นี้มีหลายประเด็นที่น่าสนใจ
เช่นทำไมจึงปล่อยให้ flow
meter เสียโดยไม่มีการซ่อม
และ flow
meter เสียมาเป็นเวลานานเท่าใดก่อนเกิดเหตุการณ์
(กล่าวคือ
เสียมานานแล้วแต่ยังไม่คิดจะซ่อม
หรือเพิ่งจะเสีย มีแผนการซ่อมเอาไว้แล้ว
แต่ยังไม่ทันได้ลงมือ)
อะไรที่ทำให้โอเปอร์เรเตอร์คิดว่าสัญญาณเตือนนั้นเป็น
false
alarm (เช่นมันเกิดเป็นประจำจนทำให้ไม่มีใครเชื่อว่ามันจริง)
อุณหภูมิค่า
high
alarm นั้นสูงเกินไปหรือไม่
เพราะไม่ควรจะใกล้จุดที่โลหะจะทนความดันไม่ได้
โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจหลักการการถ่ายเทความร้อนด้วย
heater
ไฟฟ้าหรือไม่
ฯลฯ
การระเบิดเนื่องจากน้ำมันล้นถังในบ้านเราเมื่อ
๒๐ ปีที่แล้ว (ธันวาคม
๒๕๔๒ หรือ ๓๑ ปีหลังจาก ICI
Safety Newsletter ฉบับที่
๕)
จากข้อมูลที่ได้มาก็เกี่ยวข้องกับการที่
alarm
มีการเตือนถึง
๓ ครั้งเช่นกัน และโอเปอร์เรเตอร์
๓ คน (จาก
๓ กะที่ทำงานต่อกัน)
ต่าง
reset
alarm ทั้งสามครั้งเช่นกัน
สาเหตุของการกระทำดังกล่าวเป็นเพราะช่วงเวลานั้นมีการปรับเปลี่ยนระบบควบคุม
สัญญาณ false
alarm เกิดขึ้นเป็นประจำจนโอเปอร์เรเตอร์เห็นเป็นเรื่องปรกติ
และสัญญาณเตือนดังกล่าวก็เกิดที่ถังเก็บน้ำมันที่ตามแผนการทำงานในเวลานั้นไม่ได้มีการทำงานอะไรที่นั่น
และยังมีปัจจัยเรื่องการเปิด
drain
valve ของ
tank
bund ค้างเอาไว้อีก
ในนิทานเด็กเลี้ยงแกะนั้น
(เรื่องที่
๒)
เรามักจะถูกสอนว่าการโกหกเป็นสิ่งไม่ดี
ดังนั้นการที่ชาวบ้านไม่ไปช่วยไล่หมาป่าที่มาจับแกะกินนั้นจึงไม่ใช่ความผิดชาวบ้าน
แต่เป็นของเด็กเลี้ยงแกะ
ในชีวิตการทำงานจริงเราอาจเปรียบเด็กเลี้ยงแกะได้ว่าเป็นอุปกรณ์เฝ้ามองการทำงานว่ามีอะไรผิดปรกติไหม
ชาวบ้านก็เทียบได้กับโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุม
เมื่อเด็กเลี้ยงแกะโกหกเป็นประจำจนไม่มีใครเชื่อแม้ว่าจะพูดความจริง
เราก็มักจะเห็นว่าเป็นความผิดของเด็กเลี้ยงแกะ
ในการควบคุมกระบวนการถ้า
alarm
เตือนผิดพลาดเป็นประจำจนไม่มีโอเปอร์เรเตอร์คนใดเชื่อว่ามันเป็นจริงแม้ว่ามันเป็นจริงก็ตาม
ถ้าคุณเป็นผู้ที่ต้องสอบสวนอุบัติเหตุดังกล่าว
คุณคิดว่าความผิดนั้นจะเป็นของใคร
ภาพเหตุการณ์ไฟไหม้ถังน้ำมันของโรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์เมื่อ
๒ ธันวาคม ๒๕๔๒
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น