อุบัติเหตุมักจะเกิดซ้ำแบบเดิม ถ้าเราไม่เรียนรู้มัน (๒) MO Memoir : Monday 5 May 2562

ในการสอนวิชา 2105689 Safe Process Operation and Design ให้กับนิสิตป.โท ผมได้นำเอารายงานการสอบสวนอุบัติเหตุของทั้งทางอังกฤษและอเมริกามาเป็นตัวอย่างในการสอน เพื่อแสดงให้เห็นมุมมองต่าง ๆ ที่เป็นต้นเหตุของการสอบสวนอุบัติเหตุ และได้ยกเอากรณีอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในประเทศ (แต่ไม่มีรายงานฉบับทางการ) มาเป็นหัวข้อในการสนทนา และได้ให้นิสิตผู้เรียนนั้นนำเอากรณีการเกิดอุบัติเหตุ ที่อาจเป็นรายงานการสอบสวน ข่าวที่ปรากฏ หรือจากในสถานที่ทำงาน (จากนิสิตภาคนอกเวลาราชการ ซึ่งต่างเป็นผู้ที่มีประสบการณ์ในการทำงาน) มาเป็นหัวข้อสนทนา และสิ่งหนึ่งที่พบก็คือ หลายเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในต่างประเทศและมีรายงานการสอบสวนเผยแพร่นั้น ก็ได้เกิดขึ้นซ้ำเดิมในบ้านเรา ดังที่เคยเล่าเอาไว้บางส่วนแล้วใน Memoir ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๑๖๘๓ วันพฤหัสบดีที่ ๒๘ มีนาคม ๒๕๖๒ เรื่อง "อุบัติเหตุมักจะเกิดซ้ำแบบเดิม ถ้าเราไม่เรียนรู้มัน" โดยในตอนที่ ๒ นี้จะเป็นการยกตัวอย่างเพิ่มเติม

๑. เมื่อ safety shoe ไม่กันน้ำ

ปัจจุบันเรามักเห็นการใช้เครื่องฉีดน้ำความดันสูง (high pressure water jet cleaner) ในงานทำความสะอาดทั่วไป เช่นการฉีดล้าง พื้น ผนัง รถยนต์ ฯลฯ เครื่องฉีดน้ำความดันสูงที่ใช้กันตามบ้านเรือนหรือธุรกิจทั่วไปเพื่อการล้างคราบสกปรกนั้นมักจะมีขนาดเล็กและให้ความดันในระดับ 90-130 bar ในขณะที่เครื่องฉีดน้ำความดันสูงที่ใช้ในภาคอุตสาหกรรมจะมีขนาดใหญ่กว่าและให้ความดันสูงกว่าที่อาจสูงถึง 300 bar แต่ไม่ว่าจะเป็นเครื่องแบบไหนก็ตาม ก็ไม่ควรนำมาฉีดใส่ตัวคนโดยตรง แม้ว่าจะมีการใส่เครื่องป้องกันก็ตาม รูปที่ ๑ และ ๒ ข้างล่างเป็นตัวอย่างที่นำมาจาก ICI Newsletter ที่กล่าวถึงความเสียหายที่เกิดจากน้ำความดันสูงถูกฉีดลงบนพื้นผิวที่ไม่ต้องการให้โดนฉีด

รูปที่ ๑ รายงานแรงดันจากเครื่องฉีดน้ำความดันสูงที่ทำให้ฉนวนสายไฟฟ้าเสียหายได้

รูปที่ ๒ รายงานอุบัติเหตุจากเครื่องฉีดน้ำความดันสูง ที่เจาะทะลุ ด้านข้างรองเท้า ถุงเท้า และทำให้เท้าของผู้ปฏิบัติงานเกิดบาดแผล เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นในปีค.ศ. ๑๙๗๑ หรือพ.ศ. ๒๕๑๔
 

ในการนำเสนอเหตุการณ์อุบัติเหตุโดยนิสิตภาคนอกเวลาราชการกลุ่มหนึ่งนั้น ได้มีการนำเสนออุบัติเหตุจากปืนฉีดน้ำความดันสูงที่ทำให้ช่างซ่อมบำรุงได้รับบาดเจ็บ กล่าวคือในขณะที่ทีมซ่อมบำรุงชุดหนึ่งนั้นมีการใช้เครื่องฉีดน้ำความดันสูงในการทำความสะอาด ทีมซ่อมบำรุงอีกทีมหนึ่งที่ทำการถอดซ่อมท่อได้ทำการถอดเอา gate valve ตัวหนึ่งออกมา และพบว่าวาล์วดังกล่าวมีคราบสกปรกเกาะแน่นอยู่ภายใน จึงได้นำเอาวาล์วดังกล่าวไปให้ทีมซ่อมบำรุงอีกทีมหนึ่งที่ทำงานอยู่ใกล้กันนั้นช่วยทำความสะอาดด้วยการใช้ water jet ฉีด เพื่อที่จะทำให้วาล์วตรึงอยู่กับที่ในระหว่างการฉีดล้างนั้นจึงได้นำเอาวาล์วไปวางบนฝาท่อระบายน้ำที่เป็นตะแกรงเหล็ก (รูปที่ ๓ ซ้าย) แล้วใช้เท้าเหยียบเอาไว้
 

ปรากฏว่าเมื่อทำการล้างจริง ตัวหัวฉีดน้ำ (ที่ใช้คนถือ) มีการสบัด ทำให้น้ำที่พุ่งออกจากหัวฉีดนั้นฉีดเข้าไปที่รองเท้าของผู้ที่ยืนเหยียบวาล์วอยู่ แถมจุดที่ฉีดเข้าไปนั้นอยู่ทางด้านหลังหัวเหล็กของรองเท้า safety shoe (รูปที่ ๓ ขวา) แรงดันของน้ำเจาะทะลุหนังรองเท้าและถุงเท้า และทำให้ผิวหนังเกิดบาดแผล แม้ว่าจะไม่ร้ายแรงอะไรก็ตาม
 

เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเมื่อปลายปีที่แล้ว (พ.ศ. ๒๕๖๑) ซึ่งไปคล้ายกับเหตุการณ์ที่มีรายงานไว้ ๔๗ ปีก่อนหน้านั้นมาก (รูปที่ ๒) แม้ว่าจะเกิดขึ้นที่คนละมุมโลกกัน

รูปที่ ๓ รูปซ้ายเป็นการจำลองการทำงานก่อนเกิดอุบัติเหตุ ที่พนักงานซ่อมบำรุงผู้หนึ่งใช้เท้าเหยียบวาล์วที่วางบนตะแกรง (เพื่อกันวาล์วขยับ) ส่วนรูปขวาเป็นรองเท้าที่ถูก water jet เจาะทะลุ

๒. ผสมสารด้วยกันโดยไม่ตั้งใจ

ในหลายโรงงานนั้นมีการใช้สารเคมีหลากหลายชนิดเพื่อวัตถุประสงค์ที่ต่างกัน แต่สิ่งสำคัญสิ่งหนึ่งคือการหาทางป้องกันไม่ให้สารเคมีที่ไม่ควรผสมเข้าด้วยกัน ผสมเข้าด้วยกันโดยไม่ตั้งใจ เพราะความเสียหายอาจไม่ได้มีแค่การสูญเสียสารเคมี แต่อาจลามไปถึงการเกิดปฏิกิริยารุนแรงหรือผลิตภัณฑ์ที่เป็นพิษเกิดขึ้นได้ ดังเช่นกรณีของการผสมโซเดียมไฮโปคลอไรต์ (HClO) กับกรดกำมะถัน (H₂SO₄) โดยไม่ตั้งใจ ส่งผลให้เกิดแก๊สคลอรีน (Cl₂) รั่วไหลออกมา

รูปที่ ๔ รายงานการผสมโซเดียมไฮโปคลอไรต์ (HClO) เข้ากับกรดกำมะถัน (H₂SO₄) ส่งผลให้เกิดแก๊สคลอรีน (Cl₂)
 

ICI Newsletter ฉบับปีค.ศ. ๑๙๗๒ (พ.ศ. ๒๕๑๕) รายงานเหตุการณ์ที่คนงานเทกรดกำมะถันลงในสารละลายโซเดียมไฮโปคลอไรต์โดยไม่ตั้งใจ เพราะเข้าใจผิดว่าถังที่กำลังเท (ที่ไม่มีป้ายระบุว่าสารในถังเป็นอะไรนั้น) คือโซเดียมไฮโปคลอไรต์ ทั้งที่ความเป็นจริงคือกรดกำมะถัน เหตุการณ์นี้คล้ายคลึงกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่ประเทศสหรัฐอเมริกาในเดือนตุลาคมปีค.ศ. ๒๐๑๖ (พ.ศ. ๒๕๕๙) หรือในอีก ๔๔ ปีต่อมามาก แต่คราวนี้เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนั้นรุนแรงกว่า เพราะเป็นการถ่ายกรดกำมะถันจากรถบรรทุกเข้าสู่ถังเก็บโซเดียมไฮโปคลอไรต์ รายงานการสอบสวนฉบับเต็มและคลิปวิดิทัศน์จำลองเหตุการณ์ที่เกิดสามารถดูได้ที่เว็บ https://www.csb.gov/mgpi-processing-inc-toxic-chemical-release-/ ซึ่งรูปที่นำมาแสดงในที่นี้ก็นำมาจากรายงานการสอบสวนดังกล่าว
 

อุบัติเหตุเกิดขึ้นเมื่อคนงานนำกรดกำมะถันมาส่ง (มาในรูป tank car) แต่ในระหว่างที่จะทำการถ่ายกรดกำมะถันจากรถเข้าถังบรรจุนั้น ทางโอเปอร์เรเตอร์ของบริษัทกลับมีธุระต้องไปทำอย่างอื่น เลยปล่อยให้คนขับรถทำหน้าที่ต่อสายยางจากรถเข้ากับท่อรับและถ่ายน้ำกรดเอง สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือตำแหน่งของท่อรับกรดกำมะถันและโซเดียมไฮโปคลอไรต์นั้นอยู่ใกล้กัน คล้ายกัน และใช้ข้อต่อแบบเดียวกัน แต่ไม่มีป้ายระบุว่าท่อไหนเป็นท่อสำหรับสารเคมีตัวไหน ทำให้ในวันดังกล่าวคนขับรถบรรทุกต่อท่อผิด คือต่อเข้ากับท่อป้อนไปยังถังโซเดียมไฮโปคลอไรต์ เมื่อทำการถ่ายน้ำกรดไปได้สักพักก็เลยเกิดปฏิกิริยารุนแรงในถังเก็บโซเดียมไฮโปคลอไรต์ ทำให้เกิดแก๊สคลอรีนรั่วไหลออกมาปกคลุมเป็นบริเวณกว้าง จนต้องทำการอพยพคนในอาคารใกล้เคียงออกนอกพื้นที่

รูปที่ ๕ ตำแหน่งจุดต่อท่อรับสารเคมี พึงสังเกตว่าไม่มีป้ายบอก

รูปที่ ๖ การต่อท่อในขณะที่เกิดเหตุ รูปซ้ายคงเป็นรูปหลังจากที่เหตุการณ์สงบแล้ว สำหรับผู้ที่สนใจรายละเอียดหรือรายงานการสอบสวนฉบับเต็ม สามารถไปดาวน์โหลดได้จากเว็บของ CSB และค้นหาในหัวข้อ MGPI Processing, Inc. Toxic Chemical Release

อันที่จริงเหตุการณ์นี้สามารถป้องกันได้ง่ายด้วยการทำป้ายติดให้ชัดเจนว่าท่อไหนเป็นของสารอะไร และใช้ข้อต่อที่แตกต่างกันสำหรับสารแต่ละชนิดเพื่อไม่ให้ต่อท่อสลับกันได้

รูปที่ ๗ ภาพจากกล้องวงจรปิดขณะเกิดเหตุ

๓. ปิดวาล์วได้ไม่สนิทเนื่องจากมีสิ่งสกปรกขวาง และของเหลวรั่วจากท่อบนที่สูงในขณะที่กำลังถอดแยก

รูปที่ ๘ และ ๙ เป็นรายงานอุบัติเหตุที่มีการเล่าไว้ในปีพ.ศ. ๒๕๑๔ และ ๒๕๑๑ เรื่องแรกเป็นเหตุการณ์การรั่วไหลที่เกิดขึ้นเนื่องจาก block valve ปิดได้ไม่สนิทเพราะมีสิ่งสกปรกขวางการเคลื่อนที่ เรื่องที่สองเป็นคำเตือนว่าให้ระวังของเหลวรั่วจากท่อในขณะทำการถอดท่อที่อยู่บนที่สูง โดยควรต้องมีระบบรองรับของเหลว (ถ้ามีการรั่วไหล) เพื่อระบายต่อไปยังที่ปลอดภัยหรือไม่ให้กระจัดกระจายออกไป หรือลงไปสะสมอยู่ใต้นั่งร้านของผู้ที่ทำงานอยู่ข้างบน

รูปที่ ๘ รายงานอุบัติเหตุที่ gate valve วาล์วปิดได้ไม่สนิทเนื่องจากมีสิ่งสกปรกขวางทางเอาไว้ รายงานไม่ได้บอกว่าเป็นวาล์วชนิดไหน แต่อ่านดูคำบรรยายแล้วน่าจะเป็น gate valve เพราะมีการกล่าวถึง "spindle" ที่เป็นโครงสร้างที่แสดงตำแหน่งของแผ่น gate ของตัว gate valve อันที่จริงสาเหตุหนึ่งอาจเป็นเพราะช่างคิดแต่เพียงว่าถ้าหมุนปิดจนหมุนไม่ได้แล้วก็ถือว่าวาล์วปิดสนิทแล้ว โดยไม่รู้ว่าระยะของ spindle ที่โผล่ขึ้นมานั้นบ่งชี้ได้ว่าวาล์วปิดสนิทแล้วหรือยัง

รูปที่ ๙ ของเหลวรั่วจากท่อที่อยู่บนที่สูง (เช่นบน pipe rack) ในขณะที่กำลังถอดแยก ในกรณีนี้แม้ไม่ได้บ่งบอกว่ามีการเกิดอุบัติเหตุขึ้นโดยตรง แต่เนื้อหาส่อให้เห็นว่าคงจะมีเหตุเกิดขึ้นเลยต้องมีการเตือนให้ระวัง

เหตุการณ์เพลิงไหม้ที่โรงกลั่นน้ำมัน BP Oil (Grangemouth) Refinery เมื่อปีพ.ศ. ๒๕๓๐ เรียกได้ว่าเป็นการรวมเอาเหตุการณ์ที่มีการเตือนเอาไว้ในรูปที่ ๘ และ ๙ เข้าด้วยกัน สิ่งสกปรกที่สะสมอยู่ในร่องของ gate valve ทำให้ตัวแผ่น gate ปิดไม่สนิทแม้ว่าจะหมุน hand wheel จนสุดแล้วก็ตาม ทำให้มีของเหลวรั่วไหลสะสมไปยังตำแหน่งที่ช่างจะทำการถอดแยกชิ้นส่วนท่อ และด้วยการที่ไม่จัดให้มีระบบรองรับของเหลวที่รั่วไหลออกมา ทำให้ของเหลวที่รั่วไหลออกมานั้นตกลงบนนั่งร้านและแผ่กระจายไปบนพื้นล่างที่เป็นที่ตั้งของนั่งร้านก่อนที่จะลุกติดไฟ ทำให้ช่างประกอบท่อที่ทำงานบนนั่งร้านนั้นหมดทางหนี และเสียชีวิต ๒ คน ผู้สนใจสามารถอ่านเรื่องนี้เพิ่มเติมได้ในบทความหัวช้อเรื่อง "เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare" ที่มีทั้งหมด ๔ ตอน

ICI Newsletter เป็นเอกสารที่ Prof. T. Kletz จัดทำขึ้นและแจกจ่ายเฉพาะภายในบริษัทโดยเริ่มในปีค.ศ. ๑๙๖๘ (พ.ศ. ๒๕๑๑) ดังนั้นหลายเหตุการณ์ที่มีการเอ่ยถึงในนั้นจึงน่าจะเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหลายปีก่อนที่จะมีการเผยแพร่ หลายเหตุการณ์ที่มีการเอ่ยถึงในจดหมายข่าวดังกล่าวก็ถูกนำมาไว้ในหนังสือ What Went Wrong? ที่มีการจัดพิมพ์ซ้ำหลายครั้ง แต่ด้วยการที่จัดทำเป็นหนังสือปกแข็งที่มีราคาแพง ก็เลยไม่รู้เหมือนกันว่าในเมืองไทยจะมีสักกี่เล่ม และจะมีสักกี่คนได้อ่าน โชคดีหน่อยที่ในขณะนี้สามารถอ่าน ICI Newsletter ดังกล่าวได้ที่เว็บ http://psc.tamu.edu/trevor-kletz