เวลาผมสอนนิสิตทำการทดลอง ผมจะบอกกับเขาเสมอว่า อย่าคิดว่าแค่ดูแต่ตัวเลขหน้าจอหรือรอว่าตอนสุดท้ายจะได้อะไรก็พอ แต่ให้ใช้ประสาทสัมผัสอื่น ๆ ด้วยว่า ในสภาพการทำงานที่ปรกตินั้น ระบบมีพฤติกรรมอย่างไร ไม่ว่าจะเป็นเรื่องกลิ่น เสียง อุณหภูมิ สัญญาณไฟแสดงการทำงานของอุปกรณ์ ฯลฯ
กลิ่นเป็นตัวบอกให้รู้ว่ามีการรั่วไหลอะไรเกิดขึ้นไหม ในขณะที่เสียงที่ผิดไปจากเดิมอาจบ่งบอกถึงการทำงานที่ผิดปรกติของเครื่องจักรกล (เช่นมีการสั่นที่ผิดปรกติ) ความผิดปรกติของอุณหภูมิที่สูงเกินอาจมาในรูปของกลิ่น (เช่นกลิ่นไหม้) หรือบางทีอาจเห็นการลอยตัวขึ้นของมวลอากาศที่อยู่รอบ ๆ พื้นผิวที่ร้อนจัดนั้น อุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมิที่ทำงานด้วยการ ON-OFF ขดลวดความร้อนนั้น การที่สัญญาณไฟแสดงว่ามีการกระแสไฟฟ้าให้กับขดลวดนานผิดปรกติหรือตลอดเวลาแม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในช่วงเพิ่มอุณหภูมิก็ตาม ก็อาจบ่งบอกถึงการที่ขดลวดความร้อนบางเส้นขาดไป ทำให้ขวดลวดที่เหลือต้องรับภาระแทน เป็นต้น
การสั่นสะเทือนสามารถทำให้ชิ้นส่วนที่ยึดติดแน่น (เช่นนอตที่ขันตึง หรือลิ่มที่ตอกอัดรอยต่อระหว่างชิ้นส่วนสองชิ้นเพื่อให้ติดกันแน่น) หลวมตัวได้ และยังสามารถทำให้ชิ้นส่วนที่หลวมตัวนั้นเคลื่อนตัวจนหลุดออกมาได้ นอกจากนี้การสั่นและการกระแทกยังสามารถทำให้ชิ้นส่วนบางชนิด (เช่น ลิ่ม หมุดและสลักเกลียว หรือชิ้นงานที่ทำจากวัสดุที่มีความแข็งเกร็ง) เสียหายด้วยการแตกหักได้
กลับมายังเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นต่อ (คงไม่ขอลงรายละเอียดทั้งหมด ถ้าใครสนใจก็สามารถอ่านได้จากรายงานการสอบสวนที่สามารถหาดาวน์โหลดได้ทางอินเทอร์เน็น) แต่หลังจากที่ประสบปัญหาหลายครั้งเรื่องการที่คอมเพรสเซอร์หยุดทำงานเนื่องจากมีการสั่นสะเทือนมากเกินไป ในที่สุด ณ เวลาประมาณ ๑๐.๐๐ น โอเปอร์เรเตอร์ก็สามารถเดินเครื่องคอมเพรสเซอร์ได้ และระบบก็ดูเหมือนว่าทำงานได้อย่างปรกติ
เวลาประมาณ ๑๐.๐๓ น โอเปอร์เรเตอร์ที่ปฏิบัติงานอยู่ภายนอกได้ยินเสียง "Pop" ตามด้วยเสียงที่มีลำแก๊สฉีดพุ่ง (รายงานบอกว่าโอเปอร์เรเตอร์บางคนบอกว่าเสียงเหมือนเครื่องยนต์เจ็ต ในขณะที่บางคนบอกว่าเหมือนกับวาล์วระบายความดันของไอน้ำความดัน 1250 psi (ที่ใช้ขับเคลื่อนคอมเพรสเซอร์) เปิดระบายความดัน) มีการติดต่อถามเข้าไปในห้องควบคุมว่ามีสัญญาณผิดปรกติแสดงในห้องควบคุมบ้างหรือไม่ แต่ได้รับคำตอบว่าไม่มี
ตรงนี้ในรายงานการสอบสวนกล่าวว่า เมื่อย้อนกลับไปดูบันทึกการทำงานของเครื่องคอมเพรสเซอร์ในช่วงเวลานั้นโดยละเอียดพบว่า อัตราการไหลออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 เริ่มที่จะค่อย ๆ ลดลงอย่างช้า ๆ ในขณะที่อัตราการไหลออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 เพิ่มขึ้นเล็กน้อยชั่วขณะก่อนที่จะลดลง แต่เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงนี้มีค่าน้อยเมื่อเทียบกับอัตราการไหลทั้งหมดของแก๊ส จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์สังเกตไม่เห็น
ข้อมูลนี้อาจถือได้ว่าเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการรั่วไหลเกิดขึ้นระหว่างด้านขาออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 และด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 กล่าวคือเมื่อเกิดการรั่วไหลเกิดขึ้น ทำให้ความดันด้านขาออก (ซึ่งเป็นตัวต้านทานการไหลออก) ของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 ลดลง อัตราการไหลจึงเพิ่มขึ้นชั่วขณะ ก่อนที่ระบบควบคุมจะปรับให้อัตราการไหลกลับมาที่ระดับเดิม แต่การรั่วไหลไปทำให้แก๊สที่ไหลเข้า (และความดันแก๊สที่ไหลเข้า) ขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ลดลง ทำให้อัตราการไหลของแก๊สด้านขาออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ลดต่ำลง
ในช่วงระหว่างเวลา ๑๐.๐๓ - ๑๐.๐๕ น โอเปอร์เรเตอร์ที่ปฏิบัติงานอยู่ภายนอกหลายรายสังเกตเห็นการรั่วไหลของแก๊ส (จากระยะห่าง ทำให้ไม่สามารถระบุได้ว่ารั่วออกมาจากจุดใด) รู้แต่ว่าจุดรั่วไหลนั้นอยู่ระหว่าง suction drum ของขั้นตอนการอัดที่ 4 และที่ 5 และแก๊สที่รั่วนั่นพุ่งในทิศทางจากเหนือไปใต้ลอดใต้ pipe rack และโอเปอร์เรเตอร์รายหนึ่งรายงานว่ากลิ่นแก๊สที่รั่วออกมานั้น "sweet, like hydrocarbon smell" จึงได้ติดต่อห้องควบคุมให้หยุดการทำงานของเครื่องคอมเพรสเซอร์และให้ระบายทุกสิ่งออกสู่ระบบ flare ทันที การแจ้งเหตุนี้กระทำย้ำ 3 ครั้งแต่ไม่ได้รับการตอบรับกลับมา
ตรงจุดนี้รายงานการสอบสวนกล่าวว่าทางฝั่งห้องควบคุมหรือ control room นั้นได้ยินข้อมูลที่ว่านี้ แม้ว่าบางส่วนจะไม่ชัดเจน (เนื่องจากเสียงรบกวน) และได้ทำการปรึกษากับโอเปอเรเตอร์คนอื่นที่ควบคุมการทำงานส่วนอื่นอยู่ที่อยู่ในห้องควบคุมเดียวกันก่อนที่จะตัดสินใจหยุดการทำงานของคอมเพรสเซอร์และเปิดวาล์วระบายแก๊สออก flare แต่วาล์วระบายแก๊สออก flare ก็เปิดได้เพียงแค่บางส่วนก็เกิดการระเบิดขึ้น ส่วนสิ่งที่ทำให้แก๊สที่รั่วออกมาเกิดการจุดระเบิดนั้นไม่สามารถระบุแน่ชัดได้ เนื่องจากในบริเวณดังกล่าวนั้นเต็มไปด้วยหลายสิ่งที่มีความเป็นไปได้ว่าสามารถทำการจุดระเบิดได้
เครื่องคอมเพรสเซอร์นี้ ในช่วงเริ่มเดินเครื่องจะทำการควบคุมจากแผงควบคุมหน้างาน และเมื่อเดินเครื่องได้ปรกติแล้วก็จะส่งผ่านการควบคุมไปยังห้องควบคุม ตรงนี้ถ้ามองจากมุมมองของโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุมเขาก็น่าจะงงอยู่เหมือนกันในเมื่อจากข้อมูลที่เขาเห็นก็คือเครื่องคอมเพรสเซอร์ทำงานได้ปรกติ แล้วอยู่ดี ๆ ก็มีคนร้องขอให้หยุดเครื่องทันที และนี่อาจเป็นสาเหตุให้เขาต้องใช้เวลาตัดสินใจครู่หนึ่งก่อนที่จะทำตามสิ่งที่ได้รับการร้องขอจากโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ข้างนอก
การเข้าไปตรวจที่เกิดเหตุหลังเพลิงสงบเพื่อหาจุดเริ่มต้นของการรั่วไหลนั้น ทีมสอบสวนตรวจพบช่องเปิดที่เป็นไปได้จำนวน 52 ช่อง (ซึ่งต้องมาตรวจสอบกันอีกทีว่าเกิดก่อนการระเบิดหรือเป็นผลจากการระเบิดและเพลิงไหม้) ในจำนวนนี้ 18 ช่องถูกตัดทิ้งไปเพราะของไหลที่อยู่ภายในไม่ใช่เชื้อเพลิง 10 ช่องถูกตัดออกเพราะสิ่งที่อยู่ภายในนั้นแม้ว่าจะเป็นเชื้อเพลิงแต่ก็เป็นของเหลวที่มีจุดเดือดสูงและมีความดันไอต่ำ ไม่สามารถก่อตัวเป็นไอเชื้อเพลิงกับอากาศที่เข้มข้นมากพอจนจุดระเบิดได้ 9 ช่องถูกตัดออกไปเนื่องจากขนาดเล็กเกินไป และด้วยเวลาเพียง 4 นาทีไม่สามารถทำให้เกิดการรั่วไหลที่มากพอจนเกิดการระเบิดที่รุนแรงได้ 2 ช่องถูกตัดออกไปเพราะเป็นส่วนของ "Sour gas" (แก๊สที่มาจาก pyrolysis furnace จะมีสารประกอบกำมะปนอยู่ ดังนั้นแก๊สนี้จะมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ แต่เนื่องจากโอเปอร์เรเตอร์รายงานว่าแก๊สที่รั่วออกมานั้นมีกลิ่น "Sweet" จึงแสดงว่าจุดรั่วไหลนั้นต้องอยู่ทางด้าน downstream ของระบบกำจัดแก๊สกรด (Acid gas removal system)) และอีก 8 ช่องถูกตัดออกเพราะนั้นหันไปในทิศทางที่ไม่ใช่ทิศทางที่พยานผู้เห็นเหตุการณ์เห็น ดังนั้นขณะนี้จึงเหลือตัวเลือกเพียงแค่ 5
จาก 5 ช่องทางที่เหลือ ผลการตรวจสอบเนื้อโลหะพบว่า 4 ช่องทางนั้นเป็นความเสียหายที่เกิดจากการโดนไฟคลอก (คือเกิดหลังจากการระเบิดและเพลิงลุกไหม้) ดังนั้นจึงเหลือเพียงแค่ตัวเลือกเดียวคือ รูที่ตัว swing check valve ขนาด 36 นิ้วที่อยู่ระหว่างระบบกำจัดแก๊สกรดและ suction drum ของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ซึ่งปรกติรูนี้มีไว้สำหรับสอดเพลาที่มี counterweight และ air piston ติดตั้งอยู่ด้านนอก โดยด้านในนั้นจะสอดเข้ากับหูร้อย (ear) ของตัว valve disk โดยตัวเพลาและตัว valve disk จะถูกยึดเข้าด้วยการด้วยการใช้ลิ่มหรือสลัก (key) และ dowel pin
โครงสร้างของ swing check valve ตัวดังกล่าวแสดงในรูปที่ ๘ ตัว valve disk จะมีส่วนที่เป็นหูร้อยไว้สำหรับสอดเพลาที่ทำหน้าที่เป็นแกนหมุน โดยตัวเพลานี้แยกเป็น 2 ส่วน ส่วนที่อยู่ทางด้านซ้ายที่ในรูปเรียกว่า shaft นั้น เป็นส่วนที่ไม่ได้โผล่ยื่นออกมาข้างนอก ในขณะที่ส่วนที่อยู่ทางด้านขวาที่ในรูปเรียกว่า drive shaft นั้นจะโผล่ยื่นออกมาทางด้านนอก ทั้งตัว shaft และ drive shaft ถูกยึดเข้ากับหูร้อยของ valve disk ด้วยการเจาะรูในแนวรัศมี และสอด dowel pin เพื่อป้องกันไม่ให้มีการเคลื่อนตัวในแนวแกนยาวของเพลา (คือกันไม่ให้เพลาหลุดออกจากหูร้อย) แต่ตัว drive shaft นั้นจะมีการเซาะร่องที่ตัวเพลา (ที่เรียกว่า key seat) และที่ตัวหูร้อย (ที่เรียกว่า key way) เพื่อไว้สอดสลัก (key) (ดูรูปที่ ๖ ในตอนที่ ๑) รูปที่ลำตัววาล์วที่มีเพลาสอดอยู่นั้นต้องมีการใส่ปะเก็น (packing) เพื่อป้องกันแก๊สรั่ว แต่ยังต้องให้ตัวเพลาหมุนได้อย่างอิสระ
ทีนี้มาลองดูภาพตัดแนวขวางตรงส่วนหูร้อยและเพลา จะเห็นว่ามีชิ้นส่วนที่เชื่อมต่อระหว่างหูร้อยของ valve disk กับตัวเพลาอยู่ 2 ชิ้นด้วยกัน ดังนั้นเมื่อ valve disk มีการหมุนตัว การหมุนของ valve disk ก็จะไปดันตัว key หรือ dowel pin ส่วนที่ว่ามันจะไปดันตัวไหนก็ขึ้นอยู่กับว่าช่องว่างระหว่าง key กับ valve disk และ dowel pin กับ valve disk นั้น ช่องว่างไหนกว้างกว่ากัน จุดไหนมีช่องว่างที่แคบกว่าก็จะถูกดันก่อนและเป็นฝ่ายรับแรงเอาไว้ทั้งหมด โดยหลักแล้วเนื่องจากตัว key มีขนาดใหญ่และมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งผ่านการหมุนของ valve disk ให้กลับเพลา (เพื่อให้เพลาหมุนตาม) ในขณะที่ตัว dowel pin นั้นมีวัตถุประสงค์เพียงแค่เพื่อป้องกันการเคลื่อนตัวในแนวแกนของเพลาเท่านั้น (ไม่ได้ออกแบบมาให้รับแรงเฉือนที่เกิดจากน้ำหนัก valve disk กด) ดังนั้นตัว key ควรจะมีขนาดที่พอดีกับช่อง key way และ key seat ส่วนช่องว่างระหว่าง dowel pin กับ valve disk นั้นควรที่จะมีขนาดที่ใหญ่กว่า
จากหลักฐานที่พบในที่เกิดเหตุที่พบตัว key นั้นตกค้างอยู่ในตัววาล์ว และส่วนหนึ่งของ dowel pin หักคาอยู่ที่ส่วนหูร้อยของ valve disk ในขณะที่ตัว driving shaft นั้นกระเด็นหลุดออกมาจากตัววาล์วนั้น ทีมสวนสวนพบว่าขนาดของ key นั้นเล็กกว่าช่อง key way และ key seat อยู่อย่างมีนัยสำคัญ คือเอา feeler gauge สอดได้สบาย (feeler gauge มีลักษณะเป็นแผ่นโลหะบางที่มีความหนาที่แน่นอน ใช้สำหรับวัดระยะหว่างระหว่างช่องว่าง ระยะห่างระหว่างช่องว่างจะอยู่ระหว่างชนาดของแผ่นโลหะที่หนาที่สุดที่สอดเข้าช่องนั้นได้ และขนาดของแผ่นโลหะที่บางที่สุดที่สอดเข้าช่องนั้นไม่ได้) ในขณะที่ dowel pin นั้นสวมพอดีเข้ากับขนาดรู
ดังนั้นเมื่อ valve disk มีการหมุนตัว sowel pin (ที่มีขนาดเล็กว่า key มาก) จึงรับแรงกระทำจาก valve disk เอาไว้ทั้งหมด และเป็นตัวส่งผ่านแรงนี้ไปยัง drive shaft แทนที่จะเป็นตัว key และเมื่อรับไม่ไหวตัว dowel pin ก็เลยขาด ประกอบกับการที่การประกอบตัว key นั้นค่อนข้างจะหลวม ทำให้เมื่อตัว drive shaft ถูกแรงดันภายในให้เคลื่อนตัวออกมาด้านนอก ตัว key ก็เลยหลุดออกจากร่องได้ง่าย drive shaft ทั้งชิ้นก็เลยหลุดออกมา ทำให้เกิดรูรั่วไหล (รูปที่ ๑๐)
รูปที่ ๙ Key ควรทำหน้าที่ส่งผ่านโมเมนต์การหมุนของ valve disk ไปยังเพลาที่ต่อเข้ากับ counterweight และ air piston ที่อยู่ภายนอก เพื่อให้เพลานั้นหมุนตามการหมุนตัวของ valve disk ในขณะที่ dowel pin ควรทำหน้าที่เพียงแค่ป้องกันไม่ให้ตัวเพลามีการเคลื่อนที่ตามแนวแกนเมื่อเทียบกับตัว valve disk (ไม่ให้เพลาหลุดออกจากตัววาล์ว)
รูปที่ ๑๐ วงกลมสีเหลืองในรูปบนคือรูที่ตัวเพลานั้นหลุดออกมาจากตัววาล์ว ส่วนแนวเส้นสีเหลืองในรูปล่างคือแนวแกนหมุนของ valve disk (ตัวเพลาไม่ได้ยาวตลอดแนว แต่แยกเป็นสองส่วนทางด้านซ้ายและขวา (รูปที่ ๘)
ตัว packing นั้นมันไม่ได้บีบรัดตัวเพลา มันทำหน้าที่เพียงแค่ป้องกันการรั่วไหลของแก๊สจากภายในสู่ภายนอกโดยที่ยังยอมให้เพลาหมุนได้อย่างอิสระ (พูดง่าย ๆ คือผิวสัมผัสระหว่าง packing กับเพลาควรต้องมีความลื่น ดังนั้นเมื่อ dowel pin ขาดและ key หลุดออกจากร่อง แรงดัน (ความดันภายในตัววาล์วคูณกับพื้นที่หน้าตัดเพลา) ก็เลยดันให้ตัวเพลาลื่นหลุดออกมาได้ง่าย
- เป็นเพียงแค่การซ่อมบำรุง ไม่ถือว่าเป็นอุบัติเหตุ ก็เลยไม่มีการสอบสวนหาสาเหตุ
จากการตรวจสอบประวัติการซ่อมบำรุงของทีมสอบสวน ก็ทำให้ได้พบข้อมูลที่น่าตกใจ กล่าวคือเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้เคยเกิดขึ้นมาก่อนหน้านี้แล้ว ๔ ครั้ง กับ check valve แบบเดียวกัน เพียงแต่ไม่มีการรั่วไหลออกมาจนเกิดเพลิงไหม้ ความเสียหายที่เกิดขึ้นจึงถูกบันทึกว่าเป็นการซ่อมบำรุง โดยไม่มีการสอบสวนหาสาเหตุว่ามันเกิดได้อย่างไร
สองเหตุการณ์เกิดขึ้นที่ Shell facility ที่เมือง Norco ในปีพ.ศ. ๒๕๒๓ และ ๒๕๓๗ (ค.ศ. ๑๙๘๐ และ ๑๙๙๔) ในทั้งสองเหตุการณ์นั้นตัว disk หลุดออกมาจาก drive shaft แต่ตัว drive shaft ไม่ถูกดันจนหลุดออกมาจากตัววาล์ว เพียงแค่เคลื่อนตัวออกมาจนโอเปอร์เรเตอร์สังเกตเห็นได้ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่าไม่ได้ใช้งานกับระบบความดันสูง โดยเหตุการณ์ในปี ๒๕๒๓ นั้นอาจเป็นไปได้ว่าไม่ได้มีการติดตั้ง dovel pin จากผู้ผลิตมาตั้งแต่ต้น ส่วนเหตุการณ์ในปี ๒๕๓๗ นั้นตัว dowel pin รับแรงเฉือนจนขาด
เหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๔ (ค.ศ. ๑๙๙๑) เกิดขึ้นที่ระบบคอมเพรสเซอร์ของโรงงานที่เกิดเหตุนี้ โดยในระหว่างที่คอมเพรสเซอร์เกิดการ surge นั้น โอเปอร์เรเตอร์สังเกตุพบว่าวาล์วกันการไหลย้อนกลับที่อยู่ทางด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดที่ 3 (ซึ่งก็คือด้านขาออกของขั้นตอนการอัดที่ 2) มีการปิดกระแทกอย่างรุนแรงทุก ๆ 10-15 วินาที และท่อที่มีการสั่นทุก ๆ ครั้งที่วาล์วมีการปิดกระแทก นอกจากนี้จากการสังเกตโดยละเอียดพบว่ามีการรั่วไหลของแก๊สออกมาทางรูที่สอด drive shaft และตัว drive shaft มีการเคลื่อนตัวออกมาเล็กน้อย และยังตรวจพบการรั่วของแก๊สที่วาล์วกันการไหลย้อนกลับด้านขาออกของขั้นตอนการอัดที่ 4 และ 5 และเมื่อทำการหยุดเดินเครื่องเพื่อตรวจสอบก็พบว่า dowel pin ทั้งสองตัวของวาล์วกันการไหลย้อนกลับที่อยู่ทางด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดที่ 3 นั้นขาดและตัว key นั้นหายไป จึงได้ทำการเปลี่ยนชิ้นส่วน dowel pin และติดตั้ง key ใหม่ ส่วนวาล์วอีกสองตัวที่ตรวจพบการรั่วไหลนั้นก็ต้องทำการเปลี่ยน packing ซึ่งในการนี้ต้องมีการถอด dowel pin ออก และไม่พบว่าเกิดความเสียหายใด ๆ จึงได้ใช้ตัวเดิมใส่กลับเข้าไป
ส่วนวาล์วตัวที่เกิดเรื่องในเหตุการณ์นี้ ในช่วงเวลานั้นไม่ได้แสดงปัญหาใด ๆ จึงไม่ได้รับการตรวจสอบ และหลังจากการซ่อมบำรุงครั้งนี้ ก็ไม่ได้มีบันทึกการตรวจสอบหรือซ่อมบำรุงใด ๆ กับวาล์วกันการไหลย้อนกลับของหน่วยนี้อีก
เดือนธันวาคมปีพ.ศ. ๒๕๓๔ (ค.ศ. ๑๙๙๑) เกิดการรั่วไหลของโพรเพนที่หน่วยทำความเย็นด้วยโพรเพนของโรงงานแห่งหนึ่งในประเทศซาอุดิอาระเบีย (ที่ Shell เข้าไปเป็นเจ้าของร่วมด้วย ในเหตุการณ์นี้หลังจากวาล์วกันการไหลย้อนกลับ(แบบเดียวกัน) มีการเปิด-ปิดอย่างรุนแรงซ้ำไปมา ผลก็คือ drive shaft นั้นถูกดันให้เคลื่อนตัวออกจากตัววาล์ว แต่โชคดีที่ด้านข้างของวาล์วนั้นมีท่อไอน้ำอยู่ จึงทำให้ตัว drive shaft ทั้งชุดไม่หลุดออกมาจากตัวเพลา โดยยังมีส่วนปลายค้างอยู่ในรูประมาณ 70 มิลลิเมตร แต่ถึงกระนั้นก็ทำให้มีแก๊สโพรเพนรั่วไหลออกมา โชคดีที่สองของเหตุการณ์นี้คือไม่มีการระเบิดเกิดขึ้น
จากการตรวจสอบตัววาล์วพบว่า dowel pin นั้นฉีกขาด และตัว key นั้นหลุดออกจาก key way ซึ่งเป็นปรากฏการณ์แบบเดียวกับที่เกิดขึ้นในการระเบิดนี้
เมื่ออุปกรณ์มีความเสียหายที่ไม่ได้เกิดจากการเสื่อมสภาพตามการใช้งานเกิดขึ้น การทำเพียงแค่การซ่อมมันให้กลับมาทำหน้าที่ได้เหมือนเดิมโดยไม่มีการพิจารณาว่าทำไมจึงเกิดความเสียหายนั้น ไม่ได้ช่วยรับรองว่าความเสียหายแบบเดียวกันจะเกิดขึ้นกับอุปกรณ์ตัวเดิมนี้ หรืออุปกรณ์แบบเดียวกันนี้ที่ใช้ที่อื่น การพิจารณาว่าอะไรจะเกิดขึ้นตามมาได้ถ้าตรวจไม่พบความเสียหายนั้นจึงไม่ได้รับการพิจารณา (อย่างเช่นในกรณีนี้คืออะไรจะเกิดขึ้นถ้า drive shaft หลุดออกมาจากตัววาล์ว) จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ควรได้รับการพิจารณา นอกจากนี้เหตุการณ์นี้ยังแสดงให้เห็นถึงการส่งผ่านประสบการณ์ให้กับผู้อื่น จะเห็นว่าจากเหตุการณ์แรกที่มีบันทึกไว้จนกระทั่งเกิดเหตุการณ์แบบเดียวกันที่ทำให้เกิดความเสียหายขนาดใหญ่นั้น ห่างกันถึง ๑๗ ปี หรือแม้แต่เหตุการณ์แบบเดียวกันที่เกิดขึ้นที่เดียวกันในเวลาห่างกันเพียงแค่ ๖ ปี ก็ยังถูกลืมเลือน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น