ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ ตอน ทำไมเมื่อวานจึงไม่เกิดเรื่อง MO Memoir : Tuesday 29 January 2562

วันก่อนก็ทำแบบนี้ (หรือมากกว่านี้) ก็ไม่เห็นมีอะไร แล้วทำไมวันนี้จึงมีเรื่อง
 

อุบัติเหตุหลายกรณีก็เป็นแบบนี้ อย่างเช่นเหตุการณ์ที่เกิดที่โรงงานเอทานอลแห่งหนึ่งเมื่อเดือนกันยายน ๒๕๕๙ (ภาพข่าวในรูปที่ ๑ ข้างล่าง ที่คัดมาเพียงบางส่วน) ที่คนงานเข้าไปทำงานเชื่อมฝาถังบำบัดน้ำเสียจนเสร็จ และก็รับเงินค่าจ้างไปแล้ว แต่พอวันรุ่งขึ้นเมื่อกลับมาเก็บเครื่องมือ ปรากฏว่าเกิดการระเบิดเกิดขึ้น ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๓ ราย
 

คำถามหนึ่งที่เราน่าจะถามก็คือ ทำไมวันก่อนหน้า (ทั้ง ๆ ที่ควรเป็นวันที่มีการทำงานเชื่อมกันขนานใหญ่) จึงไม่เกิดการระเบิด แล้วทำไมพอวันมาเก็บเครื่องมือ ซึ่งตามข่าวบอกว่าสงสัยว่าคงมีการเชื่อมเกิดขึ้น แล้วบังเอิญมีแก๊สที่ติดไฟได้อยู่ในบริเวณนั้น จึงเกิดการระเบิด แล้ววันก่อนหน้านี้ทำไมจึงไม่มีแก๊สติดไฟได้ปรากฏในพื้นที่ทำงาน

รูปที่ ๑ ภาพข่าวจากหน้าเว็บหนังสือพิมพ์ไทยรัฐ ข่าวคนงานซ่อมฝาถังบำบัดน้ำเสียแล้วเกิดการระเบิดจนมีผู้เสียชีวิต ๓ ราย (เนื้อหาข่าวนำมาเพียงบางส่วนเพื่อใช้ประกอบการสอน)
 

การย่อยสลายสารอินทรีย์ในสภาวะที่ไม่มีอากาศนั้นจะทำให้เกิดแก๊สมีเทน (methane CH₄) ที่เบากว่าอากาศ ในกรณีที่โรงงานมีของเสียที่เป็นสารอินทรีย์ที่ย่อยสลายได้เป็นจำนวนมาก ก็จะทำให้คุ้มค่าที่จะทำการผลิตแก๊สมีเทนจากของเสียเหล่านี้เพื่อเอาไปใช้เป็นเชื้อเพลิงในโรงงาน การย่อยสลายสารอินทรีย์แบบนี้จำเป็นต้องกระทำในภาชนะปิดที่ไม่มีอากาศ (anaerobic) ไม่เช่นนั้นแบคทีเรียที่เปลี่ยนสารอินทรีย์ไปเป็นมีเทนจะตาย และเกิดการย่อยสลายด้วยแบคทีเรียที่ใช้อากาศ (aerobic) ซึ่งจะได้คาร์บอนไดออกไซด์แทน แต่ทั้งนี้ก็ใช่ว่าถ้าทำการย่อยสลายแบบใช้ออกซิเจนในถังแล้วจะไม่มีการเกิดมีเทนขึ้น ถ้าหากออกซิเจนกระจายไม่ทั่วถึงและมีมุมอับที่ออกซิเจนเข้าไปถึง เชื้อที่ไม่ต้องการออกซิเจนมันก็รอดชีวิตอยู่แถวนั้นได้ และเปลี่ยนสารอินทรีย์เป็นมีเทนได้เช่นกัน
 

ที่เคยเห็นในกลุ่มโรงกลั่นน้ำมันและปิโตรเคมี (ที่ทั้งโรงงานเต็มไปด้วยสารไวไฟ) ในการเข้าไปทำงาน process area จำเป็นต้องได้รับอนุญาตว่าให้ทำอะไรเพียงแค่ไหนและในช่วงเวลาไหนตามใบอนุญาต (ที่เขาเรียกว่า work permit) ที่เขาออกให้ เช่นถ้าเขาอนุญาตให้เพียงแค่เข้าไปถอดอุปกรณ์ ก็ทำได้เพียงแค่ถอดอุปกรณ์ จะเข้าไปทำงานเชื่อมโลหะ (ที่เป็นงานที่ในกลุ่มที่เขาเรียกว่า hot work) ไม่ได้ และถ้าเขาอนุญาตให้ทำได้ไปถึงแค่เวลาไหน มันก็จบเพียงแค่นั้น ถ้าวันหลังต้องการมาทำงานเพิ่มเติมต่อ ก็ต้องมีการขออนุญาตใหม่
 

แต่ที่สำคัญก็คือทางโรงงาน (ซึ่งก็ควรเป็นฝ่ายผลิต) ควรต้องเป็นผู้จัดเตรียมบริเวณและตัวอุปกรณ์ ให้มีความปลอดภัยที่จะให้บุคคลอื่นเข้ามาทำงาน (เช่น การระบายความดันและสิ่งที่ค้างอยู่ในระบบออกให้มากที่สุดก่อน การตรวจสอบพื้นที่ว่ามีแก๊สไวไฟปรากฏหรือไม่ เป็นต้น) และควรต้องมีคนคอยดูแลการทำงานของผู้ที่เข้ามาว่าไม่ได้ทำเกินเลยสิ่งที่อนุญาตให้ทำ และยังต้องคอยตรวจสอบสภาพแวดล้อมบริเวณรอบข้างพื้นที่ทำงานตลอดเวลาด้วย ว่ายังปลอดภัยสำหรับการทำงานอยู่ (เช่นไม่มีการปรากฏของแก๊สที่เป็นพิษหรือลุกติดไฟได้)
 

ในข่าวเหตุการณ์ที่เกิดนั้น (เท่าที่ค้นดู) ไม่มีการให้รายละเอียดเกี่ยวกับถังว่าเป็นแบบไหน แต่คิดว่าเป็นแบบ tank ที่ตั้งอยู่บนพื้น เพราะผู้เสียชีวิตมีทั้งที่ตกลงมาและค้างอยู่บนหลังคา แบคทีเรียย่อยสลายนั้นมันทำงานแบบไม่มีเวลาหยุดพัก ดังนั้นตรงนี้จึงทำให้เกิดคำถามขึ้นมาอีกข้อหนึ่งคือ ในวันก่อนหน้าที่ไม่เกิดเหตุการณ์นั้น ในถังยังมีการย่อยสลายที่ทำให้เกิดมีเทนหรือไม่ ถ้าหากยังมีอยู่ แล้วทำไมการทำงานในวันแรกจึงไม่เกิดเรื่อง แต่ถ้าถังนั้นเป็นถังเปล่าที่ข้างในนั้นสะอาด (คือไม่มีการผลิตมีเทน) แล้วแก๊สที่ทำให้เกิดการระเบิดในวันรุ่งขึ้นนั้นมาจากไหน
 

ตามเนื้อข่าวนั้นถังที่เกิดเรื่องเป็นถังเก็บน้ำเสีย "ที่ยังสามารถนำไปผลิตเป็นไบโอแก๊สได้" ถ้าเป็นเช่นนี้เราก็อาจตั้งสมมุติฐานว่าถังนี้น่าจะเป็นถังแบบ cone roof ที่มีท่อ vent อยู่ข้างบน (รูปที่ ๒) ท่อ vent นี้มีไว้เพื่อให้อากาศในถังไหลออกเวลาที่มีของเหลวไหลเข้าถัง (ป้องกันถังได้รับความเสียหายจากความดันภายในสูงเกิน) และให้อากาศข้างนอกไหลเข้าเวลาที่สูบของเหลวออกจากถัง (ป้องกันถังได้รับความเสียหายจากการเกิดสุญญากาศภายใน)

รูปที่ ๒ ตัวอย่างฝาถังแบบ cone roof และ floating roof รูปนี้นำมาจาก Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๓๐๑ วันศุกร์ที่ ๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๔ เรื่อง "การควบคุมความดันในถังบรรยากาศ (Atmospheric tank)"
 

ถ้าสงสัยว่าแก๊สข้างในถังมีองค์ประกอบของแก๊สเชื้อเพลิง การเข้าไปทำงานเชื่อมโลหะบนฝาถัง โดยเฉพาะกับตัวฝาถังเอง ก็คงจะไม่เหมาะสม แต่ถ้าหากเป็นองค์ประกอบอื่นที่ไม่ยุ่งเกี่ยวกับโครงสร้างหลักของถังหรือโครงสร้างที่ไม่ใช่ส่วนที่ทำหน้าที่กักเก็บของเหลวและแก๊สภายในถัง เช่นซ่อมแซมราวยึดจับสำหรับการเดิน ก็อาจเข้าไปทำงานเชื่อมได้ แต่ทั้งนี้ต้องทำการเบี่ยงท่อทางออกของ vent ไปยังตำแหน่งอื่นที่ปลอดภัย (เช่นต่อสายยางให้มันระบายออกไปที่อื่นที่ไกลออกไป) เพื่อไม่ให้แก๊สที่ไหลออกมาทาง vent นั้นมีโอกาสสัมผัสกับประกายไฟที่เกิดจากการเชื่อม
 

อีกเรื่องหนึ่งที่ไม่มีข้อมูลก็คือ ถ้าสมมุติว่าถังดังกล่าวมีท่อ vent (หรือวาล์วหายใจ Breather valve) แล้วท่อ vent นั้นมีการติดตั้ง Flame arrester หรือไม่ Flame arrester นี้จะติดตั้งกับกรณีของถังเก็บของเหลวที่ความดันบรรยากาศที่รู้แน่ชัดว่าไอระเหยของของเหลวที่เก็บไว้ในถังนั้นสามารถติดไฟได้ แต่ถ้าไม่คิดว่าไอที่ออกมาจากถังนั้นสามารถติดไฟได้ ก็จะไม่มีการติดตั้ง Flame arrester 
  

การติดตั้ง Flame arrester จะติดตั้งเข้ากับท่อ vent หรือใต้ Breather valve ตัว Flame arrester นี้มีไว้เพื่อป้องกันไม่ให้เปลวไปที่เกิดภายนอกถัง (เช่นไฟที่เกิดจากไอที่ระเหยออกมาจากภายในถังถูกจุดระเบิด) เข้าไปทำให้ไอที่ลอยอยู่เหนือของเหลวภายในถังเกิดการระเบิดตาม รายละเอียดของ Breather valve และ Flame arrester สามารถอ่านได้จาก Memoir ปีที่ ๗ ฉบับที่ ๙๑๒ วันพุธที่ ๓๑ ธันวาคม ๒๕๕๗ เรื่อง "Breather valve กับ Flame arrester"
 

ข้อมูลจากข่าวเท่าที่หาได้นั้นไม่มีการระบุว่าการระเบิดเกิดขึ้นเฉพาะข้างนอกถังหรือเกิดขึ้นในถังด้วย เพราะถ้าเกิดขึ้นเฉพาะข้างนอกถังจากแก๊ส "ไบโอแก๊ส (ซึ่งมีมีเทนเป็นหลัก)" ก็จะทำให้เกิดคำถามตามมาอีก เพราะมีเทนเป็นแก๊สที่เบากว่าอากาศ ดังนั้นถ้ามันไหลออกมาทาง vent มันก็จะฟุ้งกระจายลอยขึ้นไปได้ง่าย ยากที่จะสะสมบนหลังคา tank (ซึ่งดูเหมือนว่าจะตั้งอยู่กลางแจ้ง) แต่ถ้ามีการระเบิดภายในด้วย (ซึ่งอาจเกิดจากการที่มีการไปเชื่อมเหล็กในบริเวณใกล้กับทางออกของ vent ทำให้แก๊สที่รั่วออกมาลุกติดไฟ และไฟนั้นเดินทางย้อนกลับเข้าไปในถัง) ก็คงไม่แปลกถ้าการระเบิดนั้นจะรุนแรงมากพอจนทำให้ผู้เข้าไปทำงานบนฝาถังทั้ง ๓ คนเสียชีวิต
 

ในการจ้างผู้รับเหมาที่เป็นคนภายนอกนั้น เราก็คงจะจ้างคนที่มีความรู้ความสามารถในงานที่เราต้องการให้เขาทำ เช่นถ้าเราต้องการจ้างคนมาทำงานเชื่อมโลหะ เราก็คงต้องหาช่างที่มีฝีมือทางด้านนี้ แต่ก็ไม่ควรจะไปคาดหวังว่าเขามีความรู้ดีเกี่ยวกับความปลอดภัยในการทำงานของสถานที่ที่เขาเข้าไปทำงาน ชึ่งตรงนี้เห็นว่าควรมีการสื่อสารกันให้ชัดเจนว่าเมื่อได้รับอนุญาตให้ทำงานอะไร ทำได้ในบริเวณไหน ในช่วงเวลาใด ก็จำเป็นต้องทำตามนั้น ห้ามทำนอกเหนือจากที่ได้รับอนุญาต และในขณะที่กำลังทำงานอยู่นั้นต้องมีการควบคุมตรวจสอบอะไรบ้าง เช่นถ้าได้รับอนุญาตให้ทำเพียงแค่เข้าไปเก็บเครื่องมือ ก็ทำได้เพียงแค่เก็บเครื่องมือเท่านั้น ถ้าในระหว่างที่เข้าไปเก็บเครื่องมือพบเห็นว่างานที่ทำเอาไว้ยังไม่เรียบร้อยดี อยากจะปรับแต่งให้ดีขึ้นด้วยการเชื่อมเพิ่มเติม ก็ห้ามกระทำ เว้นแต่จะได้รับการเตรียมพื้นที่และได้รับอนุญาตจากทางโรงงานก่อน

ที่เล่ามาทั้งหมดข้างต้นเป็นเพียงแค่การนำข่าวมาเป็นตัวอย่างให้นิสิตใช้ฝึกตั้งสมมุติฐานจากข้อมูลที่มีปรากฏในข่าว (ซึ่งถือว่าเป็นข้อมูลพื้นฐานเบื้องต้นของเหตุการณ์) และความรู้พื้นฐานที่นิสิตเรียนกันมา (ซึ่งตรงนี้ก็ไม่แน่ใจเหมือนกันว่าจะได้เรียนกัน เพราะอาจารย์มหาวิทยาลัยช่วงหลัง ๆ นี้เห็นคุยได้แค่เพียงงานที่ตัวเองทำวิจัย) ที่ผมนำมาใช้สอนนิสิตนะครับ ส่วนเหตุการณ์จริงเป็นอย่างไรนั้นผมก็ไม่ทราบเหมือนกัน

อีกกรณีหนึ่งที่ผมยกมาสอน ที่เป็นเหตุการณ์ที่ช่างเชื่อมโลหะเสียชีวิตเมื่อกลับมาทำงานที่เดิมในวันรุ่งขึ้นเช่นกัน (ทั้ง ๆ ที่การทำงานวันก่อนหน้าไม่มีปัญหาอะไร) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในต่างประเทศ และมีผู้เล่าเหตุการณ์ไว้ในวารสาร Loss Prevention Bulletin ฉบับที่ ๙๗ ปีค.ศ. ๑๙๙๑ เหตุการณ์เกิดเมื่อมีการเข้าไปเชื่อมชิ้นส่วนสแตนเลสในถังอะลูมิเนียมที่กำลังสร้างอยู่ (รูปที่ ๓) โดยเป็นการเสียชีวิตเนื่องจากการ "ขาดอากาศ" เรื่องที่นำมาเป็นเรื่องที่เคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๖๒ วันพุธที่ ๒๐ เมษายน ๒๕๕๙ เรื่อง "อันตรายจากแก๊สเฉื่อย (ตอนที่ ๒)"

รูปที่ ๓ ช่างเชื่อมเสียชีวิตจากการขาดอากาศเนื่องจากเข้าไปเชื่อมโลหะในพื้นที่จำกัด (confined space)

พอยกตัวอย่างนี้มาสอนก็เป็นดังที่คาดก็คือ แทบจะไม่มีนิสิตคนใดเข้าใจ เพราะตอนนี้แม้แต่ผู้ที่จบทางสายวิศวกรรมศาสตร์ก็ตาม ถ้าไม่ได้เรียนสาขาทางด้านที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการผลิตชิ้นส่วนต่าง ๆ แล้ว จะไม่รู้จักว่างานเชื่อมโลหะนั้นทำกันอย่างไร คนที่พอจะเข้าใจอยู่บ้างก็คือคนที่ได้สัมผัสกับงานก่อสร้าง หรือที่เรียนในหลักสูตรเก่ามา ซึ่งยังได้สัมผัสกับงานแบบนี้อยู่
 

อะลูมิเนียมและเหล็กกล้าไร้สนิม (ก็คือเหล็กสแตนเลสนั่นแหละ) เชื่อมยากกว่าเหล็กกล้าธรรมดา ต้องใช้ช่างเชื่อมมีฝีมือกว่า การเชื่อมโลหะกลุ่มนี้จะใช้การเชื่อม TIG (ย่อมาจาก Tungsten Inert Gas welding) หรือบ้านเราเรียกว่า "เชื่อมอาร์กอน" เพราะใช้แก๊สอาร์กอนเป็นตัวไล่อากาศออกจากบริเวณที่ทำการเชื่อมในขณะที่ทำการเชื่อม
 

ในการเชื่อมแบบธรรมดาหรือเชื่อมอาร์กอนนั้น มันจะมีการปลดปล่อยแก๊สเฉื่อยออกมา ซึ่งก็แน่นอนว่าสิ่งนี้เป็นสิ่งที่เล็งเห็นกันในขณะที่กำลังทำงานอยู่ ดังนั้นจึงต้องจัดให้มีระบบระบายอากาศ "ในขณะที่กำลังทำงานอยู่" เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ทำงานจะไม่ได้รับอันตรายจากแก๊สที่ปลดปล่อยออกมาที่สะสมอยู่ในบริเวณที่ทำงาน แต่เมื่อหยุดทำงานตอนเย็น ระบบระบายอากาศก็คงจะถูกปิด (เพราะคิดว่าเมื่อไม่มีการเชื่อมก็ไม่มีการปลดปล่อยแก๊สใด ๆ ออกมา) แต่สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือสายแก๊สอาร์กอนที่จ่ายแก๊สไปยังขั้วทังสเตนนั้นไม่ได้ถูกปิด ทำให้แก๊สอาร์กอนที่หนักกว่าอากาศนั้นไหลเข้าไปแทนที่อากาศทางด้านล่างของถัง และมีระดับที่สูงมากพอที่จะทำให้คนที่ลงไปในถังนั้นจมอยู่ในแก๊สอาร์กอน ผลที่ตามมาก็คือเมื่อมีคนงานลงเข้าไปทำงานในถัง ก็เลยขาดอากาศจนเสียชีวิต

(หมายเหตุ : บทความชุด "ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ" นี้จัดทำขึ้นเพื่อขยายความสไลด์ประกอบการสอนวิชา "2105689 การออกแบบและดำเนินการกระบวนการอย่างปลอดภัย (Safe Process Operation and Desing)" ที่เปิดสอนให้กับนิสิตระดับปริญญาโท ภาควิชาวิศวกรรมเคมี คณะวิศวกรรมศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นครั้งแรกในภาคการศึกษาปลาย ปีการศึกษา ๒๕๖๑)

เขียวปากจิ้งจกกินนกกระจอก MO Memoir : Monday 28 January 2562

ให้รูปมันเล่าเรื่องเองดีกว่านะครับ มีบ้านอยู่ติดสวนรก ๆ ก็มีสิทธิพบเห็นเรื่องราวแบบนี้ครับ :) :) :)
 

เย็นวันเสาร์หลังจากกลับถึงบ้าน คุณแม่ก็บอกว่ามีงูเขียวกำลังกินนอกกระจอกอยู่ริมรั้วบ้านข้าง ๆ ก็เลยถือโอกาสแวะไปดูหน่อย ดู ๆ แล้วตัวน่าจะยาวสักเมตร ดูที่หางก็ไม่มีสีน้ำตาล ก็เลยคิดว่าน่าจะเป็นงูเขียวปากจิ้งจกมากกว่าจะเป็นหางไหม้ แต่ก็ต้องจัดว่าเป็นเขียวปากจิ้งจกที่ตัวยาวที่สุดที่เคยเจอ เขียวพระอินทร์ที่เคยพบก็ไม่ยาวขนาดนี้

 

ไม่รู้เหมือนกันว่านกระจอกพลาดท่าได้อย่างไร คงเป็นเพราะแวะมาเกาะกิ่งกระถินริมรั้ว ก็เลยเข้าทางผู้ล่าที่มารออยู่ก่อนแล้ว เห็นที่คอนกมีเลือดออกอยู่ ก็ไม่รู้เหมือนกันว่ามันจัดการกับนกอย่างไร

ถ่ายรูปเสร็จก็กลับมาพัก คิดว่าจะรอดูว่ามันจะกลืนนกอย่างไร สักพักคุณแม่ก็มาบอกว่า ลุงบ้านติดกันตรงนั้นจัดการไปแล้ว เพราะเขากลัวว่ามันจะเข้าไปกินนกที่เขาเพาะเลี้ยงเอาไว้ และถนนตรงนี้ก็มีเด็กเล็กออกมาเล่นอยู่เป็นประจำในช่วงเย็น ๆ

ถือว่าวันนี้เป็นการนำเสนอชีวิตธรรมชาติของสัตว์ก็แล้วกันครับ :) :) :)

ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ ตอน วางความคิดให้เป็นกลาง แล้วตั้งคำถามพื้น ๆ MO Memoir : Saturday 26 January 2562

"เมื่อต้องเผชิญกับปัญหาที่หาต้นตอไม่เจอ ให้ลองตั้งคำถามพื้น ๆ"    

ประโยคข้างบนเป็นสิ่งหนึ่งที่ผมบอกกับนิสิตป.โท ที่ผมสอนอยู่เป็นประจำ เวลาที่เขาทำการทดลองแล้วพบปัญหากับตัวอุปกรณ์หรือผลการทดลอง แล้วนึกหาสาเหตุไม่เจอว่าต้นตอของปัญหามันมาจากไหน ก็ให้ลองใช้วิธีนี้ดู    

"คำถามพื้น ๆ" นี้หมายความถึงให้ตั้งคำถามว่า มีอะไรเกิดขึ้น พบเห็นอะไร ได้ยินสิ่งไหน ฯลฯ เอาแค่นั้นพอ อย่าพึ่งไปใส่ข้อมูลอื่น ๆ ลงไปว่ามันไม่น่าจะมีสาเหตุมาจากนั่นจากนี่ หรือมันต้องมีสาเหตุมาจากนั่นจากนี่ แต่การจะทำเช่นนี้ได้ก็ต้องสามารถวางความคิดให้เป็นกลางให้ได้ก่อน คืออย่าเพิ่งลำเอียงหรือใส่ความรู้สึกส่วนตัวใด ๆ เข้าไป การทำเช่นนี้จำเป็นต้องใช้สติช่วยกำกับ จากนั้นจึงค่อยพิจารณาหาเหตุผลว่า มีอะไรที่เป็นไปได้บ้างที่สามารถนำมาสู่ สิ่งที่เกิด ที่พบเห็น ที่ได้ยิน ฯลฯ เหล่านั้น ตรงนี้เป็นขั้นตอนของการใช้ปัญหาไตร่ตรอง    

การทำเช่นนี้ไม่เพียงแค่อาจช่วยแก้ปัญหาในงานที่กระทำอยู่ แต่ยังช่วยให้เราตรวจสอบความรู้หรือข้อมูลที่เราได้รับมานั้นด้วยว่า มันถูกต้องหรือควรค่าต่อการน่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด

ข้อความที่ปรากฏในกรอบข้างบน เป็นต้นเรื่องของบทความเรื่อง "วางความคิดให้เป็นกลาง แล้วตั้งคำถามพื้น ๆ" (Memoir ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๔๔๖ วันพฤหัสบดีที่ ๒๘ กันยายน ๒๕๖๐)
 

การพิจารณาหาสาเหตุของอุบัติเหตุก็เช่นกัน บ่อยครั้งที่พบว่าพอมีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้น และมีคนนำเสนอสาเหตุที่ทำให้เกิด ก็จะมีคนจำนวนมากกระโดดเกาะกระแสตามสาเหตุนั้น โดยไม่มีการตั้งคำถามว่าสาเหตุที่มีการกล่าวอ้างขึ้นมานั้นเป็นไปได้จริงหรือไม่ หรือยังมีสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้อีกหรือไม่
 

ตัวอย่างหนึ่งที่เห็นได้ชัดในขณะนี้คือสภาพอากาศในกรุงเทพและปริมณฑลที่มีฝุ่นขนาดเล็ก ต่างมีการโทษว่าสิ่งนั้นสิ่งนี้สิ่งโน้นเป็นตัวกลางทำให้เกิดฝุ่น แต่ที่ผมยังสงสัยอยู่ก็คือ มีใครได้เก็บตัวอย่างฝุ่นมาตรวจองค์ประกอบบ้างหรือไม่ เพราะฝุ่นที่มาจากต้นตอที่แตกต่างกันย่อมมีองค์ประกอบที่แตกต่างกัน เช่นฝุ่นที่มาจากการเผาไหม้น้ำมันก็ย่อมต้องมีคาร์บอนเป็นองค์ประกอบหลัก ฝุ่นที่มาจากการเผาไหม้ชีวมวลทางการเกษตร บางชนิดก็จะมีซิลิกาเป็นองค์ประกอบหลัก บางชนิดก็จะมีพวกเถ้า (เช่นสารประกอบอัลคาไลน์เป็นองค์ประกอบหลัก) ถ้าเรามีการวิเคราะห์ก่อนว่าต้นตอหลักของฝุ่นที่เป็นปัญหาในขณะนี้มาจากไหน เราก็จะได้มุ่งไปแก้ที่ตัวต้นตอหลัก ปัญหาจึงจะได้รับการแก้ไขโดยเร็ว
 

และในขณะเดียวกันก็ควรตั้งคำถามว่า ทำไมกิจกรรมเดียวกัน (เช่นการก่อสร้างกับรถควันดำ) ที่มีการทำกันมาก่อนหน้านี้จึงไม่ก่อให้เกิดปัญหามากขนาดนี้ แต่เพิ่งจะมาเกิดขึ้นในตอนนี้ (คือมันมีปัจจัยอะไรที่แตกต่างกันหรือเปล่า) หรือกิจกรรมแบบเดียวกันที่มีขนาดกิจกรรมใกล้เคียงกันที่เกิดขึ้นในพื้นที่อื่น กลับไม่เกิดปัญหาเช่นเดียวกันในพื้นที่นั้น (คือสิ่งที่คิดว่าเป็นต้นตอของปัญหานั้น อันที่จริงแล้วมันอาจไม่ใช่ก็ได้) เช่นในบริเวณเส้นทางจากสระบุรีไปแก่งคอย มวกเหล็ก และปากช่อง ที่มีทั้งโรงงานปูนซิเมนต์ โรงงานเซรามิก (มีทั้งเหมืองหินและการเผาไหม้เชื้อเพลิงเพื่อเผาปูนและผลิตภัณฑ์เซรามิก) เป็นเส้นทางที่มีรถบรรทุกใช้งานเป็นจำนวนมาก (ที่ต่างใช้น้ำมันดีเซล แถมยังเป็นช่วงที่ต้องไต่ขึ้นเนินลาดชันยาวที่ต้องเร่งเครื่องมาก) มีการก่อสร้างทางหลวงพิเศษระหว่างเมือง แต่กลับไม่พบกับปัญหาเรื่องฝุ่นสะสมในอากาศแบบเดียวกับที่กรุงเทพประสบ (ผลจากภูมิประเทศที่แตกต่างกันหรือไม่) 
  

เพื่อเป็นการฝึกหัด ลองพิจารณาตัวอย่างง่าย ๆ จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อต้นเดือนที่ผ่านมาก่อนดูไหมครับ กรณีที่มีลูกโป่งอัดแก๊สระเบิดในรถยนต์ เกิดการลุกไหม้ ทำให้มีผู้บาดเจ็บหลายราย และหนึ่งในนั้นก็เป็นเด็กด้วย ผมสรุปย่อข่าวไว้ในรูปข้างล่าง ลองอ่านเล่นเอาเองก่อนนะครับ

เรามาเริ่มกันที่ลูกโป่งสวรรค์ก่อน โดยขอเริ่มจากคำถามแรกคือแก๊สอะไรที่อัดลูกโป่งแล้วทำให้ลูกโป่งลอยได้ คำตอบก็คือแก๊สที่มีความหนาแน่นน้อยกว่าอากาศ ในทางเคมีก็คือแก๊สใด ๆ ที่มีน้ำหนักโมเลกุล (เฉลี่ย) น้อยกว่าน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยของอากาศ อากาศประกอบด้วยไนโตรเจน (น้ำหนักโมเลกุล 28) 79% และออกซิเจน (น้ำหนักโมเลกุล 32) อีก 21% (ส่วนแก๊สอื่นถือได้ว่าน้อยมาก) ดังนั้นน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยของอากาศคือ 28.84
 

แก๊สที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำกว่าอากาศ (เรียงจากต่ำไปสูง) เห็นจะได้แก่ ไฮโดรเจน (H₂ น้ำหนักโมเลกุล 2) ฮีเลียม (He น้ำหนักโมเลกุล 4) มีเทน (CH₄ น้ำหนักโมเลกุล 16) แอมโมเนีย (NH₃ น้ำหนักโมเลกุล 17) อะเซทิลีน (C₂H₂ น้ำหนักโมเลกุล 26) และเอทิลีน (C₂H₄ น้ำหนักโมเลกุล 28) แก๊สธรรมชาติเติมรถยนต์ (CNG) ที่ขายกันในบ้านเราประกอบด้วยมีเทน 82% และคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂ น้ำหนักโมเลกุล 44) อีก 18% ดังนั้นน้ำหนักโมเลกุลเฉลี่ยก็คือ 21.04
 

ในบรรดาแก๊สต่าง ๆ ในย่อหน้าข้างบนนั้น เราคงตัดอะเซทิลีนและเอทิลีนออกไปก่อนได้ เพราะมันเบากว่าอากาศเพียงเล็กน้อย พอมาอัดใส่ลูกโป่งที่พอรวมน้ำหนักลูกโป่งเข้าไปแล้ว คงจะไม่ลอยขึ้น แก๊สแอมโมเนียก็ไม่เคยเห็นใครเอามาอัดใส่ลูกโป่งสวรรค์ คงเป็นเพราะมันแพง กลิ่นแรง และยังทำปฏิกิริยาเคมีได้ ตัวมีเทนหรือ CNG นั้นก็เคยเห็นคนเอามาอัดลูกโป่งเล่นเหมือนกัน (เล่นกันในแลป) แต่ก็ไม่เคยได้ยินว่ามีการใช้อัดลูกโป่งสวรรค์ขาย ที่เหลืออยู่ก็เห็นจะได้แก่ไฮโดรเจนที่เตรียมเองได้ง่าย (อะลูมิเนียมกับโซดาไฟ) และฮีเลียมที่แม้จะแพง แต่ก็เฉื่อยและไม่ติดไฟ
 

ในเหตุการณ์นี้มีเพลิงไหม้เกิดขึ้นในรถ แสดงว่าแก๊สที่บรรจุในลูกโป่งนั้นเป็นแก๊สที่ติดไฟได้ แต่ทุกลูกหรือไม่นั้นคงบอกไม่ได้ เพราะเปลวไฟที่เกิดขึ้นมันก็ทำให้ลูกโป่งที่บรรจุแก๊สฮีเลียมที่อยู่ข้าง ๆ แตกได้เช่นกัน และแก๊สที่ติดไฟได้ที่มีความเป็นไปได้มากที่สุดในเหตุการณ์นี้ก็คือไฮโดรเจน
 

ประเด็นถัดมาที่ต้องพิจารณาก็คือทำอย่างไรแก๊สเชื้อเพลิงถึงจะติดไฟได้ เรื่องนี้เป็นที่ทราบกันทั่วไปว่าการที่เชื้อเพลิงจะลุกติดไฟได้นั้นต้องมีองค์ประกอบ ๓ ส่วนด้วยกันดังแสดงในรูปข้างล่าง คือต้องมีเชื้อเพลิงและสารออกซิไดซ์ที่ "ผสมกัน" ในสัดส่วนที่พอเหมาะ จากนั้นต้องมีแหล่งพลังงานมากระตุ้นให้เชื้อเพลิงและสารออกซิไดซ์ทำปฏิกิริยากัน

ในเหตุการณ์นี้สารออกซิไดซ์คืออากาศ (ที่ประกอบด้วยออกซิเจน 21%) ถ้าความเข้มข้นของเชื้อเพลิงในอากาศต่ำเกินไป ปฏิกิริยาลูกโซ่การเผาไหม้จะเกิดไม่ได้เพราะเชื้อเพลิงมีไม่พอ (ไม่สามารถสร้างความร้อนให้ปฏิกิริยาเกิดต่อเนื่องได้) ในทางตรงกันข้ามถ้าเชื้อเพลิงมีความเข้มข้นสูงเกินไป ปฏิกิริยาการเผาไหม้ก็จะดำเนินไปข้างหน้าไม่ได้อีกเพราะสารออกซิไดซ์มีไม่พอ ช่วงสัดส่วนที่ส่วนผสมนี้สามารถติดไฟได้เรียกว่าช่วง explosive limit ค่าความเข้มข้นเชื้อเพลิงต่ำสุดที่ทำให้ส่วนผสมติดไฟได้เรียกว่า Lower Explosive Limit (ย่อว่า LEL) และค่าความเข้มข้นเชื้อเพลิงสูงสุดที่ทำให้ส่วนผสมติดไฟได้เรียกว่า Upper Explosive Limit (ย่อว่า UEL) ช่วงระหว่างค่า LEL ถึง UEL ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น อุณหภูมิ ความดัน และส่วนผสมของสารออกซิไดซ์ อย่างเช่นในกรณีของแก๊สไฮโดรเจนที่ความดันบรรยากาศและอุณหภูมิห้องนั้น ค่า LEL ในอากาศคือ 4 vol% และค่า UEL คือ 77 vol%
 

(หมายเหตุ : บางทีเขาจะใช้คำว่า Flammability แทนคำว่า Explosive คือจะเรียกเป็น Lower Flammability Limit (LFL) และ Upper Flammability Limit (UFL) แทน)
  

ลูกโป่งสวรรค์อัดแก๊สไฮโดรเจนเนี่ย ถ้าใครเอาบุหรี่หรือไฟไปจี้ มันก็ระเบิดได้ครับ เพราะพอลูกโป่งแตกออกแก๊สไฮโดรเจนก็จะกระจายออกมา พอเจอกับความร้อนจากบุหรี่หรือเปลวไฟ มันก็ลุกพรึบทันที ถ้าเป็นลูกโป่งหลายลูกลอยอยู่ติด ๆ กัน เปลวไปที่เกิดขึ้นก็จะไปทำให้ลูกโป่งใบข้าง ๆ แตก และปล่อยแก๊สไฮโดรเจนออกมา กลายเป็นปฏิกิริยาลูกโซ่ไปเรื่อย ๆ จนกว่าลูกโป่งจะแตกหมด
 

แต่ในเหตุการณ์นี้ ตามคำบอกเล่าของผู้ขับรถก็คือ พอดึงสายชาร์จโทรศัพท์ออก ลูกโป่งก็เกิดการระเบิด ก็เลยคิดว่าประกายไฟที่เกิดขณะการดึงสายชาร์จออกเป็นตัวจุดระเบิด เวลาที่หน้าสัมผัสไฟฟ้าแยกออกจากกันนั้นมันเกิดประกายไฟได้ครับ มันไม่ขึ้นกับว่าสายชาร์จนั้นได้มาตรฐานหรือไม่ได้มาตรฐาน ความต่างศักย์ที่ป้อนผ่านสาย USB ก็ทำให้เกิดประกายไฟได้ ผมเองก็เห็นเป็นประจำเวลาเสียบสาย USB (ของเครื่องพิมพ์) เข้ากับคอมพิวเตอร์ที่บ้าน

แต่คำถามที่เราควรถามตามมาก็คือ ถ้าเป็นเช่นนี้ แสดงว่าไฮโดรเจนต้องรั่วออกมาจากลูกโป่งในปริมาณหนึ่ง ที่ทำให้ความเข้มข้นแก๊สไฮโดรเจนในอากาศ โดยเฉพาะบริเวณจุดที่ดึงสายชาร์จออก ต้องมีค่าอย่างน้อย 4 vol% ดังนั้นคำถามก็คือช่วงเวลานับตั้งแต่ปิดประตูรถครั้งสุดท้ายนับตั้งแต่มีลูกโป่งอยู่ในรถจนเกิดเหตุการณ์นั้น แก๊สไฮโดรเจนสามารถรั่วออกจากลูกโป่งจนทำให้ความเข้มข้นในห้องโดยสารนั้นสูงถึงระดับอย่างน้อย 4 vol% ได้หรือไม่
 

วัสดุที่ใช้ทำลูกโป่งสวรรค์ตอนนี้เห็นมีอยู่ด้วยกันสองแบบ วัสดุแรกคือยางลาเท็กซ์ (Latex) ที่มีการใช้กันมานานแล้ว วัสดุนี้มีข้อดีคือมีราคาถูก มีหลากหลายสี แต่มีข้อเสียคือมันเป็นวัสดุที่มีรูพรุน (แต่เล็กเกินกว่าตาเราจะมองเห็น) ที่แก๊สซึมผ่านได้ ถ้าเอามาอัดแก๊สไฮโดรเจนก็อยู่ได้แค่วันเดียว เรียกว่าอัดไว้เช้าวันนี้ เช้าวันรุ่งขึ้นลูกโป่งก็ลอยไม่ไหวแล้ว
 

วัสดุแบบที่สองคือไมล่าร์ (Mylar) หรือที่เรียกกันว่าลูกโป่งฟอยล์ ที่เห็นเป็นสีเงินพิมพ์ลวดลายต่าง ๆ หรือขึ้นรูปเป็นรูปร่างต่าง ๆ (เช่นเป็นตัวอักษร หรือรูปสัตว์ต่าง ๆ) วัสดุตัวนี้มีราคาแพงว่าลาเท็กซ์ แต่ป้องกันการรั่วซึมได้ดีกว่าลาเท็กซ์มาก เรียกว่าได้สามารถเก็บแก๊สไฮโดรเจนได้นานหลายวัน
 

ในเหตุการณ์นี้ ในข่าวก็ไม่มีข้อมูลว่าลูกโป่งที่เกิดเหตุนั้นทำจากวัสดุอะไร
 

คำถามอีกคำถามหนึ่งที่ตามมาก็คือ ปรกติแล้วที่จุดบุหรี่ในรถที่เราใช้เสียบสายชาร์จโทรศัพท์นั้น มันมักจะอยู่ที่ระดับต่ำ และอยู่ที่แผงคอนโซลหน้ารถ แต่แก๊สไฮโดรเจนเป็นแก๊สที่เบากว่าอากาศมาก ดังนั้นถ้ามันรั่วออกมาจากลูกโป่งมันก็ควรจะลอยอยู่ระดับเพดาน ในเหตุการณ์นี้ลูกโป่งนั้นอยู่ที่เบาะหลัง ดังนั้นคำถามก็คือแก๊สไฮโดรเจน (ถ้ามีการรั่วออกจากลูกโป่งที่ลอยอยู่ที่เบาะหลัง) สามารถแพร่ไปยังตำแหน่งที่จุดบุหรี่ที่อยู่ที่ระดับต่ำกว่าและอยู่ทางด้านหน้ารถได้อย่างไร (เช่นลมจากเครื่องปรับอากาศทำให้ไฮโดรเจนในห้องโดยสารเกิดไหลหมุนเวียนไปยังบริเวณดังกล่าวได้หรือไม่)
 

ข้อสรุปของอุบัติเหตุที่เกิดนั้นไม่ควรที่จะได้มาจากสมมุติฐานที่ตั้งขึ้นลอย ๆ (แต่ฟังดูดี) โดยไม่มีการตรวจสอบสมมุติฐานที่ตั้งขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการใช้ความรู้ที่มีอยู่และการใช้การทดลองช่วยในการพิสูจน์ สิ่งนี้จำเป็นสำหรับาการสอบสวนเพื่อหาทางป้องกันไม่ให้เกิดการณ์แบบเดียวกันขึ้นก ดังนั้นจึงควรที่จะต้องพิจารณาความเป็นไปได้ต่าง ๆ ให้รอบคอบ จากนั้นจึงพิจารณาหลักฐานที่มีว่าสนับสนุนหรือหักล้างสมมุติฐานข้อใด ซึ่งจะเป็นการแสดงให้เห็นว่การพิจารณาหาสาเหตุนั้นได้กระทำอย่างรอบคอบมากที่สุดเท่าที่จะทำได้แล้ว

(หมายเหตุ : บทความชุด "ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ" นี้จัดทำขึ้นเพื่อขยายความสไลด์ประกอบการสอนวิชา "2105689 การออกแบบและดำเนินการกระบวนการอย่างปลอดภัย (Safe Process Operation and Desing)" ที่เปิดสอนให้กับนิสิตระดับปริญญาโท ภาควิชาวิศวกรรมเคมี คณะวิศวกรรมศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นครั้งแรกในภาคการศึกษาปลาย ปีการศึกษา ๒๕๖๑)

ตรงตามแบบ (ตอนที่ ๓) MO Memoir : Thursday 24 January 2562

ปรกติผมก็ไม่ค่อยได้ไปนั่งกินข้าวเที่ยงที่โรงอาหารนี้หรอกครับ เพราะคนเยอะมาก จะไปก่อนเที่ยงก็ยังไม่ค่อยหิว แต่ถ้าไปหลังบ่ายโมงกับข้าวก็ไม่ค่อยเหลือแล้ว พอจะไปได้บ้างก็ช่วงปิดเทอม สัปดาห์ที่แล้วมีโอกาสแวะไปอีกครั้งหนึ่ง ก็เลยถ่ายรูปพัดลมที่อยู่ที่ชั้น ๒ ของอาคารโรงอาหารมาให้ดูกัน (รูปที่ ๑) สังเกตเห็นอะไรอยู่หลังพัดลมไหมครับ :) :) :)

รูปที่ ๑ พัดลมเครื่องหนึ่งบนชั้น ๒ ของอาคารโรงอาหาร เห็นอะไรอยู่หลังพัดลมไหมครับ

รูปที่ ๒ สิ่งที่ติดตั้งอยู่ข้างหลังพัดลมคือป้ายบอกเส้นทางไปยังทางออกฉุกเฉิน

สิ่งที่อยู่ข้างหลังพัดลมคือป้ายบอกทางออกฉุกเฉิน ที่บอกว่าเส้นทางออกฉุกเฉินจากตัวอาหารอยู่ทางด้านไหน ซึ่งมันก็ควรติดตั้งในตำแหน่งที่ผู้คนที่ใช้อาคารนั้น "เห็นได้ชัด" 
  

ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าระหว่างผู้ติดป้ายทางออกฉุกเฉินกับผู้ติดพัดลมนั้นใครมาติดก่อนกัน แต่คงไม่ใช่ทีมเดียวกันแน่ ถ้ามองในฐานะผู้รับเหมาก็ต้องทำงานให้ถูกต้องตามแบบที่ผู้ว่าจ้างกำหนดไว้ การมีการแก้แบบย่อมหมายถึงความล่าช้าในการทำงานและการได้เงินค่าจ้าง ยิ่งเป็นการว่าจ้างของหน่วยราชการที่ว่ากันตามตัวอักษรด้วย การไม่ทำงานตรงตามตัวอักษรก็อาจก่อให้เกิดปัญหาได้ ดังนั้นถ้าหากเขาสามารถทำงานในสถานที่จริงได้โดยไม่ติดขัดอะไร เขาก็จะทำไปเรื่อย ๆ โดยไม่จำเป็นต้องสนว่าสิ่งที่เขาทำลงไปนั้นจะส่งผลกระทบต่อสิ่งอื่นหรือไม่ ซึ่งมองในแง่หนึ่ง การพิจารณาว่าสิ่งที่จะทำขึ้นมาใหม่นั้นจะส่งผลกระทบต่อสิ่งอื่นหรือไม่นั้นควรเป็นสิ่งที่ผู้ออกแบบควรต้องเป็นฝ่ายพิจารณามากกว่าก็ได้
 

แต่ถ้ามองจากอีกมุมมองหนึ่งหนึ่ง มันก็จะเป็นการบอกถึงความเป็น "มืออาชีพ" ของผู้รับเหมา ที่เมื่อใดก็ตามที่เห็นว่าแบบที่ได้รับมานั้นเมื่อนำมาปฏิบัติจริงมันดูแปลก ๆ หรือมีปัญหา ก็ควรที่ต้องทำการทักท้วงไปยังผู้ว่าจ้างก่อนที่จะเดินหน้าทำงานต่อไป ว่าจะยืนยันให้ทำตามนั้นหรือควรแก้ไขแบบเสียก่อน
 

ปัญหาแบบนี้อาจจะเกิดจากการที่ในระบบราชการนั้น ผู้ออกแบบ ผู้เปิดซองประมูลงาน และผู้ตรวจรับงาน ต่างเป็นกรรมการคนละชุดกัน และไม่มีใครมีหน้าที่มาคอยตรวจสอบการทำงานของผู้รับเหมาในขณะที่งานกำลังดำเนินการอยู่ มันก็เลยมีเหตุการณ์ทำนองนี้เห็นได้ทั่วไปเป็นประจำ ที่พบเห็นได้ง่ายที่สุดน่าจะได้แก่สัญญาณไฟจราจรหรือป้ายเครื่องหมายจราจรต่าง ๆ หาไม่ยากหรอกครับที่จะเห็นสัญญาณไฟไปติดตั้งไว้หลังต้นไม้บ้าง หลังป้ายบ้าง หรือติดตั้งป้ายบังกันบ้าง หรือติดตั้งในตำแหน่งที่ยากจะมองเห็น ตัวอย่างสุดท้ายนี้ถ้านึกภาพไม่ออกก็ไปดูได้ที่สัญญาณไฟจราจรให้คนข้ามถนนได้ครับ ในหลาย ๆ ที่เลยรถคันแรกที่มาจอดที่ทางข้ามจะมองไม่เห็นว่าสัญญาณไฟเปลี่ยนจากแดงเป็นเขียวหรือยัง เพราะมันติดตั้งอยู่บนเสาสูงเหนือตัวรถตรงทางข้าม ไม่ได้มีเสาอีกต้นหนึ่งที่ต่ำกว่าที่อยู่ห่างออกไปข้างหน้าออกไป ที่ง่ายต่อการสังเกตมากกว่าแบบเดียวกับสัญญาณไฟที่ทางแยก

ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ ตอน คำตอบของคำถามขึ้นอยู่กับสถานการณ์ MO Memoir : Tuesday 22 January 2562

จากตัวเลขข้างบน ลองตอบคำถามต่อไปนี้เล่น ๆ นะครับ ค่อย ๆ อ่านคำถามและตอบเรียงข้อไปทีละข้อ ส่วนคำตอบก็เก็บเอาไว้ในใจ ไม่ต้องเขียนออกมาหรอกครับ

ข้อ ๑. จากตัวเลขข้างบน ถ้าให้หาค่าเฉลี่ย คุณจะตอบเท่าไร

ข้อ ๒. ถ้าคุณทำการวิเคราะห์ตัวอย่างหนึ่งด้วยการไทเทรต 3 ครั้ง (ด้วยวิธีการเดียวกัน) และพบว่าปริมาณ titrant ที่ใช้ไปในแต่ละครั้งคือ 20.0 ml, 20.3 ml และ 20.0 ml คุณจะบันทึกค่าเฉลี่ยเท่าไร

ข้อ ๓. ในการสอบสัมภาษณ์เข้าทำงาน สมมุติว่าคุณเป็นคนเข้ารับการสัมภาษณ์ และผู้สัมภาษณ์ถามคุณด้วยคำถามในข้อ ๒. คุณจะตอบด้วยตัวเลขอะไร

ข้อ ๔. ในการสอบสัมภาษณ์เข้าทำงาน สมมุติว่าคุณเป็นผู้สัมภาษณ์ และคุณถามผู้เข้ากับการสัมภาษณ์ด้วยคำถามในข้อ ๒. คุณอยากจะให้ผู้เข้ารับการสัมภาษ์ตอบด้วยตัวเลขอะไร

หลังจากตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อข้างต้นแล้ว ที่ต่างใช้ตัวเลขเดียวกัน และถามหาค่าเฉลี่ยเหมือนกัน ขอให้ลองกลับมาพิจารณาคำตอบของคุณดูนะครับ ว่าคุณตอบด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อหรือไม่ ถ้าไม่ใช่ นั่นเป็นเพราะอะไร
 

ถ้าคุณตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อ และก็มีเพื่อนคุณอีกคนหนึ่งที่ตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อนี้ด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อ คุณคิดว่า "ตัวเลขเดียวกัน" ของคุณ กับ "ตัวเลขเดียวกัน" ของเขานั้น เหมือนกันหรือไม่ครับ

คำถามนี้ดัดแปลงมาจากข้อสอบวิชา ๒๑๐๕๒๗๐ เคมีวิเคราะห์ ภาคการศึกษาต้น ปีการศึกษา ๒๕๔๕ ที่เคยนำมาลง blog ไว้ในเรื่อง "เท่ากับเท่าไร" (Memoir ปีที่ ๑ ฉบับที่ ๑๒ วันพฤหัสบดีที่ ๒ ตุลาคม ๒๕๕๑) แต่ที่นำมาเป็นตัวอย่างในเรื่องความปลอดภัยนี้ก็เพื่อต้องการแสดงให้เห็นว่า ด้วยคำถามเดียวกันกับเหตุการณ์เดียวกัน คำตอบที่ได้อาจจะแตกต่างไปได้ ขึ้นอยู่กับสถานภาพของผู้ถามและผู้ที่ต้องหาคำตอบ
 

การวิเคราะห์หาสาเหตุของอุบัติเหตุก็เช่นกัน ข้อสรุปของการวิเคราะห์ขึ้นอยู่กับว่าต้องการหาอะไร ตัวอย่างเช่นกรณีของการระเบิดที่โรงงานแห่งหนึ่งที่มาบตาพุดในเดือนพฤษภาคม ๒๕๕๕ ที่มีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บจำนวนมาก ผมได้ฟังเรื่องจากวิศวกรอาวุโสท่านหนึ่งในเดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗ ในฐานะที่ท่านได้มีส่วนร่วมเข้าไปสอบสวนเหตุการณ์ ท่านเล่าให้ฟังว่าในการสอบสวนเหตุการณ์ดังกล่าวมีทีมสอบสวนเข้าไปทำงาน ๓ ทีมด้วยกัน (ที่ต่างคนต่างทำงาน) โดยแต่ละทีมมีวัตถุประสงค์ในการหาคำตอบที่แตกต่างกันคือ
 

ทีมที่ ๑ คือทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ตำรวจ เนื่องจากเหตุการณ์นี้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก จึงจำเป็นที่ต้องหาผู้กระทำผิดที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุจนทำให้เกิดการเสียชีวิต เพื่อจะได้ดำเนินคดีต่อไป ดังนั้นการสอบสวนนี้จึงเป็นการมุ่งหาตัวบุคคลที่กระทำผิด (ซึ่งแน่นอนว่าคงต้องเป็นใครอย่างน้อยสักคนที่อยู่ในบริเวณที่เกิดเหตุก่อนเกิดเหตุการณ์)
 

ทีมที่ ๒ คือทางบริษัทเจ้าของเทคโนโลยีกระบวนการผลิต ที่ต้องการทราบว่าอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากการออกแบบกระบวนการที่ผิดพลาดหรือไม่ หรือเกิดจากการไม่ปฏิบัติตามกฎความปลอดภัยในการทำงาน ดังนั้นการสอบสวนนี้จึงเป็นการมองไปที่เหตุที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากความบกพร่องของการออกแบบหรือไม่เป็นหลัก เพราะถ้าพบว่ามันเกิดจากความบกพร่องของการออกแบบ มันก็จะส่งผลต่อโรงงานแบบเดียวกัน (ที่สร้าง ณ สถานที่อื่น) ที่ใช้กระบวนการแบบเดียวกันด้วย แต่ถ้าพบว่าเกิดจากความบกพร่องของผู้ปฏิบัติงาน การสอบสวนก็เป็นอันจบ
 

ทีมที่ ๓ คือทีมที่ถูกว่าจ้างโดยตัวโรงงานเพื่อให้หาสาเหตุว่า "ทำไมถึงพลาดได้" การสอบสวนตรงนี้ไม่ได้เป็นการสอบสวนหาตัวผู้กระทำผิด (เหมือนทีมที่ ๑) แต่มองไปยังการทำงานและการควบคุมการทำงานเป็นหลัก

แต่จะว่าไป คำตอบคำถามที่ว่า "ทำไมถึงพลาดได้" มันก็ขึ้นอยู่กับว่าต้องการให้จบลงแค่ไหนได้เช่นกัน เช่นถ้าพบว่าเกิดจากโอเปอร์เรเตอร์ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนที่ถูกต้อง แต่จะมีการถามต่อไปหรือไม่ว่าทำไปโอเปอร์เรเตอร์ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน ที่อาจเกิดขึ้นจากการที่ 
  

- เขาไม่รู้ว่ามันมีขั้นตอนให้ปฏิบัติ และไม่เคยมีใครบอกให้เขารู้ว่ามี (คือไม่รู้ว่ามีอะไรควรต้องทำ)
 

- เขารู้ว่ามันมีการกำหนดขั้นตอนการปฏิบัติ แต่ไม่มีใครรู้ว่ามีการกำหนดเป็นลายลักษณ์อักษรไว้ที่ไหน อาศัยการจำต่อ ๆ กันมาหรือการฝึกระหว่างการทำงานจริง
 

- การถ่ายทอดด้วยการให้ผู้เรียนจดบันทึกเอง ทำให้ข้อมูลที่ถ่ายทอดนั้นสูญหายหรือบิดเบือนไป
 

- ขั้นตอนการทำงานถูกเขียนเอาไว้เป็นภาษาต่างประเทศ พอมีการแปลเป็นไทยแล้วแปลไม่ครบหรือแปลผิด (อันนี้ผมเคยเจอกับเครื่องมือวิเคราะห์ที่นิสิตใช้)
 

- เขารู้ว่าควรปฏิบัติตามขั้นตอนใด แต่ไม่รู้ว่าวิธีปฏิบัติที่ถูกต้องตามขั้นตอนนั้นควรทำอย่างไร เช่นขั้นตอนปฏิบัติอาจบอกว่าให้ระวังการมีของเหลวหรือแก๊สความดันสูงตกค้างในระบบเวลาที่จะถอดหน้าแปลน แต่เขาไม่เคยได้รับการอบรมว่าวิธีการถอดหน้าแปลนที่ถูกต้องในกรณีเช่นนี้ควรต้องทำอย่างไร (ทำนองว่าเขาอาจถอดนอตออกมาเลยทีละตัว แทนที่จะค่อย ๆ ทำการคลายนอตทีละตัวทีละน้อย ๆ)
 

- โอเปอร์เรเตอร์ปฏิบัติตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ แต่ขั้นตอนปฏิบัตินั้นไม่เหมาะสมเสียเอง (คืออาจเกิดจากความไม่รู้ของผู้เขียนขั้นตอนการปฏิบัติ)
 

- ขั้นตอนปฏิบัตินั้นไม่เหมาะสมกับสภาพการทำงานจริง (เช่นสภาพพื้นที่การทำงานที่คับแคบ อุปกรณ์ไม่เหมาะสม) 
  

- ไม่เห็นความสำคัญของขั้นตอนที่กำหนดไว้ และก่อนหน้านั้นยังพบว่าการทำงานข้ามขั้นตอนทำให้ทำงานได้เร็วขึ้นแถมยังไม่เกิดอะไร และผู้มีอำนาจควบคุมการทำงานและกำหนดขั้นตอนการทำงานก็เห็นชอบด้วย เพียงแต่ไม่มีการไปแก้ไขสิ่งที่เขียนเอาไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
 

- ถูกกดดัน (ซึ่งมักจะเป็นโดยวาจา) จากเบื้องบนให้ต้องลัดขั้นตอนการทำงาน (เช่นต้องรีบ start up โรงงานให้ทันเวลา หรือต้องรีบแก้ไขข้อขัดข้องก่อนที่กระบวนการผลิตทั้งกระบวนการจะไม่สามารถเดินต่อไปได้)
 

- ให้โอเปอร์เรเตอร์กำหนดวิธีการทำงานเอง โดยไม่คิดจะทำการตรวจสอบ (โดยผู้มีความรู้และประสบการณ์) ว่าเหมาะสมหรือไม่ ดูแต่เพียงว่าถ้าไม่เกิดเรื่องอะไรก็ถือว่าวิธีการนั้นใช้ได้ (เรื่องทำนองนี้ผมพบเป็นประจำกับการทำการทดลองของนิสิตบัณฑิตศึกษา และเคยเขียนไว้ใน Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๔๗ วันอังคารที่ ๒๒ มีนาคม ๒๕๕๙ เรื่อง "ไม่เคยบอกให้ทำอย่างนั้น แต่ไม่เคยบอกให้ทำอย่างไร")
 

- ฯลฯ (เชิญเติมต่อได้ตามสบายครับ เพราะตอนนี้ผมนึกออกเพียงแค่นี้ครับ)
 

หรือในกรณีที่พบว่าเกิดจากการที่โอเปอร์เรเตอร์ไม่เชื่อในสัญญาณเตือน หรือแปลค่าที่เครื่องวัดอ่านได้ผิดพลาด หรือไม่ตอบสนองต่อสัญญาณเตือน จะมีคำถามต่อไปหรือไม่ว่าอาจเกิดขึ้นจากการที่
 

- สัญญาณเตือนที่เกิดมักเป็นสัญญาณหลอก (fault alarm) จนไม่มีใครเชื่อเมื่อเกิดเหตุการณ์จริง (กรณีของการระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์ปี ๒๕๔๒ ก็เป็นแบบนี้)
 

- ตำแหน่งติดตั้งอุปกรณ์วัดนั้นทำให้ยากที่จะเข้าไปอ่าน เช่นต้องก้มดู หรือติดตั้งอุปกรณ์วัดสิ่งที่แตกต่างกัน แต่ตัวอุปกรณ์มีหน้าตาคล้าย ๆ กันในบริเวณที่ติดกัน ทำให้อ่านผิดได้ หรือรูปแบบการแสดงผลนั้นไม่เหมาะสม ทำให้อ่านผิดพลาดได้ในเวลาเกิดเหตุฉุกเฉินที่ผู้ปฏิบัติงานนั้นมีเวลาไม่มากในการอ่านค่า (ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดของกรณีหลังก็คือมาตรแสดงความเร็วของรถยนต์ที่วิ่ง ที่ยังนิยมใช้รูปแบบเข็มชี้มากกว่าตัวเลขดิจิตอล เพราะผู้ขับขี่ไม่ได้ต้องการทราบค่าความเร็วที่ละเอียด ต้องการทราบเพียงแค่ว่าวิ่งเร็วประมาณไหน และก็มีเวลาอ่านค่าไม่มากเพราะไม่สามารถละสายตาจากถนนได้นาน มีเวลาเพียงแค่การชำเลืองมองผ่านพวงมาลัยแค่นั้นเอง ซึ่งในกรณีแบบนี้มาตรวัดที่แสดงผลด้วยเข็มจะอ่านได้ง่ายกว่า)
 

- การมีสัญญาณเตือนเกิดขึ้นในเวลาเดียวกันมากเกินไป จนทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถหาได้ว่าจุดใดเป็นต้นตอของสาเหตุที่แท้จริง ที่ทำให้เกิดสัญญาณเตือนตัวอื่นตามมา (ลองนึกธรรมชาติของคนดูนะครับ ถ้าอยู่ดี ๆ มีใครโยนงานสารพัดงานเต็มไปหมดมาให้ใครสักคนทำในเวลาเดียวกันโดยต้องการในเวลาอันสั้นด้วย คุณคิดว่าเขาจะเร่งทำงานหรือไม่ทำเลยสักชิ้นครับ)
 

- ความเข้าใจไม่ตรงกันระหว่างค่าที่เครื่องวัดแสดงกับค่าที่โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจ อันเป็นผลจากการขาดการสื่อสารที่ดีระหว่างฝ่าย instrument ที่ทำการติดตั้งและสอบเทียบเครื่องวัด กับโอเปอร์เรเตอร์ที่เป็นคนอ่านค่าเครื่องวัด เช่นเครื่องวัดบอกค่าเป็น % ในขณะที่โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าตัวเลขที่เห็นนั้นคือค่าที่วัดได้จริง หรือตำแหน่งช่วง 0-100% ของค่าที่เครื่องวัดแสดงที่ฝ่าย instrument กำหนดนั้น ทางฝ่ายโอเปอร์เรเตอร์เข้าใจเป็นอย่างอื่น (เหตุการณ์นี้ผมเคยพบกับกรณีของการวัดระดับของเหลวใน vessel วางตั้งที่ฝาบน-ล่างของถังมีรูปร่างเป็น ellipsoid (ทรงรี) โดยทาง instrument กำหนดระดับ 0% ไว้ที่ตำแหน่ง tangent line ด้านล่างของถัง แต่ตัวโอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าอยู่ที่ก้นถัง แล้วเกิดการโวยวายกันว่าเครื่องวัดอ่านค่าผิดพลาด เชื่อถือไม่ได้ สุดท้ายต้องช่วยทั้งสองฝ่ายปรับความเข้าใจให้ตรงกัน

ตรงนี้ขอเพิ่มเติมนิดนึง Tangent line คือแนวที่รูปทรงถังเปลี่ยนจากรูปทรงกระบอกเป็นโค้งตามความโค้งของฝา ไม่ใช่แนวรอยเชื่อมระหว่างฝาถังกับตัวถังทรงกระบอก เพราะบางทีตัวฝาถังมันมีส่วนที่เป็นทรงกระบอกที่เขาทำมาเพื่อไว้เชื่อมกับส่วนลำตัวทรงกระบอกของถังด้วย เรื่องนี้เคยอธิบายไว้ใน Memoir ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๕๖๒ วันจันทร์ที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๖๑ เรื่อง "Tangent line to Tangent line")
 

- ฯลฯ (และเช่นกัน เชิญเติมต่อได้ตามสบายครับ เพราะตอนนี้ผมนึกออกเพียงแค่นี้ครับ)

ครับ ที่เขียนมาทั้งหมดก็คือสิ่งที่อยากให้ผู้เข้าฟังผมบรรยายได้เข้าใจว่า ผมต้องการสื่ออะไรถึงพวกเขาด้วยตัวเลข ๓ ตัวตอนต้นเรื่องนั้น สำหรับวันนี้ก็คงจะขอจบ Memoir ตอนนี้เพียงเท่านี้

(หมายเหตุ : บทความชุด "ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ" ที่ทำขึ้นเป็นตอนต่าง ๆ นั้น จัดทำขึ้นเพื่อขยายความสไลด์ประกอบการสอนวิชา "2105689 การออกแบบและดำเนินการกระบวนการอย่างปลอดภัย (Safe Process Operation and Desing)" ที่เปิดสอนให้กับนิสิตระดับปริญญาโท ภาควิชาวิศวกรรมเคมี คณะวิศวกรรมศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นครั้งแรกในภาคการศึกษาปลาย ปีการศึกษา ๒๕๖๑)