เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 3 เพลิงไหม้ขณะทำความสะอาดถังเก็บน้ำมันดิบ ตอนที่ ๒ MO Memoir : Thursday 13 December 2561

ในตอนนี้เราจะมาลองดูกันว่าการสอบสวนนั้นมีการพิจารณาอะไรกันบ้าง โดยจะขอแยกเป็นข้อ ๆ ไปดังนี้

๑. ในเรื่องความปลอดภัยจากอัคคีภัยนั้น เรามักจะเรียนกันมาว่าองค์ประกอบหลัก ๓ อย่างที่ต้องมีในการเกิดเหตุเพลิงไหม้หรือการระเบิดคือ เชื้อเพลิง สารออกซิไดซ์ และแหล่งพลังงานกระตุ้น ซึ่งสำหรับเชื้อเพลิงเกือบทุกชนิดจะเป็นเช่นนั้น จะมียกเว้นสารเคมีบางตัวที่มีพลังงานในตัวสูง (หรือพวกที่มี enthalpy of formation ที่มีค่าเป็นบวกสูง) เช่น อะเซทิลีน (acetylene C₂H₂) ที่มันสามารถระเบิดได้เอง (สลายตัวกลายเป็นธาตุ) โดยไม่ต้องมีสารออกซิไดซ์ ต้องการเพียงแค่พลังงานกระตุ้นที่มากพอแค่นั้นเอง ซึ่งตรงนี้แตกต่างจากกรณีของวัตถุระเบิดตรงที่ ตัวสารออกซิไดซ์หรือตัวจ่ายออกซิเจนนั้นมันถูกรวมเข้าไว้ในโครงสร้างโมเลกุลหรือส่วนผสมแล้ว (เช่นในรูปของหมู่ nitro -NO₂ หรือสารประกอบ nitrate -NO₃)
 

ในเหตุการณ์นี้ ภายในถัง T807 นั้นมีอากาศอยู่แล้ว ดังนั้นสิ่งที่ทีมสอบสวนต้องทำการค้นหาต่อไปก็คือตัวเชื้อเพลิงมาจากไหน และแหล่งพลังงานที่ทำให้เชื้อเพลิงเกิดการลุกไหม้ได้คืออะไร

๒. ในส่วนของเชื้อเพลิงนั้น ได้มีการเก็บเอา sludge ที่สูบออกมาก่อนหน้านี้ (ซึ่งถือว่ามีองค์ประกอบเดียวกันกับที่ลุกไหม้อยู่ในถัง) ไปทำการวัดอุณหภูมิจุดวาบไฟ (flash point) และองค์ประกอบทางเคมี ผลการวิเคราะห์องค์ประกอบแสดงไว้ในรูปที่ ๘ ข้างล่าง ส่วนการวัดอุณหภูมิจุดวาบไฟนั้นพบว่ามีค่าต่ำกว่า 0ºC โดยมีช่วง explosive limit อยู่ในช่วง 1.5% - 6% และไอระเหยนั้นหนักกว่าอากาศ
 

การวัดอุณหภูมิจุดวาบไฟนั้นใช้การนำเอาเชื้อเพลิงใส่ลงในถ้วย (เรียกว่า cup) ที่มีการควบคุมอุณหภูมิ โดยเหนือ cup ใส่เชื้อเพลิงจะมีแหล่งพลังงานเช่นเปลวไฟหรือขดลวดความร้อนติดตั้งอยู่ จากนั้นจะทำการเพิ่มอุณหภูมิให้กับเชื้อเพลิงจนกระทั่งพบเห็นไอของเชื้อเพลิงนั้นลุกติดไฟ (คือเกิดไอระเหยผสมกับอากาศในปริมาณที่มากพอที่จะลุกติดไฟได้) อุณหภูมิที่เห็นการลุกติดไฟนี้คือจุดวาบไฟ การลุกติดไฟนี้จะเห็นลุกวาบขึ้นมาแล้วก็ดับไป ไม่ได้เกิดการลุกติดไฟต่อเนื่อง การลุกติดไฟต่อเนื่องจะเกิดเมื่อความร้อนที่ได้รับจากสิ่งแวดล้อมและจากเปลวไฟที่ลุกไหม้อยู่เหนือเชื้อเพลิงนั้นมากเพียงพอที่จะให้เชื้อเพลิงนั้นระเหยกลายเป็นไอเข้าไปชดเชยส่วนที่ถูกเผาไหม้ได้ทันเวลา ซึ่งอุณหภูมิที่ทำให้เชื้อเพลิงลุกติดไฟได้ต่อเนื่องคืออุณหภูมิจุดติดไฟหรือ fire point ซึ่งโดยปรกติจะสูงกว่า flash point ไม่มากนัก

รูปที่ ๘ องค์ประกอบทางเคมีของ sludge และช่วง explosive limit ของไฮโดรคาร์บอนบางตัว
 

ค่าอุณหภูมิ flash point ที่ได้ขึ้นอยู่กับรูปแบบการวัด หลัก ๆ ก็คือในระหว่างการวัดนั้น ตัว cup ที่ใส่เชื้อเพลิงนั้นเปิดให้เชื้อเพลิงระเหยได้อย่างอิสระ หรือถูกปิดเอาไว้เพื่อให้เกิดการสะสมของไอระเหยก่อนแล้วค่อยเปิดให้พบกับแหล่งพลังงาน ถ้าเป็นกรณีที่เปิดให้ระเหยอย่างอิสระก็จะเรียกว่าเป็นแบบ opened cup (จะเหมาะกับพวกที่ระเหยง่าย) 
  

แต่ถ้าเป็นแบบปิด cup เอาไว้เพื่อให้เกิดการสะสมของไอระเหยก็จะเรียกว่าเป็นแบบ closed cup (เหมาะกับพวกที่ระเหยยาก) ยิ่งในกรณีของ closed cup นั้นค่าอุณหภูมิที่วัดได้ยังขึ้นอยู่กับความถี่ในการเปิดฝา cup ว่าเปิดถี่แค่ไหน ถ้าปิดฝาไว้นาน ก็จะมีไอสะสมปลดปล่อยออกมามาก ดังนั้นโอกาสที่ไอสะสมจะลุกติดไฟได้จึงสูง แต่จะทำให้ช่วงการวัดอุณหภูมินั้นหยาบ (เพราะโดยปรกติช่วงที่ปิดฝา cup นั้นก็จะมีการเพิ่มอุณหภูมิตัวอย่างให้สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง) แต่ถ้าเปิดฝาบ่อยก็จะทำให้ไอสะสมที่ปลดปล่อยออกมาแต่ละครั้งมีปริมาณน้อย โอกาสที่จะเกิดการลุกติดไฟแต่ละครั้งก็จะต่ำ ดังนั้นการรายงานค่า flash point นั้นจึงต้องรายงานวิธีการวัดเอาไว้ด้วย 
  

ค่า explosive limit คือช่วงค่าความเข้มข้นของเชื้อเพลิงในอากาศที่ทำให้เชื้อเพลิงติดไฟได้ ที่ค่าความเข้มข้นต่ำกว่าขอบเขตล่าง (lower explosive limit หรือย่อว่า LEL) ปริมาณเชื้อเพลิงมีไม่มากพอที่จะทำให้ส่วนผสมนั้นเกิดการลุกติดไฟแพร่ขยายได้ ในทางตรงกันข้ามที่ค่าความเข้มข้นสูงกว่าขอบเขตบน (upper explosive limit) ปริมาณออกซิเจนจะไม่มากพอที่จะทำให้ส่วนผสมนั้นลุกติดไฟได้เช่นกัน ค่านี้ที่มีรายงานกันมักจะเป็นค่าความเข้มข้นของเชื้อเพลิงในอากาศ ในกรณีที่มีแก๊สชนิดอื่น(เช่น CO₂) ผสมอยู่หรือความเข้มข้นออกซิเจนเปลี่ยนไป ช่วงค่านี้ก็เปลี่ยนไปได้ และยังขึ้นอยู่กับวิธีการวัดด้วย รายละเอียดตรงส่วนนี้สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ใน Memoir
 

ปีที่ ๙ ฉบับที่ ๑๓๖๙ วันศุกร์ที่ ๒๘ เมษายน ๒๕๖๐ เรื่อง "ผลของคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2) ต่อค่า flammability limits"

ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๔๑๓ วันศุกร์ที่ ๒๘ กรกฎาคม ๒๕๖๐ เรื่อง "ปัจจัยที่ส่งผลต่อค่า flammability limits (๑)"

ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๔๑๕ วันพุธที่ ๒ สิงหาคม ๒๕๖๐ เรื่อง "ปัจจัยที่ส่งผลต่อค่า flammability limits (๒)"

ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๔๑๙ วันจันทร์ที่ ๗ สิงหาคม ๒๕๖๐ เรื่อง "ปัจจัยที่ส่งผลต่อค่า lammability limits (๓)"

ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๔๒๑ วันพฤหัสดีที่ ๑๐ สิงหาคม ๒๕๖๐ เรื่อง "ปัจจัยที่ส่งผลต่อค่า flammability limits (๔)"
 

ค่าที่การทำงานซ่อมบำรุงให้ความสำคัญก็คือค่าของเขตล่างหรือ LEL และเพื่อความปลอดภัยแล้วเมื่อความเข้มข้นเชื้อเพลิงสูงถึงระดับหนึ่งแม้ว่าจะต่ำกว่า LEL อยู่ก็ตาม (ในงานนื้ถือว่าที่ระดับเพียงแค่ 25% ของค่า LEL) ก็ควรถือว่าสภาพแวดล้อมนั้นไม่ปลอดภัยในการทำงานแล้ว

๓. ในส่วนของแหล่งพลังงานหรือ ignition source นั้น เริ่มต้นการสอบสวนได้มีการพิจารณาความเป็นไปได้ต่าง ๆ เช่น เกิดจาก pyrophoric scale, ไฟฟ้าสถิตย์, ความบกพร่องของเครื่องจักร, stray current จากระบบ cathodic corrosion protection ที่ใช้ป้องกันการผุกร่อน, ตำแหน่งติดตั้งและการซ่อมบำรุงของเครื่องยนต์ดีเซลที่นำมาใช้, ไม้ขีดไฟและการสูบบุหรี่ ซึ่งในที่สุดก็ได้มุ่งเน้นไปที่การสูบบุหรี่ "เนื่องจากพนักงานคนหนึ่งนั้นยอมรับว่าได้สูบบุหรี่ และไฟเริ่มลุกเมื่อเขาทิ้งก้นบุหรี่ลงพื้น"
 

pyrophoric scale ในที่นี้น่าจะหมายถึงสารประกอบเหล็กซัลไฟด์ (FeS) ที่เกิดจากสารประกอบกำมะถันในน้ำมันกับสนิมเหล็ก (เรื่องนี้ดูเพิ่มเติมได้ในบทความชุด "เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare" ที่มีด้วยกัน ๔ ตอน)

การป้องกันการผุกร่อนของเหล็กด้วยวิธี cathodic corrosion protection นั้นอาจทำด้วยการให้โลหะตัวอื่นที่จ่ายอิเล็กตรอนจ่ายได้ง่ายกว่าเหล็ก (เช่นอะลูมิเนียม สังกะสี) ทำหน้าที่อิเล็กตรอนแทนเหล็ก (คือให้โลหะตัวนั้นผุกร่อนแทน) โดยให้โลหะตัวนั้นสัมผัสกับเหล็กโดยตรง อีกวิธีการหนึ่งคือการใช้ไฟฟ้ากระแสตรงที่มีความต่างศักย์ที่พอเหมาะเป็นตัวจ่ายอิเล็กตรอนให้แทน โดยให้ขั้วไฟฟ้าขั้วลบต่ออยู่กับเหล็กที่ต้องการป้องกัน ส่วนขั้วบวกนั้นต่อกับแท่ง anode ที่ฝังดินอยู่ 
  

แต่ถ้าหากว่าการต่อลงดินนั้นกระทำไม่เหมาะสม ก็มีความเป็นไปได้ที่กระแสไฟฟ้าที่จ่ายลงดินไปนั้นไหลย้อนกลับผ่านทางหรือเข้าสู่โครงสร้างอื่นที่นำไฟฟ้าได้และมีส่วนที่ฝังอยู่ใต้ดิน กระแสส่วนนี้เรียก stray current ที่มีบางรายแปลเป็นไทยว่า "กระแสจรจัด"

รูปที่ ๙ ถัง T807 ขณะที่พนักงานดับเพลิงกำลังฉีดโฟมเข้าไปข้างใน (ภาพนี้เป็นการมองไปยังทิศเหนือ)

๔. คู่มือการทำงานของ BP นั้นมีการระบุเอาไว้ชัดเจนว่า "ห้ามสูบบุหรี่ เว้นแต่สถานที่ที่จัดไว้ให้" และ "ไม่อนุญาตให้นำไม้ขีดและไฟแช็คเข้าไปในบริเวณ และต้องฝากเอาไว้ที่ประตูทางเข้า" แต่คู่มือนี้ไม่ได้แจกจ่ายให้กับคนงานของผู้รับเหมาที่เข้ามาทำความสะอาดถัง T807 และบัตรอนุญาตชั่วคราวสำหรับการผ่านเข้าที่มีการระบุข้อห้ามดังกล่าว ก็ไม่ได้ถูกจ่ายแจกให้กับคนงานของบริษัทผู้รับเหมา
 

แต่จะว่าไปเรื่องแบบนี้สำหรับคนที่ทำงานตรงนี้เป็นประจำ แม้ครั้งนี้ไม่มีการบอกกล่าวก็ควรต้องทราบดีอยู่แล้ว

๕. ที่ประตูทางเข้าคลังน้ำมันนี้มีป้ายบอกไว้ว่า "ห้ามสูบบุหรี่ภายในบริเวณที่ตั้ง" และ "ต้องมอบไม้ขีดและไฟแช็คให้กับพนักงานรักษาความปลอดภัยที่ประตูทางเข้า" แต่ในทางปฏิบัตินั้นประตูทางเข้านี้ไม่มีคนเฝ้า ใช้การควบคุมระยะไกลจากห้องควบคุมผ่านกล้องวงจรปิดและอุปกรณ์สื่อสาร และเจ้าหน้าที่ที่ประจำอยู่คลังน้ำมันก็ไม่มีใครไปตรวจสอบว่าคนงานของผู้รับเหมานั้นปฏิบัติตามกฎระเบียบ
 

ด้วยเหตุนี้จึงทำให้คนงานบางรายนำอุปกรณ์สำหรับสูบบุหรี่เข้าไปในบริเวณทำงานและ "ในถัง T807" นับตั้งแต่เริ่มงานทำความสะอาด T807
 

ไม่ปรากฏเป็นที่แน่ชัดว่าการสูบบุหรี่ภายใน tank นั้นเริ่มเมื่อใด แต่ดูเหมือนว่าเริ่มตั้งแต่งานทำความสะอาดถัง T809 และต่อเนื่องมายังถัง T807 หัวหน้าคนงานของผู้รับเหมาค่อนข้างจะพึงพอใจที่รู้ว่าคนงานของเขารู้ว่าการสูบบุหรี่นั้นกระทำได้เฉพาะในบริเวณที่กำหนดให้เท่านั้น และเขาก็ไม่เคยเห็นคนงานของเขาสูบบุหรี่ ณ บริเวณอื่นด้วย และคนงานทุกคนก็รู้ว่าการสูบบุหรี่ภายนอกบริเวณที่กำหนดให้จะส่งผลให้ถูกลงโทษทางวินัย

รูปที่ ๑๐ เครื่องยนต์ดีเซลที่ใช้เป็นต้นกำลังให้กับระบบไฮดรอลิกส์

๖. คนงานที่เข้าไปทำความสะอาดภายในถังนั้น ถูกกำหนดให้ต้องสวมเครื่องช่วยหายใจชนิดเต็มหน้า (full face mask) ทั้งนี้เพื่อป้องกันไอพิษ (คนละตัวกับแก๊สเชื้อเพลิง) ที่อาจระเหยออกมาจาก sludge และเพื่อความปลอดภัยแล้วไม่ควรจะสูงเกินกว่า 25% ของค่า LEL แต่ความเข้มข้นของไอเชื้อเพลิงนี้ไม่ได้กระจายตัวสม่ำเสมอ ซึ่งขึ้นอยู่กับว่า sludge นั้นถูกรบกวนมากน้อยแค่ไหนและรูปแบบการระบายอากาศในถัง แต่เนื่องจากไม่มีการติดตั้ง mechanical ventilation ช่วยในการระบายอากาศ การไหลเวียนของอากาศในถังจึงขึ้นอยู่กับ natural ventilation ผ่านทางช่องเปิดต่าง ๆ รอบถังเท่านั้น
 

ด้วยการที่ต้องสวมหน้ากากช่วยหายใจแบบ full face จึงทำให้ไม่สามารถสูบบุหรี่ได้ และด้วยการที่หัวหน้าคนงานของผู้รับเหมาเชื่อว่าทุกคนที่เข้าไปทำงานในถังต้องสวมหน้ากากช่วยหายใจแบบ full face ตลอดเวลาจึงไม่สามารถสูบบุหรี่ขณะอยู่ในถังได้ หรือจะด้วยความเชื่อที่ว่าคนงานคงไม่เข้าไปสูบบุหรี่ในถังเพราะจะเป็นการฆ่าตัวตายก็แล้วแต่ จึงไม่มีการตรวจสอบว่าคนงานที่เข้าไปทำงานในถังมีการสูบบุหรี่ในถังหรือไม่ 
  

เพราะเชื่อว่าพวกเขาแต่ละคนคงรักชีวิตของเขา จึงไม่มีการตรวจสอบว่าเขาปฏิบัติตามกฎความปลอดภัยหรือเปล่า โดยปล่อยให้พวกเขารับผิดชอบชีวิตของพวกเขากันเอง

๗. คนงานบางส่วนรู้ว่าในถังอาจมีแก๊สพิษอันตรายได้ แต่ไม่มีใครคิดว่าจะมีไอระเหยเชื้อเพลิงสะสมอยู่ที่ระดับพื้นของถัง และคนงานบางคนยังพบว่าถ้าถอดหน้ากากออกจะทำให้มองเห็นในความมืดได้ดีขึ้น และด้วยการที่เริ่มชินกับกลิ่นภายในถังได้อย่างรวดเร็วโดยไม่รู้สึกว่ามีผลกระทบใด ๆ จึงทำให้คิดไปว่าสามารถทำงานได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องสวมหน้ากาก และยังปลอดภัยสำหรับการสูบบุหรี่ด้วย ตัวผู้เสียชีวิตนั้นเป็นผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ และยังสวมหน้ากากช่วยหายใจตลอดเวลาที่ทำงานภายในถัง คนงานเก่าได้รับการอบรมเกี่ยวกับการใช้อุปกรณ์ช่วยหายใน แต่คงงานบางคนเป็นคนใหม่ที่ไม่เคยได้รับการอบรวมดังกล่าว การอบรมนั้นประกอบด้วย การสวมหน้ากาก การปรับความดันอากาศ และการจัดการกับปัญหาสายอากาศพัน หรือแหล่งป้อนอากาศมีปัญหา

รูปที่ ๑๑ ตัวอย่างการจัดระบบระบายอากาศใน floating roof tank (ภาพจาก API RP 2016 (1st ed August 2001) "Guidelines and procedures for entering and cleaning petroleum storage tanks" รูป ๕-๗ หน้า ๒๘)

๘. ทีมงานที่เข้าไปทำความสะอาดถังนั้นทำงานโดยไม่มีการกำกับดูแล และเมื่อใดที่เห็นหัวหน้างานหรือผู้ตรวจสอบผ่านมา ก็จะรีบสวมหน้ากากช่วยหายใจก่อนที่คนเหล่านั้นจะเข้ามาใกล้พอที่จะมองเห็น แม้แต่ตัวหัวหน้างานเองบางครั้งเมื่อเข้าไปในถัง ก็ยังมีการถอดหน้ากากช่วยหายใจบางขณะเพื่อสั่งการด้วยวาจา และจากภายนอกถังไม่สามารถที่จะมองเห็นได้ว่าใครทำอะไรอยู่ในถัง สิ่งที่คนงานที่เข้าไปทำความสะอาดถังคือการสวมหน้ากากช่วยหายในเมื่อ "เข้าไปข้างใน" และเมื่อ "ออกจากถัง" ซึ่งเป็นการหลอกหัวหน้างานและผู้ดูแลบริเวณของคลังน้ำมันให้เข้าใจว่าพวกเขาสวมหน้ากากช่วยหายใจตลอดเวลาเมื่อ "อยู่ในถัง"

๙. ผู้รอดชีวิตไม่สามารถจำตำแหน่งที่แน่นอนของตัวเองเมื่ออยู่ในถังขณะที่เริ่มเกิดเพลิงไหม้ จำได้แต่เพียงว่ากำลังจัดการกับ sludge กองที่อยู่ทางด้านเหนือ จึงทำให้ไม่สามารถทราบระยะทางที่แน่นอนที่พวกเขาต้องหนีไฟออกมา คณะผู้สอบสวนประมาณว่าเปลวไฟแผ่ขยายไปตามพื้นด้วยอัตราเร็วประมาณ 2 m/s และอาจแผ่กระจายจนตัดทางหนีของผู้เสียชีวิต ผู้เสียชีวิตเป็นเพียงผู้เดียวที่ยังคงสวมเครื่องช่วยหายใจอยู่ และอาจเป็นไปได้ที่เขาได้ลื่นล้มลง และสายท่ออากาศหายใจอาจเข้าไปพันเข้ากับเสารองรับหลังคา (จึงทำให้ติดอยู่ภายใน) ก่อนเริ่มงานทำความสะอาดถังไม่ได้มีการพิจารณาเส้นทางหนีไฟในกรณีที่หากเกิดเพลิงไหม้ภายในและไม่ได้มีการซักซ้อมสถานการณ์ดังกล่าว นอกจากนี้ก็ยังไม่มีคำแนะนำให้กับผู้ที่รออยู่ด้านนอกถังว่าควรทำอย่างไรเมื่อเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวด้วย

๑๐. ถึงแม้ว่าเหตุที่เกิดนั้นเป็นเพียงเพลิงไหม้เชื้อเพลิงบนพื้น แต่การทำงานภายใต้สภาวะนี้ก็ยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดการระเบิดถ้าหากไอที่ระเหยออกมาก sludge นั้นสะสมมากเพียงพอ ทางคณะผู้สอบสวนได้ให้ความเห็นว่าควรที่จะมีการติดตั้งระบบระบายอากาศแบบ mechanical ventilation (คือมีการเป่าอากาศเข้าในถังแล้วให้รั่วออก หรือดูดอากาศออกจากถังแล้วให้อากาศจากภายนอกไหลเข้าแทนดังตัวอย่างในรูปที่ ๑๑) แทนที่จะพึงพึงเพียงแค่ natural ventilation เพียงอย่างเดียว แถมยังไม่มีการเฝ้าตรวจสอบว่ามีการสะสมของไอเชื้อเพลิงด้วยหรือไม่
 

แต่ก่อนเริ่มงานนี้ วิศวกรอาวุโสได้มาตรวจสอบและมีความเห็นว่าแค่ natural ventilation ก็น่าจะเพียงพอแล้ว และไม่จัดให้มีการเฝ้าตรวจสอบความเข้มข้นไอเชื้อเพลิงภายในถังด้วย แต่เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยของบริเวณดังกล่าวได้เข้ามาตรวจสอบความเข้มข้นไอเชื้อเพลิงเป็นระยะ และในเช้าวันที่เกิดเหตุเขาก็วัดความเข้มข้นไอเชื้อเพลิงในถังได้เพียงแค่ 25% ของค่า LEL แต่เขาไม่รู้ว่าค่าที่ระดับนี้มีความหมายอย่างไร
 

สำหรับพื้นที่ปิดบริเวณกว้างที่การไหลเวียนของอากาศมีมุมอับ ความเข้มข้นแก๊สที่วัดที่ตำแหน่งหนึ่งไม่ได้แปลว่าที่ตำแหน่งอื่นจะต้องมีความเข้มข้นเดียวกัน และในกรณีของไอระเหยที่หนักกว่าอากาศที่มีแนวโน้มที่จะสะสมอยู่ที่ระดับพื้นนั้น ความเข้มข้นที่วัดได้ยังขึ้นอยู่กับความสูงจากพื้นด้วย ในรายงานการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่า เมื่อวัดค่าความเข้มข้นได้สูงถึงระดับ 25% ของค่า LEL ก็ควรที่จะหยุดการทำงานทันที (ในกรณีนี้คงเป็นเพราะผู้ที่เข้ามาตรวจสอบนั้นไม่ทราบเรื่องนี้ เขาคงเห็นแต่เพียงว่าค่าที่วัดได้ยังต่ำกว่า LEL อยู่มาก)

๑๑. นอกจากนี้ยังไม่มีการให้รายละเอียดขั้นตอนการทำงานและข้อพึงระวังที่เป็นลายลักษณ์อักษร ผู้รับเหมาอ้างเพียงว่าจะปฏิบัติตามมาตรฐานทั่วไป (ที่คิดว่าเกี่ยวข้องกับงานดังกล่าว) และกล่าวว่าวิธีการที่ใช้นั้นเป็นวิธีการที่ปลอดภัยโดยมีอันตรายและความเสี่ยงที่จะเกิดน้อยที่สุด (แต่ไม่ได้ให้รายละเอียดการทำงาน และอันตรายที่คาดว่าจะมีได้นั้นมีอะไรบ้าง)

๑๒. นอกจากนี้ทาง BP เองยังไม่มีการตรวจสอบว่าอุปกรณ์ที่ผู้รับเหมานำมาใช้งานนั้นมีการป้องกันที่เหมาะสมหรือไม่ ซึ่งในเหตุการณ์นี้คือเครื่องยนต์ดีเซล (ที่ติดตั้งอยู่ใกล้เคียงกับช่องทางเข้าถัง) ที่ใช้เป็นต้นกำลังให้กับอุปกรณ์ไฮดรอลิก และแม้ว่าในเหตุการณ์นี้เครื่องยนต์ดีเซลดังกล่าวจะไม่ใช่ตัวจุดระเบิด แต่การตรวจสอบอุปกรณ์พบว่าเครื่องยนต์ดังกล่าวมีความบกพร่อง (ที่สามารถเป็นแหล่งจุดระเบิดได้)

๑๓. และสองปีก่อนหน้านี้ในปีค.ศ. ๑๙๘๕ ทาง Health & Safety Executive (HSE) เคยได้ให้คำแนะนำต่อ BP ให้พิจารณาเส้นทางการหนีให้กับคนที่เข้าไปทำงานภายใน tank ที่สวมเครื่องช่วยหายใจชนิดต่อท่ออากาศจากภายนอก เนื่องจากเล็งเห็นว่ามีความเสี่ยงที่ท่ออากาศดังกล่าวจะเข้าไปพันกับเสารองรับตัว floating roof ของ tank
 

แต่ดูเหมือนว่าคำเตือนดังกล่าวไม่ได้ถูกหยิบยกขึ้นมาพิจารณา

สำหรับกรณีที่ ๓ นี้ก็คงจบเพียงแค่นี้