จะว่าไประหว่าง "การปฏิบัติตามขั้นตอนที่ได้ฝึกฝนมา, รูปแบบที่กำหนดไว้ หรือคำสั่งที่ได้รับ อย่างเคร่งครัด" กับ "การเปิดโอกาสให้ปรับใช้เพื่อให้เหมาะสมกับสถานการณ์" มันก็มีทั้งข้อดีข้อเสียในตัวมัน การที่ให้ปฏิบัติตามที่ฝึกฝนหรือได้รับคำสั่งมานั้นมันก็ดีตรงที่ว่ามันทำให้งานเดินไปข้างหน้าได้ทันทีเพราะผู้ลงมือปฏิบัติไม่ต้องเสียเวลาคิดอะไร แต่มันก็มีข้อเสียตรงที่ว่าสิ่งที่ได้รับการฝึกฝนมานั้นอาจไม่เหมาะกับสถานการณ์ที่กำลังประสบอยู่ ส่วนการเปิดโอกาสให้ปรับใช้วิธีการนั้นถ้าผู้ที่ต้องตัดสินใจเป็นผู้ที่ขาดความมั่นใจหรือลังเล ก็อาจลงเอยด้วยการปฏิบัติการที่ล่าช้าเกินไป หรือไม่ก็ไม่ลงมือทำอะไรเลย เพราะไม่รู้ว่าจะเลือกทำอันไหนดี
เคยถามนิสิตป.โท ภาคนอกเวลาราชการที่เขาต่างก็ทำงานไปด้วยเรียนไปด้วย ในเรื่องเกี่ยวกับการอพยพหนีไฟหรือการผจญเพลิงว่า รูปแบบที่ทำกันก็คือจะมีคนหนึ่งเป็นหัวหน้าคอยสั่งการใช่ไหม คำถามก็คือถ้าหากในจังหวะเวลาที่เกิดเหตุนั้นหัวหน้าคนนั้นไม่สามารถทำหน้าที่ได้ (เช่นอาจไม่อยู่ในพื้นที่ หรือประสบเหตุเสียเอง) มีการกำหนดหรือไม่ว่าจะให้ใครทำหน้าที่แทน ซึ่งคำตอบที่ได้รับก็คือไม่มี (แต่ไม่รู้นะครับว่าเป็นอย่างนี้แค่บางที่หรือทุกที่)
ในภาคพลเรือนนั้น การออกแบบลำดับขั้นตอนการสั่งการในสถานการณ์ฉุกเฉินเช่นนี้อาจไม่ค่อยคำนึงถึงการไม่มีผู้มีอำนาจสั่งการอยู่ในเหตุการณ์ แต่ในบางงานเช่นทางทหาร การสูญเสียผู้สั่งการถือว่าเป็นเรื่องที่ยากจะหลีกเลี่ยงหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนั้นจึงมีการกำหนดลำดับการสั่งการไว้ล่วงหน้า ทำนองว่าก็ไล่ไปตามยศจากสูงไปต่ำ
เรื่องที่สองที่นำมาเล่าในวันนี้ก็ยังเป็นเหตุการณ์เพลิงไหม้ตู้โดยสารถไฟเช่นเดียวกับตอนที่ ๑ สาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการสูญเสียชีวิตจำนวนมากก็คือ "การปฏิบัติตามขั้นตอน (เพื่อความปลอดภัย) ที่ได้รับการฝึกฝนมาอย่างเคร่งครัด" แต่บังเอิญขั้นตอนการปฏิบัติการเพื่อความปลอดภัยนั้น มันไม่เหมาะสมกับสถานที่เกิดเหตุ
เรื่องที่ ๒ เพราะปฏิบัติตามขั้นตอนความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด
เรื่องนี้เป็นเหตุการณ์ที่เกิดเมื่อวันที่ ๖ พฤศจิกายน ค.ศ. ๑๙๗๒ (พ.ศ. ๒๕๑๕) นำมาจากบทความเรื่อง "Train Fire in Hokuriku Tunnel" (จาก http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CA1000605.html)
ขบวนรถไฟที่เกิดเหตุเป็นขบวนรถเที่ยวกลางคืนที่มีจำนวนตู้โดยสาร ๑๕ ตู้ ขับเคลื่อนด้วยไฟฟ้าจากสายส่ง ตู้ที่เกิดเหตุเพลิงไหม้คือตู้ที่ ๑๑ ที่เป็นตู้สเบียง เวลาประมาณ ๑.๑๐ น ผู้โดยสารแจ้งให้กับพนักงานประจำรถทราบว่ามีเพลิงไหม้ พนักงานประจำรถจึงได้ดำเนินการตามขั้นตอนหยุดรถฉุกเฉิน และในเวลา ๑.๑๓ น ขบวนรถก็หยุดวิ่งหลังจากที่เข้ามาในอุโมงค์ Hokuriku (จากทางด้านสถานี Tsurauga) เป็นระทางประมาณ ๕.๓ กิโลเมตร (รูปที่ ๑)
อุโมงค์ Hokuriku ที่เกิดเหตุนี้เป็นอุโมงค์สำหรับรถไฟทางคู่ที่เจาะขึ้นใหม่แทนอุโมงค์เดิมที่เป็นระบบทางเดี่ยว (ที่มีทั้งสิ้น ๑๓ อุโมงค์) อุโมงค์ที่เจาะขึ้นใหม่นี้มีความยาวทั้งสิ้น ๑๓.๘๗ กิโลเมตรซึ่งจัดว่าเป็นอุโมงค์รถไฟที่มีความยาวเป็นอันดับ ๖ ของโลกและอันดับ ๒ ของญี่ปุ่นในช่วงเวลานั้น ลักษณะของอุโมงค์คือค่อย ๆ ลาดชันขึ้นจากทางสถานี Hokuriku ไปยังสถานี Imajo (รูปที่ ๒)
และความลาดชันนี้ก็มีส่วนช่วยในการทำให้เกิด Chimney effect เมื่อเกิดเพลิงไหม้ภายในอุโมงค์
พนักงานประจำรถไฟ ๒ คนพยายามที่จะดับไฟที่ไหม้อยู่ แต่ไม่สำเร็จ จึงได้ตัดสินใจที่จะปลดตู้ที่ ๑๑ และ ๑๒ ออกจากกัน และในเวลาประมาณ ๑.๒๔ น ก็สามารถแยกตู้ที่ ๑๑ และ ๑๒ ห่างออกจากกันได้ประมาณ ๖๐ เมตร (แสดงว่าหลังจากขบวนรถหยุดแล้วเป็นเวลา ๑๑ นาที ก็ยังมีไฟฟ้าจ่ายให้กับรถไฟอยู่)
เวลาประมาณ ๑.๒๙ น พนักงานประจำรถไฟติดต่อขอความช่วยเหลือไปยังสถานีที่อยู่ที่ปลายอุโมงค์ทั้งสองด้าน (ภายในอุโมงค์ไม่สามารถใช้วิทยุติดต่อกับสถานีได้ ต้องใช้โทรศัพท์ที่ติดตั้งอยู่ทุก ๆ ระยะ ๓๐๐ เมตร) และพยายามปลดตู้ที่ ๙ และ ๑๐ ออกจากกัน แต่ในขณะที่พยายามแยกตู้รถออกจากกัน เวลา ๑.๕๒ น ระบบไฟฟ้าที่จ่ายให้กับขบวนรถด้าน Outbound ก็ถูกตัดออก ทำให้ขบวนรถติดอยู่ในความมืด โดยมีผู้โดยสารตกค้างอยู่ประมาณ ๗๖๐ คน
ในช่วงเวลานั้นมีขบวนรถอีกขบวนหนึ่งคือ Tatayama 3 วิ่งมาทางฝั่ง Inbound ได้ทำการหยุดรถเพื่อรับผู้โดยสารบางส่วนและนำไปส่งที่สถานี Tateyama 3 (แสดงว่าฝั่ง Inbound ยังมีไฟฟ้าจ่ายอยู่) แต่ที่ผมสงสัยก็คือทำไมจึงรับคนไปได้แค่บางส่วน หรือว่าในเวลานั้นเพลิงไหม้อาจจะรุนแรงมากขึ้น จนทำให้พนักงานขับรถ Tateyama 3 ตัดสินใจรีบนำขบวนรถออกจากอุโมงค์ ตรงนี้ในบทความไม่ได้ให้รายละเอียดอะไรไว้ บอกแต่เพียงว่ามีผู้โดยสารจำนวนมากพยายามออกจากอุโมงค์ด้วยการเดินเท้า และมีบางส่วนย้อนกลับไปบนตู้รถไฟใหม่ เนื่องจากในอุโมงค์มีควันหน้าแน่นมาก
ขบวนรถไฟช่วยเหลือพยายามเข้าไปในอุโมงค์ในเวลา ๒.๔๓ น และ ๖.๔๓ น โดยสามารถรับผู้โดยสารบางส่วนที่ติดอยู่ในอุโมงค์และนำออกมา แต่ไม่สามารถเข้าถึงตัวรถที่เกิดเพลิงไหม้ได้เนื่องจากควันหนาแน่น จนกระทั่งเวลา ๑๔.๐๐ น จึงสามารถช่วยเหลือผู้โดยสารและพนักงานรถไฟที่ติดค้างอยู่ข้างใน (และยังมีชีวิตอยู่) ออกมาได้หมด
เหตุการณ์นี้มีผู้โดยสารเสียชีวิต ๒๙ รายและพนักงานรถไฟ ๑ ราย โดยทั้งหมดเสียชีวิตจากการสูดเอาแก๊สคาร์บอนมอนอกไซด์เข้าไป (ไม่มีใครเสียชีวิตจากการถูกไฟคลอก) ส่วนสาเหตุของไฟไหม้นั้นไม่สามารถระบุได้
แก๊สร้อนจะลอยตัวสูงขึ้น ดังนั้นถ้าการเผาไหม้เกิดในพื้นที่ที่มีลักษณะเป็นปล่องหรือท่อที่ปลายด้านหนึ่งสูงกว่าอีกด้านหนึ่ง แก๊สร้อนก็จะลอยออกไปทางปลายด้านที่อยู่สูงกว่า และจะดูดเอาอากาศที่เย็นกว่าเข้ามาทางปลายอีกด้านหนึ่ง ทำให้เพลิงลุกไหม้ได้อย่างต่อเนื่องและรุนแรงขึ้นได้ เนื่องจากมีอากาศเข้ามาใหม่คอยป้อนออกซิเจนให้กับการเผาไหม้ตลอดเวลา ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า "Chimney effect" ในเหตุการณ์นี้ปลายอุโมงค์ด้านหนึ่งสูงกว่าอีกด้านหนึ่ง (รูปที่ ๒) จึงทำให้เพลิงไหม้นั้นลุกไหม้ได้อย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน
พนักงานขับรถได้รับการฝึกอบรมมาว่าถ้าเกิดเพลิงไหม้ให้ "รีบหยุดรถ" ซึ่งพนักงานขับรถก็ทำตามที่ได้รับการฝึกจริง (แบบตามตัวอักษร) แต่ปัญหาที่เกิดคือสถานที่ที่รถหยุดนั้นมันยากที่จะอพยพหรือเข้าไปช่วยเหลือ (คือเป็นอุโมงค์ที่มีความยาวมากกว่าขบวนรถมาก และจะว่าไปในกรณีของสะพานที่มีความยาวมากกว่าความยาวขบวนรถก็น่าจะเกิดปัญหาแบบเดียวกัน) และระเบียบวิธีปฏิบัตินั้นก็เขียนไว้ในยุคสมัยที่อุโมงค์มีระยะทางสั้นกว่านี้มาก (เอาเป็นว่าไม่เกิน ๑ กิโลเมตร)
งานนี้เรียกว่าพนักงานขับรถโดนทั้งขึ้นและล่อง เพราะถ้าปฏิบัติตามกฎที่กำหนดไว้ให้ต้องทำ ก็จะทำให้ผู้โดยสารหนีออกมาได้ยากและการเข้าไปช่วยเหลือก็ทำได้ยากเช่นกัน สุดท้ายก็โดนว่าได้ว่าไม่มีวิจารณญาณ (แบบที่กล่าวไว้ในหัวข้อที่ 7(1) - รูปที่ ๔) แต่ถ้าฝืนขับต่อจนพ้นอุโมงค์ ก็จะช่วยป้องกันการเสียชีวิตที่ไม่ควรต้องเสียลงได้ แต่ก็มีสิทธิโดนลงโทษหรือถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายที่เกิดขึ้นกับขบวนรถได้ได้ (ดูประโยคสุดท้ายของย่อหน้าแรกในรูปที่ ๔)
และถ้าความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในตอนที่ ๑ (คือใช้วัสดุที่ลุกติดไฟได้ง่ายมาสร้างเป็นตู้โดยสาร) และในตอนที่ ๒ นี้ (คือการปฏิบัติตามกฎระเบียบความปลอดภัยที่ถูกกำหนดไว้อย่างเคร่งครัด โดยไม่มีการพิจารณาสภาพความเป็นจริง) มาอยู่รวมกัน ผลลัพธ์ก็คือหายนะที่สถานี Daegu ประเทศเกาหลีใต้ในปีค.ศ. ๒๐๐๓ (พ.ศ. ๒๕๔๖) ในอีก ๓๑ ปีถัดมา ซึ่งจะเล่าให้ฟังในตอนต่อไป
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น