ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ ตอน คำตอบของคำถามขึ้นอยู่กับสถานการณ์ MO Memoir : Tuesday 22 January 2562

จากตัวเลขข้างบน ลองตอบคำถามต่อไปนี้เล่น ๆ นะครับ ค่อย ๆ อ่านคำถามและตอบเรียงข้อไปทีละข้อ ส่วนคำตอบก็เก็บเอาไว้ในใจ ไม่ต้องเขียนออกมาหรอกครับ

ข้อ ๑. จากตัวเลขข้างบน ถ้าให้หาค่าเฉลี่ย คุณจะตอบเท่าไร

ข้อ ๒. ถ้าคุณทำการวิเคราะห์ตัวอย่างหนึ่งด้วยการไทเทรต 3 ครั้ง (ด้วยวิธีการเดียวกัน) และพบว่าปริมาณ titrant ที่ใช้ไปในแต่ละครั้งคือ 20.0 ml, 20.3 ml และ 20.0 ml คุณจะบันทึกค่าเฉลี่ยเท่าไร

ข้อ ๓. ในการสอบสัมภาษณ์เข้าทำงาน สมมุติว่าคุณเป็นคนเข้ารับการสัมภาษณ์ และผู้สัมภาษณ์ถามคุณด้วยคำถามในข้อ ๒. คุณจะตอบด้วยตัวเลขอะไร

ข้อ ๔. ในการสอบสัมภาษณ์เข้าทำงาน สมมุติว่าคุณเป็นผู้สัมภาษณ์ และคุณถามผู้เข้ากับการสัมภาษณ์ด้วยคำถามในข้อ ๒. คุณอยากจะให้ผู้เข้ารับการสัมภาษ์ตอบด้วยตัวเลขอะไร

หลังจากตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อข้างต้นแล้ว ที่ต่างใช้ตัวเลขเดียวกัน และถามหาค่าเฉลี่ยเหมือนกัน ขอให้ลองกลับมาพิจารณาคำตอบของคุณดูนะครับ ว่าคุณตอบด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อหรือไม่ ถ้าไม่ใช่ นั่นเป็นเพราะอะไร
 

ถ้าคุณตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อ และก็มีเพื่อนคุณอีกคนหนึ่งที่ตอบคำถามทั้ง ๔ ข้อนี้ด้วย "ตัวเลขเดียวกัน" ทุกข้อ คุณคิดว่า "ตัวเลขเดียวกัน" ของคุณ กับ "ตัวเลขเดียวกัน" ของเขานั้น เหมือนกันหรือไม่ครับ

คำถามนี้ดัดแปลงมาจากข้อสอบวิชา ๒๑๐๕๒๗๐ เคมีวิเคราะห์ ภาคการศึกษาต้น ปีการศึกษา ๒๕๔๕ ที่เคยนำมาลง blog ไว้ในเรื่อง "เท่ากับเท่าไร" (Memoir ปีที่ ๑ ฉบับที่ ๑๒ วันพฤหัสบดีที่ ๒ ตุลาคม ๒๕๕๑) แต่ที่นำมาเป็นตัวอย่างในเรื่องความปลอดภัยนี้ก็เพื่อต้องการแสดงให้เห็นว่า ด้วยคำถามเดียวกันกับเหตุการณ์เดียวกัน คำตอบที่ได้อาจจะแตกต่างไปได้ ขึ้นอยู่กับสถานภาพของผู้ถามและผู้ที่ต้องหาคำตอบ
 

การวิเคราะห์หาสาเหตุของอุบัติเหตุก็เช่นกัน ข้อสรุปของการวิเคราะห์ขึ้นอยู่กับว่าต้องการหาอะไร ตัวอย่างเช่นกรณีของการระเบิดที่โรงงานแห่งหนึ่งที่มาบตาพุดในเดือนพฤษภาคม ๒๕๕๕ ที่มีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บจำนวนมาก ผมได้ฟังเรื่องจากวิศวกรอาวุโสท่านหนึ่งในเดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗ ในฐานะที่ท่านได้มีส่วนร่วมเข้าไปสอบสวนเหตุการณ์ ท่านเล่าให้ฟังว่าในการสอบสวนเหตุการณ์ดังกล่าวมีทีมสอบสวนเข้าไปทำงาน ๓ ทีมด้วยกัน (ที่ต่างคนต่างทำงาน) โดยแต่ละทีมมีวัตถุประสงค์ในการหาคำตอบที่แตกต่างกันคือ
 

ทีมที่ ๑ คือทางฝ่ายเจ้าหน้าที่ตำรวจ เนื่องจากเหตุการณ์นี้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก จึงจำเป็นที่ต้องหาผู้กระทำผิดที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุจนทำให้เกิดการเสียชีวิต เพื่อจะได้ดำเนินคดีต่อไป ดังนั้นการสอบสวนนี้จึงเป็นการมุ่งหาตัวบุคคลที่กระทำผิด (ซึ่งแน่นอนว่าคงต้องเป็นใครอย่างน้อยสักคนที่อยู่ในบริเวณที่เกิดเหตุก่อนเกิดเหตุการณ์)
 

ทีมที่ ๒ คือทางบริษัทเจ้าของเทคโนโลยีกระบวนการผลิต ที่ต้องการทราบว่าอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากการออกแบบกระบวนการที่ผิดพลาดหรือไม่ หรือเกิดจากการไม่ปฏิบัติตามกฎความปลอดภัยในการทำงาน ดังนั้นการสอบสวนนี้จึงเป็นการมองไปที่เหตุที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากความบกพร่องของการออกแบบหรือไม่เป็นหลัก เพราะถ้าพบว่ามันเกิดจากความบกพร่องของการออกแบบ มันก็จะส่งผลต่อโรงงานแบบเดียวกัน (ที่สร้าง ณ สถานที่อื่น) ที่ใช้กระบวนการแบบเดียวกันด้วย แต่ถ้าพบว่าเกิดจากความบกพร่องของผู้ปฏิบัติงาน การสอบสวนก็เป็นอันจบ
 

ทีมที่ ๓ คือทีมที่ถูกว่าจ้างโดยตัวโรงงานเพื่อให้หาสาเหตุว่า "ทำไมถึงพลาดได้" การสอบสวนตรงนี้ไม่ได้เป็นการสอบสวนหาตัวผู้กระทำผิด (เหมือนทีมที่ ๑) แต่มองไปยังการทำงานและการควบคุมการทำงานเป็นหลัก

แต่จะว่าไป คำตอบคำถามที่ว่า "ทำไมถึงพลาดได้" มันก็ขึ้นอยู่กับว่าต้องการให้จบลงแค่ไหนได้เช่นกัน เช่นถ้าพบว่าเกิดจากโอเปอร์เรเตอร์ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนที่ถูกต้อง แต่จะมีการถามต่อไปหรือไม่ว่าทำไปโอเปอร์เรเตอร์ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอน ที่อาจเกิดขึ้นจากการที่ 
  

- เขาไม่รู้ว่ามันมีขั้นตอนให้ปฏิบัติ และไม่เคยมีใครบอกให้เขารู้ว่ามี (คือไม่รู้ว่ามีอะไรควรต้องทำ)
 

- เขารู้ว่ามันมีการกำหนดขั้นตอนการปฏิบัติ แต่ไม่มีใครรู้ว่ามีการกำหนดเป็นลายลักษณ์อักษรไว้ที่ไหน อาศัยการจำต่อ ๆ กันมาหรือการฝึกระหว่างการทำงานจริง
 

- การถ่ายทอดด้วยการให้ผู้เรียนจดบันทึกเอง ทำให้ข้อมูลที่ถ่ายทอดนั้นสูญหายหรือบิดเบือนไป
 

- ขั้นตอนการทำงานถูกเขียนเอาไว้เป็นภาษาต่างประเทศ พอมีการแปลเป็นไทยแล้วแปลไม่ครบหรือแปลผิด (อันนี้ผมเคยเจอกับเครื่องมือวิเคราะห์ที่นิสิตใช้)
 

- เขารู้ว่าควรปฏิบัติตามขั้นตอนใด แต่ไม่รู้ว่าวิธีปฏิบัติที่ถูกต้องตามขั้นตอนนั้นควรทำอย่างไร เช่นขั้นตอนปฏิบัติอาจบอกว่าให้ระวังการมีของเหลวหรือแก๊สความดันสูงตกค้างในระบบเวลาที่จะถอดหน้าแปลน แต่เขาไม่เคยได้รับการอบรมว่าวิธีการถอดหน้าแปลนที่ถูกต้องในกรณีเช่นนี้ควรต้องทำอย่างไร (ทำนองว่าเขาอาจถอดนอตออกมาเลยทีละตัว แทนที่จะค่อย ๆ ทำการคลายนอตทีละตัวทีละน้อย ๆ)
 

- โอเปอร์เรเตอร์ปฏิบัติตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ แต่ขั้นตอนปฏิบัตินั้นไม่เหมาะสมเสียเอง (คืออาจเกิดจากความไม่รู้ของผู้เขียนขั้นตอนการปฏิบัติ)
 

- ขั้นตอนปฏิบัตินั้นไม่เหมาะสมกับสภาพการทำงานจริง (เช่นสภาพพื้นที่การทำงานที่คับแคบ อุปกรณ์ไม่เหมาะสม) 
  

- ไม่เห็นความสำคัญของขั้นตอนที่กำหนดไว้ และก่อนหน้านั้นยังพบว่าการทำงานข้ามขั้นตอนทำให้ทำงานได้เร็วขึ้นแถมยังไม่เกิดอะไร และผู้มีอำนาจควบคุมการทำงานและกำหนดขั้นตอนการทำงานก็เห็นชอบด้วย เพียงแต่ไม่มีการไปแก้ไขสิ่งที่เขียนเอาไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
 

- ถูกกดดัน (ซึ่งมักจะเป็นโดยวาจา) จากเบื้องบนให้ต้องลัดขั้นตอนการทำงาน (เช่นต้องรีบ start up โรงงานให้ทันเวลา หรือต้องรีบแก้ไขข้อขัดข้องก่อนที่กระบวนการผลิตทั้งกระบวนการจะไม่สามารถเดินต่อไปได้)
 

- ให้โอเปอร์เรเตอร์กำหนดวิธีการทำงานเอง โดยไม่คิดจะทำการตรวจสอบ (โดยผู้มีความรู้และประสบการณ์) ว่าเหมาะสมหรือไม่ ดูแต่เพียงว่าถ้าไม่เกิดเรื่องอะไรก็ถือว่าวิธีการนั้นใช้ได้ (เรื่องทำนองนี้ผมพบเป็นประจำกับการทำการทดลองของนิสิตบัณฑิตศึกษา และเคยเขียนไว้ใน Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๔๗ วันอังคารที่ ๒๒ มีนาคม ๒๕๕๙ เรื่อง "ไม่เคยบอกให้ทำอย่างนั้น แต่ไม่เคยบอกให้ทำอย่างไร")
 

- ฯลฯ (เชิญเติมต่อได้ตามสบายครับ เพราะตอนนี้ผมนึกออกเพียงแค่นี้ครับ)
 

หรือในกรณีที่พบว่าเกิดจากการที่โอเปอร์เรเตอร์ไม่เชื่อในสัญญาณเตือน หรือแปลค่าที่เครื่องวัดอ่านได้ผิดพลาด หรือไม่ตอบสนองต่อสัญญาณเตือน จะมีคำถามต่อไปหรือไม่ว่าอาจเกิดขึ้นจากการที่
 

- สัญญาณเตือนที่เกิดมักเป็นสัญญาณหลอก (fault alarm) จนไม่มีใครเชื่อเมื่อเกิดเหตุการณ์จริง (กรณีของการระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์ปี ๒๕๔๒ ก็เป็นแบบนี้)
 

- ตำแหน่งติดตั้งอุปกรณ์วัดนั้นทำให้ยากที่จะเข้าไปอ่าน เช่นต้องก้มดู หรือติดตั้งอุปกรณ์วัดสิ่งที่แตกต่างกัน แต่ตัวอุปกรณ์มีหน้าตาคล้าย ๆ กันในบริเวณที่ติดกัน ทำให้อ่านผิดได้ หรือรูปแบบการแสดงผลนั้นไม่เหมาะสม ทำให้อ่านผิดพลาดได้ในเวลาเกิดเหตุฉุกเฉินที่ผู้ปฏิบัติงานนั้นมีเวลาไม่มากในการอ่านค่า (ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดของกรณีหลังก็คือมาตรแสดงความเร็วของรถยนต์ที่วิ่ง ที่ยังนิยมใช้รูปแบบเข็มชี้มากกว่าตัวเลขดิจิตอล เพราะผู้ขับขี่ไม่ได้ต้องการทราบค่าความเร็วที่ละเอียด ต้องการทราบเพียงแค่ว่าวิ่งเร็วประมาณไหน และก็มีเวลาอ่านค่าไม่มากเพราะไม่สามารถละสายตาจากถนนได้นาน มีเวลาเพียงแค่การชำเลืองมองผ่านพวงมาลัยแค่นั้นเอง ซึ่งในกรณีแบบนี้มาตรวัดที่แสดงผลด้วยเข็มจะอ่านได้ง่ายกว่า)
 

- การมีสัญญาณเตือนเกิดขึ้นในเวลาเดียวกันมากเกินไป จนทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถหาได้ว่าจุดใดเป็นต้นตอของสาเหตุที่แท้จริง ที่ทำให้เกิดสัญญาณเตือนตัวอื่นตามมา (ลองนึกธรรมชาติของคนดูนะครับ ถ้าอยู่ดี ๆ มีใครโยนงานสารพัดงานเต็มไปหมดมาให้ใครสักคนทำในเวลาเดียวกันโดยต้องการในเวลาอันสั้นด้วย คุณคิดว่าเขาจะเร่งทำงานหรือไม่ทำเลยสักชิ้นครับ)
 

- ความเข้าใจไม่ตรงกันระหว่างค่าที่เครื่องวัดแสดงกับค่าที่โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจ อันเป็นผลจากการขาดการสื่อสารที่ดีระหว่างฝ่าย instrument ที่ทำการติดตั้งและสอบเทียบเครื่องวัด กับโอเปอร์เรเตอร์ที่เป็นคนอ่านค่าเครื่องวัด เช่นเครื่องวัดบอกค่าเป็น % ในขณะที่โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าตัวเลขที่เห็นนั้นคือค่าที่วัดได้จริง หรือตำแหน่งช่วง 0-100% ของค่าที่เครื่องวัดแสดงที่ฝ่าย instrument กำหนดนั้น ทางฝ่ายโอเปอร์เรเตอร์เข้าใจเป็นอย่างอื่น (เหตุการณ์นี้ผมเคยพบกับกรณีของการวัดระดับของเหลวใน vessel วางตั้งที่ฝาบน-ล่างของถังมีรูปร่างเป็น ellipsoid (ทรงรี) โดยทาง instrument กำหนดระดับ 0% ไว้ที่ตำแหน่ง tangent line ด้านล่างของถัง แต่ตัวโอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าอยู่ที่ก้นถัง แล้วเกิดการโวยวายกันว่าเครื่องวัดอ่านค่าผิดพลาด เชื่อถือไม่ได้ สุดท้ายต้องช่วยทั้งสองฝ่ายปรับความเข้าใจให้ตรงกัน

ตรงนี้ขอเพิ่มเติมนิดนึง Tangent line คือแนวที่รูปทรงถังเปลี่ยนจากรูปทรงกระบอกเป็นโค้งตามความโค้งของฝา ไม่ใช่แนวรอยเชื่อมระหว่างฝาถังกับตัวถังทรงกระบอก เพราะบางทีตัวฝาถังมันมีส่วนที่เป็นทรงกระบอกที่เขาทำมาเพื่อไว้เชื่อมกับส่วนลำตัวทรงกระบอกของถังด้วย เรื่องนี้เคยอธิบายไว้ใน Memoir ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๕๖๒ วันจันทร์ที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๖๑ เรื่อง "Tangent line to Tangent line")
 

- ฯลฯ (และเช่นกัน เชิญเติมต่อได้ตามสบายครับ เพราะตอนนี้ผมนึกออกเพียงแค่นี้ครับ)

ครับ ที่เขียนมาทั้งหมดก็คือสิ่งที่อยากให้ผู้เข้าฟังผมบรรยายได้เข้าใจว่า ผมต้องการสื่ออะไรถึงพวกเขาด้วยตัวเลข ๓ ตัวตอนต้นเรื่องนั้น สำหรับวันนี้ก็คงจะขอจบ Memoir ตอนนี้เพียงเท่านี้

(หมายเหตุ : บทความชุด "ความปลอดภัยในการทำงานและการออกแบบ" ที่ทำขึ้นเป็นตอนต่าง ๆ นั้น จัดทำขึ้นเพื่อขยายความสไลด์ประกอบการสอนวิชา "2105689 การออกแบบและดำเนินการกระบวนการอย่างปลอดภัย (Safe Process Operation and Desing)" ที่เปิดสอนให้กับนิสิตระดับปริญญาโท ภาควิชาวิศวกรรมเคมี คณะวิศวกรรมศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นครั้งแรกในภาคการศึกษาปลาย ปีการศึกษา ๒๕๖๑)