UVCE case 5 Buncefield 2548(2005) MO Memoir : Thursday 14 February 2562

ในช่วงก่อนสว่างของวันอาทิตย์ที่ ๑๑ ธันวาคม ๒๕๔๘ บุคคลที่อยู่รอบบริเวณคลังเก็บน้ำมัน Bunchefield ประเทศอังกฤษพบเห็นหมอกไอน้ำมันปกคลุมบริเวณดังกล่าวเป็นบริเวณกว้าง จึงได้แจ้งให้พนักงานที่ทำงานอยู่ในคลังดังกล่าวทราบ เมื่อพนักงานทราบเรื่องจึงได้ทำการกดปุ่ม fire alarm ที่จะทำการส่งสัญญาณเสียงเตือนและ "เริ่มเดินเครื่อง" ปั๊มน้ำดับเพลิงที่ติดตั้งอยู่ในอาคารเมื่อเวลา ๖.๐๑ น
 

ทันทีที่กดปุ่มเตือน การระเบิดก็เกิดขึ้นแทบจะทันที และแหล่งที่เชื่อว่าน่าจะเป็นแหล่งจุดระเบิดก็คืออาคารที่ติดตั้งปั๊มน้ำดับเพลิง ผลที่ตามมาก็คือทำให้เกิดเพลิงไหม้ขึ้นที่ถังเก็บน้ำมันขนาดใหญ่จำนวนกว่า ๒๐ ถัง ซึ่งต้องใช้เวลาถึง ๕ วันในการดับ เพลิงไหม้ครั้งนี้มีการจัดว่าเป็นเพลิงไหม้ครั้งใหญ่ที่สุดในอังกฤษและของยุโรปนับตั้งแต่สงครามโลกครั้งที่ ๒ สิ้นสุด และยังเป็นการระเบิดที่รุนแรงที่สุดในอังกฤษนับตั้งแต่เหตุการณ์การระเบิดที่ Flixborough ในปีพ.ศ. ๒๕๑๗ (ค.ศ. ๑๙๗๔)
 

ที่มาของหมอกไอน้ำมันเกิดจากน้ำมันเบนซินที่ล้นออกมาจากถัง 912 ที่อยู่ระหว่างการรับน้ำมันเบนซินเข้ามา ประมาณว่าน้ำมันประมาณ 300 ตันได้ล้นออกมาจากถังก่อนเกิดการระเบิด ดังนั้นใน Memoir ฉบับนี้เราจะไปดูกันว่าน้ำมันล้นถังออกมาได้อย่างไร

รูปที่ ๑ บริเวณสถานที่เกิดเหตุหลังเพลิงสงบ ถัง 912 คือถังที่เกิดเหตุน้ำมันเบนซินล้นถัง ส่วนถัง 12 ทางมุมขวาบนคือถังเก็บน้ำมันเชื้อเพลิงอากาศยานสำหรับส่งต่อไปยังสนามบิน Heathrow และ Gatwick ที่เป็นถังที่ใหญ่ที่สุด
 

ถัง 912 ที่เกิดเหตุน้ำมันล้นถังนั้นได้รับการติดตั้งระบบ Automatic Tank Gauging system (ATG) ชนิด servo level transmitter ที่ทำหน้าที่วัดระดับน้ำมันในถังและส่งสัญญาณเตือน (คือแค่เตือน โดยไม่หยุดการทำงาน) เมื่อระดับน้ำมันในถังสูงถึงระดับที่กำหนดไว้คือ
 

"User high" คือระดับที่ supervisor เป็นคนกำหนดว่าเป็นระดับที่ควรต้องเข้าไปจัดการกับการทำงานแล้ว
 

"High level" คือระดับ maximum working level หรือระดับสูงสุดของการใช้งาน เป็นระดับที่สูงกว่า User high
 

"High-High level" คือระดับที่ต่ำกว่าระดับที่ Independent Highl Level Switch (IHLS) จะทำงาน โดยสูงกว่าระดับ maximum working level
 

นอกจากนี้ยังมีการติดตั้ง Independent Highl Level Switch (IHLS) ที่จะทำการตัดการป้อนน้ำมันเข้าถังเพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้น้ำมันล้นถัง
 

ในวันที่เกิดเหตุนั้น ไม่มีสัญญาณเตือนจาก ATG และ IHLS ก็ไม่ทำงาน

รูปที่ ๒ ตัวอย่างโครงสร้างของ servo level transmitter ที่ใช้สำหรับวัดระดับของเหลวในถังเก็บ

(ภาพจาก https://instrumentationtools.com/servo-level-transmitter-principle/)

ดังนั้นก่อนอื่นเราคตวรมาทำความรู้จักการทำงานของอุปกรณ์ ๒ ตัวที่มีบทบาทสำคัญ (คือมันควรจะทำงานแต่ดันไม่ทำงาน) ในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อน คือ servo level transmitter ที่ทำหน้าที่วัดระดับน้ำมันในถัง (รูปที่ ๒) และ float switch (รูปที่ ๓) ที่ทำหน้าที่เป็น independent high alarm switch กันก่อนดีกว่า
 

รูปที่ ๒ แสดงตัวอย่างโครงสร้างของ servo level transmitter ที่ใช้สำหรับวัดระดับของเหลวในถังเก็บ ตัวอุปกรณ์จะมีตัวตุ้มน้ำหนัก (A หรือ displacer ที่มีความหนาแน่นมากกว่าของเหลวที่จะทำการวัด) ที่จะหย่อนลงไปในของเหลวที่จะทำการวัด โดยตุ้มน้ำหนัก A นี้ผูกติดอยู่กับเส้นลวด B ที่พันไว้รอบวงล้อ C (ที่ทราบความยาวที่แน่นอนของลวดที่ไว้รอบวงล้อ) รายละเอียดการทำงานของชิ้นส่วนต่าง ๆ (A-M) ของตัวอุปกรณ์สามารถไปอ่านได้จากลิงค์ที่ให้มาโดยในที่นี่จะขออธิบายเพียงคร่าว ๆ 
  

สมมุติว่าตอนแรกตุ้มน้ำหนัก A อยู่บนสุด (คือระยะหย่อนตัวเป็นศูนย์) น้ำหนักของตุ้มน้ำหนัก A ที่กระทำต่อล้อ C ก็จะทำให้เกิดแรงบิดค่าหนึ่ง (ที่คงที่) ที่ทำให้ล้อ C หมุน จำนวนรอบการหมุนของล้อ C จะบ่งบอกระดับที่ตุ้มน้ำหนัก A หย่อนตัวลงไป แรงบิดที่กระทำนี้จะถูกวัดและถ่วงดุลเอาไว้ด้วยกลไกต่าง ๆ (G-M) ที่อยู่ทางซีกขวาของรูป และเมื่อตุ้มน้ำหนัก A ลดระดับจนเริ่มจมลงไปในของเหลว ก็จะมีแรงลอยตัวกระทำต่อตุ้มน้ำหนัก A ทำให้แรงบิดที่กระทำต่อล้อ C นั้นลดต่ำลง กลไกที่อยู่ทางซีกขวาก็จะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงนี้ได้ ทำให้รู้ว่าตุ้มน้ำหนักนั้นสัมผัสกับผิวของเหลวแล้ว และจะทำการปรับแรงดึงขึ้นตุ้มน้ำหนัก A เพื่อรักษาให้ตุ้มน้ำหนัก A นั้นให้อยู่ที่ระดับผิวของเหลว
 

ในทางกลับกันถ้าระดับของเหลวในถังเพิ่มขึ้น ตุ้มน้ำหนักก็จะจมลงในของเหลวมากขึ้น แรงลอยตัวก็จะเพิ่มขึ้น แรงบิดที่กระทำต่อล้อ C ก็จะลดลง กลไกทางด้านขวาก็จะหมุนล้อ C เพื่อดึงเอาตุ้มน้ำหนัก A ให้ยกตัวสูงขึ้น และเมื่อปริมาตรของตุ้มน้ำหนัก A ส่วนที่จมอยู่ในของเหลวนั้นลดต่ำลง แรงลอยตัวก็จะลดลง แรงบิดที่กระทำต่อล้อ C ก็จะเพิ่มขึ้น ทำให้รู้ว่าตุ้มน้ำหนักนั้นถูกยกขึ้นมาถึงระดับผิวของเหลวแล้ว

รูปที่ ๓ แสดงหลักการทำงานของ Independent Highl Level Switch (IHLS) สวิตช์ตัวนี้สามารถติดตั้งได้ทั้งรูปแบบที่วัดว่าระดับของเหลวสูงเกินไปหรือต่ำเกินไป แต่ในเหตุการณ์ที่ Buncefield นี้เป็นติดตั้งเพื่อวัดว่าระดับของเหลวสูงเกินไปหรือไม่ การติดตั้งในรูปแบบนี้ตัวสวิตช์จะมี floating lid ที่จะยกตัวลอยขึ้นเมื่อระดับเหลวเพิ่มสูงขึ้นจนมาสัมผัสกับตัวมัน บนตัวของ floating lid จะมีน้ำหนักถ่วง (weight) กดเอาไว้อยู่ โดยตัวน้ำหนักถ่วยและ floating lid จะแขวนไว้กับตัวเครื่องวัดโดยที่ปลายด้านบนของจุดแขวนจะมีแม่เหล็กติดตั้งอยู่ (รูปที่ ๒ มุมซ้ายล่าง) ในสถาพที่ระดับของเหลวยังไม่สูงถึงตัว floating lid ตัว floating lid ก็จะตกลงสู่ระดับต่ำสุด ตัวแม่เหล็กจะค้างอยู่บนสปริงรองรับโดยอยู่ที่ระดับต่ำกว่า reed swtich (สวิตช์ที่เปิดปิดวงจรโดยใช้สนามแม่เหล็ก) แต่เมื่อระดับของเหลวเริ่มสูงจนยกตัว floating lid ให้สูงขึ้น ตัวแม่เหล็กก็จะยกตัวสูงขึ้นตามไปด้วย และเมื่อแม่เหล็กสูงจนมาถึงระดับ reed switch กลไกของ high level alarm ที่ติดตั้งอยู่ใน termial box ก็จะทำงาน และเพื่อไม่ให้ตัวแม่เหล็กลอยพ้นระดับ reed switch จึงมีการติดตั้งตัวหยุด (stop) เพื่อหยุดการเคลื่อนที่ของแม่เหล็กเอาไว้ที่ระดับ reed switch อุปกรณ์จะได้ส่งสัญญาณเตือนออกมาอย่างต่อเนื่อง เพราะถ้าไม่มีตัวหยุดนี้และถ้าของเหลวยังเพิ่มสูงขึ้นอีก ตัวแม่เหล็กก็จะสูงเลยระดับ reed switch การทำงานของ reed switch ก็จะถูกตัด
 

ในกรณีที่เป็นการติดตั้งเพื่อวัดว่าระดับของเหลวนั้นต่ำเกินไปหรือไม่ ก็จะติดตั้งให้ตัวแม่เหล็กนั้นลอยอยู่เหนือตัว reed switch ซึ่งถ้าระดับของเหลวลดต่ำลงถึงระดับที่กำหนดไว้ ตัว floating lid ก็จะลดระดับต่ำลงทำให้ตัวแม่เหล็กลดระดับมาอยู่ตรงกับระดับของ reed switch กลไกส่งสัญญาณเตือนก็จะทำงาน
 

เนื่องจากตัวอุปกรณ์นั้นสามารถทำงานได้ทั้งรูปแบบวัดระดับที่สูงเกินหรือต่ำเกิน จึงมีการออกแบบให้สามารถทำการทดสอบการทำงานของตัวอุปกรณ์ในสถานที่ที่ติดตั้งได้ด้วยการออกแบบให้มี test lever (ตัวก้านสีแดง ๆ) ที่เชื่อมต่ออยู่กับแกนด้านใน (สีเขียว) ที่เป็นตัวติดตั้ง reed switch กรณีที่ติดตั้งเพื่อวัดระดับที่สูงเกินนั้นตัวแม่เหล็กจะอยู่ที่ระดับที่ต่ำกว่าตัว reed switch การทดสอบการทำงานทำได้โดยการโยกก้านสีแดงขึ้นซึ่งจะเป็นการกดให้ reed switch ลดระดับต่ำลงจนถึงระดับแม่เหล็กที่อยู่ที่ระดับที่ต่ำกว่า ส่วนในกรณีที่ติดตั้งเพื่อวัดระดับที่ต่ำเกินนั้นตัวแม่เหล็กจะอยู่ที่ระดับที่สูงกว่าตัว reed switch การทดสอบการทำงานทำได้โดยการโยกก้านสีแดงลงซึ่งจะเป็นการดึงให้ reed switch เคลื่อนตัวสูงขึ้นจนถึงระดับแม่เหล็กที่อยู่ที่ระดับที่สูงกว่า

รูปที่ ๓ หลักการทำงานของ Independent High Level Switch (IHLS) ภาพจาก Appendix I ของรายงาน Buncefield: Why did it happen? The underlying causes of the explosion and fire at the Buncefield oil storage depot, Hemel Hempstead, Hertfordshire on 11 December 2005 ที่จัดทำโดย The Major Incident Investigation Board (MIIB) ของประเทศอังกฤษ ที่ถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อสอบสวนเหตุการณ์ดังกล่าว

เนื่องจากในตัว test lever มันก็มีน้ำหนักในตัว ดังนั้นถ้าปล่อยเอาไว้เฉย ๆ โดยไม่มีการยึด มันก็มีโอกาสที่ตัวมันเองจะลดระดับต่ำลง ซึ่งจะเป็นการยกตัว reed switch ให้สูงขึ้น ซึ่งถ้าเป็นกรณีที่ติดตั้งเพื่อการวัดระดับที่สูงเกิน ถ้าระดับ reed switch นั้นเคลื่อนตัวสูงเกินกว่าระดับตัวหยุด ตัวอุปกรณ์ก็จะไม่สามารถทำหน้าที่ได้ (เพราะแม่เหล็กไม่มีโอกาสลอยขึ้นถึงระดับ reed switch) ในทางกลับกันถ้าเป็นการติดตั้งเพื่อวัดระดับที่ต่ำเกิน ตัว reed switch ก็จะยกตัวขึ้นถึงระดับแม่เหล็กที่อยู่เหนือกว่า ทำให้เกิดสัญญาณระดับต่ำเกินทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงไม่ได้เป็นเช่นนั้น ดังนั้นเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์เหล่านี้ ทางผู้ออกแบบจึงได้ติดตั้งให้มีรูสำหรับคล้องกุญแจ (pad lock) เพื่อรักษาระดับ test lever ให้คงอยู่ในแนวนอนในระหว่างการใช้งาน
 

กล่าวอีกนัยหนึ่งก็คือ ในการติดตั้งนั้น ต้องคล้องกุญแจเอาไว้ด้วยเสมอ
 

รูปที่ ๔ แสดงตัวอย่างของ vertical float switch ชนิดที่สามารถนำมาใช้เป็น IHLS ได้ ที่เลือกรูปนี้มาก็เพราะผู้ผลิตเป็นรายเดียวกับตัวที่เกิดเหตุ และดูแล้วน่าจะเป็นรุ่นที่ใกล้เคียงกับรุ่นที่เกิดเหตุมากที่สุด

รูปที่ ๔ ตัวอย่าง vertical float switch ชนิดที่สามารถนำมาใช้เป็น IHLS ได้ ก้านสีแดงทางด้านขวาคือก้านโยก (test lever) ที่มีไว้สำหรับทดสอบการทำงาน พึงสังเกตว่าในรูปนี้แสดงการคล้องกุญแจเอาไว้อย่างชัดเจน (ภาพจาก https://www.cynergy3.com/product/flameproof-flange-mount-vertical-float-switch-manual-check)

ช่วงเวลาประมาณ ๑๙.๐๐ น ของวันเสาร์ที่ ๑๐ ธันวาคมมีกำหนดส่งน้ำมัน 8400 m³ โดยแยกระหว่างถัง 912 และอีกคลังหนึ่ง (รูปที่ ๕) ทำให้มีน้ำมันไหลเข้าถัง 912 ด้วยอัตราประมาณ 550 m³/hr
 

ข้อมูลระดับน้ำมันในถัง 912 แสดงให้เห็นว่าระดับน้ำมันในถังเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนถึงเวลาประมาณ ๓.๐๐ น ที่ ATG แสดงระดับคงที่ที่ประมาณ 2 ใน 3 ของความจุถัง และคงอยู่ที่ระดับนี้จนเกิดการระเบิด แต่จากข้อมูลของแหล่งที่จ่ายน้ำมันมาแสดงให้เห็นว่าหลังเวลา ๓.๐๐ น ยังมีการส่งน้ำมันให้อยู่ และจากตำแหน่งวาล์วพบว่าวาล์วที่ป้อนน้ำมันเข้าถังนั้นยังคงเปิดอยู่ นั่นแสดงว่าหลังเวลา ๓.๐๐ น ก็ยังมีน้ำมันไหลเข้าถัง แต่การที่ไม่เห็นระดับน้ำมันในถังเพิ่มสูงขึ้นเป็นผลจากความบกพร่องในการทำงานของ ATG ที่ติดค้างอยู่ที่ระดับที่ต่ำกว่า User high จึงทำให้ไม่มีการส่งสัญญาณเตือน

รูปที่ ๕ แผนผังบริเวณคลังน้ำมัน ถัง 912 และถัง 915 อยู่ทางด้านมุมบนซ้าย (รูปจาก Buncefield: Why did it happen?)

เนื่องด้วยน้ำมันที่ไหลเข้ามานั้นมีอุณหภูมิสูงกว่าอากาศโดยรอบและน้ำมันที่มีอยู่เดิมในถัง การตรวจสอบพบว่าอุณหภูมิน้ำมันในถังหลังเวลา ๓.๐๐ น ยังคงเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นหลักฐานยืนยันว่ายังคงมีน้ำมันไหลเข้าถัง และก่อนเกิดเหตุประมาณ ๗ นาที มีการปิดการส่งน้ำมันไปยังอีกแหล่ง ทำให้น้ำมันที่ถูกส่งออกมาทั้งหมดมุ่งตรงไปที่ถัง 912 ทำให้อัตราการไหลน้ำมันเข้าถัง 912 เพิ่มเป็นประมาณ 890 m³/hr รูปที่ ๖ แสดงโครงสร้างของถัง 912 ที่เกิดการไหลล้น
  

รูปที่ ๖ โครงสร้างของถัง 912 ที่เกิดการไหลล้น (รูปจาก The Buncefield Investigation: Third progress report) ถังนี้เป็นถังชนิด internal floating roof tank สิ่งที่ไม่ปรากฏในรูปนี้คือ deflector plate ที่ขอบด้านบน (บริเวณรอยต่อระหว่างลำตัวและหลังคา) และ wind girder ที่บริเวณตอนกลางลำตัว

โครงสร้างของถังเก็บน้ำมันขนาดใหญ่นั้นจะมีส่วนที่เรียกว่า wind girder รัดรอบอยู่บริเวณตอนกลางของถังทางด้านนอก wind girder นี้ช่วยเสริมความแข็งแรงของผนังถังไม่ให้ยุบตัวโดยเฉพาะเวลาที่ถังไม่มีน้ำมันบรรจุและมีลมแรงพัดเข้าปะทะ นอกจากนี้บริเวณขอบบนที่เป็นรอยต่อระหว่าง cone roof กับส่วนลำตัวนั้นยังมีการติดตั้ง deflector plate ที่ทำหน้าที่เบี่ยงน้ำที่ถูกฉีดขึ้นไปบนหลังคา (ในกรณีที่มีการเกิดเพลิงไหม้) และไหลลงมาตาม cone roof นั้น แทนที่จะไหลตกลงไปยังพื้นล่างโดยตรงก็ให้ไหลลงไปตามผนังด้านข้างของถังเพื่อช่วยในการลดความร้อน (รูปที่ ๗)
 

แต่ในเหตุการณ์ที่ Buncefield นั้นน้ำมันที่ล้นออกมามีปริมาณมาก (ด้วยการที่ฝาถังมีรูระบายที่รวมกันแล้วมีขนาดที่กว้างพอ จึงไม่ทำให้ถังเกิดการ overpressure) ดังนั้นเมื่อน้ำมันที่ไหลลงมาตาม cone roof นั้นกระทบเข้ากับ deflector plate จึงมีบางส่วนไหลล้นและกระจายออกไปในรูปของหยดของเหลวเล็ก ๆ ส่วนน้ำมันที่ถูกเบี่ยงให้ไหลลงมาตามพื้นผิวถังเพื่อพบกับ wind girder ก็จะกระฉอกออกในรูปของหยดของเหลวเล็ก ๆ เช่นกัน รูปแบบที่ตกเป็นฝอยลงมาทำให้น้ำมัน (โดยเฉพาะส่วนที่เป็นองค์ประกอบที่ระเหยง่าย) ระเหยกลายเป็นไอได้ดีขึ้นและหยดน้ำมันเล็ก ๆ ยังสามารถลอยไปตามลมได้ดีด้วย
 

ส่วนน้ำมันที่ตกลงสู่พื้นด้านล่างนั้นก็ค้างอยู่ใน bund (ที่เป็นกำแพงคอนกรีตสร้างล้อมรอบ) ที่ต่อมาพบว่ามีการรั่วไหลออกทางรอยแตกและรั่วซึมผ่านผนังคอนกรีตโดยตรง
 

อนึ่งในประเทศที่ฤดูหนาวมีอากาศที่เย็นจัดได้นั้น จะมีการแยกเกรดน้ำมันเบนซินเป็นเกรดสำหรับฤดูร้อนและฤดูหนาว น้ำมันเบนซินเกรดฤดูหนาวจะมีพวกที่มีจุดเดือดต่ำ (เช่น บิวเทน โพรเพน เฮกเซน) สูงกว่าน้ำมันเบนซินเกรดฤดูร้อน ทั้งนี้เพื่อให้น้ำมันระเหยได้ง่ายขึ้นในสภาพอากาศเย็น ส่วนในบ้านเรานั้นไม่มีการแยกเกรดน้ำมันเบนซินตามฤดูกาล (เพราะมันร้อนตลอดทั้งปี)

ตอนนี้ที่ผ่านมาเราก็มีทั้งส่วนผสมระหว่างไอน้ำมันกับอากาศและแหล่งจุดระเบิด แต่สิ่งสำคัญสิ่งหนึ่งของการสอบสวนก็คือทำไมอุปกรณ์ป้องกันจึงไม่ทำงาน

รูปที่ ๗ น้ำมันที่ล้นออกมาในปริมาณมาก เมื่อกระทบเข้ากับ deflector plate จึงมีบางส่วนไหลล้นและกระจายออกไปในรูปของหยดของเหลวเล็ก ๆ ส่วนน้ำมันที่ไหลลงมาตามพื้นผิวถังเพื่อพบกับ wind girder ก็จะกระฉอกออกในรูปของหยดของเหลวเล็ก ๆ เช่นกัน รูปแบบที่ตกเป็นฝอยลงมาทำให้น้ำมันระเหยกลายเป็นไอได้ดีขึ้น (รูปจาก The Buncefield Investigation: Initial report)

เริ่มด้วย ATG ที่เป็นด่านป้องกันด่านแรก การติดขัดในวันที่เกิดเหตุนั้นไม่ใช่การติดขัดครั้งแรก การสอบสวนพบว่าระหว่างวันที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๔๘ ถึงวันที่ ๑๑ ธันวาคม ๒๕๔๘ ATG มีการติดขัดทั้งสิ้น ๑๔ ครั้ง ซึ่งในบางครั้งทาง supervisor ก็แก้ปัญหาด้วยการยกตัว displacer ขึ้นจนสุด แล้วปล่อยให้ลดระดับลงใหม่ โดยไม่มีการตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดขัด
 

ส่วนตัว IHLS นั้น ผู้ติดตั้งซื้ออุปกรณ์ดังกล่าวมาจากผู้ผลิต (TAV) เพื่อนำไปติดตั้งให้กับผู้ใช้ แม้ว่าตัวอุปกรณ์ดังกล่าวจะได้รับการออกแบบมาให้สามารถทำการตรวจสอบการทำงานได้สะดวก แต่ด้วยลักษณะการออกแบบ การทำงาน และการบำรุงรักษาตัวอุปกรณ์นั้น ก่อให้เกิดความเข้าใจผิดต่อผู้ใช้งานได้ง่าย อย่างเช่นในกรณีนี้ทางผู้ผลิตไม่ได้ย้ำให้เห็นความสำคัญของการที่ต้องคล้องกุญแจ test lever เอาไว้เพื่อคงให้ test lever อยู่ในแนวนอนเสมอ ส่วนทางผู้ที่เอาอุปกรณ์ไปติดตั้งก็ไม่ได้เห็นความสำคัญของการที่ต้องคล้องกุญแจ เห็นเป็นเพียงว่าคงมีไว้สำหรับป้องกันไม่ให้โครไปโยก test lever ดังกล่าวเล่น (ดังนั้นถ้านำไปติดตั้งยังที่ซึ่งไม่มีใครผ่านไปมา เช่นบนหลังคา tank ก็ไม่จำเป็นต้องคล้องกุญแจก็ได้) และหลังจากที่มีการใช้งานไปช่วงเวลาหนึ่ง ก็ไม่มีการคล้องกุญแจตัว test lever ซึ่งทำให้ test lever ตกลงล่าง (ซึ่งอาจเป็นหลังการทดสอบหรือตกลงเองด้วยน้ำหนักตัวของมัน) ทำให้ reed switch ยกตัวขึ้นสูงกว่าตัวหยุด (stop รูปที่ ๓) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ IHLS ไม่สามารถทำงานได้ เพราะตัวแม่เหล็กไม่สามารถเคลื่อนถึง
 

ท้ายสุดศาลสั่งปรับทั้งผู้ผลิตอุปกรณ์ (ที่ไม่ย้ำเตือนผู้ซื้อถึงความสำคัญดังกล่าว) และผู้ติดตั้งอุปกรณ์ (ที่ไม่ย้ำเตือนผู้ใช้ถึงความสำคัญดังกล่าว) รายละ ๑,๐๐๐ ปอนด์
 

ความเสียหายที่เกิดขึ้นที่นี่สะเทือนไปถึงการเดินทางทางอากาศของประเทศอังกฤษด้วย เพราะที่นี่เป็นแหล่งจ่ายน้ำมันไปยังสนามบิน Heathrow และ Gatwick ที่เป็นสองสนามบินขนาดใหญ่ของอังกฤษ เพราะเกิดเพลิงไหม้ก็เลยทำให้ไม่มีน้ำมันส่งไปยังสนามบินทั้งสอง

เนื้อหาทั้งหมดเรียบเรียงจากรายงานการสอบสวน ๓ ฉบับดังนี้ (รวมกันก็ ๓๖๐ หน้า A4)
 

๑. Buncefield: Why did it happen? The underlying causes of the explosion and fire at the Buncefield oil storage depot, Hemel Hempstead, Hertfordshire on 11 December 2005.
 

๒. The Buncefield Incident 11 December 2005. The final report of the Major Incident. Volume 1
 

๓. The Buncefield Incident 11 December 2005. The final report of the Major Incident. Volume 2

ในประเทศอังกฤษนั้น เมื่อมีอุบัติเหตุรุนแรงก็จะต้องมีการสอบสวนหาข้อเท็จจริง และทำรายงานเผยแพร่ให้ทราบกันทั่วไป เพื่อที่ผู้อื่นจะได้ไม่ทำผิดซ้ำเดิมอีก ส่วนของบ้านเราที่เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันก่อนหน้านั้น ๖ ปี (เดือนธันวาคมเหมือนกันซะด้วย) ตอนนี้ยังไม่รู้เลยว่าข้อสรุปที่เป็นทางการนั้นเป็นอย่างไร เป็นเพียงแค่หาใครสักคนส่งฟ้องศาลด้วยเหตุประมาทจนทำให้มีผู้เสียชีวิต หรือเป็นการหาสาเหตุเพื่อหาทางป้องกันไม่ให้ผิดพลาดซ้ำอีก หรือว่าเป็นความลับของทางบริษัท

ปิดท้ายหน้าสุดท้ายด้วยรูปที่นำมาจากเอกสาร (๒) ที่แสดงให้เห็นการลอยตัวของกลุ่มควันสูงขึ้นไปบนท้องฟ้า ก่อนที่จะแผ่กระจายตัวออกไปในแนวนอน จะได้เห็นภาพปัญหาที่บ้านเรากำลังเจอปัญหาแบบนี้ที่เกิดจากการเผาไร่อ้อย

รูปที่ ๘ กลุ่มควันที่ลอยขึ้นสู่ท้องฟ้า ภาพนี้ถ่ายจากเครื่องบินโดยสารที่กำลังออกจากสนามบิน Luton