"...
ความผิดพลาดที่ครั้งใหญ่ก็คือรถดับเพลิงมันไปหมดเลย
ระเบิดปุ้งมันไปหมดเลย
รถดับเพลิงก็ถูกลนไฟหมด
ทีนี้เอาอะไรดับ ..."
(จากคลิปการบรรยายเดือนมิถุนายน
๒๕๕๖)
ทำไมเราควรต้องเรียนรู้ความผิดพลาดในอดีตหรือครับ
ก็เพราะถ้าเราไม่เรียนรู้และจดจำมัน
เราก็มีสิทธิ์ที่จะทำผิดพลาดซ้ำเดิมแบบที่มันเคยเกิดมาแล้ว
เรื่องการทำผิดพลาดแบบซ้ำเดิมนี้
Prof.
T.A. Kletz ถึงกับเขียนไว้ในหนังสือเรื่อง
"Lessons
from Disaster: How organisations have no memory and accidents recur"
ที่ตีพิมพ์ในปีค.ศ.
๑๙๙๓
ถ้าลองเข้าไปดูใน
YouTube
ค้นหาวิดิทัศน์เรื่อง
"Filling
Blind" ที่จัดทำโดย
U.S.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board (USCSB)
ที่จำลองเหตุการณ์น้ำมันไหลล้นแทงค์ออกมาในปริมาณมาก
จนเกิดการระเบิดที่เมือง
San
Juan, Puerto Rico ในปีค.ศ.
๒๐๐๙
ในคลิปวิดิทัศน์นาทีที่
๖.๒๒
(รูปที่
๑ ข้างบน)
จะมีการกล่าวถึงเหตุการณ์ทำนองเดียวกันที่เกิดขึ้นในอดีต
และมีการกล่าวถึงเหตุการณ์ที่เกิดเมื่อ
๑๐ ก่อนหน้านั้นที่แหลมฉบังด้วย
รูปที่
๑ ภาพจากนาทีที่ ๖.๒๒
ของคลิปวิดิทัศน์เรื่อง
"Filling
Blind" ที่จัดทำโดย
U.S.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board (USCSB)
มีการกล่าวถึงการระเบิดเนื่องจากน้ำมันล้นแทงค์เก็บที่แหลมฉบับ
(Laem
Chabang ในรูป)
เมื่อปีค.ศ.
๑๙๙๙
ก็คือเดือนธันวาคมปีพ.ศ.
๒๕๔๒
ซึ่งก็คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์
เรื่องเหตุการณ์การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์ที่ศรีราชาในปี
๒๕๔๒ นั้นผมเคยเล่าไว้อย่างละเอียดแล้วใน
Memoir
ปีที่
๗ ฉบับที่ ๘๕๑ วันอาทิตย์ที่
๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ เรื่อง
"การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจาก tank เมื่อวันพฤหัสบดีที่ ๒ ธันวาคม ๒๕๔๒"
ดังนั้นในที่นี้จะขออนุญาตไม่เล่าซ้ำ
ในคลิปการบรรยายฉบับเดือนมิถุนายน
๒๕๕๖ ที่แนบมา
เสียงบรรยายในคลิปมีรายละเอียดหลายอย่างแตกต่างไปจากข้อมูลที่ปรากฏในภาพสไลด์ที่นำมาแสดง
(รูปที่
๒)
และข้อมูลจากคลิปเสียงฉบับกรกฎาคม
๒๕๕๗ (คลิปเสียงที่แนบมาในที่นี้ตัดมาเพียงแค่บางส่วน
ไม่ใช่ฉบับเต็ม)
ที่นำมาบันทึกไว้เมื่อ
๔ ปีที่แล้วใน Memoir ฉบับที่ ๘๕๑ เช่นเรื่องของรถที่เป็นต้นเหตุของการจุดระเบิด
โดยส่วนตัวแล้วผมเห็นว่าเรื่องที่บันทึกไว้ใน
Memoir
ฉบับที่
๘๕๑ ที่อิงจากคลิปเสียงฉบับเดือนกรกฎาคม
๒๕๕๗ นั้นน่าจะตรงกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงมากที่สุด
เพราะเป็นเรื่องที่มาจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดการสอบสวนและมีคำอธิบายที่สมเหตุสมผลมากกว่า
และตรงกับข้อความที่ปรากฎในสไลด์ที่ถูกนำมาใช้ในการบรรยายในเดือนมิถุนายน
๒๕๕๖
รูปที่
๒ สไลด์รายละเอียดเหตุการณ์ประกอบการบรรบาย
สำหรับ
Memoir
ฉบับนี้ผมขอปิดท้ายด้วยข้อความจากผู้ที่ทำงานด้านความปลอดภัยและสอบสวนอุบัติเหตุ
ที่ท่านได้กล่าวเอาไว้ตอนที่ผมไปนั่งฟังท่านบรรยายเมื่อเดือนกรกฎาคม
๒๕๕๗ เอาไว้ก็แล้วกันครับ
"...
ทีนี้
human
(error) แบบนี้เนี่ย
เอาเขาไปตัดหัวก็ไม่ช่วยอะไร
กรณีที่เขาเป็นมนุษย์
เราเป็นอย่างเขา เรามีประสบการณ์แบบเขา
เราอยู่ในสถานการณ์แบบเขา
เราก็ไม่แน่ว่าเราจะทำไม่ต่างจากเขา
เพียงแต่เขาเป็นเหยื่อของสถานการณ์
ถ้าเราเชื่ออย่างนี้
เรามีวิธีคิดอย่างนี้
เวลาที่เราไป investigate
ที่ไหน
มีโอกาสสูงที่เราจะได้ใจคน
..."
คลิปการบรรยาย เดือนมิถุนายน ๒๕๕๖
คลิปการบรรยาย เดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น