วันอาทิตย์ที่ 31 สิงหาคม พ.ศ. 2557

การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจาก tank เมื่อวันพฤหัสบดีที่ ๒ ธันวาคม ๒๕๔๒ MO Memoir : Sunday 31 August 2557

ในวันพฤหัสบดีที่ ๒ ธันวาคม พ.. ๒๕๔๒ เกิดการระเบิดและเพลิงไหม้บริเวณ tank farm ของโรงกลั่นน้ำมันแห่งหนึ่ง ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต ๗ ราย
  
สิ่งที่ผมทราบจากข่าวที่มีการเผยแพร่ในขณะนั้นและจากคนที่พอรู้จักที่ทำงานอยู่ในวงการ ทราบแต่เพียงว่าความผิดพลาดเกิดจากน้ำมันเบนซินล้นออกมาจากถังเก็บ (tank) แล้วเกิดการระเบิดขึ้น มาได้รับฟังรายละเอียดเพิ่มเติมมากขึ้นเมื่อเดือนมิถุนายน ๒๕๕๖ โดยผู้บรรยายที่มีตำแหน่งเป็นผู้บริหารของบริษัทที่โรงกลั่นดังกล่าวเป็นของบริษัทลูกในเครือ แต่ข้อมูลก็ไม่ชัดเจนเท่าใดนั้น มาชัดเจนอีกครั้งหนึ่งเมื่อเมื่อปลายเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมาเมื่อมีโอกาสได้รับฟังจากการบอกเล่าของวิศวกรอาวุโสท่านหนึ่งที่ทำหน้าที่ด้านความปลอดภัย และในขณะเวลาที่เกิดเหตุนั้นก็เป็นผู้ที่ทำงานอยู่ในโรงกลั่นที่อยู่ติดกับโรงกลั่นที่เกิดเหตุ

รูปที่ ๑ Slide ต้นเรื่องที่ผมได้นั่งฟังการบรรยายมาเมื่อปีที่แล้ว

เดือนธันวาคมที่จะถึงนี้ก็จะครบรอบ ๑๕ ปีของเหตุการณ์ดังกล่าวแล้ว ผมไม่ทราบว่าบันทึกเหตุการณ์ดังกล่าวมีการส่งผ่านจากคนรุ่นที่ทันเห็นเหตุการณ์ไปยังคนรุ่นใหม่หรือไม่อย่างไร แต่จากประสบการณ์นั้นพบว่ามันจะหายไปกับกาลเวลา มันเจือจางไปตามจำนวนคนที่รับทราบเหตุการณ์จริงที่เกษียณอายุหรือออกไปจากวงการ สิ่งที่เขียนในบันทึกนี้มาจากคำบอกเล่าอย่างไม่เป็นทางการ แม้ว่าผมจะไม่สามารถยืนยันได้ว่าถูกต้อง 100% แต่ก็เชื่อว่าควรจะมากกว่า 90%
  
คำบอกเล่าที่ผมได้รับฟังมานั้นเป็นเสมือนการสนทนากันระหว่างผู้ที่อยู่ในวงการ ดังนั้นคำศัพท์บางคำศัพท์นั้นถ้าเป็นผู้ที่อยู่นอกวงการอาจจะไม่เข้าใจความหมาย ด้วยเหตุนี้ผมจะพยายามแทรกคำอธิบายคำศัพท์บางคำที่มีการกล่าวถึงเพื่อให้ผู้ที่กำลังศึกษาอยู่เห็นภาพเหตุการณ์ได้ชัดเจนขึ้น โดยส่วนที่เป็นคำอธิบายเพิ่มเติมจะใช้ตัวอักษรสี "น้ำตาล" บางประโยคนั้นผมขอนำเอาคำพูดของท่านวิทยากรที่ทำการบรรยายมาใช้โดยตรง เพราะทำให้เห็นภาพได้ชัดเจนดี
  
เหตุการณ์เป็นอย่างไรนั้นขอเริ่มเรื่องเลย ดูรูปที่ ๒ ประกอบไปด้วยก็แล้วกัน

รูปที่ ๒ แผนผังของหน่วยที่เกิดอุบัติเหตุ

ในกระบวนการกลั่นน้ำมันนั้น มีหลากหลายปัจจัยที่ทำให้คุณภาพของผลิตภัณฑ์ที่ผลิตได้นั้นมีการเบี่ยงเบนไปจากข้อกำหนด (specification หรือที่เรียกย่อ ๆ ว่าสเป็ก - spec.) ไม่ว่าจะเป็นองค์ประกอบของน้ำมันดิบที่เข้ามากลั่น หรือภาวะการทำงานของหน่วยต่าง ๆ ที่มีการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นน้ำมันที่กลั่นได้จึงต้องถูกส่งไปยังถังเก็บ (tank) ก่อนเพื่อรอการตรวจสอบคุณภาพ ถ้าคุณภาพเป็นไปตามข้อกำหนดก็สามารถส่งน้ำมันดังกล่าวออกจำหน่ายได้ ถ้าคุณภาพออกมาต่ำกว่าข้อกำหนด (under spec.) ก็อาจต้องนำกลับไปกลั่นใหม่ หรือไม่ก็นำไปผสม (blend) กับน้ำมันที่มีคุณภาพสูงกว่าข้อกำหนด (over spec.) เพื่อให้ได้คุณภาพตามข้อกำหนดก่อนจำหน่าย
  
การ blend คือการนำผลิตภัณฑ์ที่ได้จากการผลิตมาผสมกันเพื่อให้ได้คุณภาพสุดท้ายตามข้อกำหนด (หรือที่เรียกว่า spec) เช่นนำเอาผลิตภัณฑ์ที่มีคุณภาพต่ำกว่าข้อกำหนด (under spec) มาผสมกับผลิตภัณฑ์ที่มีคุณภาพสูงกว่าข้อกำหนด (over spec) หรือทำการผสมผลิตภัณฑ์ที่มีคุณสมบัติอยู่ในช่วงตามข้อกำหนด แต่มีความไม่สม่ำเสมออยู่ (เช่นติดขอบเขตบนกับขอบเขตล่างของข้อกำหนด) ให้เป็นผลิตภัณฑ์ที่มีคุณสมบัติสม่ำเสมอไม่ว่าจะอยู่ในส่วนไหนของ tank
  
บริเวณที่เป็นพื้นที่การผลิตนั้นเรียกว่า "on site process" (หรือเรียกสั้น ๆ ว่า on site) ส่วนบริเวณที่เป็นพื้นที่เก็บผลิตภัณฑ์หรือสารตั้งต้นนั้นเรียกว่า "off site process" (หรือเรียกสั้น ๆ ว่า off site) บริเวณของ Tank farm (คือบริเวณที่ตั้งของกลุ่ม tank เก็บน้ำมัน) นั้นจัดเป็นบริเวณ off site
  
ในคืนที่เกิดเหตุนั้น ทางโรงกลั่นจะทำการส่งถ่ายน้ำมันเบนซิน (หรือที่เรียกว่า oil movement) จาก on site ไปยัง tank farm ที่อยู่ off site โดยโอเปอร์เรเตอร์ (operator - พนักงานปฏิบัติการ) จะทำหน้าที่กำหนดเส้นทางการไหล (หรือที่ภาษาโรงกลั่นเรียกว่า "จับ line" คือการเลือกเส้นทางการไหลจาก on site ไปยัง tank ที่กำหนดที่อยู่ off site) โอเปอร์เรเตอร์ที่ทำหน้าที่ในคืนดังกล่าวจัดว่าเป็นผู้ที่มีประสบการณ์สูงผู้หนึ่ง (เรียกว่าเก๋าก็ได้ - ผู้บรรยายพูดให้ฟัง) โดยในการจับ line เพื่อให้น้ำมันเบนซินไหลไปยัง tank ที่ต้องการนั้น (ขอเรียกว่า tank A) ต้องมีการเปิด-ปิดวาล์วหลายตัว แต่ในคืนนั้นมีวาล์วตัวหนึ่ง "เปิด" ค้างอยู่จากการทำงานก่อนหน้า แต่ไม่ได้ถูก "ปิด"

เป็นเรื่องปรกติที่จะพบว่าการวางท่อในโรงงานนั้น (โดยเฉพาะหน่วยที่สามารถใช้ทำงานร่วมกันหรือทดแทนกันได้) จะมีการวางท่อเชื่อมต่อไปมาถึงกัน เพื่อให้มีความยืดหยุ่นในการทำงาน แต่ก็นำมาซึ่งความซับซ้อนและวุ่นวายของระบบ อย่างเช่นในกรณีนี้คือการที่ต้องมีวาล์วที่เกี่ยวข้องหลายตัว โดยวาล์วที่นำไปยัง tank ที่ต้องการนั้นต้องอยู่ในตำแหน่งเปิด และวาวล์ในเส้นทางที่ไม่ต้องการให้น้ำมันไหลไปนั้นต้องอยู่ในตำแหน่งปิด

การเปิดของวาล์วตัวนั้นไม่ได้เป็นปัญหาในการที่จะให้น้ำมันไหลจาก process unit ไปยัง tank A แต่ทำให้มีการไหลของน้ำมันบางส่วนจาก process unit ไปยัง tank ที่ใครต่อใครคิดว่ามันไม่มีการใช้งาน (ขอเรียกว่า tank ฺB) ขณะนั้นเป็นเวลาดึกแล้ว และด้วยอัตราการไหลของน้ำมันไปยัง tank (หรือที่เรียกว่า rundown) นั้น โอเปอร์เรเตอร์ก็คำนวณว่ากว่าน้ำมันจะเต็ม tank A ก็คงประมาณวันรุ่งขึ้นช่วงกะกลางวัน
  
ในขณะนั้นทางโรงกลั่นเองอยู่ระหว่างการปรับปรุงระบบควบคุมและระบบสัญญาณต่าง ๆ หรือเรียกว่าเป็นการเปลี่ยนถ่ายโลกของ offsite หรือ line movement จาก local ไปยัง control room ซึ่งเป็นการทำการคู่ขนาน (คืนในส่วนของ local ก็ยังใช้งานอยู่ และในส่วนของ control room ก็ใช้งานได้ด้วยเช่นกัน) ทำให้ในช่วงนั้นเกิด fault alarm (สัญญาณเตือนที่ผิดพลาด) บ่อยครั้ง สิ่งหนึ่งที่ระบบคอมพิวเตอร์ควบคุมตัวใหม่นำมาใช้คือการคำนวณความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการไหลของน้ำมันไปยัง tank กับระดับน้ำมันใน tank ถ้าพบว่าอัตราการไหลกับระดับน้ำมันไม่สัมพันธ์กัน (เช่นอัตราการไหลสูงแต่ระดับน้ำมันไม่สูงขึ้น) อยู่นอกขอบเขตที่ยอมรับได้ คอมพิวเตอร์ก็จะสั่งให้ปั๊มที่กำลังส่งถ่ายน้ำมันนั้นหยุดการทำงาน แนวความคิดของระบบนี้ก็เพื่อให้โอเปอร์เรเตอร์ได้ตรวจสอบการทำงานของระบบว่าอัตรา run down มากไปหรือน้อยไป

ระบบควบคุมการทำงานหน่วยผลิตใด ๆ ของโรงงานนั้นมีทั้งชนิดที่ติดตั้งอยู่บริเวณหน่วยผลิตนั้น (ที่เรียกว่า local) หรืออยู่ที่ห้องควบคุมกลาง (central control room ที่ย่อว่า CCR แต่มักเรียนสั้น ๆ ว่า control room) ก่อนสมัยยุคดิจิตอลคอมพิวเตอร์จะมีการใช้งานกันแพร่หลาย การควบคุมแบบ local ก็เรียกได้ว่าเป็นเรื่องปรกติที่พบเห็นได้ทั่วไป

วาล์วที่ควรจะปิดแต่กลับเปิดค้างอยู่นั้นไม่ได้ก่อปัญหาในการส่งถ่ายน้ำมันไปยัง tank A เพียงแต่ทำให้ปริมาณน้ำมันใน tank A นั้นเปลี่ยนแปลงน้อยกว่าที่ควรจะเป็น เพราะน้ำมันบางส่วนมีการไหลไปยัง tank ฺ ในขณะที่ระดับน้ำมันใน tank A ค่อย ๆ เพิ่มสูงขึ้น ระดับน้ำมันใน tank B ก็ค่อยเพิ่มสูงขึ้นไปด้วย เมื่อคอมพิวเตอร์ที่ห้องควบคุมตรวจพบว่าอัตราการ run down น้ำมันไปที่ tank A นั้นไม่สัมพันธ์กับปริมาณน้ำมัน (ดูจากระดับความสูงของน้ำมันใน tank) ที่เพิ่มขึ้น ระบบ interlock (ระบบควบคุมที่ป้องกันการทำงานถ้าพบว่าเงื่อนไขการทำงานบางเงื่อนไขไม่เป็นไปตามข้อกำหนด) ก็หยุดการทำงานของปั๊มที่ run down นั้นมันนั้น
  
แต่ด้วยความมั่นใจ โอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุมคิดว่าเป็นสัญญาณเตือนที่ผิดพลาด (fault alarm) ก็เลยไปสั่งเดินเครื่องปั๊มใหม่ (manual start up คือ bypass หรือปิดระบบควบคุมและสั่งการเดินเครื่องเอง)
  
ปัญหาเรื่องสัญญาณเตือนที่ผิดพลาดหรือที่เรียกว่า fault alarm นั้นเป็นเรื่องที่ประสบได้ทั่วไปในการควบคุมกระบวนการผลิตของโรงงาน การเกิด fault alarm บ่อยครั้งจะส่งผลให้โอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ที่ห้องควบคุมนั้นปักใจเชื่อว่าสัญญาณที่เห็นนั้นเป็นสัญญาณที่ผิดพลาด และมักจะทำการ reset หรือปิดสัญญาณเตือนนั้นโดยไม่มีการตรวจสอบว่าเป็นสัญญาณเตือนที่แท้จริงหรือไม่ และก็มีเหมือนกันว่า fault alarm ของบางหน่วยที่เกิดขึ้นเป็นประจำนั้น ทำให้โอเปอร์เรเตอร์เชื่อว่า alarm ที่เกิดขึ้นจากหน่วยอื่นที่มีเหตุการณ์ผิดปรกติเกิดขึ้นจริงนั้นเป็น fault alarm ไปด้วย
  
สำหรับโรงงานขนาดใหญ่ การหยุดเดินเครื่องทั้งโรงงานเพื่อทำการเปลี่ยนระบบควบคุมจากระบบเก่ามาเป็นระบบใหม่นั้นเป็นเรื่องที่มีค่าใช้จ่ายสูงมาก (จากผลิตภัณฑ์ที่ควรจะผลิตได้แต่ไม่สามารถผลิตได้ในช่วงเวลาที่หยุดการทำงาน) ดังนั้นจึงมักทำการเปลี่ยนระบบไปในขณะที่โรงงานกำลังเดินเครื่องอยู่ โดยในการนี้ต้องมีการคู่ขนานระบบเก่าและระบบใหม่เข้าด้วยกัน คือระบบเก่าก็ยังคงใช้งานได้อยู่ในขณะที่กำลังติดตั้งระบบใหม่ และเมื่อระบบใหม่เริ่มใช้งานได้แล้วและตรวจสอบแล้วว่าสามารถทำงานได้ทัดเทียมระบบเก่า ก็จะทำการปลดแยกระบบเก่าออกไป
  
และในช่วงระหว่างกระบวนการเปลี่ยนถ่ายระบบนี้ การมี fault alarm เกิดขึ้นก็ไม่ใช่เรื่องแปลก

ในคืนดังกล่าว tank B เต็มก่อน tank A ทำให้ตัวตรวจวัดระดับของ tank B ส่งสัญญาณเตือนระดับความสูงของของเหลวในถังสูงเกินไปหรือที่เรียกว่า High level alarm (HLA) โอเปอร์เรเตอร์ที่ประจำอยู่ที่ห้องควบคุมคิดว่า High level alarm ดังกล่าวเป็น fault alarm ก็เลยทำการreset High level alarm นั้น ทำให้ระดับของเหลวใน tank B ยังคงเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งตัวตรวจวัดระดับของเหลวส่งสัญญาณเตือนระดับความสูงของของเหลวในถังสูงถึงขีดสุดหรือที่เรียกว่า High High level alarm (HHLA มีคำว่า high สองตัวนะ) ออกมา โอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ใน control room ก็คิดว่า High High level alarm นั้นเป็นสัญญาณfault alarm เช่นกันก็เลยทำการ reset alarm High High level alarm นั้นอีก
  
สาเหตุที่โอเปอร์เรเตอร์ทำการ reset ทั้ง High level alarm และ High High level alarm ก็เพราะขณะนั้นทางโรงกลั่นไม่มีแผนการทำงานใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ tank B สิ่งที่ทุกคนเชื่อก็คือ tank B ไม่มีการใช้งาน ก็เลยคิดไปว่าสัญญาณเตือนที่เกิดขึ้นนั้นเป็น fault alarm

ในหน่วยที่สำคัญนั้นสัญญาณเตือนอันตรายเมื่อพารามิเตอร์ตัวใดตัวหนึ่งกำลังจะออกไปนอกขอบเขตมักจะมีการตั้งไว้ ๒ ระดับ เช่นในกรณีของระดับความสูงของน้ำมันใน tank ในกรณีนี้ สัญญาณ high นั้นเป็นสัญญาณที่บอกให้ทราบว่าระดับน้ำมันใน tank นั้นสูงเกินกว่าระดับใช้งานตามปรกติ โดยที่ระบบยังพอรองรับได้อยู่ ในกรณีเช่นนี้ระบบควบคุมอาจจะยังไม่ตัดการทำงานใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบดังกล่าว เพื่อเปิดโอกาสให้โอเปอร์เรเตอร์ทำการควบคุมกระบวนการเพื่อนำระบบกลับมาให้อยู่ในช่วงปรกติ แต่ถ้าระดับน้ำมันในถังแม้ว่าพ้นจากระดับ High alarm ยังคงเพิ่มต่อเนื่องไปอีกจนอาจล้น tank เก็บได้ ตัวตรวจวัดก็จะส่งสัญญาณ High High alarm ออกมา
  
ในบางหน่วยนั้นสัญญาณพวก High High (สัญญาณด้านต่ำหรือ Low Low ก็มีนะ) จะเชี่อมต่อเข้ากับอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงพารามิเตอร์นั้น (เช่นถ้าเป็นการใช้ปั๊มถ่ายของเหลวเข้า tank ก็อาจทำการเชื่อมต่อสัญญาณ HHLA เข้ากับปั๊มตัวดังกล่าว) และใช้สัญญาณ High High นั้นหยุดการทำงานของอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง

ด้วยเหตุนี้จึงทำให้น้ำมันไหลเข้า tank B อย่างต่อเนื่องจนล้น tank B ออกมาข้างนอก มาอยู่ในบริเวณเขื่อนกักเก็บหรือ dike รอบ ๆ tank
  
แต่เนื่องจากวาล์วระบายน้ำฝนออกจากบริเวณรอบ tank1 B นั้นเปิดทิ้งไว้ (วาล์วตัวนี้อยู่ที่ระดับพื้นดิน ทำให้เปิดปิดยาก บางทีก็จะถูกเปิดทิ้งเอาไว้ เพื่อระบายน้ำฝนออกจากบริเวณรอบ tank ผ่านกำแพงที่ทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้ของเหลวที่ไหลออกมากจาก tank แพร่กระจายไปทั่ว) ทำให้น้ำมันไหลลงระบบท่อระบายน้ำที่เป็นแบบ open ditch
  
บริเวณที่ตั้งของ tank เก็บสารเคมีที่เป็นของเหลว (ที่ไม่ใช่น้ำ) ขนาดใหญ่นั้น มีข้อกำหนดว่าต้องมีการป้องกันการแพร่กระจายของสารเคมีออกไปนอกบริเวณที่ตั้งของ tank ในกรณีที่มีการรั่วไหล (ที่อาจปิดกั้นไม่ได้) หรือ tank ได้รับความเสียหายจนไม่สามารถกักเก็บของเหลวได้ การป้องกันดังกล่าวกระทำโดยการสร้างกำแพงหรือคันดินล้อมรอบบริเวณที่ตั้ง tank นั้น ความสูงของกำแพงหรือคันดินจะขึ้นอยู่กับขนาดพื้นที่ที่ใช้และปริมาตรของ tank ที่ตั้งอยู่
  
ในกรณีที่มีอยู่เพียง tank เดียวก็ต้องคำนวณว่าถ้าหาก tank ดังกล่าวพังลงมาจนไม่สามารถกักเก็บของเหลวได้ ของเหลวจะต้องไม่ล้นกำแพงหรือคันดินที่ล้อมรอบ tank นั้นอยู่ กล่าวคือถ้ากำแพงหรือคันดินนั้นสร้างเอาไว้ใกล้ tank กำแพงหรือคันดินนั้นก็ต้องสูงหน่อย แต่ถ้าสร้างห่างออกมาจาก tank ก็มีความสูงลดลงได้ แต่จะเปลืองพื้นที่มากขึ้น
  
ในกรณีที่กำแพงหรือคันดินนั้นสร้างล้อมรอบกลุ่ม tank เอาไว้หลาย tank ตามข้อกำหนดเดิมนั้นปริมาตรของเหลวที่กำแพงหรือคันดินเหล่านั้นจะต้องกักเก็บไว้ได้คือปริมาตรรวมของทุก tank รวมกัน แต่ต่อมาพบว่าโอกาสที่ทุก tank จะเกิดความเสียหายจนพังพร้อม ๆ กันนั้นน้อยมาก ก็เลยมีการเปลี่ยนเป็นให้ใช้ปริมาตรของ tank ตัวที่มีความจุมากที่สุดของกลุ่ม tank นั้นเพียง tank เดียวพอ หรือพิจารณาจากจำนวน tank ที่มีโอกาสมากที่สุดที่จะเกิดความเสียหายพร้อมกัน (กล่าวคืออาจกำแพงหรือคันดินอาจล้อมรอบ tank เอาไว้ ๖ tank แต่ถ้าคิดว่า tank มีโอกาสเสียหายพร้อมกันมากที่สุด ๓ tank เท่านั้น ก็ให้คิดปริมาตรของเหลวที่กำแพงหรือคันดินนั้นต้องกักเก็บเอาไว้ได้จากเพียงแค่ ๓ tank นั้น)
  
แต่กำแพงหรือคันดินดังกล่าวก็ก่อให้เกิดปัญหาน้ำท่วมขังเวลาฝนตก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการติดตั้งวาล์วระบายน้ำฝนออกจากบริเวณด้านใน โดยวาล์วนี้จะติดตั้งไว้ที่ระดับพื้นดิน เพื่อที่จะได้ระบายน้ำฝนออกไปได้หมดโดยไม่เหลือน้ำท่วมขัง และด้วยตำแหน่งที่ตั้งของวาล์วดังกล่าว (ที่อยู่ที่ระดับพื้นดินทำให้เปิด-ปิดลำบาก และยังมีสิ่งสกปรกเข้าไปข้างในได้ง่าย) ประกอบกับสภาพอากาศถ้าหากอยู่ในช่วงที่มีฝนตกเป็นประจำ ก็อาจทำให้วาล์วดังกล่าวถูกเปิดทิ้ง (หรือปิดไม่สนิท) เอาไว้ได้
  
open ditch คือรางระบายน้ำแบบเปิด มีพื้นที่หน้าตัดเป็นรูปสีเหลี่ยมคางหมูที่เอาด้านสั้นของด้านคู่ขนานอยู่ข้างล่าง ไม่มีฝาปิด ดังนั้นรถจึงวิ่งข้าม open ditch ไม่ได้ ตรงจุดตัดระหว่างถนนกับ open ditch ก็เลยต้องทำท่อลอด (วงท่อแล้วถมดินทับ) หรือไม่ก็ใช้ฝาคอนกรีตปิดคลุมด้านบนของ open ditch เอาไว้ ตรงจุดนี้เรียกว่า culvert

รูปที่ ๓ Open ditch และ culvert ความสูงของผนัง open ditch นั้นสามารถทำให้ไอน้ำมันสะสมอยู่ใน open ditch ได้โดยไม่ฟุ้งกระจายออกไปได้ง่าย และฝาปิดด้านบนของบริเวณ culvert นั้นก็ช่วยป้องกันไม่ให้ไอน้ำมันฟุ้งกระจายออกไปอีก ทำให้บริเวณใต้ culvert มีความหนาแน่นของไอน้ำมันมากกว่าส่วน open ditch ได้

น้ำมันเบนซินที่รั่วไหลออกมาจาก tank B นั้นทำให้เกิดเป็น vapour cloud (กลุ่มหมอกไอน้ำมัน) รอบ ๆ tank B ส่วนที่ไหลเข้าไปตาม open ditch ก็ไปก่อให้เกิด vapour cloud ใน open ditch โดยเฉพาะบริเวณที่เป็น culvert หรือจุดตัดระหว่าง open ditch กับถนนที่เป็นบริเวณที่มีการปิดล้อม (อากาศไม่มีการถ่ายเท) ทำให้ไอน้ำมันเกิดสะสมในบริเวณที่เป็น culvert ดังกล่าว

รูปที่ ๔ สไลด์ประกอบการบรรยายเหตุการณ์ที่ผมได้ไปรับฟังมาเมื่อเดือนมิถุนายนปีที่แล้ว

นั่นคือเหตุการณ์ช่วงประมาณ ๒.๐๐ - ๓.๐๐ น ของวันที่เกิดเหตุ

คืนนั้นประมาณตี ๒ ตี ๓ สถานการณ์เป็นเช่นนี้ ถ้ดจากนั้นมีรถปิ๊กอัพคันหนึ่งเดินทางผ่านเข้ามาใน tank farm รถคันดังกล่าววิ่งฝ่าเข้าไปใน vapour cloud โดยไม่รู้ตัว ทำให้เกิดเป็น flash fire (จากการจุดระเบิดของอุปกรณ์ในตัวรถยนต์)เกิด blast ขึ้นใน culvert (เพราะมีไอน้ำมันอยู่หนาแหน่น) ฝา culvert ที่เป็นคอนกรีตปลิวลอยขึ้นไปแล้วตกลงมา รถดับเพลิงของโรงกลั่นน้ำมันเองไม่มีโอกาสใช้งาน เพราะอยู่ในกองเพลิง

ไอเชื้อเพลิงถ้ารั่วในที่โล่งแจ้งนั้นมีโอกาสที่จะติดไฟหรือระเบิดต่ำ เพราะไอสามารถฟุ้งกระจายจนความเข้มข้นลดต่ำลงมากได้ เว้นแต่มีการรั่วไหลในปริมาณมากที่แผ่กว้างออกเป็นบริเวณกว้างและฟุ้งกระจายไปไม่ทัน การระเบิดที่เกิดจากไอเชื้อเพลิงที่แผ่กว้างออกไปเป็นบริเวณกว้างเช่นนี้เรียกว่า Unconfined Vapour Cloud Explosion (UVCE) และมักเป็นการระเบิดที่รุนแรง
  
ถ้าเป็นการรั่วไหลในบริเวณพื้นที่ปิดล้อมหรือกึ่งปิดล้อมที่มีการระบายอากาศที่ไม่ดี ไอเชื้อเพลิงที่รั่วออกมาไม่มากก็สามารถสะสมจนถึงความเข้มข้นที่ระเบิดได้ ทำให้มีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดการระเบิดแม้ว่าจะมีไอเชื้อเพลิงรั่วไหลออกมาไม่มาก การระเบิดเช่นนี้เรียกว่า Confined Vapour Cloud Explosion (VCE) และมักมีความรุนแรงต่ำว่า UVCE ที่มีเชื้อเพลิงรั่วไหลออกมาในปริมาณที่สูงกว่ามาก
  
ข่าวและภาพในในช่วงถัดไปนี้นำมาจาก

ส่วนคลิปวิดิโอภาพข่าวเหตุการณ์ดูได้ที่ http://www.youtube.com/watch?v=2QfNHwuqusk






ความผิดพลาดของโศกนาฏกรรมครั้งนี้อยู่ที่ไหน ผมว่ามันขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการหาอะไร
  
ถ้าเราต้องการหาคนผิดเพื่อเอามาลงโทษในฐานะที่ทำให้เกิดการเสียชีวิต (ซึ่งเป็นเรื่องปรกติของเจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครอง) เราก็คงจะได้คำตอบรูปแบบหนึ่ง
  
ถ้าเรามองหาความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเพื่อหาทางป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นซ้ำอีก (ซึ่งเป็นเรื่องที่วิศวกรที่ทำงานด้านความปลอดภัยควรต้องกระทำ) เราก็คงจะได้คำตอบในอีกรูปแบบหนึ่ง
  
ถ้ามองในมุมมองของผู้ที่ไม่ได้มีประสบการณ์การทำงานโดยตรง (ในงานที่เกี่ยวข้องหรือคล้ายคลึงกัน เช่น ชาวบ้านทั่วไป หรือนักวิชาการที่ไม่เคยลงมือปฏิบัติจริง) เราก็คงจะได้คำตอบในรูปแบบหนึ่ง
  
ถ้ามองในมุมมองของผู้บริหารองค์กร เราก็คงจะได้คำตอบอีกรูปแบบหนึ่ง
  
และถ้ามองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงานที่ปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าว เราก็คงจะได้คำตอบในอีกรูปแบบหนึ่ง

ถ้าปัญหามันอยู่ที่ขั้นตอนการปฏิบัติงานหรืออุปกรณ์ การเอาคนที่ "กระทำผิด" ออกไปแล้วเปลี่ยนคนใหม่เข้ามาแทน มันก็ไม่ได้ป้องกันไม่ให้เหตุการณ์เกิดขึ้นซ้ำอีก
  
ถ้าปัญหามันอยู่ที่คน ก็ควรต้องหาทางว่าทำอย่างไร (เช่นด้วยการฝึก ทบทวน หรือปรับปรุงอุปกรณ์) จึงจะลดหรือป้องกันไม่ให้เหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นซ้ำอีก

แต่โดยความเห็นส่วนตัวแล้วผมเห็นว่า มุมมองที่สามารถลดโอกาสหรือป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้เกิดขึ้นซ้ำอีกนั้น น่าจะเป็นคำตอบที่ดีที่สุด

ไม่มีความคิดเห็น: