ในการสอนวิชา
Safe
Process Operation and Design ครั้งหนึ่ง
ผมเปิดคลิปพนักงานขับรถไฟญี่ปุ่นขณะกำลังขับรถไฟให้นิสิตได้ชมกัน
(รูปที่
๑ -
๓)
ในคลิปนั้นจะเห็นพนักงานขับรถไฟมีการชี้นิ้วไปข้างหน้าเป็นระยะ
หรือชี้ไปที่แผ่นกระดาษ
(ที่คงเป็นรายชื่อสถานี)
พร้อมทั้งกล่าวขานออกมาด้วย
(ผมฟังภาษาญี่ปุ่นไม่รู้เรื่อง
ก็เลยไม่รู้ว่าเขากล่าวขานอะไรออกมา)
แล้วก็ถามนิสิตว่ารู้ไหมว่าเขาทำอย่างนั้นทำไม
ก็ไม่มีใครตอบผมสักคน
(ทั้งนิสิตภาคปรกติและภาคนอกเวลาราชการ
ไม่รู้ว่าเป็นเพราะไม่รู้หรือไม่อยากแสดงออก)
รูปที่
๑ พนักงานขับรถไฟ JR
ชี้ไปยังสัญญาณข้างหน้า
(จาก
https://www.youtube.com/watch?v=JLfzuANWPmg)
ในคลิปนี้ดูเหมือนจะเป็นพนักงานฝึกหัด
เพราะมีอีกคนหนึ่งยืนกำกับอยู่ทางด้านขวา
รูปแบบการทำงานแบบนี้ดูเหมือนจะจำกัดเฉพาะกับประเทศญี่ปุ่น
แต่มันก็เป็นวิธีการที่ได้ผลดีมาก
เพราะเป็นการย้ำเตือนให้รู้ว่ามีคำเตือนอะไร
และกำลังจะทำอะไร
และสิ่งที่จะลงมือทำนั้นมันถูกต้องหรือไม่
ตอนผมไปอบรมที่ญี่ปุ่นเมื่อ
๓๐ ปีที่แล้วก็เคยได้เรียนรู้วิธีการแบบนี้
เช่นถ้าต้องการไปเปิดวาล์วที่ปั๊มตัวหนึ่ง
เราก็ต้องเดินไปที่ปั๊มพร้อมทั้งชี้ไปที่ตัวปั๊มและป้ายและกล่าวขานชื่อปั๊ม
เพื่อเป็นการยืนยันว่าเรามาที่ปั๊มถูกตัวแล้ว
จากนั้นก็ไล่จากตัวปั๊มไปยังวาล์วที่ต้องการเปิด
ชี้และกล่าวว่าวาล์วตัวนั้นปิดอยู่
จากนั้นก็ทำการเปิดวาล์ว
เมื่อเปิดวาล์วแล้วก็กระทำแบบเดียวกัน
รูปที่
๒ พนักงานขับรถไฟ JR
ชี้ไปยังสัญญาณข้างหน้า
(จาก
https://www.youtube.com/watch?v=lk-92gZglYo)
รูปที่
๓ พนักงานประจำท้ายขบวน
(conductor)
(จาก
https://www.youtube.com/watch?v=kGpg54B258M)
ชี้นิ้วเพื่อยืนยันว่าผู้โดยสารเข้าไปในตู้รถและประตูปิดเรียบร้อยแล้ว
ก่อนจะให้สัญญาณออกรถได้
การกระทำเช่นนี้มีส่วนช่วยในการลดความผิดพลาดในการทำงาน
อย่างเช่นคำอธิบายที่ยกมาให้ดูในรูปที่
๔ ที่เล่าไว้ว่าในการทดลองหนึ่งนั้น
เมื่อให้พนักงานทำงานง่าย
ๆ โดยไม่มีการชี้และกล่าวขาน
ปรากฏว่ามีความผิดพลาดในการทำงานร้อยละ
๒.๓๘
แต่พอให้มีการชี้และกล่าวขานปรากฏว่าความผิดพลาดลดเหลือร้อยละ
๐.๓๘
หรือลดลงร้อยละ ๘๕
รูปที่
๔
เมื่อมีชาวต่างชาติสงสัยเรื่องการชี้และกล่าวขานของพนักงานประจำขบวนรถไฟญี่ปุ่น
ก็เลยมีคนอธิบายไว้ชัดเจน (จาก
https://www.japantimes.co.jp/news/2008/10/21/reference/jr-gestures/#.XMDkrtjgqic)
ณ
เวลาประมาณ ๒๒.๓๐
น.
ของวันศุกร์ที่
๒๓ เมษายน ปีค.ศ.
๒๐๐๔
(พ.ศ.
๒๕๔๗)
ได้เกิดการระเบิดที่โรงงาน
Formosa
Plastic Corp. ประเทศสหรัฐอเมริกา
ผู้ที่สนใจรายงานการสอบสวนฉบับเต็มหรือชมคลิปวิดิทัศน์สรุปเหตุการณ์สามารถเข้าไปดูได้ที่
https://www.csb.gov/formosa-plastics-vinyl-chloride-explosion/
ซึ่งเรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้ก็นำมาจากรายงานการสอบสวนที่มีเผยแพร่ในเว็บดังกล่าว
สิ่งที่น่าสนใจของเหตุการณ์ดังกล่าวคือโอเปอร์เรเตอร์ไปเปิดวาล์วผิดถัง
คือแทนที่จะไปเปิดวาล์วระบายน้ำทิ้งจากถังที่กำลังล้าง
แต่กลับไปเปิดวาล์วที่ก้นถังที่กำลังทำปฏิกิริยาอยู่
ทำให้เกิดการรั่วไปของ vinyl
chloride ตามด้วยการระเบิดตามมา
ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๕
รายและบาดเจ็บอีก ๓ ราย
รูปที่
๕ โครงสร้างอาคารที่ติดตั้งถังปฏิกรณ์
เป็นอาคารสองชั้น
โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งจะทำงานประจำอยู่บนชั้นบน
และอีกคนหนึ่งจะคอยเดิมขึ้นลงเวลาที่ต้องมีการมาเปิดวาล์วที่ก้นถังด้านล่าง
โรงงานดังกล่าวผลิตพอลิไวนิลคลอไรด์
(PVC)
ในถังปฏิกรณ์แบบกะ
(batch
reacotr) จำนวน
๒๔ ตัวที่จัดไว้เป็นชุด
ชุดละ ๔ ตัว ตั้งอยู่ในอาคาร
๒ ชั้น (รูปที่
๕)
โดยชั้นบนจะเป็นที่ติดตั้งแผงควบคุมและมีฝาเปิดสำหรับการฉีดล้างทำความสะอาดภายในถังหลังเสร็จสิ้นการผลิตแต่ละ
batch
เมื่อเสร็จสิ้นการผลิตแต่ละ
batch
และระบายความดันตกค้างในถังเรียบร้อยแล้ว
ก็จะมีโอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งเดินมาเปิดวาล์วเพื่อถ่ายสารในถังไปยังหน่วยแยก
จากนั้นจึงเข้าสู่กระบวนการล้างที่ต้องมีการเปิด
manhole
ทางด้านบนเพื่อให้โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งทำการฉีดล้างภายใน
และโอเปอร์เรเตอร์อีกคนหนึ่งจะเดินลงมาข้างล่างเพื่อเปิด
drain
valve เพื่อระบายน้ำล้างในถังทิ้ง
ในรูปที่
๔ และ ๔ ตัว drain
valve คือวาล์วที่อยู่ล่างสุดของแต่ละถัง
วาล์วตัวที่ติดอยู่กับก้นถังจะมีระบบป้องกันกล่าวคือ
ถ้าในถังมีความดันอยู่จะไม่สามารถเปิดวาล์วตัวนี้ได้
(แต่ยังสามารถเปิด
drain
valve ได้)
ในคืนที่เกิดเหตุนั้นอยู่ระหว่างขั้นตอนการล้างถัง
D306
(รูปที่
๕)
ในขณะที่โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งกำลังฉีดน้ำเพื่อล้างภายในถังจาก
manhole
ทางด้านบน
โอเปอร์เรเตอร์อีกรายหนึ่งก็ต้องเดินลงทางข้างล่างเพื่อเปิดวาล์วเพื่อระบายน้ำทิ้งออกจาก
D306
แต่เมื่อเดินลงมาถึงชั้นล่างแล้วปรากฏว่าเขาเลี้ยวผิดด้าน
คือแทนที่จะเลี้ยวไปทางด้าน
D306
เขากลับเลี้ยวไปทางด้าน
D310
แทน
(ขณะนั้น
D310
อยู่ในขั้นตอนการทำปฏิกิริยาอยู่)
หลังจากที่เปิด
drain
valve ที่ก้นถัง
D310
แล้วเขาก็พยายามเปิดวาล์วที่ตัวที่ติดอยู่ใกล้ก้นถัง
แต่ไม่สามารถเปิดวาล์วดังกล่าวได้เนื่องจากภายในถังมีความดันอยู่
(คือระบบ
safety
ทำการป้องกันเอาไว้)
ตรงจุดนี้ก็น่าสนใจก็คือทำไมโอเปอร์เรเตอร์จึงไม่เฉลียวใจว่าที่วาล์วมันเปิดไม่ได้เพราะในถังมันมีความดัน
ระบบ safety
เลยป้องกันไม่ให้เปิดวาล์วได้
แต่กลับไปคิดว่าระบบ safety
มันทำงานผิดพลาด
(คือระบบ
safety
มันมีปัญหาประจำหรือเปล่า
จนคนทำงานไม่เชื่อใจมัน)
โอเปอร์เรเตอร์คนดังกล่าวจึงตัดสิน
bypass
ระบบ
safety
ด้วยการปลดท่ออากาศระบบ
safety
ที่สั่งให้วาล์วปิด
และต่อท่ออากาศท่อใหม่เพื่อทำการเปิดวาล์ว
และเมื่อวาล์วตัวดังกล่าวเปิดออก
ของเหลวภายในถัง (ที่มีแก๊ส
vinyl
chloride ละลายอยู่)
ก็ไหลพุ่งออกมาอย่างแรงและแพร่กระจายไปอย่างรวดเร็ว
ก่อนจะเกิดการระเบิด
รูปที่
๖
ในวันที่เกิดเหตุนั้นโอเปอร์เรเตอร์ควรต้องมาเปิดวาล์วที่ก้นถัง
D306
ที่กำลังล้างอยู่
แต่ปรากฏว่าตอนลงมาจากอาคารเขากลับเลี้ยวผิดไปยัง
D310
ที่กำลังทำปฏิกิริยาอยู่
และไปเปิดวาล์วที่ก้นถัง
D310
แทน
ทำให้เกิดการรั่วไหลและตามมาด้วยการระเบิดจนมีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บหลายราย
แม้ว่าระบบวาล์วระบายที่ก้นถังจะมีการป้องกันไม่ให้เปิดวาล์วได้ถ้าหากในถังมีความดัน
แต่ระบบดังกล่าวก็ถูก bypass
ได้ง่าย
การออกแบบเดิมนั้นไม่มีระบบ
manual
bypass
แต่ต่อมามีการคิดว่าในกรณีฉุกเฉินที่ความดันในถังสูงเกินไปนั้นสามารถลดความดันด้วยการเปิดให้ของเหลวในถังไหลเข้าถังใบอื่นที่ว่างอยู่
แต่ระบบป้องกันเดิมนั้นจะไม่ยอมให้เปิดวาล์วก้นถังเมื่อความดันในถังยังสูงอยู่
ทางบริษัทจึงได้ทำการติดตั้งระบบ
manual
bypass ด้วยการติดตั้งข้อต่อแบบสวมเร็ว
(quick-connect
fitting) เข้ากับท่ออากาศที่ต่อเข้ากับตัวควบคุมการปิดวาล์ว
เพื่อให้สามารถปลดท่ออากาศดังกล่าวได้ง่าย
และสามารถต่อเข้ากับท่ออากาศท่อใหม่เพื่อป้อนอากาศสำหรับเปิดวาล์วได้ง่าย
แต่นี้เป็นขั้นตอนที่ทำได้ก็ต่อเมื่อ
drain
valve นั้นปิดอยู่
ในมุมมองทางด้านยุโรปหรือสหรัฐอเมริกานั้น
เหตุการณ์นี้สามารถป้องกันได้ด้วยการออกแบบ
เช่นติดตั้งอุปกรณ์แสดงค่าความดันในถังเพื่อให้ผู้ที่อยู่ข้างล่างนั้นตรวจสอบได้ว่าในถังนั้นมีความดันหรือไม่
หรือการป้องกันไม่ให้การ
bypass
ระบบ
safety
นั้นทำได้ง่าย
หรือการใช้ drain
valve
ที่มีสปริงดันให้ปิดตลอดเวลาและต้องใช้มือดันเอาไว้ตลอดเพื่อเปิดวาล์ว
แต่ถ้ามองในอีกแง่หนึ่ง
การนำเอาเทคนิคการ "ชี้และกล่าวขาน"
(pointing and calling)
มาใช้ก็สามารถช่วยลดโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดได้
เพราะโอเปอร์เรเตอร์ผู้ที่ลงมาข้างล่างจำเป็นต้องไปชี้ที่ชื่อถังที่จะเปิดวาล์วและขานชื่อนั้นออกมา
ซึ่งก็จะทำให้เห็นได้ว่าเดินเลี้ยวมาผิดถัง
แต่ก็คงไม่เป็นการง่ายนั้นในการนำเอารูปแบบนี้มาปรับใช้กับองค์กรที่ไม่เคยมีรูปแบบการทำงานเช่นนี้มาก่อน
อีกประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจก็คือเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นในช่วง
"ค่ำวันศุกร์"
สำหรับคนที่ทำงานกลางวันและมีวันหยุดสุดสัปดาห์
คงนึกภาพออกว่าอารมณ์การทำงานในช่วงบ่ายวันศุกร์นั้นเป็นอย่างไร
ไม่เช่นนั้นคงไม่มีคนกล่าวว่าอย่างคาดหวังว่างานที่ต้องการความละเอียดในการทำงานจะไม่มีความผิดพลาดถ้าให้ทำในบ่ายวันศุกร์
แต่กรณีนี้เป็นกรณีของการทำงานเป็นกะที่เวลาทำงานและวันหยุดงานก็ไม่ตรงกับคนทั่วไปอยู่แล้ว
ผมเองก็ไม่ทราบเหมือนกันว่าเขาจะมีความรู้สึกอย่างไรกับการทำงานในช่วงหลังเที่ยงของวันศุกร์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น