ในวันที่ ๑๗ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๑ (ค.ศ. ๒๐๑๘) เครื่องบิน Boeing 737-700 ของสายการบิน Southwest Airlines ประสบปัญหาเครื่องยนต์ที่ปีกซ้ายเกิดความเสียหายขณะกำลังไต่ระดับความสูง (เครื่องยนต์ Turbofan CFM56-7B) ความเสียหายนั้นทำให้ชิ้นส่วนที่ห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์อยู่นั้นชิ้นส่วนหนึ่งปลิวกระเด็นเข้าปะทะกับหน้าต่างห้องโดยสารตรงตำแหน่งที่นั่ง 14A (รูปที่ ๑) ทำให้ผู้โดยสารที่นั่งอยู ณ ตำแหน่งดังกล่าวเสียชีวิต โดยนักบินนั้นสามารถนำเครื่องบินลงจอดได้อย่างปลอดภัย
สาเหตุของความเสียหายเกิดจาก Fan blade ใบหนึ่งของใบพัด (รูปที่ ๒) เกิดการหักเนื่องจากความล้า (fatigue) ของเนื้อโลหะอันเป็นผลจากการสั่นสะเทือนที่สูงและต่อเนื่องเป็นเวลานาน ชิ้นส่วนใบพัดที่หลุดนั้นไปกระแทกเข้ากับชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ ทำให้ชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์นั้นหลุดปลิวไปกระแทกลำตัวเครื่องบิน
รายละเอียดเพิ่มเติมของเหตุการณ์นี้สามารถอ่านได้ในรายงานการสอบสวน "Aircraft Accident Report. Left Engine Failure and Subsequent Depressurization, Southwest Airlines Flight 1380, Boeing 737-7H4, N772SW, Philadelphia, Pennsylvania, April 17, 2018." จัดทำโดย National Transportation Safety Board (NTSB) ของประเทศสหรัฐอเมริกา เผยแพร่เมื่อ ๑๘ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๒ (ค.ศ. ๒๐๑๙) รูปที่ ๑ และ ๒ ก็นำมาจากรายงานฉบับนี้
รูปที่ ๒ โครงสร้างเครื่องยนต์ Turbofan CFM56-7B ที่เกิดเหตุ
ใน wikipedia ยังเล่าไว้ว่าก่อนหน้าเหตุการณ์นี้สองปี คือในวันที่ ๒๗ สิงหาคมปีพ.ศ. ๒๕๕๙ (ค.ศ. ๒๐๑๖) ก็เกิดเหตุการณ์ใบพัดหลุดในทำนองเดียวกันจากเครื่องยนต์ตระกูล CFM-56 ที่ติดตั้งที่ปีกซ้ายของเครื่องบิน Boeing 737-7H4 แต่เหตุการณ์นี้ไม่มีผู้บาดเจ็บและนักบินสามารถนำเครื่องลงได้อย่างปลอดภัย
๒๙ ปีก่อนหน้าเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๖๑ ในวันที่ ๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๓๒ (ค.ศ. ๑๙๘๙) เครื่องบิน Boeing 737-400 ของสายการบิน British Midland ติดตั้งเครื่องยนต์ Turbofan CFM56-3C ประสบปัญหาเครื่องยนต์ด้านซ้ายขัดข้องในขณะที่กำลังไต่ระดับความสูง แต่ด้วยการออกแบบแผงเครื่องมือวัดที่ทำให้อ่านได้ยากโดยเฉพาะช่วงเวลาที่มีเหตุฉุกเฉิน (ตอนนั้นเป็นยุคที่เริ่มมีการเปลี่ยนจากระบบเข็มมาเป็นหน้าจอดิจิตอล) จึงทำให้นักบินตัดสินใจหยุดการทำงานของเครื่องยนต์ผิดข้าง ผลก็คือเครื่องบินตกก่อนถึงทางวิ่งเพียงไม่กี่ร้อยเมตร ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๓๙ ราย
สาเหตุของความเสียหายเกิดจาก Fan blade ใบหนึ่งของใบพัดเกิดการหักเนื่องจากความล้า (fatigue) ของเนื้อโลหะอันเป็นผลจากการสั่นสะเทือนที่สูงและต่อเนื่องเป็นเวลานาน ชิ้นส่วนใบพัดที่หลุดนั้นทำให้เกิดความเสียหายกับส่วนอื่นของเครื่องยนต์
๖ เดือนถัดมาในวันที่ ๙ มิถุนายนปีเดียวกัน เครื่องบิน Boeing 737-400 ของสายการบิน Dan Air ประสบปัญหาเครื่องยนต์ด้านซ้ายขัดข้อง ในกรณีนี้แม้ว่านักบินจะสามารถหยุดการทำงานของเครื่องยนต์ที่มีปัญหาได้ถูกต้อง แต่ก็ต้องใช้เวลาพอสมควรในการอ่านข้อมูลจากหน้าจอแสดงผล
สาเหตุที่ทำให้เครื่องยนต์ขัดข้องเกิดจากการที่ใบพัดใบหนึ่งเกิดการหักบริเวณส่วนฐาน ใบหนึ่งเกิดการหักบริเวณตอนกลาง และอีกใบหนึ่งหักบริเวณตอนปลาย (รูปที่ ๓)
สองวันถัดมาในวันที่ ๑๑ มิถุนายน ยังเป็นกรณีของเครื่องบิน Boeing 737-400 เช่นเดิม แต่คราวนี้เป็นของสายการบิน British Midland โดยเครื่องยนต์ด้านขวามีปัญหา การตรวจสอบเครื่องยนต์หลังจากเครื่องลงจอดพบว่ามีใบพัดใบหนึ่งหลุดออกและเข้าไปติดอยู่ภายในเครื่องยนต์ รูปแบบความเสียหายของใบพัดนั้นคล้ายกับกรณีที่เกิดขึ้นก่อนหน้าในเดือนมกราคมปีเดียวกันมาก
กรณีของสองเหตุการณ์หลังนี้ ในรายงานการสอบสวนไม่ได้ระบุว่าเครื่องยนต์ที่เกิดปัญหานั้นเป็นรุ่นไหน แต่การที่นำมารวมไว้ในเหตุการณ์เครื่องยนต์ขัดข้องจนทำให้เครื่องบินตกในเดือนมกราคมปีเดียวกันนั้น จึงคาดว่าน่าจะเป็นเครื่องยนต์รุ่นเดียวกัน
รายละเอียดของ ๓ เหตุการณ์หลังอ่านได้ในรายงานการสอบสวน "Aircraft Accident Report No: 4/90 (EW/C1095), Report on the accident to Boeing 737-400 - G-OBME near Kegworth, Leicestershire on 8 January 1989" จัดทำโดยAir Accidents Investigation Branch, Inspector's Investigations (Formal Reports) เมื่อเดือนสิงหาคม ปีพ.ศ. ๒๕๓๓ (ค.ศ. ๑๙๙๐)
ดูเหมือนว่าคำแนะนำหลักที่ได้จากเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๖๑ ที่ปรากฏในรายงานการสอบสวนที่จัดทำโดยสหรัฐอเมริกานั้นจะเน้นไปที่การออกแบบชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ ที่ต้องสามารถควบคุมความเสียหายที่เกิดจากชิ้นเครื่องยนต์ที่หลุดออกมานั้น ให้อยู่เพียงแค่ภายในชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ (ส่วน fan cowl) โดยจะต้องไม่เกิดความเสียหายที่ส่งผลต่อเนื่องไปยังห้องผู้โดยสารได้ ในขณะที่คำแนะนำหลักที่ได้จากเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๒ ที่ปรากกในรายงานการสอบสวนของอังกฤษนั้น เน้นไปที่การออกแบบหน้าจอแสดงผลที่ต้องอ่านได้ง่ายแม้ว่าจะอยู่ในสถานการณ์ฉุกเฉิน และการปรับปรุงห้องโดยสาร (เช่นเก้าอี้นั่งและที่เก็บสัมภาระ) ที่จะทำให้มีผู้รอดชีวิตได้มากขึ้นถ้าเกิดเหตุการณ์เครื่องลงฉุกเฉินนี้ซ้ำอีก
แต่ทั้ง ๕ เหตุการณ์หลักนั้นมีสาเหตุการเกิดร่วมกัน อย่างแรกคือเป็นเครื่องยนต์ Turbofan ในตระกูล CFM-56 เหมือนกัน (ผลิตโดยบริษัทร่วมทุนระหว่างสหรัฐอเมริกากับฝรั่งเศส) อย่างที่สองคือเครื่องยนต์ดังกล่าวเสียหายด้วยการที่ใบพัดหักเนื่องจากความล้าของเนื้อโลหะ (ผลจากการเกิดการสั่นสะเทือนที่ต่อเนื่องและรุนแรงเกินไปเป็นเวลานาน) และเพื่อที่จะไม่ให้เกิดเหตุการณ์ทำนองนี้อีก รายงานจึงได้มีการแนะนำให้ทำการ "ป้องกัน" ด้วยการใช้วิธีการตรวจที่เหมาะสมที่สามารถมองหารอยร้าวที่ซ่อนอยู่ภายใต้เนื้อโลหะได้ (คือมองไม่เห็นจากภายนอก)
อันที่จริงรายงานการสอบสวนเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๒ ที่อังกฤษจัดทำนั้นก็ได้กล่าวถึงปัญหาความเสียหายเนื่องจากความล้านี้เอาไว้ คือจากการตรวจสอบการได้รับใบรับรองของเครื่องยนต์พบว่า การทดสอบเครื่องยนต์นั้นไม่ได้กระทำในสภาพที่เหมือนการใช้งานจริง ซึ่งก็คือการทดสอบที่ความดันต่ำกว่าบรรยากาศ ซึ่งเป็นการทดสอบการทำงานของเครื่องยนต์ในขณะที่เครื่องบินกำลังไต่ระดับเพดานบินหรือบินอยู่ในเพดานบินที่สูง ผู้ผลิตทำเพียงแค่ทดสอบในสภาพที่คิดว่าเหมือนการใช้งานจริงแต่กระทำที่ความดันบรรยากาศบนพื้นดิน (ผู้ออกใบรับรองยอมรับวิธีทดสอบของผู้ผลิตเครื่องยนต์) และการตรวจสอบภายหลังพบว่าในระหว่างที่เครื่องบินกำลังไต่ระดับขึ้นสูงเกิน 10000 ฟุต การสั่นที่เกิดขึ้นนั้นรุนแรงกว่าและไม่สามารถปรากฏในการทดสอบที่กระทำบนพื้นดินที่คิดว่าสามารถจำลองสภาพการทำงานจริงได้ในขณะที่เครื่องบินไต่ระดับได้
เหตุการณ์เหล่านี้สอนให้รู้ว่า ความเสียหายแบบเดิม ๆ ที่เคยเกิดขึ้นในอดีต แม้ว่ามันจะนานมาแล้ว มันก็ยังสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้อีก ถ้าต้นตอของสาเหตุนั้นไม่ได้รับการ "แก้ไข" ให้หมดไป การทำการตรวจสอบให้ถี่ขึ้นหรือด้วยการใช้วิธีการที่สลับซับซ้อนมากขึ้นอาจช่วยป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันกับอุปกรณ์ชนิดเดียวกันที่มีการใช้งานอยู่ในเวลานั้นได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไป เหตุผลที่ว่าทำไมจึงต้องทำอย่างนั้นได้มีการส่งต่อระหว่างรุ่นหรือไม่ แม้ว่าอุปกรณ์ที่ใช้อยู่ในเวลาปัจจุบันจะเป็นรุ่นใหม่ที่ไม่ใช่รุ่นที่เกิดเหตุในอดีตก็ตาม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น