การสอบสวนที่เรียกว่า
Public
Inquiry ของประเทศอังกฤษ
(อันที่จริงจะเรียกให้ถูกควรเป็น
"สหราชอาณาจักร"
มากกว่า)
นั้นไม่ได้เน้นไปที่หาใครสักคนที่อยู่ใกล้เหตุการณ์ที่สุดมาลงโทษเพื่อให้เรื่องมันจบ
ๆ ไป แต่เป็นการหาสาเหตุว่าทำไปจึงเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวได้
และควรทำอย่างไรเพื่อป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำได้อีก
ด้วยเหตุนี้หลังจากที่การสอบสวนสิ้นสุด
จึงมีรายงานการสอบสวนเผยแพร่ออกสู่สาธารณะเพื่อให้คนทั่วไปได้รับทราบผลการสอบสวน
ขอบเขตการสอบสวนไม่ได้จำกัดเฉพาะตรงที่เกิดเหตุและผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ในขณะนั้น
แต่ยังครอบคลุมไปถึงผู้มีอำนาจตัดสินในในองค์กรและกฎระเบียบ
(ไม่ว่าจะเป็นขององค์กรนั้นเองหรือกฎหมายที่เกี่ยวข้อง)
และการควบคุมการปฏิบัติตามกฎระเบียบดังกล่าวด้วย
ตัวอย่างหนึ่งของการมีกฎระเบียบแต่ไม่มีการบังคับใช้คือกรณีของไฟไหม้บันไดเลื่อนที่สถานีรถไฟใต้ดิน
King's
Cross ในกรุงลอนดอนที่เล่าไว้ในบทความเมื่อวันเสาร์ที่
๑๗ มิถุนายนที่ผ่านมา
ที่แม้มีกฎห้ามสูบบุหรี่ในสถานีรถไฟใต้ดิน
แต่ก็ไม่มีการบังคับใช้
ยังมีการปล่อยให้ทำกันได้อย่างเสรี
จนนำไปสู่การเกิดโศกนาฏกรรม
เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้ก็มาจากรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุรถไฟวิ่งชนท้ายกันก่อนถึงสถานี
Clapham
Junction ชานกรุงลอนดอน
ประเทศอังกฤษ เมื่อเวลาประมาณ
๘.๑๐
น ของเช้าวันจันทร์ที่ ๑๒
ธันวาคม พ.ศ.
๒๕๓๑
ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต ๓๕
รายและบาดเจ็บกว่า ๕๐๐ ราย
แต่ก่อนที่จะเข้าสู่เรื่องนี้
อยากจะขอแนะนำให้รู้จักกัน
"Track
circuit" ก่อน
(อันที่จริงเคยเขียนไว้ใน
Memoir
ปีที่
๔ ฉบับที่ ๓๖๗ วันอาทิตย์ที่
๖ พฤศจิกายน ๒๕๕๔ เรื่อง
"Track circuit")
รูปที่
๑ แผนที่ Network
Southeast ของ
British
Rail (BR) ที่พิมพ์แจกจ่ายในปีพ.ศ.
๒๕๓๕
บริเวณที่เกิดเหตุคือก่อนถึงสถานีรถไฟ
Clapham
Junction ที่เป็นชุมทางรถไฟชุมทางใหญ่แห่งหนึ่ง
ระบบ
Track
circuit
เป็นระบบที่ใช้ป้องกันไม่ให้รถไฟสองขบวนที่วิ่งอยู่บนรางเดียวกันชนกัน
วิธีการทำงานของระบบนี้ก็คือจะมีการแบ่งทางรถไฟออกเป็นช่วง
ๆ ตามความยาว
และมีจ่ายกระแสไฟฟ้าให้วิ่งไปตามรางฟากหนึ่ง
ไปจนถึงระยะที่กำหนด
จากนั้นก็ให้กระแสไฟฟ้าวิ่งผ่านสวิตช์รีเลย์ก่อนวิ่งกลับผ่านทางรางอีกฟากหนึ่ง
ตัวสวิตช์รีเลย์นี้ถ้ามีกระแสไฟฟ้าไหลผ่าน
มันจะสวิตช์ไปยังตำแหน่งที่เปิดสัญญาณไฟ
เพื่อให้คนขับรถไฟที่ขับมาในเส้นทางดังกล่าวรู้ว่าทางข้างหน้านั้นว่างอยู่
แต่ถ้าหากในช่วงเส้นทางดังกล่าวมีขบวนรถไฟแล่นอยู่
ไฟฟ้าที่ปล่อยให้ไหลไปตามรางนั้นจะถูกลัดวงจรด้วยการไหลผ่านล้อและเพลาของตัวรถไฟ
ทำให้ไม่มีไฟฟ้าไปเลี้ยงสวิตช์รีเลย์
สวิตช์รีเลย์ก็จะสวิตช์มายังตำแหน่งที่เปิดสัญญาณไฟแดง
เป็นการเตือนให้ผู้ที่ขับรถไฟตามหลังมาทราบว่าทางข้างหน้ามีรถไฟอยู่
ในเช้าวันเกิดเหตุดังกล่าว
คนขับรถไฟขบวน Basingstoke
train (ขอใช้ชื่อตามรายงานการสอบสวน)
ขณะขับมาตามเส้นทางบนรางด้านซ้ายสุดก่อนเข้าถึงสถานี
เส้นทางดังกล่าวเป็นเส้นทางเข้าโค้งซ้ายที่ขุดลึกต่ำลงไปจากระดับผิวดิน
(ผิวดินสูงกว่าระดับขบวนรถ
ดูรูปที่ ๒-๔
ประกอบ)
ขณะมุ่งเข้าสู่สัญญาณชื่อ
WF138
ก็ได้รับสัญญาณไฟเขียว
แต่เมื่อใกล้จะถึงสัญญาณ
WF138
เพียงเล็กน้อย
(ในรายงานกล่าวว่าประมาณ
๓๐ หลาหรือ ๒๗ เมตร)
สัญญาณที่
WF138
ก็เปลี่ยนจาก
"เขียว"
เป็น
"แดง"
กระทันหัน
ทำให้คนขับรถไฟขบวน Baingstroke
train ไม่สามารถหยุดรถไฟขบวนดังกล่าวได้ก่อนถึงสัญญาณ
WF138
เลยต้องวิ่งเลยสัญญาณไฟดังกล่าวไปและไปหยุดรถที่หน้าสัญญาณไฟถัดไป
จากนั้นเขาจึงทำตามที่คู่มือปฏิบัติงานของพนักงานขับรถไฟระบุไว้ก็คือ
ให้รีบติดต่อแจ้งเหตุสัญญาณมีปัญหาไปยังหอควบคุมการเดินรถ
แต่สิ่งที่เขาได้รับคำตอบกลับมาคือสัญญาณไม่มีปัญหาอะไร
เขาจึงเดินกลับมาที่รถ
สิ่งที่เกิดขึ้นในขณะนี้คือรถไฟขบวน
Basingstoke
train จอดอยู่บนเส้นทางที่เลยสัญญาณไฟ
WF138
ออกไป
และสิ่งที่ "ควรเกิดขึ้น"
ในขณะเดียวกันก็คือสัญญาณไฟด้านหลัง
Basingstoke
train ควรที่จะเป็นสัญญาณไฟ
"แดง"
เพื่อป้องกันไม่ให้รถขบวนที่ตามหลังมานั้นพุ่งเข้าชนท้าย
อันที่จริงยังมีสัญญาณไฟ
"เหลือง"
อีกสีหนึ่ง
ที่ไม่ได้ห้ามวิ่งในเส้นทางดังกล่าว
แต่ให้ใช้ความระมัดระวังเพิ่มขึ้นขณะวิ่งไปข้างหน้า
ในช่วงเวลาดังกล่าวมีขบวนรถไฟเปล่า
Haslemere
train วิ่งสวนทางมาในรางข้าง
ๆ กัน ในขณะที่รถไฟขบวนนี้วิ่งเข้าหารถขบวน
Basingstoke
train คนขับรถขบวน
Haslemere
train ก็มองเห็นรถไฟขบวน
Basingstoke
train
จอดอยู่และเห็นพนักงานขับรถของขบวนดังกล่าวโทรศัพท์อยู่ที่ตู้โทรศัพท์ข้างทาง
แต่เมื่อรถไฟขบวน Haslemere
train วิ่งมาถึงท้ายขบวน
Basingstoke
train ก็เห็นรถไฟขบวน
Poole
train กำลังวิ่งเข้าหาท้ายรถขบวน
Basingstoke
train สิ่งที่เขารู้สึกต่อมาคือรถขบวนของเขาถูกชน
ทำให้ตู้รถหัวขบวน Haslemere
train หลุดออกจากขบวนรถและวิ่งเลยออกไปเป็นระยะหนึ่งก่อนจะหยุด
ในรายงานการสอบสวนไม่กล่าวถึงคนขับรถไฟขบวน
Poole
train (เข้าใจว่าคงเป็นหนึ่งในผู้เสียชีวิต)
แต่จากการสอบปากคำพนักงานอีกผู้หนึ่งที่ประจำอยู่ในตู้ควบคุมท้ายขบวนรถ
(คือรถไฟมันมีตู้ควบคุมที่ขับได้จากทั้งหัวและท้าย
ขึ้นอยู่กับว่าจะวิ่งไปทางด้านไหน)
ทำให้ทราบข้อมูลว่าในช่วงเวลาดังกล่าวรถไฟขบวน
Poole
train วิ่งมาด้วยความเร็วประมาณ
๖๐ ไมล์ต่อชั่วโมง (ก็ราว
ๆ ๑๐๐ กิโลเมตรต่อชั่วโมง)
ซึ่งถือว่าเป็นความเร็วปรกติของเส้นทางช่วงดังกล่าว
และมีการเบรคเล็กน้อยเมื่อเข้าโค้งจนมีความเร็วเหลือประมาณ
๕๐ ไมล์ต่อชั่วโมงในขณะเข้าโค้ง
จากนั้นก็มีการใช้เบรคฉุกเฉินเบรครถกระทันหันก่อนที่จะเกิดการชนครั้งแรก
(ที่ความเร็วประมาณ
๓๕ ไมล์ต่อชั่วโมง)
ที่หัวขบวนรถ
Poole
train พุ่งเข้าชนท้ายรถขบวน
Basingstoke
train ทำให้หัวขบวนรถ
Poole
train
แฉลบออกไปทางด้านข้างและเกิดการชนครั้งที่สองกับตู้โดยสารของรถขบวน
Haslemere
train ที่วิ่งสวนมาพอดี
หลังจากนั้นไม่นานก็มีรถไฟขบวนที่สี่
(Driver
Pike's train ในรูปที่
๓)
ที่วิ่งตามหลังมาตามรางเดียวกันกับรถขบวน
Poole
train ที่พอมาถึงสัญญาณไฟ
WF138
ก็พบว่ามันเป็นสัญญาณไฟ
"เหลือง"
ทั้ง
ๆ ที่มันควรต้องเป็นไป "แดง"
แต่ผู้ขับสามารถมองเห็นอุบัติเหตุข้างหน้าและสามารถหยุดรถได้ทันเวลา
และนี่คือสรุปเหตุการณ์ที่เกิดในเช้าวันนั้น
รูปที่
๒ หน้าปกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุ
รถไฟทางด้านขวาคือขบวนที่จอดอยู่
ขบวนที่พุ่งเข้ามาชนคือขบวนที่อยู่ห่างไกลออกไปในรูป
ส่วนขบวนด้านซ้ายคือขบวนที่บังเอิญวิ่งสวนมาในขณะเกิดเหตุพอดี
เลยถูกรถไฟขบวนที่พุ่งเข้าชนท้าย
หรือหลุดออกมานอกรางนั้นพุ่งชนไปด้วย
รูปที่
๓ ภาพถ่ายทางอากาศของสถานที่เกิดเหตุ
ภาพในรูปที่ ๒
นั้นเป็นมุมที่ถ่ายมาจากสะพานรถวิ่งข้าม
(Batter
sea rise road bridge)
ส่วนภาพนี้เป็นภาพที่ถ่ายจากมุมด้านที่ตรงข้ามกัน
Basingstoke
train คือรถไฟขบวนที่คนขับจอดเพื่อโทรแจ้งปัญหาสัญญาณผิดปรกติ
Poole
train คือขบวนรถไฟที่วิ่งตามมาและได้รับสัญญาณไฟเขียวมาตลอดทาง
จนพุ่งเข้าชนท้าย Basingstoke
train ส่วน
Haslemere
train คือขบวนรถเปล่าที่วิ่งสวนมาในรางข้าง
ๆ ในจังหวะเวลาดังกล่าวพอดี
ส่วน Driver
Pike's train เป็นรถขบวนที่สี่ที่ได้รับไฟเขียวตลอดทางและวิ่งตามหลัง
Poole
train มา
แต่หยุดรถได้ทันเวลา
(รายงานบอกว่าเพียง
๖๐ หลาก่อนถึง Poole
train)
เมื่อคนขับรถไฟขบวน
Basingstoke
train พบเห็นสัญญาณแสดงอาการผิดปรกติ
ก็เลยต้องหยุดขบวนรถและโทรแจ้งให้หอควบคุมการเดินรถทราบ
ตรงนี้คณะผู้สอบสวนพบว่าคนขับรถไฟขบวนรถ
Basingstoke
train นั้นทำตามคู่มือการเดินรถที่กำหนดให้ทำเช่นนั้น
แต่ปัญหาคือตำแหน่งที่หยุดรถนั้นเป็นทางโค้งและอยู่ต่ำกว่าระดับผิวดิน
ทำให้รถขบวนที่ตามหลังมานั้นไม่สามารถเห็นทางไปข้างหน้าได้ไกล
ทำให้คนขับรถไฟขบวน Poole
train นั้นเมื่อเห็นรางข้างหน้ามีรถไฟจอดอยู่จึงไม่สามารถหยุดรถได้ทัน
ตรงนี้แตกต่างจากกรณีของรถไฟขบวนที่สี่ที่ตามท้ายรถขบวน
Poole
train มานั้นที่สามารถหยุดรถได้ทันเวลา
เรื่องการให้หยุดรถเพื่อโทรแจ้งศูนย์ควบคุมนั้นก็เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันได้ตรงที่
ระหว่างการทำตามที่คู่มือระบุคือให้รีบหยุดรถ
โดยไม่มีการพิจารณาถึงสภาพแวดล้อมของเส้นทาง
กับการที่คนขับต้องละเมิดกฎการเดินรถโดยไม่รีบหยุดรถในบริเวณที่พบว่าสัญญาณมีปัญหาเนื่องจากสภาพแวดล้อมดูแล้วไม่ปลอดภัย
ถ้าคุณเป็นคนขับ คุณจะทำอย่างไร
สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุมาจากระบบสัญญาณมีปัญหา
แต่ก็มีหลายคำถามที่เกิดขึ้นตามมาก็คือ
ทั้ง ๆ ที่มีการซ่อมบำรุงระบบสัญญาณดังกล่าว
(คือเปลี่ยนจากระบบเก่ามาเป็นระบบใหม่)
ในช่วงวันอาทิตย์ก่อนหน้าวันเกิดเหตุ
ทำไมจึงไม่มีการตรวจพบความบกพร่อง
และทำไมขบวนรถไฟที่วิ่งในรางเดียวกันในเช้าวันนั้นถึง
๕ ขบวนก่อนเกิดเหตุ
จึงไม่พบกับปัญหาดังกล่าว
และเมื่อตรวจสอบลึกลงไปก็พบว่าการซ่อมบำรุงตัวอุปกรณ์สัญญาณที่มีปัญหานั้นมีการทำมาเมื่อ
๒ สัปดาห์ก่อนหน้าอุบัติเหตุจะเกิด
และระบบก็ใช้งานได้ปรกติโดยไม่มีปัญหาอะไร
ตัวอุปกรณ์สัญญาณที่มีการซ่อมบำรุงในวันอาทิตย์ก่อนเกิดเหตุนั้นไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องอะไรกับระบบสัญญาณในบริเวณที่เกิดเหตุ
รูปที่
๕ ภาพถ่ายทางอากาศอีกภาพหนึ่งของบริเวณที่เกิดเหตุ
เมื่อพบว่าระบบสัญญาณมีปัญหา
คณะผู้สอบสวนก็เลยต้องไปตรวจห้องติดตั้งระบบสัญญาณ
(รูปที่
๖ และ ๗)
ประเด็นที่ทางผู้สอบสวนตั้งข้อสังเกตไว้ก็คือ
ห้องติดตั้งอุปกรณ์ดังกล่าวมีขนาดเล็กและคับแคบ
แสงสว่างมีไม่เพียงพอ
ประเด็นตรงนี้ชี้ให้เห็นว่าสภาพพื้นที่การทำงานนั้นเอื้อต่อการทำงานผิดพลาดได้ง่ายขึ้น
และการเดินสายไฟสัญญาณต่าง
ๆ ที่ไม่มีการเก็บสายไฟให้เรียบร้อยอย่างเป็นระเบียบ
ประเด็นนี้ชี้ให้เห็นมาตรฐานการทำงานของ
"องค์กร"
(ไม่ใช่
"พนักงาน"
นะ)
ในเรื่องความใส่ใจในการปฏิบัติหน้าที่ของพนักงาน
สิ่งที่คณะผู้สอบสวนค้นพบคือ
ก่อนหน้าที่จะเกิดอุบัติเหตุสองสัปดาห์
มีการเข้าไปทำการเปลี่ยนตัวอุปกรณ์
(จากกล่อง
๒ มาเป็นกล่อง ๓ ในรูปที่ ๘)
โดยการเปลี่ยนตัวอุปกรณ์นั้นทำเพียงแค่การปลดปลายสายด้านส่งสัญญาณออกของอุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๑ ออกจากตัวรับสัญญาณ
และต่อสายไฟจากอุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๒ เข้ากับตัวรับสัญญาณแทน
และในวันอาทิตย์ก่อนเกิดเหตุนั้น
มีการทำการซ่อมบำรุงอุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๓ ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องอะไรกับงานที่ทำไปเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น
เพียงแต่ตัวอุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๓ นั้นมันตั้งอยู่ "ข้าง
ๆ"
อุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๑ และงานนี้ก็กระทำโดยเจ้าหน้าที่
"คนเดิม"
ที่ทำการซ่อมบำรุงอุปกรณ์ส่งสัญญาณ
๑ และ ๒ เมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น
ในงานที่ทำไปเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้า
สิ่งที่เจ้าหน้าที่ได้ทำไปก็คือ
(ดูรูปที่
๘ ประกอบ)
-
ปลดขั้วสายไฟจากตัวส่งสัญญาณ
๑ ออกจากอุปกรณ์รับสัญญาณทางด้านอุปกรณ์รับสัญญาณ
โดยทำเพียงแค่ดันสายไฟที่ปลดออกมานั้นไปข้าง
ๆ
-
ทำการเชื่อมต่อสายไฟจากตัวส่งสัญญาณ
๒ (ตัวใหม่)
เข้ากับอุปกรณ์รับสัญญาณ
รูปที่
๖ ภายในห้องระบบอาณัติสัญญาณ
สาเหตุที่ทำให้ระบบสัญญาณมีปัญหาก็คือ
การทำงานในวันอาทิตย์ก่อนเกิดอุบัติเหตุ
คาดว่าในระหว่างการทำงานคงมีการดันให้ปลายสายไฟของตัวส่งสัญญาณ
๑ ไปยังตัวรับสัญญาณที่ปลดออกมาเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น
ไปสัมผัสกับขั้วรับสัญญาณของตัวรับสัญญาณ
(ที่มันถูกปลดออกมา)
ทำให้ระบบสัญญาณไฟสับสน
ไม่แสดงไฟสัญญาณที่ควรจะแสดง
เพื่อความปลอดภัยแล้ว
สิ่งที่ควรทำคือ
-
ปลดสายไฟออกทั้งเส้น
หรือไม่ก็
-
ตัดสายไฟที่ปลดออกมานั้นให้สั้นลง
หรือ
-
มัดเก็บสายไฟนั้นให้เรียบร้อย
(มันจะได้ไม่สามารถสัมผัสกับขั้วเดิมได้)
-
รวมทั้งการใช้เทปพันสายไฟเทปใหม่พันปิดปลายสายไฟนั้นด้วย
รูปที่
๗ การเดินสายไฟที่ตัวกล่องอาณัติสัญญาณ
รูปนี้ถ่ายเอาไว้ในบ่ายวันที่เกิดเหตุ
รูปที่
๘ แผงผังอย่างง่ายเพื่อให้เห็นปัญหาเกี่ยวกับสายไฟ
คือมีการปลดสายไฟสีแดงจากตัวส่งสัญญาณ
๑ เฉพาะด้านที่เชื่อมต่อเข้ากับตัวรับสัญญาณ
เพื่อทำการต่อสายไฟสีน้ำเงินจากตัวส่งสัญญาณ
๒ แทน โดยไม่มีการเก็บสายไฟสีแดงให้เรียบร้อย
รูปที่
๙ รายงานการสอบสวน ข้อ 8.3
ในกรอบสีแดงคือสิ่งที่ควรต้องทำแต่ไม่ได้ทำ
ส่วนข้อ 8.5
ในกรอบสีน้ำเงินคือสิ่งที่การสอบสวนพบว่า
ปัญหาดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะกับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง
แต่เป็นสิ่งที่เชื่อถือและปฏิบัติกันอย่างแพร่หลายในองค์กรนั้นในระดับต่าง
ๆ
รูปที่
๑๐ ข้อ 8.12
ในกรอบสีแดงคือบันทึกการสอบปากคำพนักงานผู้ทำหน้าที่ปลดและเชื่อมต่อสายไฟที่กล่องอาณัติสัญญาณในส่วนที่เกี่ยวข้องกับวิธีการปฏิบัติงาน
ส่วนข้อ 8.15
ในกรอบสีน้ำเงินคือสิ่งที่คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุพบว่าสิ่งที่พนักงานดังกล่าวกระทำนั้นไม่ใช่เพิ่งจะเกิด
แต่เป็นสิ่งที่เขาปฏิบัติมาตลอดทั้งชีวิตการทำงาน
๑๖
ปีในหน่วยงานของเขาโดยไม่มีใครบอกว่าสิ่งที่เขาทำนั้นมันไม่ปลอดภัย
ก่อนที่จะไปดูว่าทำไมพนักงานซ่อมบำรุงจึงไม่ทำในสิ่งที่ควรทำ
เราลองมาคิดอะไรเล่น ๆ
กันก่อนดูไหมครับ
ซึ่งเชื่อว่าคำตอบของคำถามนี้คงยากที่จะตอบ
ที่น่าคิดก็คือถ้าหากพนักงานที่ทำงานก่อนเกิดอุบัติเหตุสองสัปดาห์นั้น
กับคนที่มาทำงานในวันก่อนเกิดอุบัติเหตุนั้น
เป็นคนละคนกัน
คุณคิดว่าใครควรเป็นผู้รับผิดชอบต่ออุบัติเหตุที่เกิด
ระหว่างผู้ที่ทำงานก่อนหน้าแต่ทำไม่เรียบร้อย
กับผู้ที่มาทำงานที่หลังแต่สภาพแวดล้อมของบริเวณทำงานทำให้เขาไปทำให้ความไม่เรียบร้อยของคนก่อนหน้านั้นสร้างปัญหาขึ้นมาโดยไม่ตั้งใจ
ทีนี้ของกลับมายังเรื่องที่ว่าทำไมสิ่งที่ควรทำเพื่อให้เกิดความปลอดภัย
(คือถ้าทำแล้ว
รับรองได้ว่าไม่มีโอกาสเกิด)
จึงไม่ได้รับการปฏิบัติ
การสอบสวนของคณะกรรมการสอบสวนทำให้พบปัญหาที่ลงไปลึกมากกว่านั้นคือ
ตัวพนักงานคนดังกล่าวเองปฏิบัติงานกับ
British
Rail มาแล้ว
๑๖ ปี
เรียกได้ว่าประสบการณ์การทำงานของเขาก็ได้มาจากการเรียนรู้จากการทำงานจริง
(จะเรียกว่าเรียนต่อกันมาจากรุ่นพี่ก็ได้)
และในระหว่างนั้นก็ไม่มีใครเคยบอกเขาว่าสิ่งที่เขาทำนั้นมันไม่เหมาะสม
(เพราะมันเปิดช่องให้เกิดอุบัติเหตุได้)
สิ่งที่น่าสนใจอยู่ตรงที่ทำไมไม่มีใครสักคนบอกเขาว่าสิ่งที่เขาปฏิบัติอยู่นั้นมันไม่เหมาะสม
เป็นเพราะไม่มีใครสนใจว่าคนอื่นทำอย่างอย่างไร
สนแต่ว่าสุดท้ายมันใช้งานได้หรือไม่
และที่ผ่านมา (อย่างน้อยก็
๑๖ ปีในชีวิตการทำงานของพนักงานผู้นั้น)
เขาก็ทำแบบนี้มาตลอดและก็ไม่เคยพบกับปัญหาใด
หรือว่าคนอื่นก็ "ทำแบบเดียวกันหมด"
ซึ่งตรงนี้ทางการสอบสวนเชื่อว่ากรณีหลังสุดนี้ก็มีส่วนร่วมอยู่ไม่น้อย
(ดูข้อ
8.5
ในรูปที่
๙)
ครับ
ก็ถ้าผู้เรียนก็เรียนกันมาแบบนี้
ผู้สอนก็สอนต่อ ๆ กันมาแบบนี้
แล้วการทำงานก็ทำกันแบบนี้มานานแล้วด้วยโดยไม่เห็นมีปัญหาอะไร
พอเกิดเรื่องขึ้น
จะไปโทษว่าคนที่บังเอิญไปทำงานชิ้นนั้นเป็นผู้ผิดเพียงผู้เดียว
มันก็กระไรอยู่
อีกเรื่องหนึ่งที่การสอบสวนค้นพบก็คือ
พนักงานดังกล่าวทำงานติดต่อกัน
๑๓ สัปดาห์โดยมีวันหยุดเต็มวันเพียงแค่วันเดียวเท่านั้นเอง
ตรงนี้แม้ว่าจะอ้างว่าเป็นการทำงานล่วงเวลาอย่างสมัครใจก็ตาม
แต่ทางคณะกรรมการสอบสวนก็ไม่เห็นด้วยกับการกระทำดังกล่าว
ในแต่ละสังคมนั้น
ผลการสอบสวนอุบัติเหตุโดยเฉพาะในกรณีที่มีผู้เสียชีวิตนั้น
จะออกมาในแง่ไหนนั้นคงปฏิเสธไม่ได้ว่าความคิดของญาติผู้เสียชีวิต
(หรือตัวผู้ได้รับบาดเจ็บเอง)
และตัวเจ้าหน้าที่ผู้ทำการสอบสวน
และอาจรวมถึงสังคมนั้นด้วย
สามารถส่งผลต่อรูปแบบการสิ้นสุดคดี
ในกรณีที่มีความเสียหายเกิดขึ้นคงปฏิเสธไม่ได้ว่าผู้ที่ได้รับความเสียหายต้องได้รับการชดเชย
ที่เป็นคำถามที่ควรต้องพิจารณาคือใครคือผู้ที่ควรรับผิดชอบ
คงปฏิเสธไม่ได้ว่าในหลาย
ๆ
สังคมนั้นผู้ที่ต้องรับผิดชอบมักจะเป็นผู้ที่อยู่ใกล้เคียงกับเหตุการณ์ที่สุด
(ใกล้เคียงในที่นี้อาจเป็นสถานที่หรือระยะเวลาก็ได้)
กล่าวคือมักเป็นพนักงานระดับล่างที่ได้รับมอบหมายให้มาปฏิบัติงาน
การหาใครสักคนที่สามารถส่งฟ้องได้มันทำให้งานของเจ้าหน้าที่ตำรวจเสร็จสิ้นโดยเร็ว
แต่นั่นมันไม่ได้หมายความว่าจะสามารถป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำอีก
เพราะมันเป็นการเปิดช่องให้ผู้ที่มีอำนาจสั่งการในหน่วยงาน
ใช้คนที่ไม่ได้รับการฝึกอบรม
ใช้ให้คนทำงานเกินขีดความสามารถ
ตั้งระเบียบหรือกฏเกณฑ์ที่สุ่มเสี่ยงหรือเกินกว่าความสามารถของคน
(หรือความปลอดภัยในการทำงาน)
ฯลฯ
ก็จะยังคงมีอยู่ต่อไป
เพราะมันเป็นเหมือนการโยนความรับผิดชอบในเรื่องอุบัติเหตุใด
ๆ
ที่เกิดขึ้นนั้นไปไว้ที่ผู้ปฏิบัติงานระดับล่างสุดที่บังเอิญไปอยู่ในเหตุการณ์นั้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น