วันจันทร์ที่ 26 มิถุนายน พ.ศ. 2560

ใครผิด ? (อุบัติเหตุรถไฟชนท้ายที่สถานีรถไฟ Clapham Junction ประเทศอังกฤษ) MO Memoir : Monday 26 June 2560

การสอบสวนที่เรียกว่า Public Inquiry ของประเทศอังกฤษ (อันที่จริงจะเรียกให้ถูกควรเป็น "สหราชอาณาจักร" มากกว่า) นั้นไม่ได้เน้นไปที่หาใครสักคนที่อยู่ใกล้เหตุการณ์ที่สุดมาลงโทษเพื่อให้เรื่องมันจบ ๆ ไป แต่เป็นการหาสาเหตุว่าทำไปจึงเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวได้ และควรทำอย่างไรเพื่อป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำได้อีก ด้วยเหตุนี้หลังจากที่การสอบสวนสิ้นสุด จึงมีรายงานการสอบสวนเผยแพร่ออกสู่สาธารณะเพื่อให้คนทั่วไปได้รับทราบผลการสอบสวน
 
ขอบเขตการสอบสวนไม่ได้จำกัดเฉพาะตรงที่เกิดเหตุและผู้ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ในขณะนั้น แต่ยังครอบคลุมไปถึงผู้มีอำนาจตัดสินในในองค์กรและกฎระเบียบ (ไม่ว่าจะเป็นขององค์กรนั้นเองหรือกฎหมายที่เกี่ยวข้อง) และการควบคุมการปฏิบัติตามกฎระเบียบดังกล่าวด้วย ตัวอย่างหนึ่งของการมีกฎระเบียบแต่ไม่มีการบังคับใช้คือกรณีของไฟไหม้บันไดเลื่อนที่สถานีรถไฟใต้ดิน King's Cross ในกรุงลอนดอนที่เล่าไว้ในบทความเมื่อวันเสาร์ที่ ๑๗ มิถุนายนที่ผ่านมา ที่แม้มีกฎห้ามสูบบุหรี่ในสถานีรถไฟใต้ดิน แต่ก็ไม่มีการบังคับใช้ ยังมีการปล่อยให้ทำกันได้อย่างเสรี จนนำไปสู่การเกิดโศกนาฏกรรม
 
เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้ก็มาจากรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุรถไฟวิ่งชนท้ายกันก่อนถึงสถานี Clapham Junction ชานกรุงลอนดอน ประเทศอังกฤษ เมื่อเวลาประมาณ ๘.๑๐ น ของเช้าวันจันทร์ที่ ๑๒ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๓๑ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต ๓๕ รายและบาดเจ็บกว่า ๕๐๐ ราย แต่ก่อนที่จะเข้าสู่เรื่องนี้ อยากจะขอแนะนำให้รู้จักกัน "Track circuit" ก่อน (อันที่จริงเคยเขียนไว้ใน Memoir ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๓๖๗ วันอาทิตย์ที่ ๖ พฤศจิกายน ๒๕๕๔ เรื่อง "Track circuit")



รูปที่ ๑ แผนที่ Network Southeast ของ British Rail (BR) ที่พิมพ์แจกจ่ายในปีพ.ศ. ๒๕๓๕ บริเวณที่เกิดเหตุคือก่อนถึงสถานีรถไฟ Clapham Junction ที่เป็นชุมทางรถไฟชุมทางใหญ่แห่งหนึ่ง
 
ระบบ Track circuit เป็นระบบที่ใช้ป้องกันไม่ให้รถไฟสองขบวนที่วิ่งอยู่บนรางเดียวกันชนกัน วิธีการทำงานของระบบนี้ก็คือจะมีการแบ่งทางรถไฟออกเป็นช่วง ๆ ตามความยาว และมีจ่ายกระแสไฟฟ้าให้วิ่งไปตามรางฟากหนึ่ง ไปจนถึงระยะที่กำหนด จากนั้นก็ให้กระแสไฟฟ้าวิ่งผ่านสวิตช์รีเลย์ก่อนวิ่งกลับผ่านทางรางอีกฟากหนึ่ง ตัวสวิตช์รีเลย์นี้ถ้ามีกระแสไฟฟ้าไหลผ่าน มันจะสวิตช์ไปยังตำแหน่งที่เปิดสัญญาณไฟ เพื่อให้คนขับรถไฟที่ขับมาในเส้นทางดังกล่าวรู้ว่าทางข้างหน้านั้นว่างอยู่ แต่ถ้าหากในช่วงเส้นทางดังกล่าวมีขบวนรถไฟแล่นอยู่ ไฟฟ้าที่ปล่อยให้ไหลไปตามรางนั้นจะถูกลัดวงจรด้วยการไหลผ่านล้อและเพลาของตัวรถไฟ ทำให้ไม่มีไฟฟ้าไปเลี้ยงสวิตช์รีเลย์ สวิตช์รีเลย์ก็จะสวิตช์มายังตำแหน่งที่เปิดสัญญาณไฟแดง เป็นการเตือนให้ผู้ที่ขับรถไฟตามหลังมาทราบว่าทางข้างหน้ามีรถไฟอยู่
 
ในเช้าวันเกิดเหตุดังกล่าว คนขับรถไฟขบวน Basingstoke train (ขอใช้ชื่อตามรายงานการสอบสวน) ขณะขับมาตามเส้นทางบนรางด้านซ้ายสุดก่อนเข้าถึงสถานี เส้นทางดังกล่าวเป็นเส้นทางเข้าโค้งซ้ายที่ขุดลึกต่ำลงไปจากระดับผิวดิน (ผิวดินสูงกว่าระดับขบวนรถ ดูรูปที่ ๒-๔ ประกอบ) ขณะมุ่งเข้าสู่สัญญาณชื่อ WF138 ก็ได้รับสัญญาณไฟเขียว แต่เมื่อใกล้จะถึงสัญญาณ WF138 เพียงเล็กน้อย (ในรายงานกล่าวว่าประมาณ ๓๐ หลาหรือ ๒๗ เมตร) สัญญาณที่ WF138 ก็เปลี่ยนจาก "เขียว" เป็น "แดง" กระทันหัน ทำให้คนขับรถไฟขบวน Baingstroke train ไม่สามารถหยุดรถไฟขบวนดังกล่าวได้ก่อนถึงสัญญาณ WF138 เลยต้องวิ่งเลยสัญญาณไฟดังกล่าวไปและไปหยุดรถที่หน้าสัญญาณไฟถัดไป จากนั้นเขาจึงทำตามที่คู่มือปฏิบัติงานของพนักงานขับรถไฟระบุไว้ก็คือ ให้รีบติดต่อแจ้งเหตุสัญญาณมีปัญหาไปยังหอควบคุมการเดินรถ แต่สิ่งที่เขาได้รับคำตอบกลับมาคือสัญญาณไม่มีปัญหาอะไร เขาจึงเดินกลับมาที่รถ 
  
สิ่งที่เกิดขึ้นในขณะนี้คือรถไฟขบวน Basingstoke train จอดอยู่บนเส้นทางที่เลยสัญญาณไฟ WF138 ออกไป และสิ่งที่ "ควรเกิดขึ้น" ในขณะเดียวกันก็คือสัญญาณไฟด้านหลัง Basingstoke train ควรที่จะเป็นสัญญาณไฟ "แดง" เพื่อป้องกันไม่ให้รถขบวนที่ตามหลังมานั้นพุ่งเข้าชนท้าย
 
อันที่จริงยังมีสัญญาณไฟ "เหลือง" อีกสีหนึ่ง ที่ไม่ได้ห้ามวิ่งในเส้นทางดังกล่าว แต่ให้ใช้ความระมัดระวังเพิ่มขึ้นขณะวิ่งไปข้างหน้า
 
ในช่วงเวลาดังกล่าวมีขบวนรถไฟเปล่า Haslemere train วิ่งสวนทางมาในรางข้าง ๆ กัน ในขณะที่รถไฟขบวนนี้วิ่งเข้าหารถขบวน Basingstoke train คนขับรถขบวน Haslemere train ก็มองเห็นรถไฟขบวน Basingstoke train จอดอยู่และเห็นพนักงานขับรถของขบวนดังกล่าวโทรศัพท์อยู่ที่ตู้โทรศัพท์ข้างทาง แต่เมื่อรถไฟขบวน Haslemere train วิ่งมาถึงท้ายขบวน Basingstoke train ก็เห็นรถไฟขบวน Poole train กำลังวิ่งเข้าหาท้ายรถขบวน Basingstoke train สิ่งที่เขารู้สึกต่อมาคือรถขบวนของเขาถูกชน ทำให้ตู้รถหัวขบวน Haslemere train หลุดออกจากขบวนรถและวิ่งเลยออกไปเป็นระยะหนึ่งก่อนจะหยุด
 
ในรายงานการสอบสวนไม่กล่าวถึงคนขับรถไฟขบวน Poole train (เข้าใจว่าคงเป็นหนึ่งในผู้เสียชีวิต) แต่จากการสอบปากคำพนักงานอีกผู้หนึ่งที่ประจำอยู่ในตู้ควบคุมท้ายขบวนรถ (คือรถไฟมันมีตู้ควบคุมที่ขับได้จากทั้งหัวและท้าย ขึ้นอยู่กับว่าจะวิ่งไปทางด้านไหน) ทำให้ทราบข้อมูลว่าในช่วงเวลาดังกล่าวรถไฟขบวน Poole train วิ่งมาด้วยความเร็วประมาณ ๖๐ ไมล์ต่อชั่วโมง (ก็ราว ๆ ๑๐๐ กิโลเมตรต่อชั่วโมง) ซึ่งถือว่าเป็นความเร็วปรกติของเส้นทางช่วงดังกล่าว และมีการเบรคเล็กน้อยเมื่อเข้าโค้งจนมีความเร็วเหลือประมาณ ๕๐ ไมล์ต่อชั่วโมงในขณะเข้าโค้ง จากนั้นก็มีการใช้เบรคฉุกเฉินเบรครถกระทันหันก่อนที่จะเกิดการชนครั้งแรก (ที่ความเร็วประมาณ ๓๕ ไมล์ต่อชั่วโมง) ที่หัวขบวนรถ Poole train พุ่งเข้าชนท้ายรถขบวน Basingstoke train ทำให้หัวขบวนรถ Poole train แฉลบออกไปทางด้านข้างและเกิดการชนครั้งที่สองกับตู้โดยสารของรถขบวน Haslemere train ที่วิ่งสวนมาพอดี
 
หลังจากนั้นไม่นานก็มีรถไฟขบวนที่สี่ (Driver Pike's train ในรูปที่ ๓) ที่วิ่งตามหลังมาตามรางเดียวกันกับรถขบวน Poole train ที่พอมาถึงสัญญาณไฟ WF138 ก็พบว่ามันเป็นสัญญาณไฟ "เหลือง" ทั้ง ๆ ที่มันควรต้องเป็นไป "แดง" แต่ผู้ขับสามารถมองเห็นอุบัติเหตุข้างหน้าและสามารถหยุดรถได้ทันเวลา และนี่คือสรุปเหตุการณ์ที่เกิดในเช้าวันนั้น
 
รูปที่ ๒ หน้าปกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุ รถไฟทางด้านขวาคือขบวนที่จอดอยู่ ขบวนที่พุ่งเข้ามาชนคือขบวนที่อยู่ห่างไกลออกไปในรูป ส่วนขบวนด้านซ้ายคือขบวนที่บังเอิญวิ่งสวนมาในขณะเกิดเหตุพอดี เลยถูกรถไฟขบวนที่พุ่งเข้าชนท้าย หรือหลุดออกมานอกรางนั้นพุ่งชนไปด้วย

รูปที่ ๓ ภาพถ่ายทางอากาศของสถานที่เกิดเหตุ ภาพในรูปที่ ๒ นั้นเป็นมุมที่ถ่ายมาจากสะพานรถวิ่งข้าม (Batter sea rise road bridge) ส่วนภาพนี้เป็นภาพที่ถ่ายจากมุมด้านที่ตรงข้ามกัน Basingstoke train คือรถไฟขบวนที่คนขับจอดเพื่อโทรแจ้งปัญหาสัญญาณผิดปรกติ Poole train คือขบวนรถไฟที่วิ่งตามมาและได้รับสัญญาณไฟเขียวมาตลอดทาง จนพุ่งเข้าชนท้าย Basingstoke train ส่วน Haslemere train คือขบวนรถเปล่าที่วิ่งสวนมาในรางข้าง ๆ ในจังหวะเวลาดังกล่าวพอดี ส่วน Driver Pike's train เป็นรถขบวนที่สี่ที่ได้รับไฟเขียวตลอดทางและวิ่งตามหลัง Poole train มา แต่หยุดรถได้ทันเวลา (รายงานบอกว่าเพียง ๖๐ หลาก่อนถึง Poole train)
 
เมื่อคนขับรถไฟขบวน Basingstoke train พบเห็นสัญญาณแสดงอาการผิดปรกติ ก็เลยต้องหยุดขบวนรถและโทรแจ้งให้หอควบคุมการเดินรถทราบ ตรงนี้คณะผู้สอบสวนพบว่าคนขับรถไฟขบวนรถ Basingstoke train นั้นทำตามคู่มือการเดินรถที่กำหนดให้ทำเช่นนั้น แต่ปัญหาคือตำแหน่งที่หยุดรถนั้นเป็นทางโค้งและอยู่ต่ำกว่าระดับผิวดิน ทำให้รถขบวนที่ตามหลังมานั้นไม่สามารถเห็นทางไปข้างหน้าได้ไกล ทำให้คนขับรถไฟขบวน Poole train นั้นเมื่อเห็นรางข้างหน้ามีรถไฟจอดอยู่จึงไม่สามารถหยุดรถได้ทัน ตรงนี้แตกต่างจากกรณีของรถไฟขบวนที่สี่ที่ตามท้ายรถขบวน Poole train มานั้นที่สามารถหยุดรถได้ทันเวลา เรื่องการให้หยุดรถเพื่อโทรแจ้งศูนย์ควบคุมนั้นก็เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันได้ตรงที่ ระหว่างการทำตามที่คู่มือระบุคือให้รีบหยุดรถ โดยไม่มีการพิจารณาถึงสภาพแวดล้อมของเส้นทาง กับการที่คนขับต้องละเมิดกฎการเดินรถโดยไม่รีบหยุดรถในบริเวณที่พบว่าสัญญาณมีปัญหาเนื่องจากสภาพแวดล้อมดูแล้วไม่ปลอดภัย ถ้าคุณเป็นคนขับ คุณจะทำอย่างไร
 
สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุมาจากระบบสัญญาณมีปัญหา แต่ก็มีหลายคำถามที่เกิดขึ้นตามมาก็คือ ทั้ง ๆ ที่มีการซ่อมบำรุงระบบสัญญาณดังกล่าว (คือเปลี่ยนจากระบบเก่ามาเป็นระบบใหม่) ในช่วงวันอาทิตย์ก่อนหน้าวันเกิดเหตุ ทำไมจึงไม่มีการตรวจพบความบกพร่อง และทำไมขบวนรถไฟที่วิ่งในรางเดียวกันในเช้าวันนั้นถึง ๕ ขบวนก่อนเกิดเหตุ จึงไม่พบกับปัญหาดังกล่าว
 
และเมื่อตรวจสอบลึกลงไปก็พบว่าการซ่อมบำรุงตัวอุปกรณ์สัญญาณที่มีปัญหานั้นมีการทำมาเมื่อ ๒ สัปดาห์ก่อนหน้าอุบัติเหตุจะเกิด และระบบก็ใช้งานได้ปรกติโดยไม่มีปัญหาอะไร ตัวอุปกรณ์สัญญาณที่มีการซ่อมบำรุงในวันอาทิตย์ก่อนเกิดเหตุนั้นไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องอะไรกับระบบสัญญาณในบริเวณที่เกิดเหตุ


รูปที่ ๔ ภาพถ่ายทางอากาศบริเวณที่เกิดเหตุ

รูปที่ ๕ ภาพถ่ายทางอากาศอีกภาพหนึ่งของบริเวณที่เกิดเหตุ

เมื่อพบว่าระบบสัญญาณมีปัญหา คณะผู้สอบสวนก็เลยต้องไปตรวจห้องติดตั้งระบบสัญญาณ (รูปที่ ๖ และ ๗) ประเด็นที่ทางผู้สอบสวนตั้งข้อสังเกตไว้ก็คือ ห้องติดตั้งอุปกรณ์ดังกล่าวมีขนาดเล็กและคับแคบ แสงสว่างมีไม่เพียงพอ ประเด็นตรงนี้ชี้ให้เห็นว่าสภาพพื้นที่การทำงานนั้นเอื้อต่อการทำงานผิดพลาดได้ง่ายขึ้น และการเดินสายไฟสัญญาณต่าง ๆ ที่ไม่มีการเก็บสายไฟให้เรียบร้อยอย่างเป็นระเบียบ ประเด็นนี้ชี้ให้เห็นมาตรฐานการทำงานของ "องค์กร" (ไม่ใช่ "พนักงาน" นะ) ในเรื่องความใส่ใจในการปฏิบัติหน้าที่ของพนักงาน
 
สิ่งที่คณะผู้สอบสวนค้นพบคือ ก่อนหน้าที่จะเกิดอุบัติเหตุสองสัปดาห์ มีการเข้าไปทำการเปลี่ยนตัวอุปกรณ์ (จากกล่อง ๒ มาเป็นกล่อง ๓ ในรูปที่ ๘) โดยการเปลี่ยนตัวอุปกรณ์นั้นทำเพียงแค่การปลดปลายสายด้านส่งสัญญาณออกของอุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๑ ออกจากตัวรับสัญญาณ และต่อสายไฟจากอุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๒ เข้ากับตัวรับสัญญาณแทน
 
และในวันอาทิตย์ก่อนเกิดเหตุนั้น มีการทำการซ่อมบำรุงอุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๓ ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องอะไรกับงานที่ทำไปเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น เพียงแต่ตัวอุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๓ นั้นมันตั้งอยู่ "ข้าง ๆ" อุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๑ และงานนี้ก็กระทำโดยเจ้าหน้าที่ "คนเดิม" ที่ทำการซ่อมบำรุงอุปกรณ์ส่งสัญญาณ ๑ และ ๒ เมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น
 
ในงานที่ทำไปเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้า สิ่งที่เจ้าหน้าที่ได้ทำไปก็คือ (ดูรูปที่ ๘ ประกอบ)
 
- ปลดขั้วสายไฟจากตัวส่งสัญญาณ ๑ ออกจากอุปกรณ์รับสัญญาณทางด้านอุปกรณ์รับสัญญาณ โดยทำเพียงแค่ดันสายไฟที่ปลดออกมานั้นไปข้าง ๆ 
  
- ทำการเชื่อมต่อสายไฟจากตัวส่งสัญญาณ ๒ (ตัวใหม่) เข้ากับอุปกรณ์รับสัญญาณ
 
และในวันก่อนวันเกิดเหตุ เขาก็มาทำงานแบบเดียวกัน กับตัวอุปกรณ์ที่อยู่ข้าง ๆ
รูปที่ ๖ ภายในห้องระบบอาณัติสัญญาณ

สาเหตุที่ทำให้ระบบสัญญาณมีปัญหาก็คือ การทำงานในวันอาทิตย์ก่อนเกิดอุบัติเหตุ คาดว่าในระหว่างการทำงานคงมีการดันให้ปลายสายไฟของตัวส่งสัญญาณ ๑ ไปยังตัวรับสัญญาณที่ปลดออกมาเมื่อสองสัปดาห์ก่อนหน้านั้น ไปสัมผัสกับขั้วรับสัญญาณของตัวรับสัญญาณ (ที่มันถูกปลดออกมา) ทำให้ระบบสัญญาณไฟสับสน ไม่แสดงไฟสัญญาณที่ควรจะแสดง เพื่อความปลอดภัยแล้ว สิ่งที่ควรทำคือ
 
- ปลดสายไฟออกทั้งเส้น หรือไม่ก็
 
- ตัดสายไฟที่ปลดออกมานั้นให้สั้นลง หรือ
 
- มัดเก็บสายไฟนั้นให้เรียบร้อย (มันจะได้ไม่สามารถสัมผัสกับขั้วเดิมได้) 
 
- รวมทั้งการใช้เทปพันสายไฟเทปใหม่พันปิดปลายสายไฟนั้นด้วย
 
แต่สิ่งที่ควรทำเหล่านี้กลับไม่ได้รับการปฏิบัติเลยสักข้อ และคำถามก็คือ "ทำไม"

รูปที่ ๗ การเดินสายไฟที่ตัวกล่องอาณัติสัญญาณ รูปนี้ถ่ายเอาไว้ในบ่ายวันที่เกิดเหตุ

รูปที่ ๘ แผงผังอย่างง่ายเพื่อให้เห็นปัญหาเกี่ยวกับสายไฟ คือมีการปลดสายไฟสีแดงจากตัวส่งสัญญาณ ๑ เฉพาะด้านที่เชื่อมต่อเข้ากับตัวรับสัญญาณ เพื่อทำการต่อสายไฟสีน้ำเงินจากตัวส่งสัญญาณ ๒ แทน โดยไม่มีการเก็บสายไฟสีแดงให้เรียบร้อย

รูปที่ ๙ รายงานการสอบสวน ข้อ 8.3 ในกรอบสีแดงคือสิ่งที่ควรต้องทำแต่ไม่ได้ทำ ส่วนข้อ 8.5 ในกรอบสีน้ำเงินคือสิ่งที่การสอบสวนพบว่า ปัญหาดังกล่าวไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะกับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง แต่เป็นสิ่งที่เชื่อถือและปฏิบัติกันอย่างแพร่หลายในองค์กรนั้นในระดับต่าง ๆ

รูปที่ ๑๐ ข้อ 8.12 ในกรอบสีแดงคือบันทึกการสอบปากคำพนักงานผู้ทำหน้าที่ปลดและเชื่อมต่อสายไฟที่กล่องอาณัติสัญญาณในส่วนที่เกี่ยวข้องกับวิธีการปฏิบัติงาน ส่วนข้อ 8.15 ในกรอบสีน้ำเงินคือสิ่งที่คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุพบว่าสิ่งที่พนักงานดังกล่าวกระทำนั้นไม่ใช่เพิ่งจะเกิด แต่เป็นสิ่งที่เขาปฏิบัติมาตลอดทั้งชีวิตการทำงาน ๑๖ ปีในหน่วยงานของเขาโดยไม่มีใครบอกว่าสิ่งที่เขาทำนั้นมันไม่ปลอดภัย
 
ก่อนที่จะไปดูว่าทำไมพนักงานซ่อมบำรุงจึงไม่ทำในสิ่งที่ควรทำ เราลองมาคิดอะไรเล่น ๆ กันก่อนดูไหมครับ ซึ่งเชื่อว่าคำตอบของคำถามนี้คงยากที่จะตอบ ที่น่าคิดก็คือถ้าหากพนักงานที่ทำงานก่อนเกิดอุบัติเหตุสองสัปดาห์นั้น กับคนที่มาทำงานในวันก่อนเกิดอุบัติเหตุนั้น เป็นคนละคนกัน คุณคิดว่าใครควรเป็นผู้รับผิดชอบต่ออุบัติเหตุที่เกิด ระหว่างผู้ที่ทำงานก่อนหน้าแต่ทำไม่เรียบร้อย กับผู้ที่มาทำงานที่หลังแต่สภาพแวดล้อมของบริเวณทำงานทำให้เขาไปทำให้ความไม่เรียบร้อยของคนก่อนหน้านั้นสร้างปัญหาขึ้นมาโดยไม่ตั้งใจ
 
ทีนี้ของกลับมายังเรื่องที่ว่าทำไมสิ่งที่ควรทำเพื่อให้เกิดความปลอดภัย (คือถ้าทำแล้ว รับรองได้ว่าไม่มีโอกาสเกิด) จึงไม่ได้รับการปฏิบัติ การสอบสวนของคณะกรรมการสอบสวนทำให้พบปัญหาที่ลงไปลึกมากกว่านั้นคือ ตัวพนักงานคนดังกล่าวเองปฏิบัติงานกับ British Rail มาแล้ว ๑๖ ปี เรียกได้ว่าประสบการณ์การทำงานของเขาก็ได้มาจากการเรียนรู้จากการทำงานจริง (จะเรียกว่าเรียนต่อกันมาจากรุ่นพี่ก็ได้) และในระหว่างนั้นก็ไม่มีใครเคยบอกเขาว่าสิ่งที่เขาทำนั้นมันไม่เหมาะสม (เพราะมันเปิดช่องให้เกิดอุบัติเหตุได้) 
 
สิ่งที่น่าสนใจอยู่ตรงที่ทำไมไม่มีใครสักคนบอกเขาว่าสิ่งที่เขาปฏิบัติอยู่นั้นมันไม่เหมาะสม เป็นเพราะไม่มีใครสนใจว่าคนอื่นทำอย่างอย่างไร สนแต่ว่าสุดท้ายมันใช้งานได้หรือไม่ และที่ผ่านมา (อย่างน้อยก็ ๑๖ ปีในชีวิตการทำงานของพนักงานผู้นั้น) เขาก็ทำแบบนี้มาตลอดและก็ไม่เคยพบกับปัญหาใด หรือว่าคนอื่นก็ "ทำแบบเดียวกันหมด" ซึ่งตรงนี้ทางการสอบสวนเชื่อว่ากรณีหลังสุดนี้ก็มีส่วนร่วมอยู่ไม่น้อย (ดูข้อ 8.5 ในรูปที่ ๙)

ครับ ก็ถ้าผู้เรียนก็เรียนกันมาแบบนี้ ผู้สอนก็สอนต่อ ๆ กันมาแบบนี้ แล้วการทำงานก็ทำกันแบบนี้มานานแล้วด้วยโดยไม่เห็นมีปัญหาอะไร พอเกิดเรื่องขึ้น จะไปโทษว่าคนที่บังเอิญไปทำงานชิ้นนั้นเป็นผู้ผิดเพียงผู้เดียว มันก็กระไรอยู่

อีกเรื่องหนึ่งที่การสอบสวนค้นพบก็คือ พนักงานดังกล่าวทำงานติดต่อกัน ๑๓ สัปดาห์โดยมีวันหยุดเต็มวันเพียงแค่วันเดียวเท่านั้นเอง ตรงนี้แม้ว่าจะอ้างว่าเป็นการทำงานล่วงเวลาอย่างสมัครใจก็ตาม แต่ทางคณะกรรมการสอบสวนก็ไม่เห็นด้วยกับการกระทำดังกล่าว

ในแต่ละสังคมนั้น ผลการสอบสวนอุบัติเหตุโดยเฉพาะในกรณีที่มีผู้เสียชีวิตนั้น จะออกมาในแง่ไหนนั้นคงปฏิเสธไม่ได้ว่าความคิดของญาติผู้เสียชีวิต (หรือตัวผู้ได้รับบาดเจ็บเอง) และตัวเจ้าหน้าที่ผู้ทำการสอบสวน และอาจรวมถึงสังคมนั้นด้วย สามารถส่งผลต่อรูปแบบการสิ้นสุดคดี ในกรณีที่มีความเสียหายเกิดขึ้นคงปฏิเสธไม่ได้ว่าผู้ที่ได้รับความเสียหายต้องได้รับการชดเชย ที่เป็นคำถามที่ควรต้องพิจารณาคือใครคือผู้ที่ควรรับผิดชอบ คงปฏิเสธไม่ได้ว่าในหลาย ๆ สังคมนั้นผู้ที่ต้องรับผิดชอบมักจะเป็นผู้ที่อยู่ใกล้เคียงกับเหตุการณ์ที่สุด (ใกล้เคียงในที่นี้อาจเป็นสถานที่หรือระยะเวลาก็ได้) กล่าวคือมักเป็นพนักงานระดับล่างที่ได้รับมอบหมายให้มาปฏิบัติงาน การหาใครสักคนที่สามารถส่งฟ้องได้มันทำให้งานของเจ้าหน้าที่ตำรวจเสร็จสิ้นโดยเร็ว แต่นั่นมันไม่ได้หมายความว่าจะสามารถป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นซ้ำอีก เพราะมันเป็นการเปิดช่องให้ผู้ที่มีอำนาจสั่งการในหน่วยงาน ใช้คนที่ไม่ได้รับการฝึกอบรม ใช้ให้คนทำงานเกินขีดความสามารถ ตั้งระเบียบหรือกฏเกณฑ์ที่สุ่มเสี่ยงหรือเกินกว่าความสามารถของคน (หรือความปลอดภัยในการทำงาน) ฯลฯ ก็จะยังคงมีอยู่ต่อไป เพราะมันเป็นเหมือนการโยนความรับผิดชอบในเรื่องอุบัติเหตุใด ๆ ที่เกิดขึ้นนั้นไปไว้ที่ผู้ปฏิบัติงานระดับล่างสุดที่บังเอิญไปอยู่ในเหตุการณ์นั้น

ไม่มีความคิดเห็น: