อุบัติเหตุระหว่างการเตรียมการ Start up และ Shut down MO Memoir : Friday 1 August 2557

หายหน้าไปอบรม Process Safety Management (PSM) ที่วิศวกรรมสถานแห่งประเทศไทยเสีย ๓ วัน ก็ต้องนับว่าได้รับความรู้มากมายจากวิทยากรผู้รู้จริงในการทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งท่านมีประสบการณ์การทำงานด้านปฏิบัติการมาก่อน จึงทำให้เข้าใจสภาพการทำงานของผู้ที่ต้องปฏิบัติงานจริง มุมมองทางด้านความปลอดภัยของท่านจึงแตกต่างไปจากผู้ที่ไม่เคยได้ลงมาทำงานจริงในกระบวนการผลิต
  

สิ่งหนึ่งที่น่าสนใจก็คือกรณีศึกษาการเกิดอุบัติเหตุที่ท่านวิทยากรยกมาเล่าให้ฟัง ซึ่งเป็นเรื่องที่ท่านมีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรง ผมก็เลยขอรวบรวมนำมาเขียนบันทึกไว้ แต่เนื่องจากท่านเล่าโดยไม่ได้วาดรูปอะไร เพียงแค่ทำไม้ทำมือประกอบ แต่ก็เห็นภาพได้ชัดเจนมาก ดังนั้นรูปต่าง ๆ ที่ผมวาดในที่นี้จึงเป็นการวาดขึ้นมาเอง โดยอิงจากเหตุการณ์ที่ได้รับฟังมา เพื่อให้ผู้อ่านที่ไม่ได้รับฟังข้อมูลโดยตรงนั้นเข้าใจได้มากขึ้น

รูปที่ ๑ ส่วนหนึ่งของหนังสือเกี่ยวกับความปลอดภัยในโรงงานที่ผมสะสมไว้ ที่ชอบมากที่สุดคือหนังสือที่เขียนโดย Trevor Kletz ผู้เขียนท่านนี้ทำหน้าที่เป็นวิศวกรด้านความปลอดภัยของบริษัท ICI แห่งสหราชอาณาจักรมาก่อน หลังเกษียณแล้วก็ได้รับเชิญให้ไปดำรงตำแหน่งศาสตราจารย์ที่ Loughborough University ของอังกฤษ เพิ่งจะถึงแก่กรรมเมื่อไม่นานนี้ ผมต้องยอมรับว่าหนังสือเหล่านี้ส่งผลต่อความคิดของผมในด้านการจัดการความปลอดภัยในการทำงานมาก

ระหว่างที่ฟังบรรยายไปผมก็นึกถึงเรื่องราวต่าง ๆ ในหนังสือต่าง ๆ ที่เขียนโดย Trevor Kletz มุมมองของ Trevor Kletz นั้นมองว่าเรื่องความปลอดภัยเป็นเรื่องที่ทุกส่วนขององค์กร ตั้งแต่ชั้นบนสุดคือผู้บริหารลงไปจนถึงชั้นล่างสุดคือผู้ปฏิบัติการ ต่างต้องมีส่วนเกี่ยวข้อง บุคคลนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นหนึ่งในผู้บุกเบิกยุคแรก ๆ ที่เรียกร้องให้มีการนำเหตุการณ์การเกิดอุบัติเหตุมาเผยแพร่เพื่อไม่ให้ผู้อื่นทำผิดซ้ำเดิมอีก

เรื่องต่าง ๆ เกี่ยวกับ PSM ที่ผมได้รับฟังจากการอบรมต่างก็ปรากฏอยู่ในหนังสือของ Trevor Kletz นี้ไม่เล่มใดก็เล่มหนึ่ง เพียงแต่ว่าอาจใช้ภาษากันคนละรูปแบบ เพราะหนังสือเล่มแรกของ Trevor Kletz ที่เขียนเผยแพร่นั้นก็ออกมาเกือบ ๓๐ ปีแล้ว ก่อนจะมีระบบ PSM ออกมาเสียอีก

ผมเห็นด้วยที่ว่าหากเราได้เคยเรียนรู้ความผิดพลาดของบุคคลในอดีต และไม่ลืมความผิดพลาดนั้น โอกาสที่เราจะทำผิดพลาดซ้ำเดิมอีกก็จะลดน้อยลงไป ใน Memoir ฉบับนี้ก็เลยขอนำเอาเรื่องราวเกี่ยวกับอุบัติเหตุ ๓ เรื่องที่เกิดขึ้นในเมืองไทย ที่วิทยากรนำมาเล่าให้ฟัง ส่วนมันจะเกิดที่บริษัทไหนคือใครเป็นคนทำคงไม่สำคัญหรอก เพราะกระบวนการหรือวิธปฏิบัติการทำนองเดียวกันกับระบบที่เกิดอุบัติเหตุที่จะเล่าให้ฟังมันก็มีอยู่ในหลายโรงงานเช่นกัน
  

และเนื่องจากในการบรรยายนั้นทางวิศวกรจะบรรยายเสมือนกับผู้ฟังมีความรู้ความเข้าใจในกระบวนการอยู่แล้ว แต่ Memoir ฉบับนี้ตั้งใจจะเขียนให้คนที่ยังไม่มีประสบการณ์สามารถอ่านเข้าใจได้ ดังนั้นในบางจุดผมจะมีคำอธิบายเพิ่มเติมตรงตัวอักษรที่เป็นสีน้ำตาล

๑. Pipe rupture เนื่องจากความเย็นจัด

ในโรงงานแห่งหนึ่ง หลังเสร็จสิ้นการซ่อมบำรุงก็เริ่มเตรียมการเริ่มเดินเครื่องหรือ Start up โดยขั้นแรกก็คือการไล่อากาศออกจากระบบท่อและถังต่าง ๆ โดยใช้แก๊สไนโตรเจน ในกรณีของโรงงานนี้แก๊สไนโตรเจนที่ใช้ได้มาจากไนโตรเจนเหลว (อุณหภูมิ -196ºC) จากถังเก็บ โดยจะต้องระเหยไนโตรเจนเหลวนี้ให้กลายเป็นไอก่อนด้วยเครื่อง Vaporiser ที่ใช้อากาศเป็นตัวให้ความร้อนในการระเหย แก๊สไนโตรเจนที่ได้ (มีความดันประมาณ 7 barg) จะถูกส่งต่อเข้า nitrogen header เพื่อที่จะต่อท่อนำไปใช้ยังส่วนต่าง ๆ ของโรงงาน ตามแผนผังดังแสดงในรูปที่ ๒
  

โรงงานที่มีเกี่ยวข้องกับสารเคมีไวไฟเช่นโรงกลั่นน้ำมันหรือปิโตรเคมี ก่อนที่จะปล่อยสารเคมีไวไฟเหล่านี้เข้าสู่ระบบ (จะเป็นท่อ ถัง หรืออะไรก็ตามแต่) จำเป็นต้องมีการไล่อากาศออกจากระบบก่อนเพื่อกำจัดออกซิเจนในระบบ การไล่อากาศนั้นส่วนใหญ่จะกระทำโดยใช้แก๊สไนโตรเจนหรือไอน้ำ (ขึ้นอยู่กับระบบ) vessel ขนาดใหญ่ที่ปรกติในระหว่างการทำงานมีการฉีดไอน้ำเข้าไป (เช่นหอกลั่น) หรือยอมให้มีน้ำเข้าไปได้ ก็อาจทำการไล่อากาศด้วยไอน้ำก่อนเพื่อประหยัดไนโตรเจน พอไล่อากาศออกหมดแล้วก็ต้องป้อนไนโตรเจนเข้าไปเพื่อป้องกันไม่ให้ความดันใน vessel ลดต่ำลงเนื่องจากการควบแน่นของไอน้ำ

รูปที่ ๒ แผนผังระบบจ่ายแก๊สไนโตรเจนที่ผลิตจากไนโตรเจนเหลว สำหรับไล่อากาศ/ไฮโดรคาร์บอนออกจากระบบ

  

ถ้าเป็นโรงงานขนาดใหญ่หรือเป็นโรงงานที่อยู่เป็นกลุ่ม และมีการใช้แก๊สไนโตรเจนจำนวนมาก ก็มักมีการติดตั้งหอกลั่นแยกอากาศ (เรียกว่า cold box) โดยโรงงานอาจซื้อมาติดตั้งเอง หรือบริษัทผู้ทำธุรกิจเกี่ยวกับการผลิตแก๊สมาทำการติดตั้งให้ และส่งขายโรงงานต่าง ๆ ผ่านทางระบบท่อ (ขายเหมือนน้ำประปา) สำหรับโรงงานที่ใช้ไม่มาก็อาจใช้การติดตั้งอุปกรณ์แยกอากาศที่เรียกว่า Pressure Swing Adsorption (PSA) หรือไม่ก็ซื้อมาในรูปของไนโตรเจนเหลว
  

แต่เนื่องจากในขณะหนึ่งมีความต้องการใช้แก๊สไนโตรเจนจำนวนมากเกินคาด ทำให้ vaporiser ไม่สามารถระเหยไนโตรเจนให้กลายเป็นแก๊สที่มีอุณหภูมิสูงพอได้ทันเวลา จึงทำให้ไนโตรเจนเหลวและ/หรือแก๊สเย็นจัดหลุดรอดออกมาจาก vaporiser เข้าสู่ระบบท่อ downstream ที่ไม่ได้ออกแบบมาให้ทนอุณหภูมิเย็นจัด ผลจากอุณหภูมิเย็นจัดทำให้โลหะที่ใช้ทำท่อ carbon steel ขนาด 4 นิ้วเส้นหนึ่งสูญเสียความเหนียวและเปราะมากขึ้นเรื่อย ๆ (พูดง่าย ๆ ก็คือเริ่มเปลี่ยนเป็นมีคุณสมบัติคล้ายแก้ว) จนถึงจุด ๆ หนึ่งท่อเส้นนั้นก็แตกออก ส่งเศษโลหะกระจายออกไป
  

อุปกรณ์ที่สารด้านขาเข้าและขาออกมีอุณหภูมิแตกต่างกันมาก เช่นในกรณีของ vaporiser ที่กล่าวมาที่สารด้านขาเข้ามีอุณหภูมิต่ำมากในขณะที่สารด้านขาออกมีอุณหภูมิที่สูงกว่ามาก (เมื่อเทียบกับด้านขาเข้า) หรือในกรณีของการลดความร้อนที่สารด้านขาเข้ามีอุณหภูมิสูง ส่วนด้านขาออกมีอุณหภูมิที่ต่ำกว่า บ่อยครั้งที่ระบบท่อที่ใช้ทางด้านขาเข้าและขาออกจะทำจากโลหะต่างชนิดกัน เช่นท่อด้านขาเข้าเป็นด้านที่มีอุณหภูมิสูง จำเป็นต้องใช้โลหะที่ทนความร้อนได้สูง แต่เมื่อด้านขาออกมีอุณหภูมิต่ำกว่า ก็ใช้โลหะที่มีราคาถูกกว่าที่รับอุณหภูมิด้านขาออกนั้นได้ (แต่ไม่สามารถรับอุณหภูมิระดับด้านขาเข้าได้) ในการออกแบบและ/หรือใช้งานอุปกรณ์เหล่านี้ต้องคำนึงถึงโอกาสที่อุณหภูมิด้านขาออกไม่เป็นไปตามที่ออกแบบไว้ เช่นต่ำเกินกว่าที่โลหะที่ใช้ทำท่อด้านขาออกจะรับได้ (เช่นในกรณีที่เล่ามานี้) หรือสูงเกินกว่าที่โลหะที่ใช้ทำท่อด้านขาออกจะรับได้ เพราะถ้าเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นจะทำให้ท่อด้านขาออกเกิดความเสียหายได้

๒. Flash fire จากแก๊ส LPG รั่วออกทางท่อระบายน้ำออกจาก vessel

ระบบกำจัดแก๊สกรดออกจาก LPG (Liquified Petroleum Gas หรือแก๊สปิโตรเลียมเหลว) ประกอบด้วยหอสองหอที่มีขนาดไม่เท่ากัน โดยหอหนึ่งเตี้ยและอีกหอหนึ่งสูง และมีท่อเชื่อมต่อกันระหว่างหอทั้งสอง (แผนผังระบบดังกล่าวแสดงในรูปที่ ๓ ในหน้าถัดไป) หอหนึ่งเป็นหอที่ทำหน้าที่สัมผัสแก๊ส LPG ที่มีแก๊สกรดปะปนอยู่กับสารละลายด่าง ส่วนอีกหอหนึ่งเป็นหอที่ให้ความร้อนแก่สารละลายด่างที่มีแก๊สกรดละลายอยู่ เพื่อไล่แก๊สกรดออกจากสารละลายด่าง และนำสารละลายด่างกลับไปใช้งานใหม่
  

แก๊สกรด (sour gas) ก่อปัญหาให้เกิดการกัดกร่อนในระบบ ดังนั้นจึงมักต้องกำจัดออกจากสารก่อนที่จะส่งไปยังหน่วยการผลิตอื่น สำหรับอุตสาหกรรมกลั่นน้ำมันหรือปิโตรเคมี แก๊สกรดที่พบในระบบมักเป็น H₂S หรือ CO₂ ซึ่งถ้ามีความเข้มข้นสูงมักกำจัดด้วยการให้แก๊สไหลผ่านสารละลายเบส แต่ถ้ามีความเข้มข้นต่ำและ/หรือแก๊สมีปริมาณไม่มากก็อาจใช้การดูดซับด้วยเบสที่เป็นของแข็งแทน
  

หลังการหยุดเดินเครื่อง (Shut down) จำเป็นต้องทำการไล่แก๊สเชื้อเพลิง (รวมทั้งสารที่ติดไฟได้ที่อาจค้างอยู่ในระบบในรูปของของเหลวหรือของแข็ง) ในระบบออกให้หมดก่อน ในคืนหนึ่ง operator ผู้หนึ่งได้รับมอบหมายให้ทำ hydrocarbon free (คือกำจัดไฮโดรคาร์บอน) ออกจากหอทั้งสอง
  

ในกรณีนี้ทางโรงงานใช้วิธีการเติมน้ำผสมผงซักฟอก (ต้องเป็นผงซักฟอกชนิดใช้กับเครื่องซัก เพราะมีฟองไม่มาก ใช้ผงซักฟอกชนิดซักมือไม่ได้ เพราะมีฟองมากเกินไป) เข้าทางด้านล่างของหอหนึ่ง โดยเปิดวาล์วทางด้านบนของหอเอาไว้ เพื่อให้แก๊สที่ค้างอยู่ในหอระบายออกทางยอดหอในขณะที่ระดับน้ำเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งเป็นวิธีการที่ปฏิบัติที่โรงงานนี้ใช้กันตามปรกติและเคยใช้มาก่อนหน้านี้ น้ำที่เติมเข้าไปจะไหลเข้าสู่หออีกหอหนึ่งผ่านทางท่อเชื่อมต่อระหว่างหอทั้งสอง ผงซักฟอกที่ผสมเข้าไปในน้ำก็เพื่อทำการล้างคราบน้ำมันต่าง ๆ ที่อาจติดอยู่ภายในออกมาด้วย

รูปที่ ๓ แผนผังระบบกำจัดแก๊สกรดออกจากแก๊ส LPG

ในระหว่างการทำงานซึ่งเป็นกะกลางคืนนั้น operator ผู้หนึ่งรับอาสาขึ้นไปเฝ้าดู High point vent (จุด Vent บนยอดหอสูง) ว่าเติมน้ำเต็มหรือยัง หลังจากเติมน้ำเข้าไปสองคันรถ operator ที่เฝ้าดู High point vent เห็นน้ำล้นออกทางท่อ vent ที่อยู่ยอดหอสูงก็แจ้งลงมาทางด้านล่างว่าให้หยุดเติมน้ำเข้าหอได้ จากนั้นก็เริ่มทำการระบายน้ำทิ้งออกทางด้านล่างของหอโดยใช้ fire hose (สายยางดับเพลิง ที่ใช้สายยางดับเพลิงเพราะมันมีขนาดใหญ่) ต่อเข้ากับท่อ draine เพื่อระบายน้ำทิ้ง
  

การระบายน้ำในหอทิ้งเกิดต่อเนื่องเป็นเวลานานจน ๘ โมงเช้าก็มีการเปลี่ยนกะมาเป็นช่วงกลางวัน เริ่มมีผู้รับเหมาเขามาทำงานในโรงงาน ประมาณ ๑๐ โมงเช้าเริ่มมีแก๊ส LPG รั่วตามน้ำออกมา (ตรงนี้พึงระลึกว่าการระบายน้ำใช้เวลานาน จึงไม่มีใครไปเฝ้าท่อระบาย ได้แต่เปิดวาล์วทิ้งเอาไว้ให้น้ำไหลออกจากหอทั้งสองจนหมดเอง) เกิดเป็น vapour cloud (กลุ่มหมอกแก๊ส) unit supervisor ของบริเวณดังกล่าวพยายามที่จะเข้าไปแก้ไขปัญหา แต่ในขณะที่เข้าไปอยู่ในบริเวณที่มีแก๊ส LPG ปกคลุม ก็เกิด flash fire เกินขึ้น ทำให้ Shift supervisor ดังกล่าวได้รับบาดเจ็บสาหัสจากไฟคลอก
  

LPG ที่รั่วออกมานั้นเป็นส่วนที่ตกค้างอยู่ในหอเล็กที่เตี้ยกว่าหอสูง เนื่องจากไม่ได้เปิด High point vent ด้านบนของหอเล็กเอาไว้ ดังนั้นพอเติมน้ำเข้าไปน้ำจึงไม่เข้าไปเต็มหอเล็ก LPG ที่ค้างอยู่ในทางด้านบนของหอเล็กจะถูกอัดด้วยแรงดันน้ำที่เติมเข้าไป และน้ำที่เติมเข้าไปจะล้นออกทางหอสูงแทน
  

ในกรณีนี้ผมสงสัยว่าทำไมเขาไม่ไล่ LPG ที่เป็นแก๊สในหอทั้งสองออกก่อน จากนั้นจึงค่อยเติมน้ำเข้าไป เพราะถ้าไม่ไล่ LPG ออกก่อนที่จะเติมน้ำ LPG ที่ค้างอยู่ในหอมันก็จะรั่วออกทาง High point vent ที่อยู่บนยอดหออยู่ดี หรืออาจเป็นว่าหอสูงเป็นหอที่ทำการไล่แก๊สกรดออกจากสารละลายด่าง จึงเป็นหอที่คาดว่าไม่ควรจะมี LPG อยู่ในหอ แต่หอเล็กที่เป็นหอสัมผัสแก๊ส LPG กับสารละลายด่างนั้นไม่ใช่

นอกจากนี้ก่อนการเติมน้ำเข้าจนเต็ม vessel นั้นต้องมั่นใจว่าโครงสร้างฐานรองรับ vessel นั้นสามารถรับน้ำหนัก vessel ที่มีน้ำบรรจุเต็มได้ เพราะหลาย vessel นั้นในขณะใช้งานปรกติอาจมีของเหลวอยู่เพียงเล็กน้อยหรือไม่มี แต่พอเติมน้ำเข้าไปจนเต็มจะทำให้น้ำหนักของ vessel + น้ำ นั้นเพิ่มมากขึ้น ถ้าฐานรองรับ vessel นั้นไม่ได้ออกแบบมาเพื่อรองรับน้ำหนักดังกล่าว ก็อาจเกิดความเสียหายได้
  

๓. Flash fire เนื่องจากเปลี่ยนกำหนดการซ่อมบำรุง

ในโรงงานแห่งหนึ่ง (ซึ่งไม่ใช่ทั้งโรงกลั่นน้ำมันและปิโตรเคมี) มีกำหนดการซ่อมถัง (Tank) เก็บสารเคมีใบหนึ่งในวันเสาร์หลังการหยุดเดินเครื่อง แต่ภายในเย็นวันศุกร์นั้นได้มีการดำเนินการของ work permit (ใบอนุมัติให้เข้าทำงาน) จากบุคคลต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องของโรงงานจนได้รับลายเซนต์ต่าง ๆ จนครบ
  

เรื่องความหมายของคำว่า "ถัง" ในภาษาไทย เวลาแปลกลับเป็นภาษาอังกฤษต้องระวัง เพราะคำภาษาอังกฤษที่ใช้แทนภาชนะเก็บของเหลวที่มีรูปทรง ขนาด และเก็บที่ความดันต่าง ๆ กันนั้น มีหลายคำ แต่พอแปลมาเป็นภาษาไทยเรากลับแปลแทนว่า "ถัง" เหมือนกันหมด เรื่องนี้เคยเล่าเอาไว้ใน Memoir ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๔๔๗ วันพฤหัสบดีที่ ๑๐ พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรื่อง "ถัง" เนื่องจากในเหตุการณ์นี้ "ถัง" ที่เกี่ยวข้องตรงกับคำว่า "Tank" ในภาษาอังกฤษ ดังนั้นเพื่อป้องกันการเข้าใจผิดก็จะขอใช้คำว่าว่า "Tank" ในที่นี้
  

แต่ในช่วงคืนวันศุกร์นั้นเอง ได้มีการเปลี่ยนแปลงใหม่ โดยได้เลื่อนกำหนดการหยุดเดินเครื่องไปเป็นวันพุธ ดังนั้นในวันเสาร์โรงงานยังมีการเดินเครื่องตามปรกติ แต่ work permit ที่ได้ออกไปแล้วว่าอนุญาตให้ทำงานในวันเสาร์ได้นั้นไม่มีการถอนออก
  

เช้าวันเสาร์ผู้รับเหมาก็เข้ามารับงานซ่อม Tank ดังกล่าว แต่เนื่องจากพบว่าโรงงานยังไม่หยุดเดินเครื่องผู้รับเหมาก็เลยขออนุญาตเข้าไปเตรียมการสิ่งอื่นที่ยังไม่เกี่ยวกับตัว Tank โดยตรงเอาไว้ก่อน โดยใช้พื้นที่บริเวณข้าง Tank ที่จะซ่อมดังกล่าว
  

สงสัยว่าคงใช้ work permit ที่ออกให้ในเย็นวันศุกร์ ที่ให้ทำงานกับตัว Tank โดยตรง โดย work permit ดังกล่าวออกบนข้อสมมุติที่ว่าเช้าวันเสาร์โรงงานจะหยุดเดินเครื่อง แต่ในความเป็นจริงนั้นไม่ใช่ ผู้รับเหมาจึงคิดว่าการเตรียมการทำงานอยู่ข้าง Tank โดยที่ไม่ได้ไปยุ่งอะไรกับ Tank โดยตรง จึงไม่น่าจะมีปัญหาอะไร

รูปที่ ๔ แผนผังแสดง Tank ที่เกิดเหตุ (วาดขึ้นเองจากคำบรรยายที่ได้รับฟังมา)

Tank ดังกล่าวเป็นถังเก็บสารเคมีที่ติดไฟ แต่มีจุดเดือดไม่ต่ำมาก ด้านบนของฝาถังจะมีท่อ vent แบบงอเป็นรูปตัว J คว่ำเพื่อใช้ในการปรับความดันภายในถังเวลาที่ระดับของเหลวในถังเปลี่ยนไป แต่เนื่องจากไอสารเคมีที่อยู่ในถังเมื่อระเหยออกมาทางท่อ vent ดังกล่าวจะเกิดการควบแน่น หยดลงบนฝาถัง ทำให้ฝาถังเปรอะเปื้อน ทางโรงงานจึงได้ทำการต่อท่อสายยางจากท่อ vent ดังกล่าวลงมายังท่อ drain ที่อยู่ที่ระดับพื้นดินข้างถัง (ดูรูปที่ ๔ ประกอบ)
  

ในกรณีนี้แสดงว่าของเหลวที่อยู่ในถังนั้นเป็นของเหลวที่มี flash point สูงกว่าอุณหภูมิห้อง เพราะถ้าเป็นสารที่มี flash point ต่ำกว่าอุณหภูมิห้องนั้นสารเหล่านั้นจะมีจุดเดือดต่ำ ระเหยออกมาได้ง่าย ถ้าปล่อยให้ระเหยผ่านท่อ vent ออกมาตลอดเวลาก็จะเกิดเพลิงไหม้ได้ง่าย เรื่องรูปแบบหลังคาของ Tank เก็บของเหลวที่ความดันบรรยากาศ และเทคนิคการลดการระเหยของของเหลวใน Tank รวมทั้งการควบคุมความดันภายใน Tank เคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๓๐๑ วันศุกร์ที่ ๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๔ เรื่อง "การควบคุมความดันในถังบรรยากาศ (Atmospheric tank)"
  

ปลายของท่อสายยางที่ต่อจาก high vent ของ tank นั้น ปล่อยลงสู่รางระบายน้ำที่อยู่บริเวณด้านล่างของ Tank ซึ่งใกล้เคียงกับตำแหน่งที่ช่างเชื่อมทำงานอยู่ เมื่อช่างเชื่อมทำงาน เกิดมีประกายไฟตกลงไปในรางระบายน้ำนั้น ทำให้เกิด flash fire ขึ้น หัวหน้างานที่กำลังปีนขึ้น Tank อยู่ในขณะนั้นจึงพลัดตกลงมา และเสียชีวิตจากการตกกระแทกพื้น
  

เรื่องการที่เชื้อเพลิงเหลวที่ไม่ละลายน้ำและมีความหนาแน่นต่ำกว่าน้ำ แม้ว่าเชื้อเพลิงนั้นโดยปรกติจะมีจุดวาบไฟสูง แต่เมื่อลอยเป็นชั้นบาง ๆ อยู่บนผิวน้ำกลับสามารถจุดติดไฟได้ง่ายนั้น เคยเล่าเอาไว้แล้วเมื่อไม่นานมานี้ใน Memoir ปีที่ ๖ ฉบับที่ ๘๑๔ วันพฤหัสบดีที่ ๑๒ มิถุนายน ๒๕๕๗ เรื่อง "Flooded drain"

การหามาตรการป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ดังตัวอย่างที่ยกมานี้คงจะขึ้นอยู่กับว่าในการสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุนั้น ผู้สอบสวนมองหาว่า "ความผิดพลาดของระบบงานอยู่ตรงไหน" หรือ "ใครเป็นคนผิด" เพราะด้วยมุมมองที่แตกต่างกันนั้นจะทำให้ได้ข้อสรุปที่แตกต่างกันไป การมองหาตัวผู้กระทำความผิดมักจะเป็นวิธีที่เจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครองนิยมใช้กัน แต่นั่นมันไม่ได้ช่วยในการป้องกันไม่ให้อุบัติเหตุเกิดซ้ำอีก วิธีการที่ดีกว่าคือการมองหาว่า "ความผิดพลาดของระบบงานอยู่ตรงไหน"
  

ตรงประเด็นนี้เราอาจลองเอาตัวอย่างที่ ๓ มาพิจารณาก็ได้ว่า ในความเห็นของคุณนั้นถ้าจะหาผู้กระทำความผิด ใครควรเป็นคนผิด (จะคนเดียวหรือหลายคนก็ได้) ผมลองยกตัวอย่างมาบางตัวอย่าง เช่น

- หัวหน้างาน ที่ขอเข้าไปทำงานในพื้นที่ที่ยังไม่ได้เตรียมความพร้อม

- พนักงานโรงงาน ที่ปล่อยให้ผู้รับเหมาเข้าไปทำงานในพื้นที่ที่ยังไม่ได้เตรียมความพร้อม

- ช่างเชื่อม เพราะเป็นผู้ทำให้เกิดประกายไฟ

- พนักงานโรงงาน (ใครก็ไม่รู้) ที่เป็นคนต่อท่อสายยางลงมาที่รางระบายน้ำข้าง Tank

- พนักงานโรงงาน (ใครก็ไม่รู้) ที่เป็นคนสั่งการให้ต่อท่อสายยางลงมาที่รางระบายน้ำข้าง Tank

- พนักงานโรงงาน (ใครก็ไม่รู้) ที่เป็นคนต้นคิดเรื่องต่อท่อสายยางลงมาที่รางระบายน้ำข้าง Tank

- เจ้าของโรงงาน ที่ปล่อยให้เกิดการทำงานโดยไม่ปลอดภัย

- ฯลฯ

โดยความเห็นส่วนตัวแล้วผมคิดว่าคำตอบของคำถามที่ถามมานั้นคงขึ้นอยู่กับว่า สังคมนั้นมีแนวความคิดเรื่อง "ความปลอดภัย" ในการทำงานอย่างไร ซึ่งมุมมองของสังคมตรงนี้ส่งผลให้ข้อสรุปที่ผู้สอบสวนอุบัติเหตุ (โดยเฉพาะผู้ที่เป็นเจ้าหน้าที่รัฐที่เป็นฝ่ายปกครอง) ต้องหาให้ได้