การออกแบบนั้นจำเป็นต้องคำนึงถึงการใช้งานจริง
การใช้งานจริงในที่นี้มันครอบคลุมตั้งแต่การติดตั้ง
การเริ่มเดินเครื่อง
การหยุดการเดินเครื่อง
การซ่อมบำรุง ณ สถานที่ติดตั้ง
และการเคลื่อนย้ายออก
และในบางครั้งอาจต้องเผื่อสำหรับการต่อเติมในอนาคตด้วย
แต่ปัญหามันเกิดได้ถ้าหากคนออกแบบนั้นไม่ใช่คนที่มีประสบการณ์การทำงานหน้างานจริง
และคนที่มีประสบการณ์การทำงานหน้างานจริงหรือคนที่ต้องมาเดินเครื่องนั้นไม่มีโอกาสเข้าไปมีส่วนร่วมในการออกแบบ
รูปที่
๑๒ และรูปที่ ๑๓
เป็นภาพถ่ายบริเวณสถานที่เกิดเหตุ
(บริเวณวาล์ว
V17)
ข้อมูลในรูปที่
๑๒ ระบุว่าถ่ายเอาไว้เมื่อวันที่
๑๔ มีนาคม บริเวณวาล์ว V17
ในภาพนั้นแม้ว่าจะไม่ค่อยชัดเจน
แต่ก็ดูเหมือนว่ายังมีเปลวไฟลุกขึ้นมาจากบริเวณจุดรั่วไหลที่เกิดจากการถอด
ring
spacer ออกไปอยู่
และก็น่าจะยังมีร่างผู้เสียชีวิตอยู่บนนั่งร้านอีกหนึ่งร่างด้วย
(เพราะรายงานการสอบสวนบอกว่าขึ้นไปเก็บกู้ร่างได้ในวันที่
๑๕ มีนาคม)
ในรูปนี้จะเห็น
knock-out
drum 1 และ
flare
1 อยู่ทางด้านหลัง
(และวาล์ว
V10
ที่เป็นตัวก่อเรื่องก็คงจะอยู่ทางด้านนั้นด้วย)
ส่วนรูปที่
๑๓ เป็นบริเวณนั่งร้านสำหรับผู้ที่ขึ้นไปทำการถอดวาล์ว
จะเห็นว่าพื้นที่สำหรับการทำงานนั้นค่อนข้างจะจำกัดมาก
ก่อให้เกิดปัญหากับผู้ที่ทำงานอยู่อีกทางฟากหนึ่งของนั่งร้านด้านที่ไม่มีบันไดขึ้น-ลง
(ด้านที่ถูกประกบไว้ด้วยท่อ
flare
ทั้งสองด้าน)
ที่นี้เราลองมาไล่ดูกันลำดับเหตุการณ์กันหน่อยว่า
มันเกิดความผิดพลาดตรงไหนบ้าง
๑.
ในวันที่
๙ มีนาคม ทางโรงกลั่นจะเริ่มเดินเครื่อง
Crude
Oil Distillation Unit 3 (COD3)
ในการนี้จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนเส้นทางการไหลของระบบ
flare
จากหน่วยนี้
ที่เดิมจะส่งไปยัง flare
1 ให้เปลี่ยนไปยัง
flare
2 แทน
ในการนี้จำเป็นต้องมีการปิดวาล์ว
V10
(ดูรูปที่
๖)
เพื่อป้องกันไม่ให้แก๊สจากหน่วย
COD3
ไหลเข้าระบบ
flare
1
๒.
โอเปอร์เรเตอร์ที่มาช่วยกันปิดวาล์ว
V10
นั้น
พยายามหมุน handwheel
เพื่อปิดวาล์วจนกระทั่งหมุนต่อไปไม่ได้อีก
แม้ว่าจะมีการใช่ wheel
key (แถมมีการต่อด้ามให้ยาวขึ้นด้วย)
ช่วยหมุนแล้วก็ตาม
ก็เลยเชื่อว่าวาล์วปิดสนิทแล้ว
แม้ว่าตัว spindle
ยังโผล่ยื่นออกมาเลย
handwheel
อยู่ประมาณ
75-100
mm ก็ตาม
ตรงนี้ผมมองว่าถ้าจะพิจารณาว่าการตัดสินใจของโอเปอร์เรเตอร์ที่มาปิดวาล์วนั้นก็เป็นการตัดสินใจโดยธรรมชาติก็น่าจะได้
กล่าวคือเขาเริ่มหมุน
handwheel
จากตำแหน่งที่วาล์วเปิดกว้าง
ไปจนถึงตำแหน่งที่ไม่สามารถหมุน
handwheel
ได้อีก
สิ่งที่เขาเห็นก็คือตัว
spindel
เคลื่อนตัวหายเข้าไปในตัววาล์ว
(ซึ่งบ่งบอกให้เห็นถึงการเคลื่อนที่ของแผ่น
gate
ที่กำลังเคลื่อนเข้าไปปิดกั้นเส้นทางการไหล)
และเมื่อเขาหมุนจนไม่สามารถหมุนได้อีกแม้ว่าจะมีการใช้อุปกรณ์ผ่อนแรงเข้าช่วยแล้วก็ตาม
ก็เลยสรุปว่าวาล์วนั้นปิดสนิทแล้ว
(คือแผ่น
gate
เข้าไปชนผนังลำตัววาล์วอีกฟากหนึ่งแล้ว)
ส่วนที่ว่าทำไมโอเปอร์เรเตอร์จึงไม่คิดว่าระยะ
75-100
mm ที่ตัว
spindle
ยังคงโผล่ยื่นออกมาเลย
handwheel
นั้นแสดงให้เห็นว่าวาล์วยังปิดไม่สนิท
ประเด็นตรงนี้ก็ควรที่จะพิจารณาตรงที่ว่าโดยปรกติแล้ววาล์วประเภทนี้และขนาดนี้
(30
นิ้ว)
เมื่อปิดสนิทแล้ว
มีใครรู้หรือไม่ว่าตัว
spindle
ควรโผล่ยื่นออกมาเลย
handwheel
ได้ไม่เกินเท่าใด
โดยเฉพาะอย่างยิ่งวาล์วที่มีการใช้งานอยู่เพียงไม่กี่ตัวในโรงงาน
แถมยังเป็นวาล์วที่นาน ๆ
ครั้งจึงจะมีการใช้งานสักทีด้วย
(เห็นได้จากการที่มันอยู่บน
pipe
rack
และจำเป็นต้องสร้างนั่งร้านชั่วคราวเพื่อเข้าถึงเมื่อต้องการเข้าไปเปิด-ปิดแต่ละครั้ง)
รูปที่
๑๒ บริเวณที่เกิดเหตุ
ภาพนี้ระบุว่าถ่ายในวันที่
๑๔ มีนาคม
แสดงว่าในขณะถ่ายภาพนี้ยังมีร่างผู้เสียชีวิตค้างอยู่บนนั่งร้านอีก
๑ ร่างที่เข้าไปกู้ร่างได้ในวันที่
๑๕ มีนาคม
ดูเหมือนว่าในภาพนั้นยังมีไฟลุกไหม้อยู่ตรงบริเวณที่ถอด
ring
spacing ออก
(ตรงลูกศรชี้)
รูปที่
๑๓
รูปนี้ถ่ายหลังจากที่เพลิงสงบและเข้าสู่บริเวณที่เกิดเหตุได้แล้ว
จะเห็นช่องว่างที่เกิดขึ้นจากการถอดเอา
ring
spacer ออก
ตรงนี้อยากให้ลองพิจารณากันเองว่า
ถ้าเป็นกรณีที่ไม่มีการติดตั้ง
ring
spacer เอาไว้ตั้งแต่แรก
(เพื่อสร้างช่องว่าสำหรับสอด
blind
spade) แต่ให้ใช้วิธีง้างข้อต่อให้กว้างออกพอที่จะแทรก
blind
plate ได้
สำหรับท่อขนาด 30
นิ้วนั้นพอจะทำได้ไหม
พึงสังเกตว่าท่อ flare
ฝั่งหนึ่งไม่ได้วางอยู่บน
pipe
rack แต่ใช้
pipe
support แบบห้อยแขวนเอาไว้
๓.
การปิดกั้นการไหลอาศัยเพียงแค่การปิดวาล์ว
V10
เท่านั้น
ไม่มีการใส่ blind
spade
ประเด็นตรงนี้คงต้องนำเรื่องที่ว่าตรงวาล์ว
V10
นั้นไม่ได้มีการสอด
ring
spacer เอาไว้ตั้งแต่แรก
ดังนั้นถ้าจะใส่ blind
spade
ก็จำเป็นต้องมีการง้างท่อให้มีช่วงว่างระหว่างหน้าแปลนที่กว้างพอที่จะใส่
blind
spade (และปะเก็นประกบหน้า-หลังด้วย)
ซึ่งการออกแบบท่อและระบบยึดท่อตรงวาล์ว
V10
นั้น
มีความยืดหยุ่นพอที่จะทำเช่นนี้ได้หรือไม่
รูปที่
๑๔ สิ่งสกปรก
(ที่อาจเป็นสนิมเหล็กหรือเหล็กซัลไฟด์)
ที่ตกค้างบนร่องสำหรับการเคลื่อนตัวของแผ่น
gate
ทำให้ไม่สามารถเลื่อนตัวแผ่น
gate
ได้จนสุดทาง
จึงเกิดเป็นช่องว่างรูปจันทร์เสี้ยวที่ยังมีการรั่ว่ไหลอยู่
๔.
วาล์ว
V10
ปิดไม่สนิท
เนื่องจากมีสิ่งสกปรกเข้าไปสะสมอยู่ในร่องสำหรับการเคลื่อนที่ของแผ่น
gate
การที่สิ่งสกปรกเข้าไปสะสมในร่องนี้ได้ง่ายก็เพราะวาล์วนั้นติดตั้งอยู่ในท่อที่เดินในแนวนอน
ร่องสำหรับให้แผ่น gate
เคลื่อนตัวจึงเป็นเสมือนกับดักที่คอยดักสิ่งสกปรกที่เคลื่อนตัวลงมาตามผิวล่างของท่อ
(รูปที่
๑๔)
ในกรณีของท่อที่วางตัวในแนวนอนนั้น
สิ่งสกปรก
(เช่นสนิมที่หลุดร่วงออกมาจากผิวด้านในของท่อ)
จะตกลงสู่ผิวท่อด้านล่าง
และถูกพัดพาให้เคลื่อนตัวไปตามผิวท่อด้านล่างด้วยแรงของของไหลที่ไหลอยู่ในท่อ
แต่ถ้าหากเส้นทางการไหลนั้นมีร่อง
(เช่นการไหลผ่าน
gate
valve) หรือมีความคดเคี้ยวที่มีมุมอับ
สิ่งสกปรกก็มีสิทธิที่จะตกค้างอยู่ในบริเวณดังกล่าวได้
ในกรณีของเหตุการณ์นี้ทางคณะกรรมการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่า
การติดตั้ง gate
valve เข้ากับท่อในแนวดิ่ง
(โดยแผ่น
gate
วางตัวในแนวนอน)
จะมีโอกาสน้อยกว่าที่สิ่งสกปรกจะเข้าไปสะสมอยู่ในร่องสำหรับให้แผ่น
gate
เคลื่อนตัว
แต่ว่ามันจะไปสะสมอยู่ที่จุดต่ำสุดของท่อในแนวดิ่งนั้นแทน
อีกประเด็นที่ควรนำมาประกอบการพิจารณาคือโดยปรกติระบบท่อ
flare
นั้นจะวางให้มีลักษณะที่ลาดลงต่ำในทิศทางเดียวไปยัง
knock-out
drum ที่อยู่ที่ปลายทางก่อนเข้าตัว
flare
ทั้งนี้เพื่อให้ของเหลวไหลในทิศทางเดียวลงไปยัง
knock-out
drum ถ้าหากต้องการให้มีบางส่วนของท่อ
flare
นี้วางตัวในแนวดิ่ง
(คือมีการไหลจากบนลงล่าง)
มันจะไม่เป็นเพียงแค่การยกระดับท่อ
flare
ทางด้านต้นทางให้สูงขึ้นเท่านั้น
แต่ยังต้องยกระดับวาล์วระบายความดันทุกตัวที่ระบายแก๊สลงสู่ท่อ
flare
ดังกล่าวให้สูงตามขึ้นไปด้วย
๕.
ความเป็นไปได้ที่จะมีสิ่งสกปรกสะสมที่ตัววาล์วจนทำให้ไม่สามารถปิดวาล์วได้สนิทนั้นเป็นที่รู้กันในบริษัทก่อนหน้าการเกิดอุบัติเหตุหลายปี
เอกสารภายในสำหรับงานวิศวกรรมที่ออกในปีพ.ศ.
๒๕๒๖
(ค.ศ.
๑๙๘๓)
หรือ
๔ ปีก่อนหน้าที่จะเกิดอุบัติเหตุก็ระบุเอาไว้ว่า
วาล์วที่ใช้ในการตัดแยกระบบ
flare
นั้นควรที่จะมี
"valve
position indicator"
หรือตัวที่บอกตำแหน่งวาล์วว่าเปิดหรือปิดอยู่แค่ไหน
แต่แนวปฏิบัตินี้ไม่ได้รับการพิจารณาว่าควรมีผลบังคับใช้ย้อนหลัง
๖.
สิ่งสกปรกไม่เพียงแต่ทำให้ไม่สามารถปิดวาล์วได้สนิท
แต่ยังทำให้ท่อระบายของเหลว
(ท่อ
drain)
อุดตัน
และในขณะที่กำลังเริ่มเดินเครื่องหน่วย
COD3
นั้นระบบมีปัญหาบางประการ
ทำให้มีการบายแก๊สออกระบบ
flare
แต่ด้วยการที่วาล์ว
V10
ปิดไม่สนิทจึงทำให้มีแก๊สและของเหลว
(ที่เกิดจากการควบแน่นในระบบท่อ
flare)
รั่วไหลเข้าไปทางผั่งท่อที่ไปยัง
flare
1 และวาล์ว
V17
แต่ด้วยการที่ของเหลวฝั่งด้าน
knock-out
drum 1 นั้นมีปริมาณมากจนท่วมเต็มท่อ
(ท่อฝั่งด้านนี้เป็นด้านต่ำสุดของระบบ
flare)
ของเหลวนี้จึงเป็นตัวกั้นไม่ให้มีแก๊สไหลเข้าไปใน
knock-out
drum 1 (รูปที่
๑๑)
ดังนั้นเมื่อ
shift
supervisor เข้าไปตรวจความดันภายใน
knock-out
drum 1 จึงเห็นความดันภายในเป็นศูนย์
ประกอบกับการที่สิ่งสกปรกทำให้ท่อระบายของเหลวด้านขาเข้า
expansion
loop นั้นอุดตัน
จึงทำให้ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาเมื่อเปิดวาล์วระบายของเหลวลง
knock-out
drum 1 และด้วยข้อมูลสองอย่างนี้
(ซึ่งเป็นข้อมูลที่ได้จากบริเวณเดียวกัน)
จึงทำให้
shift
supervisor สรุปว่าในท่อ
flare
ไม่มีแก๊สและของเหลวตกค้างอยู่
ประเด็นตรงนี้ทางคณะกรรมการสอบสวนได้ให้ความเห็นไว้ว่าการตรวจสอบว่ามีแก๊สและของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่นั้นควรมีการตรวจสอบอย่างน้อยสองตำแหน่ง
สองตำแหน่งในที่นี้น่าจะหมายความว่าเป็นคนละตำแหน่งบนความยาวท่อและควรจะอยู่ห่างกันด้วย
(ในเหตุการณ์นี้จุดตรวจความดันและของเหลวที่ค้างในท่อนั้นถือได้ว่าเป็นตำแหน่งเดียวกันเพราะเป็นที่ปลายท่อด้าน
knock-out
drum ทั้งคู่)
และก็ได้ชี้ไปยังวาล์วที่ติดตั้งอยู่กับ
stub
connection ทางด้านวาล์ว
V6
ที่อยู่ที่ปลายท่ออีกฟากหนึ่งว่า
(รูปที่
๖)
ถ้าหากมีการตรวจสอบเพิ่มเติมที่ตำแหน่งนี้ก็น่าจะพบว่ามีของเหลวปริมาณมากค้างอยู่ในท่อ
แต่ตรงนี้คงต้องไม่ลืมว่าวาล์วที่
stub
connection นั้นอยู่สูงจากพื้นกว่า
4
เมตรและยังไม่มีเส้นทางเข้าไปถึง
เว้นแต่จะสร้างนั่งร้านชั่วคราวขึ้นไป
และในขณะนั้นเป็นช่วงบ่ายที่การถอดวาล์วได้ดำเนินไปบ้างแล้ว
ถ้าต้องสร้างนั่งร้านขึ้นเพื่อเข้าไปตรวจสอบ
ณ ตำแหน่งดังกล่าวก็อาจทำให้งานนั้นล่วงเข้าสู่ยามค่ำคืนก็ได้
และนี่ก็อาจทำให้ไม่มีการตรวจสอบ
ณ ตำแหน่งนี้
การไม่มีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือการที่มีของเหลวค้างอยู่แต่ท่อ
drain
อุดตัน
ก็ทำให้ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาเมื่อเปิดท่อ
drain
ในกรณีเช่นนี้ทางคณะกรรมสอบสวนได้เสนอแนะว่าควรมีการตรวจสอบว่าควรมีการตรวจสอบท่อ
drain
ด้วยว่ามีการอุดตันหรือไม่
ซึ่งการตรวจสอบนี้สามารถทำได้ด้วยการอัดไอน้ำหรือแก๊สไนโตรเจนเข้าไป
(ห้ามใช้อากาศ
เพราะไม่ต้องการให้มีออกซิเจนเข้าไปในระบบ)
แต่ตรงนี้ก็คงต้องกลับไปดูด้วยว่าบริเวณดังกล่าวนั้นมีจุดให้ต่อท่อไอน้ำหรือไนโตรเจนหรือไม่
(ปรกติตัว
flare
ก็จะมีการเดินท่อไอน้ำที่จะฉีดพ่นออกทาง
flare
tip อยู่แล้ว
หรือให้ความร้อนกับของเหลวใน
knock-out
drum เพื่อไล่ส่วนที่เบาให้ระเหยเป็นไอออกไป
แต่จะมีจุดให้ต่อสายยางไหมคงเป็นอีกเรื่องหนึ่ง)
รูปที่
๑๕ butterfly
valve ขนาดเล็กจะใช้ก้านหมุนเพื่อเปิดปิดวาล์ว
ตำแหน่งของก้านหมุนช่วยบอกให้ทราบว่าวาล์วนั้นเปิดหรือปิดอยู่
ถ้าก้านหมุนอยู่ในแนวเดียวกับท่อ
(รูปบน)
ก็แสดงว่าวาล์วนั้นเปิดเต็มที่
ถ้าก้านหมุนตั้งฉากกับแนวท่อ
(รูปล่าง)
ก็แสดงว่าวาล์วนั้นปิดเต็มที่
๗.
ในส่วนของการดับเพลิงไหม้นั้น
ในย่อหน้าที่ ๒๙ ของรายงานกล่าวเอาไว้ว่า
ในขณะที่โรงกลั่นเริ่มหยุดเดินเครื่องนั้นไฟก็ค่อย
ๆ ดับลง
แต่ในขณะเดียวกันก็เริ่มเกิดความกังวลว่าถ้าหากไฟดับโดยที่ยังมีแก๊สรั่วไหลอยู่
แก๊สที่รั่วไหลออกมาก็จะสะสมอยูรอบ
ๆ จุดรั่วไหลและอาจเกิดการระเบิดขึ้นมาใหม่ได้
หรือไม่ก็เปลวไฟอาจจะไหม้ย้อนเข้าไปในท่อ
(เมื่อความเร็วแก๊สที่รั่วออกมานั้นลดต่ำลง)
หรืออากาศอาจรั่วไหลเข้าไปในท่อ
และทำให้เกิดการระเบิดขึ้นภายในได้
ด้วยเหตุนี้จึงได้ทำการป้อนแก๊สเชื้อเพลิงที่โรงกลั่นมีอยู่นั้นเข้าไปในท่อ
flare
ก่อนเพื่อเลี้ยงให้ไฟติดอยู่
(คงเป็นเปลวไฟที่เห็นในรูปที่
๑๑)
ต่อเมื่อหาแก๊สไนโตรเจนได้มาในปริมาณมากพอ
(ส่งมาในรูปของไนโตรเจนเหลว)
จึงใช้แก๊สไนโตรเจนนั้นเข้าไปแทนที่แก๊สเชื้อเพลิงในระบบ
เพลิงจึงดับลง
มีการประมาณว่าก่อนเกิดเหตุน่าจะมีของเหลวอยู่ในท่อประมาณ
50,000
ลิตร
โดยมีประมาณ 20,000
ลิตรที่รั่วไหลออกมา
นั่นแสดงว่าตอนที่ไฟดับลงนั้นยังมีเชื้อเพลิงค้างอยู่ในท่อ
flare
ในปริมาณมากเช่นกัน
ดังนั้นการป้องกันไม่ให้อากาศไหลย้อนเข้าไปในท่อจึงเป็นสิ่งสำคัญด้วย
รายงานการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่าหลังจากที่ได้ทำการเลี้ยงให้เปลวไฟติดอยู่
ณ จุดที่เกิดการรั่วไหล
ในวันรุ่งขึ้น (เสาร์
๑๔ มีนาคม)
ก็สามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตร่างแรงที่อยู่ที่ตีนบันไดของนั่งร้านได้
แสดงว่าการพิจารณาเหตุที่อาจเกิดขึ้นถ้าหากรีบดับไฟเร็วเกินไปนั้นเกิดขึ้นในช่วงค่ำของวันที่เกิดเหตุ
(ศุกร์
๑๓ มีนาคม)
และพอถึงวันบ่ายวันอาทิตย์ที่
๑๕ มีนาคม
ไฟก็ดับลงและสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตอีกร่างหนึ่งที่ค้างอยู่บนนั่งร้านได้
เหตุการณ์นี้แสดงให้เห็นว่าในระหว่างการดับเพลิงนั้นใช่ว่าจะมุ่งเน้นไปที่ทำอย่างไรให้ไฟดับ
แต่ต้องพิจารณาเรื่องการหยุดการรั่วไหลของเชื้อเพลิงไปด้วยพร้อมกัน
การดับเพลิงโดยที่ยังไม่สามารถหยุดการรั่วไหลของเชื้อเพลิงได้นั้นอาจทำให้เกิดการระเบิดตามมาภายหลังได้หลังจากที่ไฟดับไปแล้ว
อันเป็นผลจากเชื้อเพลิงที่ยังรั่วไหลออกมานั้นเกิดการจุดระเบิดขึ้นมาใหม่
(ซึ่งคงไม่ใช่เรื่องยากหากบริเวณรอบ
ๆ ยังมีพื้นผิวโลหะที่ร้อนเนื่องจากถูกไฟคลอกเป็นเวลานาน
ที่สามารถจุดระเบิดไอเชื้อเพลิงที่มาสัมผัสได้)
รูปที่
๑๖ butterfly
valve สำหรับวาล์วขนาดใหญ่สองตัวนี้ใช้ระบบเฟืองทดเพื่อช่วยผ่อนแรง
(ถ้าใช้ก้านหมุน
ความยาวของก้านหมุนมันจะยาวมาก
ก็เลยต้องมีตัวบอกตำแหน่งงวาล์ว
(ที่เห็นเป็นปีกสีเหลืองในรูป)
ว่าวาล์วอยู่ในตำแหน่งปิด
(ตัวซ้าย)
หรือในตำแหน่งเปิด
(ตัวขวา)
วาล์วสองตัวนี้เป็นของระบบท่อน้ำดับเพลิงภายในอาคาร
๘.
ในตอนท้ายของรายงานการสอบสวน
คณะกรรมการสอบสวนยังได้เสนอมาตรการป้องกันเพื่อป้องกัน
(หรือลดโอกาส)
ที่จะเกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้ซ้ำอีก
ตัวอย่างของมาตรการดังกล่าวได้แก่
-
การทำงานควรมีการพิจารณากันอย่างรอบคอบ
มีการกำหนดรายละเอียดการทำงานที่ชัดเจน
ในเหตุการณ์นี้เป็นเพียงแค่ปล่อยให้ระดับเพียงแค่ผู้ปฏิบัติงานเบื้องล่างเป็นผู้กำหนดเท่านั้น
-
ควรจัดให้มีระบบรองรับของเหลวที่อาจมีการรั่วไหลออกมาระหว่างการถอดหน้าแปลน
เพื่อควบคุมการแผ่กระจาย
อย่างน้อยก็ในระดับหนึ่ง
(ซึ่งมีปริมาณไม่มากก็อาจเป็นการเอาภาชนะมารองรับ
หรือถ้าคาดว่ามีปริมาณมากอาจรองรับเอาไว้แล้วระบายไปยังบริเวณที่เหมาะสม)
ในกรณีนี้ของเหลวที่รั่วออกมานั้นรั่วลงสู่นั่งร้านและต่อไปยังพื้นเบื้องล่างทันที
ทำให้ปิดกั้นเส้นทางการหนีของผู้ที่ทำงานบนนั่งร้านเมื่อเกิดเพลิงไหม้ขึ้น
-
ควรจัดให้มีเส้นทางการเข้าออกที่เพียงพอในกรณีฉุกเฉิน
กล่าวคือสำหรับผู้ที่ทำงานอยู่ตามมุมต่าง
ๆ อย่างเช่นในกรณีนี้ที่มีบันไดขึ้นลงนั่งร้านเพียงฟากเดียว
ทำให้ผู้ที่ทำงานอยู่อีกทางหนึ่งไม่สามารถลงจากนั่งร้านได้
เว้นแต่จะต้องมุดลอดหรือปีนข้ามวาล์วที่มีเชื้อเพลิงรั่วไหล
(และกำลังลุกติดไฟ)
-
ควรจัดให้มีเส้นทางเข้าถึงวาล์วตัวที่สำคัญสำหรับการทำงาน
อย่างเช่นในกรณีนี้ที่สามารถใช้วาล์วที่อยู่ที่
stub
connection ที่อยู่ใกล้กับวาล์ว
V6
ในการตรวจสอบว่ามีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่ได้อีกจุดหนึ่ง
แต่เนื่องด้วยการไม่มีเส้นทางเข้าถึง
จึงทำให้ไม่มีการใช้วาล์วตรงตำแหน่งนี้ตรวจสอบการตกค้างของของเหลวในท่อ
flare
-
ในกรณีของเหตุการณ์นี้เนื่องด้วยเกรงว่าจะมีสาร
pyrophoric
(สารที่ลุกติดไฟได้เองเมื่อสัมผัสกับอากาศ
ซึ่งในงานนี้คือเหล็กซัลไฟด์)
สะสมอยู่ในระบบท่อ
การใช้ไนโตรเจนป้องกันไม่ให้อากาศรั่วเข้าไปข้างใน
(ที่เรียกว่าการทำ
nitrogen
purging) แม้ว่าจะสามารถป้องกันไม่ให้สาร
pyrophoric
สัมผัสกับอากาศได้
แต่การที่สาร pyrophoric
นั้นแห้งลง
(อันเป็นผลจากไฮโดรคาร์บอนเหลวถูกระเหยออกไป)
อาจเพิ่มอันตรายมากขึ้นอันเป็นผลจากการที่สาร
pyrophoric
นั้นทำปฏิกิริยากับอากาศได้รวดเร็วขึ้น
ดังนั้นการพิจารณาความเสี่ยงตรงนี้จึงควรต้องทำด้วยความรอบคอบ
ตรงนี้ถ้าใครเคยทำแลปเคมีและได้เคยทดลองทำปฏิกิริยาระหว่างโลหะโซเดียมกับน้ำหรือแอลกอฮอล์ก็คงพอจะนึกภาพออกได้
โลหะโซเดียมนั้นจะเก็บแช่ไว้ในน้ำมัน
เวลาจะเอามาทดลองแต่ละครั้งก็จะเอามาตัดเป็นชิ้นเล็ก
ๆ ทั้ง ๆ ที่ยังเปียกน้ำมันอยู่
ซึ่งตอนนี้แม้จะอยู่ในอากาศก็ยังไม่มีปฏิกิริยาใด
ๆ แต่ก่อนจะหน่อยโลหะโซเดียมลงในน้ำหรือแอลกอฮอล์
ก็จะต้องทำการซับเอาน้ำมันที่เปียกผิวนั้นออกไปบ้างก่อน
ไม่เช่นนั้นจะเห็นการเกิดปฏิกิริยาไม่ชัดเจน
(เพราะน้ำมันที่หุ้มผิวโลหะป้องกันไม่ให้น้ำหรือแอลกอฮอล์เข้าสัมผัสกับผิวโลหะ
สำหรับ
Case
1 ก็คงจะจบเพียงแค่นี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น