ถ้ามาตรฐานการทำงานเกี่ยวกับเครื่องบินถูกนำมาใช้กับบริษัทที่ให้บริการรถโดยสาร
อุบัติเหตุที่เกิดกับรถโดยสารก็น่าจะลดลงไปได้เยอะ
ลองนึกภาพดูเล่น ๆ นะครับ
สมมุติว่ามีรถโดยสารคันหนึ่งกำลังวิ่งอยู่
แล้วยางเกิดระเบิด
(ด้วยสาเหตุอันเนื่องมาจากตั้งลมยางผิดหรือยางเก่าก็ตามแต่)
ทำให้รถเกิดอุบัติเหตุ
เรื่องแบบนี้ค่อนข้างจะแน่นอนว่าคนขับรถจะถูกดำเนินคดี
(ในฐานะที่ไม่ตรวจสอบความเรียบร้อยของรถ
และนำรถที่ไม่อยู่ในสภาพดีมาใช้งา)
แต่ถ้าเป็นเครื่องบินโดยสารที่กำลังแล่นลงสนามบิน
แล้วยางเกิดระเบิดขณะกำลังแล่นอยู่บนรันเวย์
(ด้วยสาเหตุอันเนื่องมาจากตั้งลมยางผิดหรือยางเก่าก็ตามแต่)
ทำให้เกิดอุบัติเหตุ
คุณคิดว่านักบินหรือฝ่ายซ่อมบำรุงจะถูกดำเนินคดี
(ในฐานะที่ไม่ตรวจสอบความเรียบร้อยของรถ
และนำรถที่ไม่อยู่ในสภาพดีมาใช้งาน)
รูปที่
๑ แนวเส้นทางการบินของเครื่องบินก่อนตก
จะเห็นว่านักบินต้องตีวงเลี้ยวขวาค่อนข้างมาก
เส้นประคือแนวเส้นพรมแดนของคิวบา
ในวงกลมคือจุดที่ตั้งสัญญาณไฟ
(Strobe
Light) ลูกศรสีส้มคือแนวร่อนลงปรกติ
เรื่องเล่าวันนี้ก็ยังเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่เกิดกับเครื่องบิน
DC-8
ขณะกำลังร่อนลง
แต่เป็นรุ่น DC-8-61
ที่เป็นเครื่องบินขนสินค้า
และก็ยังเกี่ยวข้องกับการทำงานผิดพลาดของนักบิน
ผู้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นี้มีอยู่
๓ คน คือ Captain
ที่เป็นผู้นำเครื่องร่อนลงและนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้าน
"ซ้าย"
ในขณะที่นักบินผู้ช่วยหรือ
First
Officer นั้นนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้าน
"ขวา"
และมี
Flight
Engineer นั่งอยู่ทางด้านหลังนักบินทั้งสอง
ที่ต้องเน้นว่าซ้ายหรือขวาก็เพราะในรายงานการสอบสวนนั้นระบุว่ามันส่งผลต่อการมองเห็นสภาพภายนอกเครื่องบินด้วย
รูปที่
๒ ตำแหน่งที่เครื่องบินตกและเกิดเพลิงไหม้
จะอยู่ก่อนถึงรันเวย์เล็กน้อย
โดยแนวเส้นทางการร่อนลงของเครื่องบินนั้นยังคงทำมุมขวางกับแนวรันเวย์อยู่
คิวบาเคยเป็นประเทศที่กลุ่มนายทุนจากสหรัฐอเมริกาเข้าไปแสวงหาผลประโยชน์ได้ง่าย
จนกระทั่งเกิดการปฏิวัติโดยฟิเดล
คาสโตรในปีค.ศ.
๑๙๕๙
(พ.ศ.
๒๕๐๒)
ที่ทำให้เกิดปัญหาความสัมพันธ์กับสหรัฐอเมริกามาจนถึงปัจจุบัน
แต่สิ่งหนึ่งของสหรัฐในคิวบาที่ยังหลงเหลือมาจนถึงปัจจุบันคือฐานทัพเรือที่กวนตานาโม
(และเป็นที่ตั้งของค่ายกักกันผู้ที่สหรัฐอเมริกากล่าวหาว่าเป็นผู้ก่อการร้ายด้วย)
และเหตุการณ์นี้ก็เกิดขึ้นที่สนามบินของฐานทัพนี้เมื่อวันที่
๑๘ สิงหาคมปีค.ศ.
๑๙๙๓
(พ.ศ.
๒๕๓๖)
ก่อน
๕ โมงเย็นเล็กน้อย
ฐานทัพนี้อยู่ที่ปลายเกาะทางด้านตะวันออกโดยมีรั้วกั้นอยู่ทางด้านตะวันตกและทะเลอยู่ทางด้านตะวันออก
แนวรันเวย์นั้นอยู่ในแนวออก-ตก
โดยเฉียงขึ้นเหนือเล็กน้อย
(รูปที่
๑)
ดังนั้นเส้นทางการร่อนลงที่ง่ายที่สุดก็คือบินมาจากทางด้านตะวันออก
(เส้นทางปรกติ)
อีกเส้นทางหนึ่งนั้นจะยากกว่าเพราะต้องบินขวางกับรันเวย์เพื่อไม่ให้ล้ำเข้าไปในน่านฟ้าประเทศคิวบา
จากนั้นจึงทำการตีวงเลี้ยวขวา
ณ ตำแหน่งที่เหมาะสมมุ่งสู่ทิศตะวันออกเพื่อร่อนลงรันเวย์
เพื่อป้องกันไม่ให้เครื่องบินนั้นบินล้ำน่านฟ้าคิวบา
ทางฐานทัพจึงได้มีการติดตั้งไฟสัญญาณ
(ในเอกสารเรียกว่า
Strobe
Light) ไว้ที่ป้อมยามที่อยู่ริมรั้วติดชายหาด
เพื่อให้นักบินได้รู้ว่าแนวเส้นพรมแดน
(ทางทะเล)
ของประเทศคิวบาอยู่ในแนวไหน
จะได้ไม่บินล้ำน่านฟ้า
สุดรันเวย์ด้านตะวันตกนั้นค่อนข้างจะอยู่ใกล้กับแนวรั้ว
(ถ้าพิจารณาถึงระยะทางที่เครื่องบินต้องใช้เพื่อตีวงเลี้ยวสำเร็จ)
เรื่องมันเริ่มจากขณะที่เครื่องบินกำลังเข้าใกล้สนามบิน
ตอนแรก First
Officer ก็แจ้งว่าจะนำเครื่องลงตามเส้นทาง
๒๘ ซึ่งก็คือเส้นทางปรกติจากทางตะวันออกมุ่งสู่ตะวันตก
แต่ไม่กี่นาทีถัดมา Captain
ก็ถามขึ้นมาว่าจะลองนำเครื่องลงตามเส้นทาง
๑๐ ดูไหม (ในเทปบันทึกเสียงบันทึกเอาไว้ว่า
"just
for the heck of it") เพื่อที่จะได้รู้ว่ามันเป็นอย่างไร
เส้นทาง ๑๐
ก็คือเส้นทางที่ต้องนำเครื่องร่อนลงที่ปลายรันเวย์ด้านทิศตะวันตก
First
Officer
ก็ติดต่อกลับไปยังสนามบินว่าจะนำเครื่องเข้าทางด้านซ้ายหรือทางด้านขวา
และ First
Officer ก็ตอบกลับไปว่าจะนำเครื่องเข้าทางด้านขวา
ซึ่งในทิศทางนี้ต้องนำเครื่องมุ่งมาจากทางใต้ขึ้นเหนือ
และต้องระวังไม่ให้ล้ำเข้าไปในน่านฟ้าประเทศคิวบา
จากนั้นจึงตีวงเลี้ยวขวาเพื่อร่อนลง
ในขณะนี้เครื่องยังคงอยู่ภายใต้การควบคุมของหอเรดาห์ควบควบคุมการบิน
(radar
controller) ก่อนถูกส่งต่อไปยังหอควบคุมการบินของสนามบิน
(tower
controller) ซึ่งในเวลานั้นผู้ที่ประจำอยู่ก็บังเอิญเป็นพนักงานฝึกหัด
เรื่องเล่าวันนี้นำมาจากรายงานการสอบสวน
Aircraft
Accident Report ที่จัดทำโดย
National
Transportation Safety Board ประเทศสหรัฐอเมริกา
เรื่อง "Uncontrolled
Collision with Terrain, American International Airways Flight 808,
Douglas DC-8-61, N814CK, U.S. Naval Air Station, Guantanamo Bay,
Cuba, August 18, 1993"
หรือถ้าใครขี้เกียจอ่านก็ไปสามารถหาสารคดีทาง
YouTube
ดูก็ได้
ทีนี้เราลองมาลำดับดูเหตุการณ์กันว่าเกิดอะไรขึ้น
๑.
นักบินชุดนี้ได้รับภารกิจให้นำสินค้าไปส่งที่ฐานทัพเรือที่
Guantanamo
ประเทศคิวบา
หลังจากที่ก่อนหน้านี้ได้ทำการบินต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลาหนึ่ง
คือการนับเวลาตรงนี้เขาพิจารณาทั้งเวลาที่ขับเครื่องบิน
และเวลาที่ตื่นแต่ไม่ได้ขับเครื่องบิน
เพราะมันส่งผลต่อเวลาที่มีการนอนหลับจริงด้วย
เครื่องบินขึ้นจากสนามบินต้นทางประมาณบ่ายสองโมงเศษ
โดยจะใช้เวลาบินถึงสนามบินปลายทางประมาณ
๓ ชั่วโมง
เที่ยวบินนี้ไม่ได้อยู่ในกำหนดการบินดั้งเดิมของนักบิน
การตรวจสอบสภาพการทำงานของนักบินก่อนเที่ยวบินสุดท้ายก็เพื่อดูว่านักบินทำงานในสภาพร่างกายและจิตใจที่มีความพร้อมหรือไม่
เพราะมันสามารถส่งผลกระทบต่อการตัดสินใจได้
๒.
ในขณะที่เครื่องเข้าใกล้สนามบิน
มีการติดต่อกับสถานีเรดาห์ควบคุมการบิน
โดย First
Officer แจ้งว่าจะขอนำเครื่องลงที่รันเวย์
๒๘ ที่เป็นเส้นทางบินเข้าหาแนวรันเวย์โดยตรง
แต่ต่อมาไม่นาน
Captain
ก็เสนอว่าจะบินลงที่รันเวย์
๑๐ ดูไหม
(คือบินเข้าทางด้านข้างแล้วตีวงเลี้ยวเพื่อลงรันเวย์)
ถ้าพลาดก็สามารถวนกลับมาลงที่รันเวย์
๒๘ ได้ First
Officer
ก็เลยติดต่อกับทางสถานีเรดาห์ควบคุมการบินว่าจะขอเปลี่ยนรันเวย์ลง
ทางสถานีเรดาห์ก็ถามกลับมาว่าจะเลือกลงจากทางด้านซ้ายหรือทางด้านขวา
ซึ่ง First
Officer ก็ตอบกลับไปว่าขอบินลงจากทางด้านขวา
ทั้ง
Captain
และ
First
Officer ไม่เคยบินลงในทิศทางนี้มาก่อน
เคยเห็นแต่วิดิโอแสดงแนวเส้นทางการบินลง
การบินเข้าทางซ้ายหรือขวานี้ในรายงานการสอบสวนกล่าวว่าส่งผลต่อการร่อนลงด้วย
เพราะในขณะนั้น
Captainนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้านซ้ายและเป็นผู้บังคับเครื่องร่อนลง
แต่เมื่อเครื่องทำการตีวงเลี้ยวขวาเพื่อร่อนลงนั้น
คนที่นั่งทางด้านซ้ายจะมีทัศนวิสัยในการมองที่สู้คนที่นั่งทางด้านขวาไม่ได้
(คนด้านขวาจะมองเห็นพื้นดินและสนามบินได้ดีกว่า)
๓.
ในขณะที่เครื่องกำลังเข้าใกล้สนามบิน
การควบคุมถูกส่งต่อจากสถานีเรดาห์ไปยังหอบังคับการบินของสนามบิน
ในจังหวะเวลานั้นพนักงานที่ทำหน้าที่ที่หอบังคับการบินเป็นพนักงานใหม่
มีการสอบถามกลับไปยังนักบินว่าต้องการนำเครื่องลงที่รันเวย์ไหน
และได้รับคำยืนยันกลับมาว่าจะนำเครื่องลงที่รันเวย์
๑๐ ทางหอบังคับการบินก็แจ้งกลับมาว่า
น่านฟ้าประเทศคิวบาอยู่ห่างออกไป
๓/๔
ไมล์ทางตะวันตกของรันเวย์
นักบินจะต้องควบคุมเครื่องบินให้อยู่ในขอบเขตนี้
โดยมี "Strobe
light" หรือไฟสัญญาณเป็นตัวแสดงขอบเขต
ไฟสัญญาณนี้เป็นไฟแรงสูงติดตั้งอยู่ที่ป้อมยามบริเวณริมรั้วกั้นระหว่างคิวบากับสนามบิน
ในวันที่เกิดเหตุนั้นไฟสัญญาณดวงนี้
"เสีย"
และอยู่ระหว่างการซ่อมแซม
แต่ตัวเจ้าหน้าที่ผู้ควบคุมการบินนั้นไม่รู้ว่าไฟดวงนี้เสีย
๔.
เมื่อเครื่องเข้าใกล้สนามบิน
Captain
ก็ถามขึ้นมาว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน
Flight
Engineer ก็ตอบกลับมาว่า
"อยู่ที่นั่น"
แต่
Captain
ก็ยังถามต่ออีกว่า
"อยู่ตรงไหน"
คราวนี้
First
Officer ก็ตอบกลับมาว่า
"อยู่ตรงนั้นไง
อยู่ตรงนั้นไง"
แต่
Captain
ก็ยังมองไม่เห็นไฟสัญญาณอีก
และถามกลับมาว่าอยู่ตรงไหนอีก
เหตุการณ์ตรงนี้ลองดูลำดับการสนทนาที่ถอดจากเทปบันทึกเสียงห้องนักบินในรูปที่
๓ จะเห็นว่าทั้ง First
Officer และ
Flight
Engineer เริ่มไม่แน่ใจว่าจะนำเครื่องลงได้
แต่ตัว Captain
ก็ยังยืนยันว่าสามารถนำเครื่องลงได้ถ้ามองเห็นไฟสัญญาณ
รูปที่
๓ ข้อความที่ถอดจากเทปบันทึกเสียงในห้องนักบิน
จะเห็นว่า Captain
พยายามมองหาว่าไฟสัญญาณ
(Strobe)
อยู่ตรงไหน
โดยทั้ง Flight
Engineer และ
First
Officer ต่างก็บอกว่าเป็นเสียงเดียกันว่า
"อยู่ที่นั่น"
แต่
Captain
ก็ยังถามต่ออีกว่าอยู่ตรงไหน
First
Officer ก็ยังยืนยันว่า
ไอยู่ตรงนั้น"
อีก
ถ้าพิจารณาตามนี้จะเห็นว่ามี
๒ เสียงที่บอกว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน
และมีเพียงเสียงเดียวที่มองไม่เห็นไฟสัญญาณ
ในขณะนั้นไฟสัญญาณ
"เสีย"
แต่พนักงานที่ทำหน้าที่อยู่ที่หอบังคับการบินขณะนั้นไม่รู้
จึงได้แจ้งนักบินไปว่าจะมีไฟสัญญาณเป็นตัวบอกขอบเขต
เมื่อ Captain
มองไม่เห็นไฟสัญญาณ
(ซึ่งก็ควรจะมองไม่เห็นเพราะมันไม่มี)
และถามหาว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน
แต่ทั้ง First
Officer และ
Flight
Engineer ต่างยืนยันว่า
"มี"
ไฟสัญญาณอยู่ตรงนั้น
(แต่ความหมายของ
"ตรงนั้น"
ของ
First
Officer และ
Flight
Engineer ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าเป็นตำแหน่งเดียวกันหรือเปล่า
บรรยากาศตรงนี้ลองพิจารณาดูนะครับว่า
ถ้าคุณเป็น Captain
และอีก
๒ เสียงในห้องนักบินนั้นเห็นต่างไปจากคุณ
คุณจะรู้สึกอย่างไร
และในทางกลับกันถ้าคุณเป็น
First
Officer หรือ
Flight
Engineer และคุณก็พบว่าอีกคนหนึ่งนั้นเห็นในสิ่งเดียวกับคุณ
ในขณะที่ Captain
ที่เป็นหัวหน้าคุณนั้นกลับมองไม่เห็น
คุณจะรู้สึกอย่างไร
รายงานการสอบสวนนั้นไม่ได้บอกว่าอะไรเป็นตัวทำให้ทั้ง
First
Officer และ
Flight
Engineer เข้าใจผิดว่าเป็นไฟสัญญาณ
แต่ในสารคดีทางโทรทัศน์ที่มีการทำออกมาภายหลังกล่าวว่าเป็นแสงสะท้อน
๕.
ขณะที่
Captain
พยายามมองหาไฟสัญญาณ
Flight
Engineer ก็เตือนมาเป็นระยะถึงระดับความเร็วที่ลดต่ำลง
แต่ดูเหมือนว่า Captain
จะไม่สนใจคำเตือน
โดยยังคงมองหาไฟสัญญาณอยู่
จนกระทั่งเกิดสัญญาณเตือนการเกิด
"Stall"
(การที่ความเร็วลดต่ำเกินไปจนไม่สามารถประคองเครื่องได้)
และเครื่องบินตีวงเลี้ยงที่มีการเอียงตัวมาก
ทำให้เครื่องบินเสียหลักตกกระแทกพื้น
ส่วนหัวที่มีห้องนักบินอยู่นั้นแยกตัวออกมา
ทำให้ทั้ง ๓
คนนั้นรอดชีวิตแม้ว่าจะบาดเจ็บสาหัสก็ตาม
เส้นทางรันเวย์
๑๐ นี้ถ้าเป็นเครื่องบินขนาดเล็ก
(เช่นเครื่องบินรบ)
จะไม่ค่อยมีปัญหาเท่าใดนัก
แต่สำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่และมีน้ำหนักมากเช่นเครื่องบินบรรทุกสัมภาระในกรณีนี้
การตีวงเลี้ยวจะต้องทำในจังหวะที่ถูกต้อง
โดยไม่เปิดช่องให้ทำผิดพลาดได้มากนัก
รายงานการสอบสวนนั้นเน้นไปที่ผลที่เกิดจากการที่นักบินได้รับการพักผ่อนไม่เพียงพอเป็นหลัก
ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจ
ที่ไม่ว่าจะเป็นการเลือกที่จะลงที่รันเวย์
๑๐ การมองเห็นที่เห็นแสงอื่นเป็นไฟสัญญาณ
การที่ Captain
พะวงอยู่กับการมองหาไฟสัญญาณจนไม่ได้ยินคำเตือนของ
Flight
Engineer ว่าความเร็วลดต่ำลง
ฯลฯ ส่วนปัจจัยประกอบอื่น
ๆ ก็ได้แก่การที่พนักงานที่หอควบคุมการบินไม่ทราบว่าไฟสัญญาณเสีย
จึงได้แจ้งให้นักบินทราบว่าจะมีไฟสัญญาณเป็นตัวสังเกต
นักบินจึงมองหาแต่ไฟสัญญาณเป็นจุดสังเกตโดยไม่พิจารณาจุดสังเกตอื่น
จะว่าไปแล้วความผิดพลาดในการทำงานที่เกิดจากการพักผ่อนไม่เพียงพอนั้นก็ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะกับเครื่องบิน
การทำงานทั่วไปก็เช่นกัน
เช่นพนักงานขับรถโดยสารที่ต้องขับรถทางไกลต่อเนื่อง
หรือต้องทำรอบวิ่งด้วยเหตุผลใดก็ตาม
หรือพนักงานที่ทำงานจนเหน็ดเหนื่อยแล้วต้องขับรถกลับบ้านอีก
ผลที่ตามมาก็คืออุบัติเหตุเนื่องจากหลับใน
แต่เรามักจะโทษว่าเป็นความผิดของผู้ขับรถที่รู้ตัวว่าง่วงและเหนื่อยแล้วยังมาขับรถอีก
โดยที่ไม่พิจารณาว่าทำไมเขาต้องฝืนมาขับรถทั้ง
ๆ ที่ร่างกายมีสภาพไม่พร้อม
ในกรณีของพนักงานขับรถที่เป็นลูกจ้างนั้น
เขามีสิทธิที่จะปฏิเสธได้หรือไม่ถ้าเขาเห็นว่าเขาทำงานต่อเนื่องติดต่อกันโดยมีการพักผ่อนไม่เพียงพอ
(และถ้าเขาปฏิเสธ
จะเกิดอะไรขึ้น
มีความกดดันเกิดขึ้นจากวัฒนธรรมการทำงานในหน่วยงานนั้นหรือไม่
แบบทำนองว่าอนุญาตให้พนักงานลาพักร้อนหรือลาคลอดได้
แต่ถ้าลาเต็มเวลาเมื่อใดก็จะถูกมองอย่างแปลก
ๆ จากหัวหน้าหรือเพื่อนร่วมงานด้วยกัน
การที่ต้องนั่งทำงานดึก ๆ
เลยเวลาเลิกงานก็เช่นกัน)
หรือทางเจ้าของกิจการนั้นมีการตรวจสอบหรือไม่ว่าเขามีความพร้อมสำหรับการทำงาน
หรือถือว่าเป็นหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานที่ต้องรับผิดชอบตัวเอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น