ในยุคสมัยที่เน้นกันที่ "ความเร็ว" ในการสรุปเหตุการณ์ มากกว่า "ความถูกต้อง" และ "ครบถ้วนทุกมิติ" ทำให้บ่อยครั้งที่ความเสียหายที่เกิดจากความผิดพลาดในการสรุปนั้นแก้ไขได้ยากขึ้น หรือไม่ก็ทิ้งบาดแผลที่ยากจะเยียวยาให้กับผู้เสียหายที่เกิดจากข้อสรุปที่รวดเร็วแต่ผิดพลาด
สถานการณ์ที่ ๔ : ชาวบ้านกับเด็กเลี้ยงแกะ
ณ หมู่บ้านแห่งหนึ่ง ชาวบ้านได้จ้างเด็กคนหนึ่งมาดูแลฝูงแกะที่เลี้ยงไว้ในทุ่ง วันหนึ่งเด็กเลี้ยงแกะก็วิ่งเข้ามาในหมู่บ้านพร้อมกับตะโกนว่า "หมาป่า หมาป่า หมาป่ากำลังมากินแกะ ช่วยออกไปไล่หมาป่าด้วย" แต่ปรากฏว่าไม่มีชาวบ้านคนใดเชื่อเด็กเลี้ยงแกะเลย ทั้ง ๆ ที่หมาป่าเข้ามากินแกะจริง ทำให้แกะตายไปหลายตัว
จากเรื่องข้างบน ท่านผู้อ่านคิดว่าการที่ไม่มีใครออกไปช่วยไล่หมาป่า เป็นความผิดใคร
ทีนี้มาลองดูเรื่องราวทำนองเดียวกันที่เป็นนิทานอีสปดูบ้าง (รูปที่ ๕) ณ หมู่บ้านแห่งหนึ่ง ชาวบ้านได้จ้างเด็กคนหนึ่งมาดูแลฝูงแกะที่เลี้ยงไว้ในทุ่ง วันหนึ่งเด็กเลี้ยงแกะก็วิ่งเข้ามาในหมู่บ้านพร้อมกับตะโกนว่า "หมาป่า หมาป่า หมาป่ากำลังมากินแกะ ช่วยออกไปไล่หมาป่าด้วย" ชาวบ้านต่างก็รีบออกไปช่วยไล่หมาป่า แต่ปรากฏว่าไม่มีหมาป่ามาจริง
วันถัดมา เด็กเลี้ยงแกะก็วิ่งเข้ามาในหมู่บ้านพร้อมกับตะโกนว่า "หมาป่า หมาป่า หมาป่ากำลังมากินแกะ ช่วยออกไปไล่หมาป่าด้วย" ชาวบ้านต่างก็รีบออกไปช่วยไล่หมาป่า แต่ปรากฏว่าไม่มีหมาป่ามาจริงเหมือนวันก่อนหน้า
พอวันที่สาม ทีนี้หมาป่าเข้ามาจริง เด็กเลี้ยงแกะตกใจ รีบวิ่งเข้ามาในหมู่บ้านพร้อมกับตะโกนว่า "หมาป่า หมาป่า หมาป่ากำลังมากินแกะ ช่วยออกไปไล่หมาป่าด้วย" แต่คราวนี้ไม่มีชาวบ้านคนไหนออกไปช่วยไล่หมาป่า ทำให้ชาวบ้านต้องเสียแกะไปหลายตัว
ตามนิทานเรื่องนี้ ท่านผู้อ่านคิดว่าการที่ไม่มีใครออกไปช่วยไล่หมาป่า เป็นความผิดใคร
ทีนี้เปลี่ยนมาเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงกลั่นน้ำมันแห่งหนึ่งเมื่อเกือบ ๒๒ ปีที่แล้ว ในระหว่างการส่งน้ำมันจากโรงกลั่นไปยัง tank A นั้น วาล์วที่ควรปิดการไหลไปยัง tank B กลับเปิดอยู่ ทำให้น้ำมันบางส่วนไหลเข้าไปยัง tank B (ที่ไม่ได้อยู่ในแผนการทำงาน) พอน้ำมันใกล้ล้น tank B สัญญาณ high level alarm ของ tank B ก็ดังขึ้น แต่โอเปอร์เรเตอร์ไม่เชื่อว่าสัญญาณเตือนดังกล่าวเป็นของจริง ทำให้น้ำมันไหลล้นถังลงสู่ระบบระบายน้ำ ก่อนเกิดการจุดระเบิด
จากเรื่องข้างบน ท่านผู้อ่านคิดว่าการที่โอเปอร์เรเตอร์ไม่เชื่อสัญญาณเตือน เป็นความผิดของใคร
ทีนี้ถ้าเรามองเหตุการณ์ย้อนไปก่อนหน้านั้น ในช่วงเวลานั้น fault alarm เกิดขึ้นจนเป็นเรื่องปรกติ จนทำให้โอเปอร์เรเตอร์ชินว่าสัญญาณเตือนนั้นมักจะไม่เป็นของจริง (คิดว่าเหมือนกับการที่ชาวบ้านโดนเด็กเลี้ยงแกะหลอกเอาหลายครั้งหรือไม่) พอครั้งสุดท้ายแม้ว่าสัญญาณเตือนนั้นจะเป็นของจริง แต่ไปดังจากหน่วยที่ตามแผนแล้วจะไม่มีการทำงาน ดังนั้นถ้าพิจารณาว่า โอเปอร์เรเตอร์ชินกับสัญญาณเตือนที่มักจะไม่เป็นของจริง กับการที่สัญญาณนั้นมาจากหน่วยที่ไม่มีการทำงาน การที่โอเปอร์เรเตอร์ตอบสนองด้วยการทำเพียงแค่ปิดสัญญาณ เป็นการกระทำที่สมเหตุสมผลหรือไม่
สองเรื่องราวนี้ เรื่องหนึ่งเป็นนิทาน ส่วนอีกเรื่องหนึ่งเป็นเหตุการณ์จริง เราจะสามารถเปรียบเด็กเลี้ยงแกะเป็นalarm และชาวบ้านเป็นโอเปอร์เรเตอร์ ได้หรือไม่
และถ้าทำได้ ข้อสรุปของสองเรื่องนี้ควรเป็นแบบเดียวกันหรือไม่
สถานการณ์ที่ ๕ : แทนที่ด้วยสิ่งที่ทัดเทียมกัน ทำได้เสมอไปหรือไม่
ท่อน้ำต้องสามารถรับความดันภายในท่อได้ ในขณะที่ท่อร้อยสายไฟไม่จำเป็นต้องรับความดัน ในกรณีของท่อโลหะนั้น ท่อน้ำจะมีผนังหนากว่า ในขณะที่ท่อร้อยสายไฟ (conduit) นั้นจะต้องมีผิวด้านในที่เรียบกว่า (เพื่อที่ว่าจะได้ไม่มีส่วนที่มีคมที่สามารถบาดฉนวนสายไฟตอนลากสายไฟผ่านท่อ)
แล้วถ้าเป็นท่อพลาสติก (เช่นท่อ PVC หรือท่อ PE) ที่จะว่าไปแล้วก็ทำจากวัสดุตัวเดียวกัน (แต่ความหนาของท่อน้ำที่รับความดันสูงอาจจะหนากว่า) เราสามารถเอาท่อน้ำมาใช้เป็นท่อร้อยสายไฟได้หรือไม่
บางทีการแทนที่ด้วยสิ่งที่ทัดเทียมกัน (หรืออาจจะมีคุณสมบัติที่เหนือกว่าในบางด้าน ที่อาจไม่จำเป็นสำหรับงานที่นำมาใช้แทนที่ด้วยซ้ำไป เช่นเอาท่อรับความดันสูงมาเป็นท่อร้อยสายไฟ) มันไม่ก่อปัญหาในการก่อสร้างหรือในการใช้งาน แต่ปัญหาจะไปปรากฏให้เห็นตอน "ซ่อมบำรุง" อย่างเช่นกรณีของท่อที่ใช้ร้อยสายไฟในรูปที่ ๗ ท่อที่ถูกต้องนั้นต้องมีแถบสีแดง (เรียกว่าท่อคาดแดง) เพื่อบ่งบอกว่าสิ่งที่อยู่ข้างในคือสายไฟ แต่งานนี้มีการเอาท่อคาดฟ้าที่บอกว่าท่อนี้เป็นท่อน้ำมาใช้ร้อยสายไฟแทน แถมท่อคาดฟ้าที่เอามาใช้เป็นท่อร้อยสายไฟนี้ยังถูกฝังอยู่ใต้ผิวถนนคอนกรีต
คนก่อสร้างกับคนซ่อมบำรุงเป็นคนละกลุ่มกัน สิ่งที่น่าสนใจก็คือถ้าหากมีการขุดถนนแล้วคนงานเจอท่อคาดฟ้าท่อนี้นี้เข้า คุณคิดว่าเขาจะคิดว่าท่อนี้เป็นท่อสำหรับอะไร
สถานการณ์ที่ ๖ : ตั้งสติแล้วค่อยพิจารณา
ในเหตุการณ์ท่อแก๊สธรรมชาติใต้ดินเกิดระเบิดและไฟลุกไหม้เมื่อเดือนตุลาคม ๒๕๖๓ นั้น บริเวณที่เกิดเหตุมีรถขุดดิน (รถแบ็คโฮ) จอดอยู่ ๑ คัน และมีสายไฟฟ้าแรงสูง (น่าจะเป็นสาย 230 kV) ขาดอยู่ ๑ เส้น ข้อสรุปแรก ๆ ที่ออกมาก็คือรถขุดดินคงจะขุดดินไปโดนท่อ ทำให้ท่อแตก แก๊สเลยรั่วออกมา และอีกข้อหนึ่งที่ได้ยินคือ สายไฟแรงสูงคงจะขาด ตกลงพื้น ทำให้เกิดการจุดระเบิดแก๊สที่มีการรั่วไหลออกจากท่อ ทำให้ท่อระเบิด
แต่ภาพจากคลิปวิดิทัศน์หน้ารถคันหนึ่ง บอกเล่าเรื่องราวที่แตกต่างออกไปอย่างสิ้นเชิง
คลิปวิดิทัศน์หน้ารถแสดงให้เห็นว่ามีแก๊สปริมาณมากรั่วออกมาจากใต้ดินก่อนเกิดการจุดระเบิด และการตรวจสอบที่เกิดเหตุก็พบว่ารถแบ็คโฮคันนั้น ตอนที่มีแก๊สรั่ว มันจอดอยู่แถวนั้นเฉย ๆ ไม่ได้มีการทำงานอะไรแถวนั้น แต่ที่น่าสนใจคือรูปหนึ่งที่มีผู้ส่งมาให้และบอกว่าคือรูปปลายท่อที่ขาด และมีแก๊สพุ่งออกมาและลุกติดไฟ (รูปที่ ๘) ซึ่งผมเห็นว่ารูปนี้มันแปลกดี เพราะท่อมันขาดแนวขวาง ไม่ยักขาดตามแนวยาว ซึ่งภาพข่าวที่ปรากฏภายหลัง (รูปที่ ๙) มันก็ยืนยันข้อมูลนี้
เหตุการณ์นี้เคยเล่าไว้ใน Memoir เรื่อง "การระเบิดของท่อส่งแก๊สธรรมชาติ ณ ตำบลเปร็ง สมุทรปราการ" เมื่อวันเสาร์ที่ ๒๔ ตุลาคม ๒๕๖๓ และเรื่อง "เมื่อท่อส่งแก๊สธรรมชาติระเบิดจาก Stress Corrosion Cracking" เมื่อวันอาทิตย์ที่ ๑๕ พฤศจิกายน ๒๕๖๓ สิ่งที่เป็นประเด็นที่น่าสนใจก็คือ ถ้าหากปลายท่อในรูปที่ ๘ และ ๙ นั้นเป็นจุดที่ท่อเกิดฉีกขาดจริง (ตามที่เขาว่ามา และภาพข่าวภายหลังก็แสดงให้เห็นว่ายังมีแก๊สรั่วออกมาและมีไฟลุกไหม้) ทำไมท่อมันจึงฉีกขาดแนวขวาง ไม่ฉีกขาดตามแนวยาว และทำไมแนวฉีกขาดมันดูสวยจัง (คือแทบจะตั้งฉากกับความยาวท่อ)
เวลาที่วัตถุฉีกขาด จะฉีกขาดในทิศทางที่ความเค้นในเนื้อโลหะสูงสุด วัตถุทรงกระบอกที่มีผนังบาง (ความหนาพนังเมื่อเทียบกับขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของทรงกระบอก) เช่นท่อนั้น ในกรณีที่ท่อนั้นรับแรงเนื่องจากความดันภายในท่อเพียงอย่างเดียว ความเค้นตามแนวเส้นรอบวงที่ทำให้ท่อพองตัว (circumferential stress) จะมีค่าเป็นสองเท่าของความเค้นที่ทำให้ท่อยืดตัว (longitudinal stress) ดังนั้นถ้าท่อรับความดันมากเกินไป ท่อก็จะฉีกขาดตามแนวยาว (รูปที่ ๑๐) และถ้าเป็นท่อมีตะเข็บ (คือผลิตด้วยการนำเอาแผ่นเหล็กมาม้วนและเชื่อม รอยเชื่อมก็คือตะเข็บ) การฉีกขาดก็มักจะเกิดบริเวณตะเข็บหรือรอยเชื่อมโลหะนี้
แต่ท่อก็สามารถฉีกขาดตามแนวขวางได้เช่นกัน เช่นในกรณีที่ท่อนั้นต้องรับความเค้นตามแนวความยาว และเมื่อรวมเข้ากับความเค้นเนื่องจากความดันแล้วทำให้ความเค้นรวมตามแนวยาวสูงกว่าความเค้นตามแนวเส้นรอบวง อีกกรณีหนึ่งที่เป็นไปได้คือ การที่เนื้อโลหะบางตำแหน่งของท่อ (เช่นแนวรอยเชื่อมต่อท่อที่อยู่ตามแนวเส้นรอบวง) มีความแข็งแรงลดต่ำลง (เช่นโครงสร้างทางเคมีเปลี่ยน หรือมีรอยแตกร้าวที่ทำให้ความหนาผนังท่อบริเวณรอยแตกร้าวนั้นลดลง)
กรณีของเหตุการณ์นี้ดูท่าว่าการเปิดเผยข้อสรุปน่าจะมีปัญหา เพราะจนป่านนี้แล้วก็ยังไม่เห็นมีการเปิดเผยออกสู่สาธารณะว่าสาเหตุที่แท้จริงนั้นคืออะไร ทั้ง ๆ ที่เหตุการณ์นี้มีผู้เสียชีวิตที่เป็นชาวบ้านแถวนั้นหลายคน และยังมีชาวบ้านอีกมากมายที่พักอาศัยอยู่ตามแนวถนนที่มีการวางท่อผ่านหน้าบ้านเขา
สถานการณ์ที่ ๗ : ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมีใครบ้าง
เดือนกรกฎาคม ๒๕๖๔ ที่ผ่านมา เกิดเหตุระเบิดและเพลิงไหม้ตามมาที่โรงงานผลิต expandable polystyrene แถวกิ่งแก้ว ลาดกระบัง และเป็นเรื่องปรกติที่พอเกิดเหตุการณ์ที่ส่งผลกระทบต่อชุมชนข้างเคียง ก็มักจะมีการถามผู้มีส่วนได้ส่วนเสียว่าควรจะทำอย่างไรต่อไปกับโรงงานที่เกิดอุบัติเหตุ
ตอนที่สร้างโรงงานนั้น บริเวณนั้นจะเรียกว่าเป็นย่านนิคมอุตสาหกรรมย่อย ๆ ก็ได้ มีหลายโรงงานตั้งอยู่ติด ๆ กัน (ดูเหมือนว่าโรงงานที่เกิดเหตุจะเป็นผู้ส่งผลิตภัณฑ์ที่ผลิตขึ้นนั้นให้กับโรงงานอื่นที่อยู่ข้างเคียงด้วย) ส่วนในปัจจุบันก็คงเป็นตามรูปที่ ๑๐ ที่เอามาจาก google earth ที่จะเห็นว่ามีบ้านพักอาศัยอยู่ในบริเวณรอบข้างเต็มไปหมด
เมื่อมีการตั้งโรงงาน ก็ต้องมีคนมาทำงาน คนทำงานที่บ้านอยู่ไกลก็มักจะอยากเข้ามาอยู่ใกล้ ๆ เพื่อที่จะได้ประหยัดเวลาเดินทาง ก็เลยเป็นที่มาของหอพักและหมู่บ้านจัดสรร พอมีชุมชน ก็ต้องมีสิ่งอำนวยความสะดวกให้กับคนในชุมชน ไม่ว่าจะเป็นร้านสะดวกซื้อ ร้านขายของชำ ร้ายขายของจิปาถะ ร้านอาหาร ร้านเสริมสวย บริการการเดินทาง ฯลฯ ที่ได้รายได้จากคนที่พักอาศัยในชุมชนที่เกิดขึ้นใหม่ ที่มีรายได้มาจากการทำงานในโรงงานนั้นอีกที คนกลุ่มนี้อาจเรียกได้ว่าเป็นผู้ที่มีส่วนได้จากการที่โรงงานนั้นตั้งอยู่ แต่ก็คงปฏิเสธไม่ได้ว่าก็มีคนส่วนหนึ่งเหมือนกัน ที่ไม่ได้มีส่วนได้โดยตรงกับโรงงานที่ตั้งอยู่
แน่นอนว่าการปิดโรงงานหรือย้ายโรงงานออกไป ย่อมส่งผลกระทบโดยตรงต่อผู้ที่มีส่วนได้จากการมีโรงงานตั้งอยู่ ถ้าโรงงานย้ายออกไปไกล คนที่ทำงานเดิมอาจไม่สามารถตามไปทำงานที่ใหม่ได้ ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อผู้ที่มีรายได้จากคนที่ทำงานในโรงงาน และการให้ย้ายโรงงานไปตั้งยังสถานที่ใหม่ที่แม้ว่าจะห่างไกลชุมชน ก็ไม่ได้รับประกันว่าในอนาคตจะเกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมอีก คือมีการตั้งชุมชนบริเวณรอบโรงงานเพื่ออำนวยความสะดวกให้กับคนที่ทำงานในโรงงานนั้น
ทุกคนในชุมชนที่อยู่รอบโรงงาน ต่างเป็นผู้มีส่วนเสียเวลาที่โรงงานนั้นเกิดอุบัติเหตุและส่งผลกระทบต่อบริเวณรอบข้าง แต่ไม่ใช่ทุกคนที่อยู่รอบโรงงาน จะเป็นผู้มีส่วนได้ถ้าหากต้องมีการปิดโรงงานหรือย้ายโรงงานออกไป คนกลุ่มหนึ่งจะกลายเป็นผู้มีส่วนเสียถ้าโรงงานต้องปิดกิจการหรือต้องย้ายที่ทำการ การหาทางอยู่ร่วมกันโดยยอมรับความเสี่ยงในระดับที่ยอมรับได้น่าจะเป็นทางออกหนึ่งที่เป็นไปได้
เนื้อหาทั้งหมดที่บรรยายให้กับนิสิตป.เอก ในช่วงวิชาสัมมนาก็มีเพียงแค่นี้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น