วันพฤหัสบดีที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2561

พังเพราะระบบป้องกัน MO Memoir : Thursday 19 April 2561

"If anything can go wrong, it will" Murphy's Law

ดูเหมือนว่าผมจะเขียนเหตุการณ์การระเบิดที่โรงแยกแก๊ส Esso ที่เมือง Longford จากหลังมาหน้า (เริ่มจากเรื่อง Mechanics of Materials ในงานวิศวกรรมเคมี) มาถึงตอนนี้ก็จะเป็นการเล่าลำดับการเกิดเหตุ โดยจะพยายามทำการสรุปเหตุการณ์ที่เกิดเป็นข้อ ๆ โดยเริ่มจากแก๊สที่รับเข้ามาไปจนถึงการระเบิด
 
โรงแยกแก๊สแห่งนี้รับแก๊สธรรมชาติที่มาจากแท่นขุดเจาะหลายแท่น และแต่ละแท่นก็ส่งแก๊สที่มีความแตกต่างกันเข้ามา (โดยเฉพาะปริมาณ condensate) แก๊สที่ส่งเข้ามาถูกกระจายออกไปยังโรงแยกที่ตั้งอยู่ในบริเวณเดียวกัน ๓ โรง โดยโรงที่เกิดเหตุนั้นเป็นโรงแรกที่ตั้งขึ้นโดยใช้กระบวนการดูดซับในการแยกแก๊ส ส่วนโรงที่สองและสามนั้นใช้กระบวนการกลั่น
 
ในโรงแยกที่หนึ่งนั้นมีหอดูดซับ ๒ หอด้วยกันคือหอ A และหอ B (ที่เป็นตัวที่เกิดปัญหา) ทั้งสองหอนั้นมีการทำงานเหมือนกัน (แต่ในขณะทำงาน แยกรับแก๊สต่างกันได้) ผลิตภัณฑ์และ rich oil ที่ออกจากหอทั้งสองจะถูกรวมเข้าด้วยกันก่อนส่งเข้าสู่หน่วยผลิตในขั้นตอนถัดไป (คือหน่วยแยกแก๊สออกจาก rich oil และหน่วยป้อนกลับ lean oil ไปยังหอดูดซับ)


รูปที่ ๑ ภาพถ่ายดาวเทียมโรงงานที่เกิดอุบัติเหตุในกรอบสีเหลือง (นำมาจาก goolge map เมื่อวาน)
 
ในวันก่อนวันเกิดเหตุนั้น มีการรับแก๊สจากแท่นขุดเจาะที่มี condensate สูงกว่าแท่นอื่น และแก๊สนี้ถูกส่งไปยังโรงแยกแก๊สที่หนึ่งและไปยังหอดูดซับ GP1104B ในขณะที่หอดูดซับอีกหอหนึ่งหรือ GP1104A รับแก๊สที่มี condensate ปะปนอยู่น้อยกว่า แม้ว่าจะมี slug catcher (ที่เห็นเป็นแผงท่อยาว ๆ ทางด้านขวาในรูปที่ ๑) คอยแยก condensate ออกจากแก๊สก่อนส่งไปยังหอดูดซับ แต่ก็ยังคงมี condensate บางส่วนติดไปกับแก๊ส ที่จะไปถูกแยกออกจากแก๊สที่ก้นหอดูดซับ 
  
แก๊สที่เข้ามาที่มี condensate ติดมาด้วยนั้น เมื่อเข้าสู่ก้นหอ condensate จะตกลงล่าง (สีเขียว ดูรูปที่ ๒ ประกอบ) ในขณะที่แก๊สไหลไปสัมผัสกับ lean oil ที่ไหลสวนลงมา ทำให้ lean oil กลายเป็น rich oil (คือ lean oil ที่มีแก๊สละลายอยู่จนอิ่มตัว)
 
เพื่อให้การดูดซับแก๊สเกิดได้ดี lean oil ที่ป้อนเข้ามาจึงมีอุณหภูมิต่ำ (-25ºC) แต่เมื่อดูดซับแก๊สจนอิ่มตัวจนกลายเป็น rich oil แล้ว เพื่อที่จะไล่แก๊สที่ละลายอยู่ออกไป จำเป็นต้องทำให้ rich oil นั้นร้อนขึ้น ซึ่งท้ายจะสุดกลายเป็น lean oil ที่มีอุณหภูมิกว่า 200ºC ดังนั้นเพื่อที่จะประหยัดพลังงาน จึงได้มีการติดตั้งระบบแลกเปลี่ยนความร้อน (ที่ค่อนข้างซับซ้อน) เพื่อส่งความร้อนจาก lean oil ที่ร้อน (และต้องการทำให้เย็น) ไปให้ rich oil ที่เย็น (และต้องการทำให้ร้อน) และด้วยความซับซ้อนนี้จึงทำให้การทำงานของหน่วยปฏิบัติการต่าง ๆ มีความสัมพันธ์เชื่อมต่อกันไปหมด


รูปที่ ๒ โครงสร้างที่ก้นหอดูดซับ

ต่อไปจะเป็นการสรุปเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยจะอิงไปยังแผนผังกระบวนการในรูปที่ ๓ และ ๔ ที่นำมาจากรายงานการสอบสวน (เสียดายที่ภาพไฟล์ต้นฉบับไม่ค่อยชัดเท่าใด เส้นบาง ๆ บางเส้นแทบจะมองไม่เห็นจากแผนผัง) โดยได้พยายามระบุหมายเลขในแต่ละข้อลงในแผนผัง เพื่อจะได้เห็นภาพว่าเหตุการณ์มันเกิดที่ส่วนไหนของกระบวนการ
 
๑. Condensate ที่ติดมากับแก๊สที่ป้อนเข้ามา Absorber GP1104B มีปริมาณมากกว่าเดิม ประกอบกับหม้อต้มซ้ำ (reboiler) GP903B ไม่สามารถให้ความร้อนได้เพียงพอ จึงทำให้อุณหภูมิที่ก้นหอเย็นกว่าปรกติ

๒. ระดับ condensate ก้นหอ Absorber GP1104B ที่เพิ่มสูงขึ้น ส่งให้อุปกรณ์ควบคุมระดับของเหลว Level controller LC9B สั่งวาล์วเปิดให้เปิดมากขึ้นเพื่อรักษาระดับ condensate ที่ก้นหอ GP1104B ไม่ให้สูงเกินไป โดย condensate นี้จะไหลไปรวมกับ condensate ที่มาจาก Absorber GP1104A ก่อนเข้าเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน GP919
ในแผนผังนั้นไม่มีการกล่าวถึงการติดตั้งปั๊มเพื่อส่ง condensate ก้นหอออกไป เข้าใจว่า condensate ไหลออกไปได้ด้วยความดันภายในหอที่สูง (น่าจะประมาณ 6900 kPa ที่เป็นความดันก่อนเข้า flash tank GP1108)

๓. Condensate ที่เย็นไหลผ่านเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน GP919 มากขึ้นจนทำให้ไม่สามารถรักษาอุณหภูมิ condensate ด้านขาออกให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้
ตรงนี้ขออธิบายเพิ่มเติมนิดนึง การป้องกันอุปกรณ์ downstream ไม่ให้ได้รับผลกระทบจากอุณหภูมิที่สูงหรือต่ำเกินไปของสายที่ป้อนเข้ามานั้น ที่อาจส่งผลต่อความแข็งแรงของโลหะที่ใช้ขึ้นรูปตัวอุปกรณ์นั้น เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงในการออกแบบ อย่างเช่นในกรณีนี้เครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน GP919 ทำหน้าที่เพิ่มอุณหภูมิให้กับ condensate ก่อนที่จะส่งไปยังหน่วยต่อไป โดยต้องทำให้ condensate นั้นมีอุณหภูมิสูงพอที่จะไม่ทำให้เกิดความเสียหายกับอุปกรณ์ถัดไปที่ทำจากวัสดุที่ไม่สามารถทนต่ออุณหภูมิต่ำได้ ในทางกลับกันถ้าเป็นกรณีของการลดอุณหภูมิของสายร้อนจัดให้เย็นตัวลง ก็ต้องมั่นใจว่าสายร้อนจัดนั้นมีอุณหภูมิต่ำพอที่จะไม่ก่อให้เกิดความเสียหายกับระบบท่อและอุปกรณ์ที่อยู่ถัดไปได้

๔. ในแผนผังนั้น Temperature controller TC9B ที่ควบคุมอุณหภูมิ condensate ด้านขาออกของเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน GP919 ควบคุมอุณหภูมิด้วยการปรับอัตราการไหลของ lean oil แต่ในกรณีที่การปรับดังกล่าวไม่เพียงพอก็จะไป override (คือไปมีอำนาจเหนือ) การทำงานของอุปกรณ์ควบคุมระดับ LC9B (คือไปปิดการทำงานของ LC9B) ด้วยการไปสั่งปิดวาล์วระบาย condensate จากก้นหอ Absorber GP1104B เพื่อให้ condensate ไหลออกมาน้อยลง ดังนั้นในขณะนี้จึงไม่มีการควบคุมระดับของ condensate ที่ก้นหอ Absorber GP1104B
แผนผังแสดงให้เห็นว่า TC9B นั้นควบคุมอุณหภูมิ condensate ด้านขาออกจาก GP919 ด้วยการ
(ก) ปรับอัตราการไหลของ leand oil ที่ไหลผ่าน หรือ
(ข) ปรับอัตราการไหลของ condensate ที่มาจากก้นหอ Absorber GP1104A ด้วยการไป override อุปกรณ์ควบคุมระดับ LC9A ที่ควบคุมระดับ condensate ที่ก้นหอ Absorber GP1104A หรือ
(ค) ปรับอัตราการไหลของ condensate ที่มาจากก้นหอ Absorber GP1104ฺB ด้วยการไป override อุปกรณ์ควบคุมระดับ LC9B ที่ควบคุมระดับ condensate ที่ก้นหอ Absorber GP1104B
แต่ในเหตุการณ์นี้ LC9A ไม่ได้ถูก override เพราะสาย condensate ที่มาจากหอนี้มีอุณหภูมิที่สูงกว่า หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือ controller TC9B เลือกจัดการกับตัวที่ก่อปัญหามากสุดก่อน

๕. การสั่งปิดวาล์วที่เดิมนั้น LC9B เป็นตัวควบคุมทำให้ระดับ condensate ที่ก้นหอ Absorber GP1104B เพิ่มมากขึ้นจนเกินขีดที่อุปกรณ์วัดระดับนั้นจะวัดได้ (คือระดับ condensate สูงท่วมจุดวัดความดันตำแหน่งบนของ LC9B) ประกอบกับการมีแก๊สที่มีปริมาณ condensate สูงไหลเข้ามาอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดการ carry over ของ condensate ไปยัง rich oil มากขึ้นจนในที่สุดระดับ condensate ก็ล้นจนถึงระดับ tray รวบรวม rich oil ทำให้ช่วงเวลาเหล่านี้มี condensateไหลปนไปกับ rich oil ไปยัง rich oil flash tank GP1108
อุปกรณ์วัดระดับในที่นี้ใช้การวัดผลต่างความดันที่ระดับความสูงสองตำแหน่ง โดยถ้าระดับของเหลวนั้นอยู่ต่ำกว่าจุดวัดความดันตำแหน่งล่าง ความดันที่แต่ละจุดวัดได้จะเป็นความดันของแก๊สภายในหอ ดังนั้นผลต่างความดันจะมีค่าเป็นศูนย์ เครื่องวัดจะส่งสัญญาณขาออกที่กำหนดให้รายงานระดับว่ามีค่าเป็นศูนย์ แต่ทั้งนี้ไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีของเหลว มันบอกแต่เพียงว่าระดับของเหลวนั้นอยู่ "ต่ำกว่า" จุดวัดความดันตำแหน่งล่างแค่นั้นเอง
แต่ถ้าระดับของเหลวนั้นสูงจนมาจ่อถึงจุดวัดความดันตำแหน่งบน ความดันที่จุดวัดความดันตำแหน่งล่างวัดได้คือ ความดันที่เกิดจากความสูงของของเหลวบวกกับความดันแก๊สภายในถัง ในขณะที่ความดันที่จุดวัดความดันตัวบนวัดได้คือความดันแก๊สภายในถัง ณ จุดนี้จะกำหนดให้สัญญาณขาออกของอุปกรณ์วัดมีค่าเป็น 100% ถ้าระดับของเหลวสูงท่วมตำแหน่งจุดวัดความดันตัวบน อุปกรณ์วัดก็จะมองเห็นเพียงแค่ระดับ 100% เท่านั้น
ตรงนี้ขอขยายความการทำงานของอุปกรณ์วัดนิดนึง ปรกติอุปกรณ์วัดจะส่งสัญญาณมาตรฐานออกมาในช่วงหนึ่ง เช่น เป็นสัญญาณไฟฟ้า 4-20 mA โดยกำหนดให้ช่วงที่วัดได้นั้นคือ 0-100% เช่น ณ ตำแหน่งค่าที่วัดได้เป็น 0% นั้น ก็จะให้เครื่องส่งสัญญาณขนาด 4 mA ออกมา (ที่ไม่ให้ส่งเป็น 0 mA ก็เพื่อที่จะได้แยกแยะได้ระหว่างการวัดค่าได้ 0% กับการที่อุปกรณ์เสียและไม่ส่งสัญญาณออกมา) และ ณ ตำแหน่งค่าที่วัดได้นั้นเป็น 100% ก็จะให้เครื่องส่งสัญญาณขนาด 20 mA ออกมา ส่วนจะให้ช่วง 0-100% นี้เทียบเท่าระดับความสูงกี่เมตรก็ขึ้นอยู่กับว่าตำแหน่งวัดความดันสองตำแหน่งนั้นมีระดับความสูงที่แตกต่างกันเท่าใด

๖. จากการที่มี condensate ที่เย็นและมีไฮโดรคาร์บอนเบาปริมาณมากผสมมากับ rich oil จึงทำให้อุณหภูมิของเหลวที่ออกจาก rich oil flash tank GP1108 ลดต่ำลง และมีไฮโดรคาร์บอนเบาไหลไปยัง rich oil de-ethaniser colum มากขึ้น
เรื่องนี้อธิบายไว้ใน Memoir เมื่อวันอังคารที่ ๑๗ เมษายน ๒๕๖๑ ที่ผ่านมา เรื่อง "Throttling process กับ Throttling process กับ Flash separation"

๗.. ไฮโดรคาร์บอนเบาที่มีมากขึ้นเกิดการ carry over ออกทางยอดหอ rich oil de-ethaniser ไปสะสมที่ oil saturator tank GP1110 ทำให้ระดับของเหลวที่ GP1110 เพิ่มสูงขึ้น
รายงานการสอบสวนมีการพิจารณาสาเหตุต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดการ carry over ของเหลวไปกับแก๊สมีเทนที่ออกจากยอดหอ rich-oil de-ethaniser (ที่นำไปใช้ในการทำให้ lean oil นั้นอิ่มตัวด้วยแก๊สมีเทน) ที่ส่งผลให้ระดับของเหลวใน oil saturator tank GP1110 เพิ่มสูงขึ้น แต่ไม่สามารถหาข้อสรุปได้ว่าเกิดจากกลไกใด (มีหลายปัจจัยที่ทำให้ไม่สามารถข้อสรุปได้ ซึ่งรวมทั้งการที่อุปกรณ์วัดที่เกี่ยวข้องนั้นไม่ทำงาน) แต่หนทางเดียวที่การสอบสวนเห็นว่าจะทำให้ระดับของเหลวใน oil saturator tank GP1110 เพิ่มสูงขึ้นคือต้องมีการ carry over จากยอดหอ de-ethaniser

๘. พอระดับของเหลวที่ oil saturator tank GP1110 เพิ่มสูงขึ้น อุปกรณ์ควบคุมระดับของเหลว LRC2 ที่ทำหน้าที่รักษาระดับของเหลวใน GP1110 จึงไปสั่งลดการเปิดวาล์วควบคุมการไหลของ lean oil ที่มาจากปั๊ม GP1201 ที่สูบ lean oil จากก้นหอ de-ethaniser

๙. แต่ของเหลวที่ติดเข้ามากับแก๊สนั้นไมได้ลดลง LRC2 จึงลดอัตราการไหลของ lean oil ที่มาจากปั๊ม GP1201 นั้นให้ลดต่ำลงไปเรื่อย ๆ พออัตราการไหลจากปั๊ม GP1201 ลดลงถึงระดับหนึ่ง (ไม่จำเป็นต้องเป็นศูนย์) LFSD8 (Low flow shut down swithch) ที่เป็นอุปกรณ์ป้องกันความเสียหายให้กับปั๊ม จึงปิดการทำงานปั๊ม GP1201 เพื่อป้องกันไม่ให้ GP1201 เสียหายจากการทำงานโดยไม่มีของเหลวไหลผ่าน (ที่เรียกว่า run dry) 
ในระหว่างการทำงานของปั๊มหอยโข่งนั้น ต้องมีของเหลวไหลผ่านอย่างน้อยในปริมาณหนึ่ง เพื่อที่จะได้นำเอาความร้อนออกจากตัวปั๊ม (และบางทียังใช้ของเหลวนั้นเป็นสารหล่อลื่นตรงส่วนของ seal ด้วย) ปั๊มหอยโข่งที่ทำงานโดยไม่มีของเหลวอยู่ภายใน หรือของเหลวที่อยู่ภายในนั้นไม่มีการไหลหมุนเวียนออกไปในปริมาณที่มากพอ ก็จะทำให้ตัวปั๊มร้อนจนเกิดความเสียหายได้ ประสบการณ์ส่วนตัวเคยเจอเหตุการณ์ที่คิดว่ามีสาเหตุมาจากการที่ปั๊ม run dry ครั้งหนึ่ง (ดูได้ใน Memoir ปีที่ ๙ ฉบับที่ ๑๒๒๐ วันจันทร์ที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๕๙ เรื่อง "ผิดที่ Installation หรือ Operation")




รูปที่ ๓ แผนผังระบบการแยกแก๊สบริเวณส่วนของหอดูดซับ 

๑๐. ปั๊ม GP1202 ที่ทำหน้าที่สูบ lean oil จาก oil saturator tank GP1110 เพื่อป้อนไปยังยอดหอ Absorber GP1104B ยังทำงานต่อไปเรื่อย ๆ จนระดับของเหลวใน GP1110 ลดต่ำลงมากจนทำให้ safety switch หยุดการทำงาน GP1202 เพื่อป้องกันไม่ให้ปั๊ม run dry
ปรกติแล้วพวก safety switch นั้นจะไม่ reset ตัวเอง และในเหตุการณ์นี้ก็แสดงให้เห็นเช่นนั้น กล่าวคือเมื่อปั๊ม GP1201 ที่ป้อน lean oil มายัง oil saturator tank GP1110 หยุดทำงานไปแล้ว ในขณะที่ปั๊ม GP1202 ที่สูบ lean oil ที่อิ่มตัวไปด้วยแก๊สมีเทนแล้วออกจาก oil saturator tank GP1110 ทำให้ระดับของเหลวใน oil saturator tank GP1110 ลดต่ำลงเข้าสู่ระดับปรกติ ตัวปั๊ม GP1201 ก็ยังคงหยุดทำงานอยู่ (คือไม่มีการเริ่มเดินเครื่องใหม่โดยอัตโนมัติ) ส่งผลให้ระดับของเหลวใน oil saturator tank GP1110 ลดต่ำลงจน safety switch ของปั๊ม GP1202 ต้องปิดการทำงานของปั๊ม GP1202

๑๑. เมื่อ GP1202 หยุดทำงาน การป้อน lean oil ไปยังยอดหอ Absorber GP1104B จึงหยุดลง ทำให้ไม่มี lean oil ไหลลงสู่ tray รองรับ rich oil ที่อยู่ข้างล่าง

๑๒. ผลที่ตามมาคือมีแต่ condensate เท่านั้นที่ไหลผ่านเส้นทางการไหลของ rich oil ไปยัง rich oil flash tank GP1108 (เพราะระดับ condensate นั้นท่วมมาถึง tray ของ lean oil แล้ว) ทำให้ของเหลวที่ได้จากการ flash และไหลไปยัง rich oil de-ethaniser colum มีอุณหภูมิลดต่ำลงไปอีก

๑๓. การมี condensate ที่เย็นไหลผ่านและการไม่มี lean oil ที่ในสภาวะปรกติทำหน้าที่เป็นตัวกลางให้ความร้อน ส่งผลให้อุณหภูมิที่หม้อต้มซ้ำ reboiler GP905 (ที่ใช้ lean oil เป็นตัวกลางให้ความร้อน) ที่ก้นหอ de-ethaniser (ที่ปรกติทำหน้าที่รองรับ rich oil นั้น แต่ตอนนี้กลายเป็นมีแต่ condensate ที่เย็นไหลเข้ามาแทน) และเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อน GP922 (ที่อุ่น condensate ให้มีอุณหภูมิสูงขึ้นก่อนส่งไป rich oil fractionator) เย็นจัดจนมีน้ำแข็งเกาะ
ตรงนี้เห็นว่ามีประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจก็คือ เครื่องแลกเปลี่ยนความร้อนสองตัวนี้ปรกติจะทำงานที่อุณหภูมิสูง แต่ในวันที่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวนั้นมีการสังเกตพบว่าท่อด้านนอกที่ไม่มีฉนวนหุ้มนั้นมีน้ำแข็งเกาะ แต่ผู้ปฏิบัติงานก็ไม่มีการเฉลียวใจใด ๆ ว่าระบบมีอุณหภูมิที่เย็นจัด ทั้งนี้อาจเป็นเพราะช่วงนั้นอากาศค่อนข้างจะหนาวมากก็ได้ (อุณหภูมิอากาศช่วงเวลาดังกล่าวอยู่ที่ประมาณ 0ºC) และด้วยการที่สภาพอากาศค่อนข้างจะหนาวมาก ทำให้มีความต้องการใช้แก๊สเพื่อให้ความอบอุ่นตามอาคารบ้านเรือนต่าง ๆ เพิ่มมากขึ้น จึงค่อนข้างมีความกดดันให้ต้องทำให้ระบบกลับคือสู่สภาพเดิมโดยเร็ว

๑๔. อุณหภูมิที่เย็นจัด ก่อให้ thermal gradient ที่หน้าแปลนของ GP922 ทำให้ช่องว่างระหว่างหน้าแปลนเพิ่มมากขึ้น เกิดการรั่วไหลของไฮโดรคาร์บอน
การรั่วไหลที่หน้าแปลนของ GP922 นั้นเกิดที่สองตำแหน่งในเวลาที่แตกต่างกัน การสอบสวนสรุปว่าเกิดจากอุณหภูมิที่แตกต่างกันมากกว่าสภาวะปรกติ แต่สาเหตุที่ทำให้แต่ละตำแหน่งที่เกิดการรั่วนั้นมี thermal gradient ก็แตกต่างกันไปด้วย

รูปที่ ๔ แผนผังระบบการแยกแก๊ส (ส่วนต่อของรูปที่ ๒) บริเวณส่วนของหอกำจัดแก๊สออกจาก rich oil ให้เป็น lean oil
 
๑๕ การตรวจสอบพบว่าความตึงของนอตที่ขันหน้าแปลน GP922 อยู่ในระดับปรกติ (คือไม่สามารถขันตึงเพิ่มมากจขึ้นเพื่อหยุดการรั่วไหลได้) จึงมีแนวความคิดที่จะหยุดการรั่วไหลด้วยการอุ่น GP922 ให้ร้อนขึ้นด้วย lean oil
การขันนอตกดประเก็นที่หน้าแปลนนั้นจำเป็นต้องขันให้มีความตึงที่พอเหมาะและเท่ากับทุกตัว ถ้าขันนอตไม่ตึงพอ แรงที่หน้าแปลนกดปะเก็นก็จะต่ำ ของไหลที่อยู่ภายในก็จะรั่วไหลผ่านระหว่างผิวหน้าแปลนกับปะเก็นได้ แต่ถ้าขันนอตตึงมากเกินไปอาจเสี่ยงต่อการที่นอตจะขาดจากแรงดึงที่สูงมากเกินไป (เวลาเราขันนอตตัวเมียอัดลงไป นอตตัวผู้จะยืดตัวออก) และยังทำให้ตัวปะเก็นสูญเสียรูปร่างจนไม่แนบสนิทกับผิวหน้าแปลน ทำให้เกิดการรั่วไหลได้เช่นกัน) ดังนั้นเพื่อให้ขันนอตแต่ละตัวด้วยความตึงเท่ากัน จึงควรใช้ torque wrenches (ที่บ้านเราเรียกว่า ประแจปอนด์ ประแจทอร์ค หรือประแจวัดแรงบิด) ในการขันนอต

๑๖. การทำงานของระบบป้องกันที่ป้องกันไม่ให้ปั๊มที่จ่าย lean oil เกิดความเสียหายจากการ run dry (คือการที่ปั๊มหยุดทำงานก่อนหน้านั้น ทำให้ของเหลวมีการไหลย้อน เกิดส่วนที่เป็นไอในท่อทางเข้าปั๊ม) ทำให้มีปัญหาในการเริ่มเดินเครื่องปั๊มจ่าย lean oil ประจวบกับความสับสนในการเปิดวาล์วทำให้มี lean oil อุณหภูมิสูงไหลผ่าน GP905 แทนที่จะไหลเลี่ยงออกไป
เหตุการณ์ความสับสนเรื่องการเปิดวาล์วนี้เล่าไว้ใน Memoir เมื่อวันพุธที่ ๑๑ เมษายน ๒๕๖๑ ที่ผ่านมา เรื่อง "TRC หรือ PRC"

๑๗. การขยายตัวของโลหะในส่วน shell ของ GP905 ทำให้เกิดความเค้นที่สูงที่ cover ของส่วน tube ที่ยังเย็นจัดอยู่นั้น จน conver ของส่วน tube แตกออก
เหตุการณ์นี้เล่าไว้ใน Memoir เมื่อวันเสาร์ที่ ๗ เมษายน ๒๕๖๑ ที่ผ่านมา เรื่อง "Mechanics of Materials ในงานวิศวกรรมเคมี"

๑๘. พอ cover ของส่วน tube ของ GP905 แตกออก ก็เกิดการรั่วไหลของไฮโดรคาร์บอนและการระเบิดตามมา

ความซับซ้อนของกระบวนการ การทำงานของระบบป้องกันอุปกรณ์แต่ละตัวที่แม้ว่าจะทำหน้าที่ป้องกันเฉพาะอุปกรณ์ตัวนั้น แต่การป้องกันดังกล่าวส่งผลกระทบผูกพันกันไปหมด ทำให้เกิดความสับสนในการแก้ปัญหา (กล่าวคือมีทั้งไม่รู้ว่าอุปกรณ์นี้มีระบบป้องกันอยู่ และไม่รู้ว่ายังมีระบบป้องกันตัวอื่นที่ส่งผลต่อการทำงานของอุปกรณ์ตัวนี้แม้ว่าจะได้ทำการปิดระบบป้องกันของอุปกรณ์ตัวนั้นไปแล้วก็ตาม) และยังมีปัจจัยอื่น ๆ อีกหลายปัจจัย (รวมทั้งการเปลี่ยนโครงสร้างองค์กร) ที่รายงานการสอบสวนสรุปว่าเป็นต้นตอของเหตุการณ์ดังกล่าว

ไม่มีความคิดเห็น: