UVCE case 4 BST 2555(2012) MO Memoir : Tuesday 11 September 2561

"... พังหมด พังหมดคือ พนักงานทั้งกะไปหมดแล้ว เหลือไอ้น้องคนเดียวที่ ที่บอกให้เฝ้าอยู่ที่ที่ ในห้อง control room เนี่ย ซึ่งตอนนี้เขาสติแตกแล้ว ..."
 

วันเสาร์ที่ ๕ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๕ เวลาประมาณ ๑๕.๑๓ น. เกิดการระเบิดที่โรงงานผลิตยางสังเคราะห์ของบริษัท BST ระเบิด ภาพจากกล้องวงจรปิดของโรงงานข้างเคียงและความเสียหายจากแรงระเบิดที่เกิดกับอาคารที่อยู่ห่างจากจุดระเบิดกว่า ๑ กิโลเมตรแสดงว่าการระเบิดดังกล่าวเป็นการระเบิดแบบ Unconfined Vapour Cloud Explosion (UVCE) และจัดเป็น UVCE ครั้งที่ ๔ ที่เกิดขึ้นในประเทศไทย จากรายงานข่าว อุบัติเหตุครั้งนั้นมีผู้เสียชีวิตรวมกันทั้งสิ้น ๑๑ ราย (ตัวเลขยอดผู้เสียชีวิตของแต่ละแหล่งข่าวไม่เหมือนกัน ในที่นี้ขออิงตัวตัวเลขที่ปรากฏในรูปที่ ๑ ข้างล่าง)
 

เท่าที่ผมได้รับฟังมาคือ อุบัติเหตุครั้งนี้มีทีมสอบสวน ๓ ทีมที่มีวัตถุประสงค์ในการสอบสวนต่างกัน ทีมแรกเป็นของเจ้าหน้าที่ตำรวจที่ต้องหาว่าใครเป็นผู้กระทำผิดเพราะมันทำให้มีการเสียชีวิตและบาดเจ็บ และทรัพย์สินของบุคคลภายนอกโรงงานได้รับความเสียหาย ทีมที่สองเป็นของบริษัทต่างชาติเจ้าของเทคโนโลยีที่เข้ามาสอบสวนว่าอุบัติเหตุดังกล่าวเกิดจากความผิดพลาดในการออกแบบโรงงานหรือไม่ และทีมที่สามที่ได้รับการว่าจ้างมาต่างหากที่เข้ามาสอบสวนว่าทำไมระบบการทำงานจึงมีความผิดพลาดหรือเปิดช่องว่างให้เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงได้ ที่ผมทราบว่ามี ๓ ทีมก็เพราะได้รับฟังจากวิศวกรท่านหนึ่งที่เป็นหนึ่งในทีมที่สามนี้

รูปที่ ๑ ภาพสไลด์ที่ได้จากการฟังการบรรยายในเดือนมิถุนายน ๒๕๕๖
 

รายงานการสอบสวนนั้นออกมาเป็นอย่างไรและมีการเปิดเผยหรือไม่นั้น ทางผมเองก็ไม่ทราบ และถึงแม้จะมีการเปิดเผยแต่จะไปหาข้อมูลได้จากไหนก็ไม่ทราบเหมือนกัน แม้แต่ข้อมูลที่ได้รับฟังมานั้นแม้ว่าฟังเผิน ๆ จะดูดี แต่ถ้าพิจารณาให้ละเอียดจะเห็นว่ามีอะไรบางอย่างขาดหายไป ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งการที่ผู้เล่าไม่ทราบข้อมูลโดยละเอียดหรือไม่ประสงค์จะบอกรายละเอียด แต่ถึงกระนั้นก็ยังเห็นว่าด้วยข้อมูลพอหาได้นั้น ยังพอที่จะนำมาใช้เป็นบทเรียนในการตั้งคำถามเพื่อใช้ศึกษาการวิเคราะห์หาสาเหตุของอุบัติเหตุ และการหาทางป้องกันไม่ให้มันเกิด 
  

ในการวิเคราะห์นั้นจะพยายามแยกข้อมูลออกเป็น "สิ่งที่เกิดขึ้นจริง" และ "สิ่งที่อนุมาน (คือการคาดคะเน) ขึ้นจากสิ่งที่เกิดขึ้นจริง" และจากข้อมูล "สิ่งที่เกิดขึ้นจริง" ที่มีปรากฏนั้นอาจทำให้เราสามารถตั้งสมมุติฐานได้หลายข้อ ซึ่งแม้ว่าตอนนี้จะไม่มีคำตอบว่าสมมุติฐานข้อไหนถูกข้อไหนผิดเนื่องจากไม่มีการเปิดเผยข้อมูลรายละเอียดที่ถูกต้องของเหตุการณ์ แต่ก็เห็นว่าน่าจะเป็นประโยชน์สำหรับการศึกษาการวิเคราะห์หาสาเหตุของอุบัติเหตุและการหาทางป้องกัน

เราลองมาดูกันก่อนว่าเรามีข้อมูลอะไรบ้างที่มีการเปิดเผยและออกข่าวที่น่าจะได้รับการจัดเป็น "สิ่งที่เกิดขึ้นจริง" ซึ่งตรงนี้ผมเห็นว่ามีอยู่ ๓ เรื่องด้วยกันดังนี้
 

๑. คลิปจากกล้องวงจรปิดของโรงงานข้างเคียงแสดงให้เห็นว่ามีการระเบิดที่มีขนาดใหญ่และรุนแรง มีลักษณะของเปลวไฟที่เกิดจากบริเวณหนึ่งและลามไปยังอีกตำแหน่งหนึ่งที่เป็นตำแหน่งที่เกิดการระเบิดอย่างรุนแรง (ดูคลิปวิดิทัศน์และรูปที่ ๕-๑๒ ประกอบ) และรายงานความเสียหายที่เกิดกับโรงงานที่อยู่ห่างจากจุดเกิดเหตุกว่า ๑ กิโลเมตร ก็ยืนยันความรุนแรงของการระเบิดดังกล่าว แสดงให้เห็นว่าการระเบิดน่าจะเป็นแบบ UVCE
 

๒. ภาพข่าวขณะเกิดเพลิงไหม้และภาพความเสียหายที่ปรากฏนั้นไม่มีการแสดงให้เห็นถึงรูปแบบเปลวเพลิงที่เกิดจากการรั่วไหลออกเชื้อเพลิงออกจากระบบที่มีความดันสูง (ที่ควรมีลักษณะที่ฉีดพุ่งออกมา) แต่เป็นลักษณะเหมือนกับไฟที่เกิดจากเชื้อเพลิงที่รั่วจากระบบความดันต่ำหรือไม่มีความดัน และเชื้อเพลิงที่แผ่กระจายไปบนพื้น
 

๓. เพลิงไหม้นั้นมีโทลูอีน (Toluene C₆H₅-CH₃ หรือที่นักเรียนมัธยมในปัจจุบันรู้จักกันในชื่อ methyl benzene) เกี่ยวข้องด้วย
 

จากข้อมูลที่มี เราจะลองพิจารณากันไปเรื่อย ๆ โดยเริ่มจากโทลูอีนก่อน คำถามก็คือโทลูอีนมันมาปรากฏอยู่ในเหตุการณ์ได้อย่างไร ซึ่งคำตอบของคำถามนี้ก็ได้มาจากหน้าเว็บของบริษัท (รูปที่ ๒ ที่ได้มาเมื่อวันอาทิตย์ที่ผ่านมา) ที่กล่าวว่าบริษัทดังกล่าวมีการผลิตยางสังเคราะห์อยู่ ๒ ชนิด ชนิดแรกคือยาง Sytrene Butadiene Rubber หรือที่เรียกกันย่อ ๆ ว่า SBR และชนิดที่สองคือยางบิวทาไดอีนที่เรียกกันย่อ ๆ ว่า BR (หรืออาจเรียกว่ายาง polybutadiene rubber ก็ได้)
 

ยาง SBR นั้นใช้สไตรีน (styrene C₆H₅-CH=CH₂) และบิวทาไดอีน (butadiene H₂C=CH-CH=CH₂) เป็นสารตั้งต้น กระบวนการผลิตยาง SBR นั้นหน้าเว็บของบริษัทไม่ได้ให้รายละเอียดไว้เป็นการทำปฏิกิริยาในเฟสอะไร แต่เท่าที่ค้นข้อมูลได้จากสิทธิบัตรต่าง ๆ มักจะกล่าวว่าเป็นการทำปฏิกิริยาใน emulsion phase กล่าวคือใช้น้ำเป็นตัวกลางในการทำปฏิกิริยา เนื่องจากน้ำเป็นโมเลกุลมีขั้วในขณะที่ทั้งสไตรีน (ของเหลวที่อุณหภูมิห้อง) และบิวทาไดอีน (ทำให้เป็นของเหลวที่อุณหภูมิห้องได้ด้วยการใช้ความดันช่วย) เป็นโมเลกุลไม่มีขั้ว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการใช้สารลดแรงตึงผิวหรือ surfactant ช่วย เพื่อที่จะดึงโมเลกุลสารตั้งต้นทั้งสองเข้าไปในเฟสน้ำเพื่อทำปฏิกิริยากัน ดังนั้นปริมาณสารตั้งต้นที่ละลายเข้าไปในเฟสน้ำได้จึงมีจำกัด
 

ในส่วนของการสังเคราะห์ยางบิวทาไดอีนนั้นการทำปฏิกิริยาเกิดในเฟสสารละลายหรือ solution phase กล่าวคือใช้ตัวทำละลายไฮโดรคาร์บอนที่เฉื่อยซึ่งในที่นี้คือโทลูอีนเป็นตัวกลางในการทำปฏิกิริยาของบิวทาไดอีน โดยบิวทาไดอีนจะลายเข้าไปในโทลูอีนก่อน จากนั้นบิวทาไดอีนก็จะเกิดปฏิกิริยาพอลิเมอร์ไรซ์กลายเป็นพอลิเมอร์ด้วยการใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาช่วยในการเกิดปฏิกิริยา เนื่องจากทั้งโทลูอีนและบิวทาไอดีนต่างเป็นโมเลกุลไม่มีขั้ว บิวทาไดอีนจึงสามารถละลายเข้าไปในโทลูอีนได้มากจนถึงระดับความดันไออิ่มตัว (สมดุลระหว่างอัตราการละลายและอัตราการระเหย) ซึ่งเป็นค่าที่มากกว่าการละลายเข้าไปในเฟสน้ำ

รูปที่ ๒ แผนผังกระบวนการผลิตยางบิวทาไดอีน (Butadiene rubber - BR) และยางสไตรีน-บิวทาไดอีน (Styrene-Butadiene rubber - SBR) (จาก http://bst.co.th/product.aspx?cate=2)

ตรงนี้ขอยกตัวอย่างเพิ่มเติมนิดนึงเพื่อให้เห็นภาพสมดุลระหว่างการละลายกับการระเหยออก ลองนึกภาพกรณีของเอทานอลกับน้ำที่แม้ว่าจะสามารถผสมเป็นเนื้อเดียวกันได้ทุกสัดส่วน โดยเอทานอลเป็นสารที่มีจุดเดือดต่ำกว่าน้ำ (ประมาณ 78ºC) ที่ระดับความเข้มข้นเอทานอลต่ำนั้นเรียกได้ว่าเอทานอลระเหยออกมาจากเฟสของเหลวได้ต่ำมาก แต่พอความเข้มข้นเอทานอลสูงขึ้นระดับหนึ่ง เอทานอลจะระเหยออกจากเฟสน้ำได้ดีขึ้น จนไอระเหยของเอทานอลที่อยู่เหนือผิวหน้าน้ำมีความเข้มข้นสูงมากพอจนเราสามารถจุดไฟติดได้
 

ถ้าว่ากันตามข้อมูลที่มี ก็น่าจะเชื่อได้ว่ากระบวนการที่เกิดอุบัติเหตุนั้นคือกระบวนการผลิตยางบิวทาไดอีน 
  

ประเด็นถัดมาคือการระเบิดที่เป็นแบบ UVCE นั้นแสดงว่าต้องมีการรั่วไหลไอเชื้อเพลิงออกมาในปริมาณมาก ซึ่งภาพคลิปวิดิทัศน์จากกล้องวงจรปิดก็แสดงให้เห็นถึงการเกิดเปลวไฟลุกไหม้จากตำแหน่งหนึ่งก่อนทำให้เกิดการระเบิดครั้งใหญ่ที่อีกตำแหน่งหนึ่งในเวลาถัดมา ซึ่งบ่งบอกถึงการที่กลุ่มหมอกไอเชื้อเพลิงนั้นพบกับแหล่งพลังงานจุดระเบิด ทำให้เกิดหน้าคลื่นเผาไหม้ (ที่เรียกว่า flash fire) วิ่งจากจุดนั้นออกมายังจุดรั่วไหล และด้วยความเร็วของหน้าคลื่นเผาไหม้ที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ก็เลยทำให้กลายเป็นการระเบิด (detonation หรือ blast) ที่เกิดเป็นลูกไฟดวงใหญ่ลอยขึ้นบน (ดูในคลิป) ตรงนี้มีประเด็นที่เป็นคำถามก็คือไอเชื้อเพลิงที่รั่วไหลออกมาในปริมาณมากและแพร่ไปได้ไกลนั้นคือสารอะไร
 

สิ่งหนึ่งที่ทราบก็คือก่อนหน้านั้นมีโทลูอีนอยู่ในถัง และมีการใช้น้ำล้าง ตรงนี้แสดงว่าทั้งน้ำและโทลูอีนนั้นต่างอยู่ในเฟสของเหลว โทลูอีนมีจุดเดือดประมาณ 110ºC ซึ่งสูงกว่าจุดเดือดของน้ำ นั่นแสดงว่าที่อุณหภูมิเดียวกัน โทลูอีนจะระเหยเป็นไปได้น้อยกว่าน้ำ ประเด็นนี้ทำให้เกิดคำถามว่าการที่โทลูอีนจะแพร่กระจายออกมาเป็นหมอกไอเชื้อเพลิงปกคลุมบริเวณกว้างได้นั้น การรั่วไหลต้องเกิดจากระบบที่มีอุณหภูมิสูงกว่าอุณหภูมิจุดเดือดของโทลูอีนที่ความดันบรรยากาศ คือต้องสูงเกินกว่า 110ºC ซึ่งถ้าเกิดการรั่วไหลออกสู่บรรยากาศก็จะกลายเป็นไอฟุ้งกระจายออกไปเหมือนกับเวลาที่เราเปิดแก๊สหุงต้ม (ที่เป็นของเหลวที่อุณหภูมิห้องภายใต้ความดัน)

รูปที่ ๓ แผนที่จากรายงานของบริษัทแห่งหนึ่งที่รายงานความเสียหายของอาคารสำนักงานที่อยู่ห่างจากจุดระเบิดประมาณ ๑.๓๖ กิโลเมตร (จุดระเบิดอยู่ทางด้านล่างของภาพ)
 

ในกรณีของการระเบิดที่โรงงาน HDPE ของบริษัท TPI เมื่อปีพ.ศ. ๒๕๓๑ นั้น (ดู UVCE case 1) เฮกเซนที่อยู่ใน reactor นั้นมีการใช้ความดันช่วยทำให้เฮกเซนเป็นของเหลวที่อุณหภูมิสูง (จุดเดือดเฮกเซนที่ความดันบรรยากาศคือ 68ºC แต่อุณหภูมิภายใน reactor อยู่ที่ประมาณ 80ºC) พอรั่วไหลออกมาสู่บรรยากาศก็เลยกลายเป็นไอฟุ้งกระจายออกไปโดยรอบอย่างรวดเร็ว แต่ในกรณีของโรงงานบริษัท BST นี้ ด้วยว่าไม่มีข้อมูลว่าอุณหภูมิของเหลวในถังก่อนรั่วไหลนั้นมีค่าเท่าใด แต่จากการค้นข้อมูลเทคนิคการผลิตที่ปรากฏในสิทธิบัตรบางฉบับกล่าวเอาไว้ว่า อุณหภูมิการทำปฏิกิริยาสำหรับการสังเคราะห์ยางบิวทาไดอีนนั้นช่วงที่เหมาะสมอยู่ในช่วงประมาณ 70-80ºC ซึ่งจะว่าไปแล้วต่ำกว่าจุดเดือดของโทลูอีนอีก และด้วยการที่มีการป้อนน้ำเข้าไปในระบบในสภาพที่เป็นของเหลวเพื่อการล้างถังนั้น บ่งบอกเป็นนัยว่าอุณหภูมิของถังที่มีการรั่วไหลนั้นไม่น่าจะสูงนัก (การล้างทำไปเพื่อกำจัดสารละลายโทลูอีนเก่าที่อยู่ในถังจากการทำงานก่อนหน้า)
 

ก่อนเกิดการรั่วไหลนั้น หน่วยดังกล่าวอยู่ในระหว่างการล้างถังที่มีโทลูอีนอยู่ (โดยความเห็นส่วนตัวคิดว่าคงมีบิวทาไดอีนละลายอยู่ในโทลูอีนด้วย) ซึ่งขั้นตอนการล้างถังเพื่อกำจัดสิ่งที่ตกค้างจากการผลิตก่อนหน้านี้ก็เป็นขั้นตอนการปฏิบัติงานตามปรกติ แต่วิธีการปฏิบัติ (หรือที่เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า procedure) นั้นมีการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ซึ่งวิธีการเดิมนั้นเป็นอย่างไรก็ไม่ทราบเหมือนกัน แต่ถ้าให้เดาก็ขอเดาว่าคงประกอบด้วยขั้นตอนของ (ดูรูปที่ ๔ ข้างล่างประกอบ)
 

(ก) ระบายของเหลวเดิมที่ค้างอยู่ในถัง (คือโทลูอีนและสิ่งต่าง ๆ ที่ละลายอยู่ในโทลูอีน) ออกทางท่อก้นถัง

(ข) ระบายแก๊สที่อยู่ในถังออก flare

(ค) เติมน้ำเข้ามาให้เต็มถัง ทำการปั่นกวน และระบายน้ำนั้นทิ้งไป

(จ) ทำซ้ำขั้นตอน (ค) ใหม่จนถังสะอาด
 

ถ้าทำตามนี้ หลังการล้างด้วยน้ำสุดท้ายแล้ว ในถังก็ไม่ควรมีแก๊สเชื้อเพลิงอะไรเหลืออยู่ (ถ้ามีการเติมน้ำเข้าไปจนเต็มถังและ/หรือมีการใช้แก๊สเฉื่อยเช่นไนโตรเจนช่วยไล่แก๊สเก่าที่ตกค้างอยู่ออกไปทางท่อ vent) แต่ดูจากกระบวนการแล้วก็น่าจะใช้เวลาอยู่เหมือนกัน

แต่กระบวนการที่ใช้ในวันที่เกิดเหตุนั้นแตกต่างไปจากข้างบน กล่าวคือมีการเปิดวาล์วให้น้ำเข้าถังและเปิดวาล์วก้นถังเพื่อระบายของเหลวในถังออกไป พร้อมกับการเปิดใบพัดกวน โดยคาดว่าถ้าให้น้ำไหลเข้ามากพอถังก็จะสะอาดเหมือนกัน โดยปริมาตรน้ำที่คำนวณไว้ก็คือ 3 เท่าของปริมาตรถัง

รูปที่ ๔ แผนผังของถังที่เกิดการรั่วไหล (อิงจากรูปที่ ๑ และข้อมูลการบรรยายที่ได้รับฟังมา)
 

วิธีการปฏิบัติใหม่นั้นไม่ได้ใช้เป็นครั้งแรกในวันที่เกิดเหตุ แต่มีการใช้มาเป็นระยะหนึ่งแล้ว คือโดยธรรมชาติการทำงานของคนนั้น มักจะพยายามทำให้งานที่ทำอยู่นั้นมันง่ายขึ้น มันเสร็จเร็วขึ้น ดังนั้นขั้นตอนไหนที่เขาเห็นว่าเป็นการเสียเวลาโดยใช่เหตุหรือสามารถใช้วิธีการอื่นที่ทัดเทียมกันแต่ทำได้รวดเร็วกว่า ก็จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงวิธีปฏิบัติเดิม ซึ่งตรงจุดนี้เห็นว่ามีประเด็นที่น่านำไปคิดอยู่บางประเด็นคือ
 

๑. ผู้ปฏิบัติงานทราบวัตถุประสงค์ของแต่ละขั้นตอนของวิธีการเดิมหรือไม่ว่าทำไปทำไม

๒. เมื่อมีการนำเสนอวิธีการปฏิบัติใหม่นั้น มีการพิจารณาความเหมาะสมหรือไม่ การพิจารณานั้นมีการคำนึงถึงประเด็นใดบ้าง ซึ่งส่งผลต่อไปว่าวิธีการปฏิบัติใหม่นั้นได้รับการรับรองให้ใช้ทำงานจริงหรือไม่

๓. ใครเป็นผู้พิจารณาความเหมาะสมและรับรองให้นำไปใช้ปฏิบัติ

๔. กลุ่มผู้ที่พิจารณาความเหมาะสมของวิธีปฏิบัติใหม่นั้น มีความรู้และประสบการณ์เพียงพอหรือไม่

"... สิ่งที่เรารู้ว่าเกิดอะไรขึ้นก็คือ procedure เหลืออยู่ แต่เนื่องจาก process engineer กับ maintance engineering อยู่ในกลุ่ม ๑๑ คนที่ไปแล้ว ..." (๑๑ คนในที่นี้ก็คือกลุ่มผู้เสียชีวิต)

สิ่งที่คาดว่าน่าจะเกิดขึ้นก่อนเกิดเหตุคือ มีการเติมน้ำเข้าถัง ซึ่งอาจเปิดให้น้ำเข้าก่อนเปิดให้ของเหลวไหลออกทางก้นถัง เนื่องจากโทลูอีนไม่ละลายน้ำและน้ำมีความหนาแน่นมากกว่าโทลูอีน ดังนั้นเมื่อเปิดให้น้ำไหลเข้าไปในถัง น้ำจึงลงไปนอนอยู่ที่ก้นถังโดยโทลูอีนลอยอยู่บนผิวหน้าน้ำ พอไปเปิดวาล์วที่ก้นถัง ของเหลวที่ไหลออกมาจึงเป็นน้ำ ไม่ใช่โทลูอีน (ที่คงมีสารอื่นละลายอยู่ด้วย) อย่างที่คาดหวัง ประกอบกับมีการปั่นกวนเพื่อช่วยในการทำความสะอาด จึงก่อให้เกิดการระเหยของชั้นไฮโดรคาร์บอนมากขึ้น ไอระเหยของไฮโดรคาร์บอนจึงมาสะสมยังที่ว่างด้านบนของถัง

ตรงประเด็นเรื่องการปั่นกวนแล้วทำให้เกิดการระเหยมากขึ้นนี้ โดยส่วนตัวมองเห็นว่าถ้าเป็นกรณีของโทลูอีนเพียงอย่างเดียว มันไม่ควรจะเกิด ยกตัวอย่างง่าย ๆ ถ้าเราเอาน้ำมาใส่แก้วแล้วเอาช้อนคน น้ำก็ไม่ได้ระเหยออกมาได้เร็วขึ้น เพราะในระบบปิดนั้นมันจะระเหยได้มากน้อยเท่าใดนั้นขึ้นอยู่กับค่าความดันไอที่ภาวะสมดุล ณ อุณหภูมิหนึ่ง แต่ในกรณีของเหลวที่มีแก๊สละลายอยู่ การปั่นกวนสามารถทำให้แก๊สระเหยออกมาจากของเหลวได้ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดก็คือน้ำอัดลมที่มีแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ละลายอยู่ ถ้าเราเอาน้ำอัดลมที่บรรจุอยู่ในขวดหรือกระป๋องมาเขย่า เราจะพบว่าพอเปิดขวดหรือกระป๋องก็จะมีแก๊สรั่วออกมามากกว่าการที่ขวดหรือกระป๋องน้ำอัดลมนั้นไม่โดนเขย่า ดังนั้นโดยความเห็นส่วนตัวจึงคาดว่าคงมีแก๊สละลายอยู่ในโทลูอีนที่ค้างอยู่ในถัง และการปั่นกวนนั้นก็ไปทำให้แก๊สนั้นระเหยออกมาจากโทลูอีนมาอยู่ในเฟสแก๊สแทน

วิธีปฏิบัติใหม่ที่นำมาใช้นั้นมีการทำกันหลายครั้งโดยไม่เกิดเรื่องราวใด ๆ แต่ในวันที่เกิดเหตุนั้นมีเหตุการณ์ระบบใบพัดกวน (agitator หรือ stirrer) ขัดข้อง ต้องหยุดการทำงานและนำเอาระบบใบพัดกวนออก ซึ่งระบบใบพัดกวนนี้ก็คงเป็นระบบที่มอเตอร์ขับเคลื่อนอยู่ด้านบนของ vessel และในขณะที่ทำการถอดเอาระบบใบพัดกวนออกนั้นเอง ก็เกิดการรั่วไหลของไฮโดรคาร์บอนออกมาในปริมาณมาก สิ่งนี้แสดงว่าทันทีที่ตรวจพบการรั่วไหล ผู้ปฏิบัติงานที่กำลังทำหน้าที่ถอดระบบใบพัดออกนั้นคงไม่สามารถปิดสิ่งที่กำลังถอดออกมาได้ ทำให้การรั่วไหลแผ่ออกไปเป็นบริเวณกว้างจนมีสัญญาณเตือนจากหลายบริเวณดังขึ้น โอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุม (control room) จึงออกมาเพื่อจะระงับเหตุการณ์ โดยเหลือเอาไว้เพียงคนเดียวที่จำเป็นต้องนั่งเฝ้าระบบควบคุมในห้องควบคุม ในการบรรยายนั้นกล่าวว่านับจากเวลาที่สัญญาณดังจนถึงเวลาที่เกิดการระเบิดนั้นกินเวลาเพียงแค่สิบวินาทีเศษ
 

สิ่งหนึ่งที่ควรตั้งข้อสังเกตตรงนี้ก็คือ ทำไมก่อนที่จะทำการเปิดตัว vessel (ซึ่งคงเป็นหน้าที่ของฝ่ายซ่อมบำรุง) จึงไม่มีการตรวจสอบว่าใน vessel นั้นมีความดันอยู่หรือไม่ก่อนที่จะลงมือทำงาน
 

อีกเรื่องที่ผมเองยังไม่มีคำตอบที่ชัดเจนก็คือ ตกลงว่าเป็นสารอะไรกันแน่ที่มีการรั่วไหลออกมาในปริมาณมากในรูปของไอที่แผ่กระจายกว้างออกไป แม้ว่าจะเชื่อได้ว่าในขณะนั้นมีโทลูอีนอยู่มากก็จริง แต่การที่ของเหลวที่มีจุดเดือดสูงกว่าอุณหภูมิห้องมากอย่างโทลูอีนจะรั่วไหลออกมาในสภาพเป็นหมอกไอได้นั้น จำเป็นต้องมีอุณหภูมิที่สูงกว่าอุณหภูมิจุดเดือดของมันที่ความดันบรรยากาศ ซึ่งตรงนี้ก็ไม่มีข้อมูลว่าในการล้างถังนั้นทำการล้างที่อุณหภูมิเท่าใด

รูปที่ ๕ ภาพช่วงจังหวะเวลาก่อนเกิดการระเบิด ลูกศรชี้บริเวณที่จะสังเกตเห็นเปลวไฟเกิดขึ้นโดยเคลื่อนที่จากทางด้านขวาไปด้านซ้าย

รูปที่ ๖ ช่วงจังหวะนี้จะเห็นเปลวไฟเกิดขึ้นและเคลื่อนที่ในระดับต่ำจากลูกศรทางด้านขวาไปทางด้านซ้าย 

รูปที่ ๗ จุดที่เริ่มเกิดการระเบิดครั้งใหญ่

รูปที่ ๘ เห็นการขยายตัวของลูกไฟ ช่วงนี้เป็นช่วงที่เกิดคลื่นแรงอัดหรือ blast แผ่ขยายออกมา

ผมสงสัยว่าการล้างถังนั้นคงกระทำที่อุณหภูมิห้อง เพราะถ้าระบบอยู่ที่อุณหภูมิสูง ฝ่ายซ่อมบำรุงก็คงไม่คิดจะไปถอดอุปกรณ์ออกจาก vessel ทั้ง ๆ ที่อุณหภูมิในตัว vessel นั้นสูงอยู่ แต่เป็นไปได้ไหมว่าก่อนหน้านี้ก็เคยเกิดเรื่องที่ต้องถอดใบพัดกวน แต่นั่นเป็นตอนที่ยังใช้วิธีปฏิบัติแบบเดิมอยู่ ซึ่งไม่มีปัญหาเรื่องสารไวไฟและมีความดันค้างในถัง จึงไม่พบปัญหาเรื่องมีความดันตกค้างอยู่ในถัง
 

แต่พอเปลี่ยนวิธีปฏิบัติแบบใหม่ที่ทำให้มีสารไวไฟตกค้างในถัง และการปั่นกวนยังทำให้มีสารที่ระเหยได้ง่ายที่ละลายอยู่ในโทลูอีน (ซึ่งอาจเป็นบิวทาไดอีน) ระเหยออกมาจากตัวทำละลายในปริมาณมาก ทำให้ในถังมีความดันสูง พอทำการเปิด vessel จึงเกิดการรั่วไหลออกมาในปริมาณมากอย่างรุนแรงจนไม่สามารถติดตั้งอุปกรณ์ที่กำลังถอดออกมานั้นกลับคืนเพื่อปิดการรั่วไหลได้ทันเวลา โศกนาฏกรรมก็เลยเกิดขึ้น

รูปที่ ๙ ที่ลูกศรชี้ดูเหมือนจะมีบางสิ่งปลิวออกมาเนื่องจากแรงระเบิด

รูปที่ ๑๐ ดูจากลักษณะการเคลื่อนที่ ที่ลอยขึ้นแล้วตกลง ที่ลูกศรชี้คงเป็นวัตถุบางชิ้นที่ถูกแรงระเบิดอัดปลิว

รูปที่ ๑๑ การขยายตัวของลูกไฟและวัตถุที่ปลิวออกมา

รูปที่ ๑๒ กลุ่มควันของการระเบิดที่กำลังขยายตัว

ปรกติโรงงานแบบนี้ตอนปฏิบัติงานก็ไม่ค่อยจะมีคนอยู่ใน process area เท่าใดนัก ในกรณีนี้ดูเหมือนว่ามีการทำการซ่อมบำรุงหน่วยผลิตอื่นในบริเวณที่อยู่ใกล้เคียงกัน จึงทำให้ยอดผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บนั้นสูงรวมกันแล้วกว่า ๑๐๐ ราย

คลิปการบรรยาย

 

คลิปจากกล้องวงจรปิด