วันจันทร์ที่ 15 มิถุนายน พ.ศ. 2563

ขาดอากาศในสถานที่ที่ไม่ใช่ที่อับอากาศ MO Memoir : Monday 15 June 2563

ตามกฎกระทรวง กำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานที่เกี่ยวกับที่อับอากาศ พ.ศ. ๒๕๖๒ ที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ ๑๕ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๒ นั้น ในมาตรา ๑ ของกฎกระทรวงดังกล่าว ได้ให้คำนิยามของ "ที่อับอากาศ (Confined Space)" ว่า "ที่ซึ่งมีทางเข้าออกจำกัดและไม่ได้ออกแบบไว้สำหรับเป็นสถานที่ทำงานอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ และมีสภาพอันตรายหรือมีบรรยากาศอันตราย เช่น อุโมงค์ ถ้ำ บ่อ หลุม ห้องใต้ดิน ห้องนิรภัย ถังน้ำมัน ถังหมัก ถัง ไซโล ท่อ เตา ภาชนะ หรือสิ่งอื่นที่มีลักษณะคล้ายกัน" (รูปที่ ๑)
   

รูปที่ ๑ นิยามของพื้นที่อับอากาศ ตามกฎกระทรวงที่ประกาศโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน

ถ้าว่ากันตามนิยามนี้ ลักษณะร่วมอันหนึ่งของ "ที่อับอากาศ" ที่นิยามไม่ได้ระบุไว้ชัดเจน แต่พอจะดึงออกมาได้จากตัวอย่างที่กฎกระทรวงยกมาก็คือ "การมีผนังล้อมรอบ" แต่เอาเข้าจริง ๆ แล้วมันก็มีกรณีตัวอย่างที่ผู้ปฏิบัติงานนั้นหมดสติเพราะขาดอากาศ แม้ว่าจะอยู่ในพื้นที่เปิดโล่ง แต่เป็นเพราะมีแก๊สเฉื่อยรั่วไหลออกมาในปริมาณมาก ทำให้บริเวณที่เกิดการรั่วไหลนั้นมีออกซิเจนไม่เพียงพอต่อการหายใจ และบังเอิญผู้ปฏิบัติงานก็ทำงานอยู่ตรงนั้นพอดี ดังตัวอย่างหนึ่งที่เคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๕๑๙ วันพฤหัสบดีที่ ๒๒ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๑ เรื่อง "ขาดอากาศเพราะ ขาดอากาศเพราะ "Chimney effect"" ที่คนงานที่เข้าไปเปิดหน้าแปลนของ man hole บนยอดหอกลั่นสูง ๗๐ เมตร หมดสติเนื่องจากแก๊สไนโตรเจนที่ไหลออกมาจาก man hole เมื่อเปิด man hole
  
หอกลั่นสูง ๗๐ เมตรนี้เป็นหออะไรก็ไม่รู้ เคยเห็นแต่หอกลั่นแยกโพรเพน-โพรพิลีนที่สูงเกือบ ๑๐๐ เมตร (มี ๒ หออีกต่างหาก) หอกลั่นพวกนี้มันตั้งอยู่ด้วยตัวมันเองได้ ดังนั้นขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมันก็ต้องใหญ่ระดับหนึ่ง ปริมาตรภายในจึงมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงไม่น่าจะเป็นเรื่องแปลกที่การเปิด man hole จะทำให้แก๊สเฉื่อยที่อยู่ภายในนั้นรั่วไหลออกมาในปริมาณมากในเวลาอันสั้น จนส่งผลทำให้บริเวณรอบ ๆ man hole นั้นไม่มีออกซิเจนเพียงพอต่อการหายใจ 
  
แต่จะว่าไปแล้วกรณีเช่นนี้ก็น่าเห็นใจผู้ประสบเหตุ ถ้าเราลองคิดว่าถ้าเราต้องขึ้นไปทำงานบนดาดฟ้าอาคารสูงที่ไม่มีหลังคาปิดคลุม ไม่มีกำแพงสูงล้อมรอบ โดยงานที่ไปทำนั้นเป็นงานที่เราเองก็อยู่ในที่โล่ง เราจะคิดไหมว่าพื้นที่ตรงนั้นจะเป็นที่อับอากาศได้ การทำงานในพื้นที่เปิดโล่งแบบนี้คงจะไม่มีใครคิดที่จะวัดปริมาณออกซิเจนว่าเพียงพอต่อการหายใจหรือไม่ แต่ถ้ากังวลเรื่องมีแก๊สพิษนั่นก็อีกอย่าง
  
เมื่อวันศุกร์ได้เล่าเรื่องเหตุการณ์อุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับแก๊สเฉื่อย โดยผู้ที่ประสบอุบัติเหตุนั้นไม่จำเป็นต้องเข้าไปในพื้นที่อับอากาศทั้งตัว คือแค่ยื่นหน้าเข้าไปแค่นั้นก็พอ แต่เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้จะแตกต่างไปหน่อยตรงที่ เขาไม่ได้ยื่นหน้าเข้าไปในพื้นที่อับอากาศนั้นเลย แค่อยู่ตรงช่องทางที่มีแก๊สรั่วออกมาแค่นั้นเอง
  
เรื่องที่ ๑ และ ๒ แก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมาสามารถทำให้หมดสติได้

สองเรื่องแรกนำมาจาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๒๒ เดือนกันยายน ค.ศ. ๑๙๗๐ (พ.ศ. ๒๕๑๓) ในหัวข้อ 22/1 ที่เล่าถึงเหตุการณ์ที่ผู้ทำงานหมดสติหรือได้รับผลกระทบจากแก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมา (รูปที่ ๒) แม้ว่าในทั้งสองกรณีนี้ผู้ที่ได้รับผลกระทบจะไม่ได้เข้าไปใน "พื้นที่อับอากาศ" ก็ตาม
  
เหตุการณ์แรกเกิดระหว่างการไล่อากาศออกจาก vessel ด้วยการใช้แก๊สไนโตรเจน โดยที่ man-hole ทางด้านบนของ vessel นั้นเปิดอยู่ คนงานคนหนึ่งตัดสินใจที่จะไปเก็บเชือกที่ห้อยเข้าไปใน vessel อยู่ครึ่งหนึ่งและติดพันกับบางอย่างอยู่ภายใน ทำให้ดึงออกมาไม่ได้ ในขณะที่เขาคุกเข่าลงเพื่อจะคลายเชือกที่ติดอยู่ข้างในนั้น เขาก็หมดสติไปเนื่องจากแก๊สไนโตรเจน (ที่ไปทำให้บริเวณที่เขาคุกเข่ายื่นหน้าไปดูนั้นมีออกซิเจนไม่เพียงพอต่อการหายใจ)
  
รายนี้โชคดีที่ไม่เสียชีวิต แต่หลังจากฟื้นขึ้นมาแล้วเขาก็ยอมรับว่า ในขณะนั้นเขาคิดว่าถ้าคลายเชือกออกมาไม่ได้ ก็จะมุดเข้าไปข้างใน vessel งานนี้จะเรียกว่าโชคดีที่หมดสติอยู่ที่หน้า man-hole ก่อนก็ได้
  

รูปที่ ๒ เหตุการณ์ที่คนงานที่อยู่เหนือ man-hole ทางด้านบนของ vessel หมดสติเนื่องจากแก๊สไนโตรเจนที่ออกมาจาก man-hole และเหตุการณ์ที่คนงานที่กำลังจะสลับ spectacle plate ได้รับผลกระทบจากไนโตรเจนที่รั่วออกมา

เหตุการณ์ที่สองเกิดขณะทำการสลับตำแหน่ง spectacle plate ถ้าใครไม่รู้ว่า spectacle plate หน้าตาเป็นอย่างไรก็ดูในรูปที่ ๓ ได้ spectacle plate นี้เปรียบเสมือนกับการนำเอา slip-plate (หรือ spade) มาเชื่อมติดกับ ring spacer ข้อดีของเจ้าตัวนี้ก็คือทำให้เรารู้ว่าไอ้ที่สอดคั่นอยู่ระหว่างหน้าแปลนนั้น สอดไว้เพื่อปิดกั้นการไหลหรือเพื่อให้ไหลผ่านได้ ชิ้นส่วนนี้จะติดตั้งถาวรอยู่กับแนวเส้นท่อ ดังนั้นการติดตั้งจึงมีการระบุไว้ใน P&I Diagram เพราะมันต้องมีการเว้นช่องว่างระหว่างหน้าแปลนเพื่อให้สอดมันเข้าไปได้ เพราะมันมีความหนาอยู่เหมือนกันเพราะต้องสามารถรับความดันของระบบได้ถ้าหาก โดยเฉพาะเมื่ออยู่ในตำแหน่งปิดกั้นการไหล

รูปที่ ๓ Spectacle plate และการติดตั้ง รูปซ้ายนำมาจาก https://www.indiamart.com เป็นรูปตัวเต็มแสดงขนาดเทียบกับหน้าแปลน ส่วนสองรูปขวานำมาจาก http://www.wermac.org เป็นรูปที่แสดงการติดตั้งในตำแหน่งปิดกั้นการไหล (รูปบน) และตำแหน่งเปิดให้ไหลผ่านได้ (รูปล่าง)

เหตุการณ์นี้เกิดขณะที่กำลังทำการสลับตำแหน่ง spectacle plate คนงานสองคนที่ทำงานดังกล่าวได้รับผลกระทบจากไนโตรเจนที่รั่วออกมาเนื่องจากในเส้นท่อมีความดันอยู่เล็กน้อย (การสลับ spectacle plate ต้องมีการถอดนอตหน้าแปลน ดึงเอา spectacle plate ออก สลับด้าน เปลี่ยนปะเก็น และใส่กลับเข้าไปใหม่) โชคดีที่ยังมีหัวหน้างานอีกคนหนึ่งอยู่ทางด้านเหนือลม ก็เลยไม่ได้รับผลกระทบดังกล่าว
  
ตรงนี้อาจมีคนสงสัยว่าถ้าเช่นนั้นทำการระบายความดันออกจากเส้นท่อก่อนทำงานไม่ดีหรือ ตรงนี้ก็ต้องไปดูเหมือนกันว่าการที่เขาต้องการให้ในเส้นท่อนั้นมีความดันอยู่ก็เพื่อป้องกันไม่ให้อากาศรั่วไหลเข้าไปข้างในหรือไม่ (ก็อุตส่าห์ไล่อากาศออกไปจากระบบจนหมดแล้ว) คำถามถัดมาก็คือถ้าเช่นนั้นระหว่างทำงานก็ควรมีการติดตั้งพัดลมช่วยเป่าลมระบายอากาศดีไหม ตรงนี้ก็ต้องไปดูอีกเช่นกันว่าในขณะนั้นโรงงานกำลังอยู่ในสถานะใด ไม่ใช่อยู่ระหว่างหน่วยผลิตข้าง ๆ มีการเดินเครื่องแล้วเอาอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ไม่ใช่ชนิด explosion proof เข้าไปใช้งาน

เรื่องที่ ๓ แก๊สเฉื่อยที่รั่วออกมาสามารถทำให้เสียชีวิตได้

เรื่องที่สามนี้นำมาจาก ICI Safety Newsletter ฉบับเดือนมกราคม ค.ศ. ๑๙๗๑ (พ.ศ. ๒๕๑๔) เรื่องที่ 25/3 (รูปที่ ๔) เนื้อหาเหตุการณ์มีเพียงแค่ ๒ บรรทัดเท่านั้นเอง คือคนงานที่ทำงานใกล้กับ man-hole ที่เปิดอยู่ของ vessel ตัวหนึ่ง เสียชีวิตในขณะที่กำลังจะปิด man-hole นั้น
  
ในหัวข้อนี้ยังกล่าวถึงปัญหาการเข้าไปช่วยคนใน vessel ด้วยชุดถังอากาศหายใจแบบที่ใช้กันทั่วไป (self-contained breathing apparatus) ที่ต้องสะพายถังติดตัว ทำให้เกิดปัญหาเวลามุดเข้าออก man-hole โดยกล่าวว่าทางหน่วยงานได้ทำการแก้ปัญหาด้วยการมีถังอากาศชนิดมีหูหิ้วและมีท่ออากาศที่ยาวที่ต่อเข้ากับหน้ากาก ทำให้ผู้ช่วยเหลือนั้นสามารถวางถังอากาศไว้ข้างนอกในขณะที่เข้าไปทำการช่วยเหลือภายใน vessel
  

รูปที่ ๔ เหตุการณ์คนงานเสียชีวิตจากแก๊สเฉื่อยที่รั่วออกมาจาก man-hole ในขณะที่เขาจะเข้าไปปิด man-hole นั้น

เรื่องที่ ๔ ๓๕ ปีจากเหตุการณ์ที่ ๑

เรื่องที่นำมาเล่านี้ ถ้านับเวลาถึงปัจจุบันก็เรียกว่า ๕๐ ปีไปแล้ว บางคนก็อาจคิดว่าไม่เก่าไปหน่อยหรือไง แต่ในเดือนพฤศจิกายนปีค.ศ. ๒๐๐๕ (พ.ศ. ๒๕๔๘) หรือเรียกว่าเวลาผ่านไปอย่างน้อย ๓๕ ปีหลังจากเหตุการณ์ที่เล่าไว้ในเรื่องที่ ๑ (ที่คนงานพยายามจะคลายเชือกที่ติดอยู่ใน vessel ด้วยการชะโงกหน้าดูว่ามันติดอยู่อย่างใด) ก็เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันที่โรงกลั่นน้ำมัน Valero ประเทศสหรัฐอเมริกา (รูปที่ ๕ และ ๖)
  
เหตเกิดหลังจากทำการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาเข้าไปใน reactor แล้ว (ที่ต้องมีการเปิดท่อทางด้านบนเพื่อทำการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยา) ก็ต้องมีการใช้ไนโตรเจน purge ระบบป้องกันไม่ให้อากาศเข้าไป ในระหว่างการปิดท่อเข้าที่เดิมนั้นช่างที่เข้าไปทำงานทางด้านบนของ reactor สองคนเห็นมีม้วนเทปกาวตกอยู่ข้างบน tray ที่ต่ำลงไปจากปากทางประมาณ ๕ ฟุต (tray นี้ทำหน้าที่กระจายของไหลที่ไหลเข้าจากท่อทางด้านบนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของ veseel มาก เพื่อกระจายให้ของไหลไหลเต็มพื้นที่หน้าตัดของเบด ไม่ใช่ฉีดพ่นลงไปเฉพาะตรงตำแหน่งที่อยู่ตรงกับปากท่อ) 
   
จากการปรึกษากับหัวหน้างาน ถ้าทำตามขั้นตอนปรกติก็ต้องมีการเตรียมการกันอีกนาน เกรงว่างานจะไม่เสร็จสิ้นภายในกะที่เขาทำงานอยู่ จากหลักฐานที่พบและจากผู้เห็นเหตุการณ์ ทำให้เชื่อว่าคนงานคนหนึ่งตัดสินใจที่จะใช้วิธีเอาลวดมางอเป็นขอเกี่ยว เพื่อหย่อนลงไปคล้องเอาม้วนเทปขึ้นมาโดยไม่ต้องเข้าไปในตัว reactor แต่ในขณะที่พยายามจะหย่อนลวดลงไปนั้นเขาเกิดหมดสติ (จากการสูดหายใจเอาแก๊สไนโตรเจนที่ purge ระบบและระบายออกทางช่องทางที่เปิดอยู่) และตกลงไปใน reactor เพื่อนร่วมงานอีกคนที่เห็นเข้าจึงรีบเอาบันไดมาพาดเพื่อจะปีนลงไปช่วย ทำให้เสียชีวิตตามไปอีกราย
  
ในหัวข้อ 3.3 ของรายงานการสอบสวนยังกล่าวไว้ด้วยว่า ผู้เสียชีวิตรายที่สองนั้นไม่ใช่ว่าไม่มีประสบการณ์ ไม่เคยได้รับการอบรม แต่ด้วยความต้องการที่จะช่วยเพื่อนร่วมงานที่ประสบอุบัติเหตุอยู่ต่อหน้าต่อตาโดยทันที ทำให้ลืมขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ ไปหมด (รูปที่ ๖)

เรื่องที่น่าจะฝึกกันยากที่สุดก็คือ "การคุมสติให้ได้เมื่อต้องประสบกับสถานการณ์จริง"
  
รูปที่ ๕ รายงานการสอบสวนคนงานเสียชีวิตเนื่องจากขาดอากาศที่ปาก man-hole จากแก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมา สามารถดาวน์โหลดฉบับเต็มได้จาก https://www.csb.gov/valero-refinery-asphyxiation-incident/ ช่องที่เห็นมีเทปแดงพันทางมุมซ้ายล่าง คือจุดที่เกิดเหตุ พึงสังเกตว่าบริเวณรอบข้างต่างเป็นที่โล่งและอยู่บนที่สูงด้วย
  

รูปที่ ๖ ข้อความจากส่วนหนึ่งของรายงาน ผู้เสียชีวิตรายที่สองนั้นไม่ใช่ว่าไม่มีประสบการณ์ ไม่เคยได้รับการอบรม แต่ด้วยความต้องการที่จะช่วยเพื่อนร่วมงานที่ประสบอุบัติเหตุอยู่ต่อหน้าต่อตา ทำให้ลืมขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ ไปหมด

ไม่มีความคิดเห็น: