จากการที่ได้เคยมีโอกาสคุยกับผู้ที่ทำงานในระดับที่ต้องลงมือปฏิบัติงานด้วยตนเอง ก็พบว่าบางครั้งมาตรการด้านความปลอดภัยในการทำงานต่าง ๆ ที่มีการกำหนดขึ้นมานั้น ก็เพื่อ "ให้ผู้ตรวจประเมินทำการตรวจประเมิน" ได้ง่าย โดยไม่ได้คำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่า ข้อกำหนดต่าง ๆ ที่กำหนดขึ้นมานั้นมันไม่สามารถปรับใช้ได้กับทุกสถานการณ์
การเลือกระหว่าง "วิธีการที่เฉพาะเจาะจง" กับ "หลักการที่นำไปสู่วัตถุประสงค์ที่ต้องการ" นำไปสู่ปัญหาในการทำงานที่แตกต่างกัน การเลือกใช้ "วิธีการที่เฉพาะเจาะจง" นั้นมันทำให้คนตรวจประเมินทำงานได้ง่าย ส่วนคนที่ต้องปฏิบัติตามวิธีการที่เฉพาะเจาะจงนั้นจะทำงานได้ง่ายหรือเปล่ามันเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ส่วนการเลือกใช้ "หลักการที่นำไปสู่วัตถุประสงค์ที่ต้องการ" นั้น มันเปิดช่องให้ผู้ปฏิบัติงานกำหนดวิธีการที่เหมาะสมกับการทำงานของตน แต่มันจะไปยากตรงที่ทำอย่างไรจึงจะให้ผู้ตรวจประเมินนั้นยอมรับวิธีการดังกล่าวได้ เพราะบางทีงานแบบเดียวกัน แต่ต่างหน่วยงานกัน ก็อาจมีวิธีปฏิบัติที่แตกต่างกันได้ เพราะอิงจากมาตรฐานที่แตกต่างกัน มีประสบการณ์ที่แตกต่างกัน หรือมีการฝึกอบรมที่แตกต่างกัน
เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ ที่แต่ละเหตุการณ์นั้นมีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก สาเหตุที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมากนั้นมีทั้ง การออกแบบที่ผิดพลาด การปฏิบัติตามข้อกำหนดที่เคร่งครัดเกินไป และการไม่เรียนรู้ความผิดพลาดที่เคยเกิดขึ้นแล้วในอดีต สำหรับวันนี้จะนำเสนอเพียงแค่เรื่องแรกก่อน
เรื่องที่ ๑ เพราะประตูเปิดผิดทาง และหน้าต่างก็เล็กเกินไป
เรื่องแรกนี้เกิดเมื่อวันที่ ๒๔ เมษายน ปีค.ศ. ๑๙๕๑ (พ.ศ. ๒๔๙๔) ก็เรียกว่าอีกไม่กี่วันก็จะครบรอบ ๗๐ ปีแล้ว เป็นเหตุการณ์ไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟในขณะที่รถไฟกำลังจะเข้าจอดที่สถานี เนื้อหางเหตุการณ์นำมาจากบทความเรื่อง "Train Fire at Sakuragi-cho" จากเว็บ "http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CA1000603.html" เพลิงไหม้เกิดจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่อยู่เหนือตู้รถไฟ สัมผัสกับหลังคารถไฟที่ทำด้วยไม้ ทำให้เกิดเพลิงลุกไหม้ก่อนจะลามไปทั่วตัวรถ เหตุการณ์นี้มีผู้เสียชีวิต ๑๐๖ รายและบาดเจ็บอีก ๙๒ ราย หน้าตาของตู้โดยสารรถไฟที่เกิดเหตุดูได้ในรูปที่ ๑ ข้างล่าง
การจ่ายไฟฟ้าให้กับรถไฟที่รับไฟฟ้าจากแหล่งภายนอกในการขับเคลื่อนมีอยู่ ๒ แบบ แบบแรกนั้นเป็นการจ่ายผ่านรางที่ ๓ ที่ติดตั้งอยู่ขนานไปกับรางวิ่ง การจ่ายไฟแบบนี้มีข้อดีคือมันไม่มีอะไรเกะกะด้านบน แต่ก็มีข้อเสียคือไม่สามารถจ่ายไฟฟ้าความต่างศักย์สูงได้ (เพราะระยะห่างระหว่างรางไฟฟ้ากับพื้นดินหรือรางข้างเคียงมีไม่มาก) รถไฟฟ้า BTS และ MRT ที่วิ่งอยู่ตอนนี้ก็ใช้การจ่ายไฟแบบนี้ แบบที่สองเป็นการจ่ายผ่านสายไฟที่พาดอยู่เหนือตัวรถไฟ (overhead wire - รูปที่ ๒) การจ่ายไฟรูปแบบนี้มีข้อดีคือมันสามารถจ่ายไฟฟ้าความต่างศักย์สูงได้ ทำให้ลดการสูญเสียในการส่งเป็นระยะทางไกล แต่ก็มีข้อเสียคือมันมีสายไฟที่เกะกะอยู่ทางด้านบน ที่อาจก่อปัญหาเวลาที่ต้องยกตู้บรรทุกสินค้าขึ้น-ลงได้ รถไฟแอร์พอร์ตลิงก์ทิ่ให้บริการอยู่ตอนนี้ก็ใช้การจ่ายไฟฟ้าแบบนี้ การรับไฟฟ้าจาก overhead wire นั้นจะใช้การยก pantograph (ภาษาไทยแปลว่า "แหนบรับไฟ" หรือชื่อเก่าคือ "สาลี่") เข้าไปสัมผัสกับสายไฟ ตัว pantograph เองจะสัมผัสกับ overhead wire ตลอดเวลาที่รถไฟเคลื่อนที่ และอุบัติเหตุในเรื่องนี้ก็เกิดกับระบบจ่ายไฟฟ้าแบบหลังนี้
เหตุการณ์เริ่มจากมีการซ่อมบำรุงสายไฟบริเวณสถานี Sakuragi-cho และเวลาประมาณ ๑๓.๓๘ น จะด้วยอุบัติเหตุหรือด้วยอะไรก็ตามทำให้ hanging wire ขาด ตัว contact wire จึงห้อยตกท้องช้าง (โดยยังมีกระแสไฟฟ้าไหลอยู่)
เวลาประมาณ ๑๓.๔๒ น รถไฟขบวน 1271B ที่ประกอบด้วยตู้โดยสาร ๕ ตู้ที่กำลังเคลื่อนที่เข้าสถานี Sakuragi-cho เคลื่อนเข้าสู่บริเวณสายไฟที่มีปัญหา ทำให้ตัว pantograph ของตู้แรกนั้นพันเข้ากับ contact wire ที่ห้อยลงมานั้น (ปรกติมันจะลื่นไถลไปตามแนวสายไฟ) และด้วยความตกใจ พนักงานขับรถจึงได้ลดระดับ pantograph ให้ต่ำลง (พึงเข้าใจว่าคนขับนั้นมองไม่เห็นว่าเกิดอะไรขึ้นบนหลังคา รู้แต่ว่ามีปัญหาข้างบน) แต่ทำให้ pantograph ล้มลงด้านข้างสัมผัสกับตัวรถ ประกายไฟที่เกิดทำให้เกิดไฟไหม้หลังคารถที่ทำจากไม้ และลามไปทั่วทั้งตัวรถ
ตู้โดยสารรถไฟรุ่นนี้มีประตูข้างสำหรับให้ผู้โดยสารเข้าออกจากรถนั้นเป็นประตูเลื่อนที่เปิด-ปิดด้วยไฟฟ้า ประตู้ด้านหัว-ท้ายสำหรับเปิดเชื่อมต่อไปยังตู้โดยสารตู้ถัดไปเป็นชนิดเปิดเข้าด้านในตัวรถ บทความไม่ได้ให้รายละเอียดมากนักเกี่ยวกับการทำงานของตู้รถไฟ แต่ก็บอกให้เห็นอะไรบางอย่างที่ดูเหมือนว่าจะขัดกันอยู่ กล่าวคือในตู้แรกที่เกิดเพลิงไหม้นั้นมีผู้โดยสารติดอยู่กว่า ๑๕๐ คน แต่ด้วยการที่ "ไฟฟ้าดับ" (จะด้วยอะไรก็ตามแต่) ทำให้ไม่สามารถเปิดประตูข้างได้ และไม่มีคำแนะนำสำหรับเปิดประตูข้างเวลาที่ไฟฟ้าดับด้วย และเมื่อเกิดเหตุเพลิงไหม้ในขณะที่ไฟกำลังลามจากตู้ที่ ๑ ไปยังตู้ที่ ๒ นั้น กลับพยายามที่จะปลดตู้ที่ ๑ และ ๒ ออกจากตู้ที่เหลือ แต่การที่จะปลดและเคลื่อนตู้ออกจากกันได้แสดงว่าในอีก ๓ ตู้หลังนั้นยังมีไฟฟ้าสำหรับขับเคลื่อนอยู่ (แสดงว่ารถไฟขบวนนี้น่าจะมี pantograph อย่างน้อย ๒ ตำแหน่ง คือด้านหน้าและด้านหลัง)
สิ่งที่ดูเหมือนว่าพนักงานรถไฟได้รับการฝึกอบรมมาสำหรับเหตุการณ์ไฟไหม้ก็คือ ในกรณีที่มีไฟไหม้ตู้รถไฟและคาดว่าไม่สามารถดับไฟได้ ให้พยายามแยกเอาตู้ที่เกิดเพลิงไหม้ออกจากตู้อื่น (คงเป็นเพราะต้องการควบคุมความเสียหายไม่ให้แพร่กระจาย) ซึ่งบทความกล่าวว่าในเหตุการณ์นี้พนักงานรถไฟก็ทำตามที่ได้รับการฝึกมา คือพยายามแยกตู้รถไฟที่เกิดเพลิงไหม้ออกจากตู้ที่เหลือ แทนที่จะเปิดประตูเพื่อให้ผู้โดยสารที่ติดอยู่ในตู้ที่กำลังเกิดเพลิงไหม้นั้นหนีออกมาได้
ตู้โดยสารรุ่นนี้เป็นรุ่นที่ออกแบบและสร้างหลังสงครามโลกครั้งที่ ๒ สิ้นสุด ความขาดแคลนและการประหยัดจึงเป็นสิ่งสำคัญในการออกแบบ การใช้ไม้เป็นวัสดุก่อสร้างจึงไม่ใช่เรื่องแปลก (ถ้ามองว่าหลังสงครามนั้นบ้านเมืองในประเทศญี่ปุ่นเสียหายมาก และวัสดุก่อสร้างที่มีมากในประเทศคือไม้ ไม่ใช่เหล็กคือคอนกรีต) ด้วยการที่ออกแบบมาเพื่อให้ขนส่งผู้โดยสารต่อตู้ได้มาก จึงมีทั้งที่นั่งและที่ยืน และเพื่อให้การระบายอากาศภายในทำได้ดี การออกแบบหน้าต่างจึงมีลักษณะเป็นบานกระจก ๓ บาน (รูปที่ ๔ บน) โดยบานกลางนั้นเป็นบานที่ยึดตรึงกับที่ บานบนนั้นสามารถเลื่อนลงได้เพื่อให้ผู้โดยสารที่ยืนอยู่นั้นได้รับอากาศจากภายนอก ส่วนบานล่างนั้นสามารถเลื่อนขึ้นได้เพื่อให้ผู้โดยสารที่นั่งอยู่นั้นสามารถรับอากาศจากภายนอก (แทนที่จะติดตั้งพัดลม ซึ่งถือว่าเป็นการสิ้นเปลือง ก็ใช้หน้าต่างเปิดให้มีลมพัดเวลารถวิ่งแทน)
แต่การออกแบบเช่นนี้ทำให้ช่องเปิดของหน้าต่างนั้นเล็กเกินกว่าที่คนจะมุดรอดออกมาได้ (ผมสงสัยว่าโครงสร้างบานหน้าต่างคงแข็งแรงเกินกว่าที่คนจะถีบให้มันหลุดออกมาได้ด้วย) ทำให้ผู้โดยสารไม่สามารถใช้หน้าต่างเป็นทางหนีได้ (อนึ่งบทความบ่งบอกเป็นนัยว่าในช่วงเวลานั้นกระจกบานใหญ่น่าจะมีราคาแพง) หลังเหตุการณ์นี้จึงมีการเปลี่ยนรูปแบบให้หน้าต่างมีช่องเปิดที่กว้างขึ้น
แต่นั่นเป็นตอนที่ยังไม่มีการใช้ระบบปรับอากาศอย่างแพร่หลายกับตู้โดยสารรถไฟ แต่ในปัจจุบันที่มีการใช้ระบบปรับอากาศกันอย่างแพร่หลายและใช้กระจกแผ่นใหญ่บานเดียวทำบานหน้าต่าง ก็ใช้การติดตั้งค้อนไว้สำหรับทุบกระจกแทน (แต่กระจกนิรภัยต้องเป็นชนิด tempered นะ จะเป็นแบบ laminated ไม่ได้)
เมื่อไม่สามารถเปิดประตูด้านข้างหรือใช้หน้าต่างเป็นทางหนีได้ ทุกคนก็เลยไปใช้ประตูด้านหัว-ท้ายแทน แต่ด้วยการที่ประตูเป็นชนิดที่เปิดเข้าด้านในตัวตู้ ดังนั้นเมื่อคนภายในรถกรูกันไปที่ประตูก็จะไม่สามารถเปิดประตูได้ หลังเกิดเหตุจึงได้มีการออกแบบประตูใหม่โดยให้เป็นชนิดเลื่อนทางด้านข้างแทน
โดยหลักก็คือทิศทางการเปิดประตูควรเป็นทิศที่ทำให้การเคลื่อนที่ของคนนั้นไม่ติดขัด คือควรเป็นการผลักไปข้างหน้า อย่างเช่นประตูที่เปิดเข้าสู่บันไดหนีไฟในรูปที่ ๕ สำหรับชั้นต่าง ๆ ของอาคารที่ไม่ใช่ชั้นล่างสุดหรือชั้นดาดฟ้านั้น ประตูจะเปิดเข้าไปในช่องทางหนีไฟ (รูปที่ ๕ ซ้าย) แต่สำหรับชั้นล่างสุดกับชั้นดาดฟ้า จะเป็นการผลักจากทางด้านบันไดหนีไฟออกสู่ภายนอก (รูปที่ ๕ ขวา)
ในกรณีที่มีพื้นที่จำกัดเช่นตู้รถไฟนั้น การเปิดประตูออกด้วยการผลักออกก็ทำให้เกิดปัญหาเวลาที่ตู้อยู่ติดกันนั้นเปิดประตูออกมาพร้อมกัน คือบานประตูที่ต่างผลักออกมานั้นจะชนกัน และก็ยังมีปัญหาอยู่ดีว่าถ้าจะเข้าสู่ตู้ถัดไปก็ต้องเปิดประตูในรูปแบบที่ดึงบานประตูเข้าหาตัวเองอยู่ดี ถ้ามองแบบนี้ก็จะเข้าใจได้ว่าทำไมจึงออกแบบประตูให้เปิดเข้าภายในตัวตู้ แต่การออกแบบเช่นนี้ก็ทำให้เกิดปัญหาไม่สามารถเปิดประตูได้เวลาที่มีผู้โดยสารหนาแน่นและอยู่ในภาวะตื่นตระหนก การออกแบบประตูให้เป็นการเลื่อนออกทางด้านข้างจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่า คงด้วยข้อจำกัดด้านพื้นที่
ที่ต้องเกริ่นเรื่องนี้ขึ้นมาก็เพราะเกรงว่าอาจมีคนไปสรุปว่าเพื่อความปลอดภัยแล้วประตูทางหนีควรต้องเป็นแบบเปิดเลื่อนไปทางด้านข้างเท่านั้น ซึ่งมันไม่ใช่ เพราะยังต้องพิจารณาเรื่องข้อจำกัดด้านพื้นที่อีก
บทเรียนหนึ่งที่ได้จากเรื่องนี้ก็คือ อย่าใช้วัสดุที่ติดไฟได้ในการสร้างตู้โดยสารรถไฟ แต่ถึงกระนั้นก็ตามอีก ๕๐ ปีถัดมาก็เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้อีก ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นเพราะว่าความผิดพลาดในอดีตนั้นไม่ได้รับการเผยแพร่ออกไปอย่างกว้างขวางมากพอ จึงทำให้มีการทำผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก
สำหรับตอนที่ ๑ คงต้องจบเพียงแค่นี้ก่อน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น