วันศุกร์ที่ 8 พฤษภาคม พ.ศ. 2558

ถังน้ำมันเตาโรงงานผลิตปูนซิเมนต์ระเบิด (ตอนที่ ๒) MO Memoir : Friday 8 May 2558

เรื่องที่จะเขียนต่อไปจะอิงจากเอกสาร "กรณีศึกษาการเกิดอุบัติเหตุถังเก็บน้ำมันเตาระเบิด" ที่มีเผยแพร่อยู่บนหน้าเว็บของสำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม ในหัวข้ออุบัติเหตุวันที่ 19 เมษายน 2547 "อุบัติเหตุถังเก็บน้ำมันเตาระเบิด" (ดาวน์โหลดได้ที่ http://oaep.diw.go.th/cms/images/stories/ptf/accident/12.pdf)
  
เอกสารดังกล่าวให้ข้อมูลเกี่ยวกับการสอบสวนรายละเอียดไว้ไม่มากนั้น (เข้าใจว่าน่าจะเป็นเพียงแค่บางส่วนของการสอบสวนทั้งหมด) ก่อนที่นำไปสู่ข้อสรุป แต่เอกสารดังกล่าวก็ให้คำบรรยายถึงถังเก็บน้ำมันเตาที่เกิดการระเบิดและมีรูปถ่ายที่แสดงให้เห็นถึงบริเวณที่เกิดเหตุ ดังนั้นใน Memoir นี้จะลองยกเอาข้อมูลที่ปรากฏในเอกสารดังกล่าวมาเป็นตัวอย่างฝึกสมองเพื่อเอามาลองพิจารณากันว่าถ้าเราต้องไปสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุเช่นนี้สักราย เราควรต้องมีการพิจารณาในแง่ใดบ้าง โดยในจุดที่มีศัพท์เทคนิคปรากฏจะพยายามขยายความเพิ่มเติม เพื่อให้ผู้ที่กำลังศึกษาอยู่และไม่เคยเห็นของจริงนั้นพอจะมองเห็นภาพบ้าง
  
เริ่มจากข้อมูลการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุในรูปที่ ๑ ข้างล่างที่แสดง ๒ ข้อแรก
  
รูปที่ ๑ ข้อมูลการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ ข้อที่ 1. เป็นการบรรยายลักษณะทั่วไปของถังเก็บน้ำมัน

ลักษณะของถัง (Tank) ที่เกิดเหตุนั้นเป็นถังเก็บน้ำมันที่ความดันบรรยากาศ ช่องระบายอากาศ (vent) ที่อยู่ทางด้านบนของถังมีไว้เพื่อให้อากาศที่อยู่เหนือผิวของเหลวในถัง (ที่อาจมีไอน้ำมันปะปนอยู่ด้วย) ไหลออกจากถังเมื่อทำการเติมของเหลวเข้าไปในถังหรือเมื่ออุณหภูมิภายในถังเพิ่มสูงขึ้น ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันภายในถังเพิ่มสูงเกินไป และให้อากาศจากภายนอกไหลเข้าไปภายในถังเมื่อมีการสูบของเหลวออกจากถังหรือเมื่ออุณหภูมิภายในถังลดต่ำลง (เช่นตากแดดร้อนอยู่ดี ๆ แล้วมีฝนตกหนัก) ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันภายในถังลดต่ำลงเกินไป เพราะถ้าเกิดเหตุการณ์เช่นนี้จะทำให้ถังยุบตัวเนื่องจากแรงกดของอากาศที่อยู่ภายนอกถัง 
   
(Tank เก็บของเหลวที่ความดันบรรยายกาศนั้นจะรับความดันภายในได้ประมาณ 8 นิ้วน้ำ (คือความดันเทียบเท่ากับความสูงของน้ำ 8นิ้ว หรือประมาณ 0.3 psi หรือ 2 kPa) และรับความดันสุญญากาศได้ประมาณ 2.5 นิ้วน้ำ (หรือประมาณ 0.1 psi หรือ 0.6 kPa) เท่านั้น)
  
อุปกรณ์วัดระดับของเหลวในถังเป็นแบบลูกลอย อุปกรณ์นี้ประกอบด้วยลูกลอยที่ลอยอยู่บนผิวน้ำมันในถังที่ ลูกลอยตัวนี้จะผูกไว้กับลวดสลิงที่หย่อนลงมาจากทางด้านบน โดยลวดสลิงดังกล่าวจะพาดผ่านลูกรอกออกมาทางด้านข้างถัง และที่ปลายอีกด้านของลวดสลิงจะมีน้ำหนักถ่วงที่ทำหน้าที่เป็นตัวบอกระดับความสูงของของเหลวในถัง กล่าวคือถ้าระดับของเหลวในถังเพิ่มสูงขึ้น ลูกลอยก็จะลอยสูงขึ้น ปลายลวดด้านที่อยู่ข้างนอกทางด้านข้างของถังก็จะลดต่ำลง และในทางกลับกันถ้าระดับของเหลวในถังลดต่ำลง ลูกลอยก็จะลดระดับต่ำลงไปตามระดับของเหลว ปลายลวดด้านที่อยู่ข้างนอกทางด้านข้างของถังก็จะยกตัวสูงขึ้น
  
การที่ต้องมีเส้นลวดสลิงร้อยผ่านจากภายนอกเข้าไปภายในถัง ทำให้ต้องมีการเจาะรูสำหรับให้ลวดสอดผ่าน ซึ่งอาจจะเป็นบนฝาถัง (ที่เห็นหลังคา) หรือด้านข้างตัวถัง และรูนี้ก็เป็นจุดหนึ่งที่ทำหน้าที่เหมือนช่องระบายอากาศ (vent) โดยยอมให้มีการไหลผ่านของอากาศและไอน้ำมันจากภายในถังออกสู่ภายนอก และอากาศจากภายนอกถังเข้าไปภายในได้บ้าง แต่ก็ในขนาดที่น้อยกว่าที่ช่องระบายอากาศมาก

รูปที่ ๒ ข้างล่างเป็นภาพแสดงถังที่เกิดเหตุ ที่ปรากฏในเอกสารกรณีศึกษาฯ ภาพที่แสดงเป็นภาพตัดขวางในแนวดิ่ง ในความเห็นส่วนตัวแล้วถ้ามีอีกภาพหนึ่งประกอบด้วยแล้วจะดีมาก ภาพนั้นก็คือภาพมุมมองจากทางด้านบนที่แสดงให้เห็นตำแหน่งติดตั้งอุปกรณ์และท่อระบายต่าง ๆ ว่าอยู่ในทิศทางไหนของถัง เพราะจะทำให้เห็นภาพว่าจุดที่มีการเชื่อมโลหะกับจุดต่าง ๆ ที่อาจมีไอน้ำมันระเหยออกมานั้นอยู่ใกล้กันหรืออยู่ห่างจากกัน และถ้ามีข้อมูลทิศทางลมหรือสภาพอากาศในขณะเกิดเหตุร่วมด้วยก็จะดีมากขึ้น เพราะในบางกรณีเช่นจุดที่มีประกายไฟนั้นอยู่คนละที่กับจุดที่มีแก๊สรั่วไหล ก็ต้องมีการพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่แก๊สที่รั่วออกมาจะไหลตามลมไปจนถึงจุดที่มีเปลวไฟ
  
รูปที่ ๒ ภาพแสดงถังน้ำมันที่เกิดเหตุ ภาพนี้นำมาจากเอกสารกรณีศึกษาฯ
  
เรื่องอื่น ๆ เพิ่มเติมเกี่ยวกับ "ถัง - Tank" ที่ควรมีเพิ่มเติมสามารถอ่านได้จาก Memoir ต่อไปนี้
ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๓๐๑ วันศุกร์ที่ ๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๔ เรื่อง "การควบคุมความดันในถังบรรยากาศ(Atmospherictank)"
ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๔๔๗ วันพฤหัสบดีที่ ๑๐ พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรื่อง "ถัง"
ปีที่ ๖ ฉบับที่ ๗๑๐ วันเสาร์ที่ ๑๔ ธันวาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "เมื่อความดันในถังต่ำกว่าความดันบรรยากาศ"

ต่อไปเรามาลองพิจารณาข้อ 2. ของการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ ที่ระบุไว้ว่าการระเบิดเป็นการระเบิดจากภายในออกสู่ภายนอก คำถามที่อยากให้ลองคิดกันเองก่อนก็คือ "เขารู้ได้อย่างไร"

ปัจจุบันการก่อสร้างถังเก็บของเหลวที่ความดันบรรยากาศจะใช้การนำเหล็กแผ่นมาดัดให้โค้ง แล้วเชื่อมต่อเข้าด้วยกัน (ใช้การเชื่อมไฟฟ้า) ปรกติในการออกแบบถังที่คาดว่าจะเกิดการระเบิดขึ้นในถังได้นั้น (เช่นถังความดันบรรยากาศที่เก็บของเหลวไวไฟหรือติดไฟได้) จะออกแบบให้ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่างฝาถังกับลำตัวถังมีความแข็งแรง "ต่ำกว่า" รอยเชื่อมส่วนอื่น (จุดนี้เรียกว่า weak point) ทั้งนี้เพื่อให้แรงระเบิดดันให้ฝาถังเปิดออกเพื่อระบายความดันของการระเบิดไม่ให้ไปทำความเสียหายต่อผนังลำตัว การที่ต้องรักษาผนังลำตัวไว้ก็เพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวในถังกระจายออกมาภายนอกถ้าผนังลำตัวฉีกขาด เพราะจะทำให้ความเสียหายแพร่กระจายออกไป (ดูตัวอย่างกรณีดังกล่าวได้ใน Memoir ปีที่ ๗ ฉบับที่ ๘๕๑ วันอาทิตย์ที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ เรื่อง "การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจากtankเมื่อวันพฤหัสบดีที่๒ ธันวาคม ๒๕๔๒") ส่วนฝาถังที่ปลิวออกมานั้นจะไปตกที่ไหนและทำความเสียหายต่อสิ่งอื่นอีกหรือไม่นั้น ค่อยว่ากัน
  
รูปที่ ๓ ถังน้ำมันเตาที่ระเบิด ฉีกขาดบริเวณตะเข็บรอยเชื่อมที่ก้นถัง และลอยไปตกบนหลังคาอาคารข้างเคียง (ตรงลูกศรสีเหลืองชี้) ภาพนี้นำมาจากเอกสารกรณีศึกษาฯ
  
การระเบิดที่เกิดขึ้นภายนอกถังจะทำให้ถังเกิดการยุบตัว แต่ถ้าเป็นการระเบิดจากภายในถัง ตัวถังจะเกิดการฉีกขาดจากภายในออกสู่ภายนอก ในกรณีของเหตุที่เกิดนี้แรงระเบิดทำให้ตัวถังเกิดการฉีกขาดบริเวณตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่างของถัง และยกถังทั้งใบลอยไปตกลงบนหลังคาของอาคารที่อยู่ข้างเคียง ซึ่งเป็นลักษณะของการระเบิดที่เกิดขึ้นภายในถัง แต่ก่อนที่เราจะดูกันว่าการระเบิดเกิดจากอะไรนั้น อยากจะให้ลองมาพิจารณาลักษณะความเสียหายของถังใบนี้ก่อน โดยเฉพาะตรงข้อเท็จจริงที่ว่าการฉีกขาดนั้นเกิดที่ "ตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่างของถัง" ซึ่งการฉีกขาดบริเวณนี้ไม่ควรจะเกิดขึ้น เพราะมันจะทำให้ความเสียหายเพิ่มมากขึ้นจากการที่ของเหลวที่กักเก็บอยู่ในถังนั้นแพร่กระจายออกมา

ในกรณีของเหตุการณ์ระเบิดที่เกิดขึ้นปรากฏว่าถังฉีดขาดตรงตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่าง (ส่วนที่ยึดติดกับพื้น) ทำให้ถังทั้งใบลอยขึ้นตามแรงระเบิด นั่นแสดงว่าตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ "ก้นถัง" นั้นมีความแข็งแรงที่ "ต่ำกว่า" ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง "ลำตัว" กับ"ฝาถัง"
  
ตรงจุดนี้เราน่าจะมาพิจารณาว่าทำไมตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ "ก้นถัง" จึงมีความแข็งแรงที่ "ต่ำกว่า" ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง "ลำตัว" กับ "ฝาถัง" ซึ่งผมได้ลองตั้งสมมุติฐานความเป็นไปได้ต่าง ๆ เท่าที่คิดออกดังนี้

(ก) การออกแบบไม่ได้มีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ "ฝาถัง" กับลำตัวมีความแข็งแรง "ต่ำกว่า" ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น การก่อสร้างกระทำไปตามแบบที่ออก และการตรวจรับก็กระทำไปตามแบบที่ออก (ตรงนี้ยังไม่ได้บอกว่าแบบที่ออกมาใช้ไม่ได้นะ เพราะต้องไปดูด้วยว่าคนออกแบบนั้นออกแบบมาเพื่อบรรจุของเหลวชนิดใดประกอบด้วย)

(ข) เป็นการออกแบบมาโดยมีการคำนึงถึงโอกาสที่จะมีการระเบิดภายในถัง โดยการออกแบบมีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ "ฝาถัง" กับลำตัวมีความแข็งแรง "ต่ำกว่า" ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น แต่การก่อสร้างไม่ได้กระทำไปตามแบบที่ออก และการตรวจรับก็ไม่ได้กระทำไปตามแบบที่ออก

(ค) เป็นการออกแบบมาโดยมีการคำนึงถึงโอกาสที่จะมีการระเบิดภายในถัง โดยการออกแบบมีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ "ฝาถัง" กับลำตัวมีความแข็งแรง "ต่ำกว่า" ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น การก่อสร้างกระทำไปตามแบบที่ออก และการตรวจรับก็กระทำไปตามแบบที่ออก แต่เมื่อผ่านการใช้งานไปเรื่อย ๆ ตะเข็บรอยเชื่อม ระหว่างลำตัวกับก้นถังมีความแข็งแรงลดต่ำลง (จะด้วยจากสาเหตุใดก็ตาม เช่นจากการกัดกร่อน) จนทำให้ความแข็งแรงของแนวตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง "ลำตัว" กับ "ก้นถัง" นั้นต่ำกว่าความแข็งแรงของแนวตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง "ลำตัว" กับ "ฝาถัง"

เมื่อมองแบบนี้จะเห็นว่ามีผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดอยู่ด้วยกัน ๕ ขั้นตอนด้วยกัน คือ ขั้นตอนการออกแบบ ขั้นตอนการควบคุมการก่อสร้าง ขั้นตอนการตรวจรับ ขั้นตอนการใช้งาน และขั้นตอนการบำรุงรักษา

ในกรณี (ก) นั้นต้องกลับไปดูว่าตอนสร้างถังนั้นผู้ออกแบบได้รับโจทย์มาให้ทำการออกแบบถังเพื่อเก็บอะไร ซึ่งอาจมองแยกได้เป็น

(ก๑) รูปแบบถังที่ออกแบบนั้นเหมาะสมกับของเหลวที่จะกักเก็บหรือไม่ หรือ
(ก๒) ของเหลวที่อยู่ในถังในขณะเกิดระเบิด (คือน้ำมันเตาที่อุณหภูมิประมาณ 70-80ºC) กับของเหลวที่ผู้ออกแบบทำการออกแบบเพื่อกักเก็บนั้นเป็นของเหลวประเภทเดียวกันหรือไม่ กล่าวคือไม่ใช่ว่าตอนออกแบบถังบอกว่าเป็นถังกักเก็บน้ำหรือของเหลวไม่ติดไฟ แต่ภายหลังมีการนำมากักเก็บของเหลวติดไฟ
  
ถ้าเป็นกรณี (ก๑) ปัญหาก็จะไปอยู่ตรงผู้ออกแบบว่ามีความรู้ในการออกแบบดีหรือไม่ ถ้าหากพบว่าการออกแบบมานั้นไม่เหมาะสมกับของเหลวที่จะกักเก็บ ก็คงต้องมีการสอบสวนกันต่อไปว่ามันเกิดอะไรขึ้น ทำไมถึงไม่มีการท้กท้วง ปล่อยให้ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ขั้นตอนการออกแบบหลุดลอดผ่านการก่อสร้าง การตรวจรับ มาจนถึงการใช้งานได้ แต่จะว่าไปแล้วความผิดพลาดที่เกิดจากขึ้นตอนการออกแบบที่หลุดมาจนถึงขั้นตอนการใช้งาน และนำไปสู่การระเบิดรุนแรงนั้นไม่ใช่ว่าจะไม่เคยเกิด กรณีของการระเบิดที่ Flixborough ประเทศอังกฤษก็เป็นเช่นนี้ ถึงกับมีการกล่าวภายหลังการสอบสวนว่า "They never know what they never know" (ดู Memoir ปีที่ ๒ ฉบับที่ ๑๑๓ วันศุกร์ที่ ๕ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๓ เรื่อง "Flixborough explosion")
  
แต่ถ้าเป็นกรณี (ก๒) ก็ควรต้องมีการตรวจสอบระบบการทำงานขององค์กรว่า ทำไมจึงมีการปล่อยให้ผู้ใช้งานสามารถนำถังดังกล่าวไปใช้งานที่ผิดไปจากวัตถุประสงค์เดิมที่ออกแบบไว้ โดยที่ไม่มีการตรวจสอบว่าเหมาะสมหรือไม่

ในกรณี (ข) นั้นก็ต้องกลับไปดูว่าทำไมในขั้นตอนการควบคุมงานก่อสร้างและการตรวจรับ จึงปล่อยให้มีข้อผิดพลาดหลุดรอดมาได้

ในกรณี (ค) ก็ต้องกลับไปดูว่าทำไมการเสื่อมสภาพของรอยเชื่อมจึงเกิดขึ้นได้ อะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด และทำไมจึงไม่มีการตรวจพบ

ในประเทศอังกฤษที่ผมไปเรียนมานั้น เป็นเรื่องปรกติในการสอบสวนอุบัติเหตุที่เขาจะมองกับถึงระดับนี้ ไม่ได้มองแค่เฉพาะผู้ที่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุในเวลาที่เกิดเหตุ การมองแบบนี้เป็นการมองครอบคลุมไปถึงการทำงานขององค์กรว่ามีข้อบกพร่องตรงไหนบ้าง (ซึ่งก็หมายถึงการสืบสาวหาผู้กระทำผิดสูงขึ้นไปจนถึงผู้บริหารองค์กร) 
   
ในกรณีของถังน้ำเตาระเบิดที่ยกมานี้หลักฐานแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าอุปกรณ์ที่เกิดเหตุนั้นมันมีความบกพร่อง เพราะถ้าตัวถังไม่ฉีกขาดออกทางด้านล่างจนทำให้น้ำมันเตากระจายออกมาและลุกติดไฟ ผู้ที่อยู่บริเวณด้านล่างรอบ ๆ ถังก็คงจะไม่ได้รับบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแรงระเบิดและ/หรือไฟครอก (ส่วนจะเจ็บตัวหรือตายเพราะฝาถังปลิวตกใส่นั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง) และที่แน่ ๆ ก็คือผู้ที่เกี่ยวข้องใน ๕ ขั้นตอนข้างต้นคือ ขั้นตอนการออกแบบ ขั้นตอนการควบคุมการก่อสร้าง ขั้นตอนการตรวจรับ ขั้นตอนการใช้งาน และขั้นตอนการบำรุงรักษา ต่างก็มีสิทธิลุ้นที่จะกลายเป็นผู้ต้องหาได้เช่นกัน

ไม่มีความคิดเห็น: