เรื่องที่จะเขียนต่อไปจะอิงจากเอกสาร
"กรณีศึกษาการเกิดอุบัติเหตุถังเก็บน้ำมันเตาระเบิด"
ที่มีเผยแพร่อยู่บนหน้าเว็บของสำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย
กรมโรงงานอุตสาหกรรม
ในหัวข้ออุบัติเหตุวันที่
19
เมษายน
2547
"อุบัติเหตุถังเก็บน้ำมันเตาระเบิด"
(ดาวน์โหลดได้ที่
http://oaep.diw.go.th/cms/images/stories/ptf/accident/12.pdf)
เอกสารดังกล่าวให้ข้อมูลเกี่ยวกับการสอบสวนรายละเอียดไว้ไม่มากนั้น
(เข้าใจว่าน่าจะเป็นเพียงแค่บางส่วนของการสอบสวนทั้งหมด)
ก่อนที่นำไปสู่ข้อสรุป
แต่เอกสารดังกล่าวก็ให้คำบรรยายถึงถังเก็บน้ำมันเตาที่เกิดการระเบิดและมีรูปถ่ายที่แสดงให้เห็นถึงบริเวณที่เกิดเหตุ
ดังนั้นใน Memoir
นี้จะลองยกเอาข้อมูลที่ปรากฏในเอกสารดังกล่าวมาเป็นตัวอย่างฝึกสมองเพื่อเอามาลองพิจารณากันว่าถ้าเราต้องไปสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุเช่นนี้สักราย
เราควรต้องมีการพิจารณาในแง่ใดบ้าง
โดยในจุดที่มีศัพท์เทคนิคปรากฏจะพยายามขยายความเพิ่มเติม
เพื่อให้ผู้ที่กำลังศึกษาอยู่และไม่เคยเห็นของจริงนั้นพอจะมองเห็นภาพบ้าง
เริ่มจากข้อมูลการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุในรูปที่
๑ ข้างล่างที่แสดง ๒ ข้อแรก
รูปที่
๑ ข้อมูลการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ
ข้อที่ 1.
เป็นการบรรยายลักษณะทั่วไปของถังเก็บน้ำมัน
ลักษณะของถัง
(Tank)
ที่เกิดเหตุนั้นเป็นถังเก็บน้ำมันที่ความดันบรรยากาศ
ช่องระบายอากาศ (vent)
ที่อยู่ทางด้านบนของถังมีไว้เพื่อให้อากาศที่อยู่เหนือผิวของเหลวในถัง
(ที่อาจมีไอน้ำมันปะปนอยู่ด้วย)
ไหลออกจากถังเมื่อทำการเติมของเหลวเข้าไปในถังหรือเมื่ออุณหภูมิภายในถังเพิ่มสูงขึ้น
ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันภายในถังเพิ่มสูงเกินไป
และให้อากาศจากภายนอกไหลเข้าไปภายในถังเมื่อมีการสูบของเหลวออกจากถังหรือเมื่ออุณหภูมิภายในถังลดต่ำลง
(เช่นตากแดดร้อนอยู่ดี
ๆ แล้วมีฝนตกหนัก)
ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันภายในถังลดต่ำลงเกินไป
เพราะถ้าเกิดเหตุการณ์เช่นนี้จะทำให้ถังยุบตัวเนื่องจากแรงกดของอากาศที่อยู่ภายนอกถัง
(Tank
เก็บของเหลวที่ความดันบรรยายกาศนั้นจะรับความดันภายในได้ประมาณ
8
นิ้วน้ำ
(คือความดันเทียบเท่ากับความสูงของน้ำ
8นิ้ว
หรือประมาณ 0.3
psi หรือ
2
kPa) และรับความดันสุญญากาศได้ประมาณ
2.5
นิ้วน้ำ
(หรือประมาณ
0.1
psi หรือ
0.6
kPa) เท่านั้น)
อุปกรณ์วัดระดับของเหลวในถังเป็นแบบลูกลอย
อุปกรณ์นี้ประกอบด้วยลูกลอยที่ลอยอยู่บนผิวน้ำมันในถังที่
ลูกลอยตัวนี้จะผูกไว้กับลวดสลิงที่หย่อนลงมาจากทางด้านบน
โดยลวดสลิงดังกล่าวจะพาดผ่านลูกรอกออกมาทางด้านข้างถัง
และที่ปลายอีกด้านของลวดสลิงจะมีน้ำหนักถ่วงที่ทำหน้าที่เป็นตัวบอกระดับความสูงของของเหลวในถัง
กล่าวคือถ้าระดับของเหลวในถังเพิ่มสูงขึ้น
ลูกลอยก็จะลอยสูงขึ้น
ปลายลวดด้านที่อยู่ข้างนอกทางด้านข้างของถังก็จะลดต่ำลง
และในทางกลับกันถ้าระดับของเหลวในถังลดต่ำลง
ลูกลอยก็จะลดระดับต่ำลงไปตามระดับของเหลว
ปลายลวดด้านที่อยู่ข้างนอกทางด้านข้างของถังก็จะยกตัวสูงขึ้น
การที่ต้องมีเส้นลวดสลิงร้อยผ่านจากภายนอกเข้าไปภายในถัง
ทำให้ต้องมีการเจาะรูสำหรับให้ลวดสอดผ่าน
ซึ่งอาจจะเป็นบนฝาถัง
(ที่เห็นหลังคา)
หรือด้านข้างตัวถัง
และรูนี้ก็เป็นจุดหนึ่งที่ทำหน้าที่เหมือนช่องระบายอากาศ
(vent)
โดยยอมให้มีการไหลผ่านของอากาศและไอน้ำมันจากภายในถังออกสู่ภายนอก
และอากาศจากภายนอกถังเข้าไปภายในได้บ้าง
แต่ก็ในขนาดที่น้อยกว่าที่ช่องระบายอากาศมาก
รูปที่
๒ ข้างล่างเป็นภาพแสดงถังที่เกิดเหตุ
ที่ปรากฏในเอกสารกรณีศึกษาฯ
ภาพที่แสดงเป็นภาพตัดขวางในแนวดิ่ง
ในความเห็นส่วนตัวแล้วถ้ามีอีกภาพหนึ่งประกอบด้วยแล้วจะดีมาก
ภาพนั้นก็คือภาพมุมมองจากทางด้านบนที่แสดงให้เห็นตำแหน่งติดตั้งอุปกรณ์และท่อระบายต่าง
ๆ ว่าอยู่ในทิศทางไหนของถัง
เพราะจะทำให้เห็นภาพว่าจุดที่มีการเชื่อมโลหะกับจุดต่าง
ๆ ที่อาจมีไอน้ำมันระเหยออกมานั้นอยู่ใกล้กันหรืออยู่ห่างจากกัน
และถ้ามีข้อมูลทิศทางลมหรือสภาพอากาศในขณะเกิดเหตุร่วมด้วยก็จะดีมากขึ้น
เพราะในบางกรณีเช่นจุดที่มีประกายไฟนั้นอยู่คนละที่กับจุดที่มีแก๊สรั่วไหล
ก็ต้องมีการพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่แก๊สที่รั่วออกมาจะไหลตามลมไปจนถึงจุดที่มีเปลวไฟ
รูปที่
๒ ภาพแสดงถังน้ำมันที่เกิดเหตุ
ภาพนี้นำมาจากเอกสารกรณีศึกษาฯ
เรื่องอื่น
ๆ เพิ่มเติมเกี่ยวกับ "ถัง
-
Tank" ที่ควรมีเพิ่มเติมสามารถอ่านได้จาก
Memoir
ต่อไปนี้
ปีที่
๓ ฉบับที่ ๓๐๑ วันศุกร์ที่
๑๓ พฤษภาคม ๒๕๕๔ เรื่อง
"การควบคุมความดันในถังบรรยากาศ(Atmospherictank)"
ปีที่
๔ ฉบับที่ ๔๔๗ วันพฤหัสบดีที่
๑๐ พฤษภาคม ๒๕๕๕ เรื่อง "ถัง"
ปีที่
๖ ฉบับที่ ๗๑๐ วันเสาร์ที่
๑๔ ธันวาคม ๒๕๕๖ เรื่อง
"เมื่อความดันในถังต่ำกว่าความดันบรรยากาศ"
ต่อไปเรามาลองพิจารณาข้อ
2.
ของการตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ
ที่ระบุไว้ว่าการระเบิดเป็นการระเบิดจากภายในออกสู่ภายนอก
คำถามที่อยากให้ลองคิดกันเองก่อนก็คือ
"เขารู้ได้อย่างไร"
ปัจจุบันการก่อสร้างถังเก็บของเหลวที่ความดันบรรยากาศจะใช้การนำเหล็กแผ่นมาดัดให้โค้ง
แล้วเชื่อมต่อเข้าด้วยกัน
(ใช้การเชื่อมไฟฟ้า)
ปรกติในการออกแบบถังที่คาดว่าจะเกิดการระเบิดขึ้นในถังได้นั้น
(เช่นถังความดันบรรยากาศที่เก็บของเหลวไวไฟหรือติดไฟได้)
จะออกแบบให้ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่างฝาถังกับลำตัวถังมีความแข็งแรง
"ต่ำกว่า"
รอยเชื่อมส่วนอื่น
(จุดนี้เรียกว่า
weak
point)
ทั้งนี้เพื่อให้แรงระเบิดดันให้ฝาถังเปิดออกเพื่อระบายความดันของการระเบิดไม่ให้ไปทำความเสียหายต่อผนังลำตัว
การที่ต้องรักษาผนังลำตัวไว้ก็เพื่อป้องกันไม่ให้ของเหลวในถังกระจายออกมาภายนอกถ้าผนังลำตัวฉีกขาด
เพราะจะทำให้ความเสียหายแพร่กระจายออกไป
(ดูตัวอย่างกรณีดังกล่าวได้ใน
Memoir
ปีที่
๗ ฉบับที่ ๘๕๑ วันอาทิตย์ที่
๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ เรื่อง
"การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจากtankเมื่อวันพฤหัสบดีที่๒ ธันวาคม ๒๕๔๒")
ส่วนฝาถังที่ปลิวออกมานั้นจะไปตกที่ไหนและทำความเสียหายต่อสิ่งอื่นอีกหรือไม่นั้น
ค่อยว่ากัน
รูปที่
๓ ถังน้ำมันเตาที่ระเบิด
ฉีกขาดบริเวณตะเข็บรอยเชื่อมที่ก้นถัง
และลอยไปตกบนหลังคาอาคารข้างเคียง
(ตรงลูกศรสีเหลืองชี้)
ภาพนี้นำมาจากเอกสารกรณีศึกษาฯ
การระเบิดที่เกิดขึ้นภายนอกถังจะทำให้ถังเกิดการยุบตัว
แต่ถ้าเป็นการระเบิดจากภายในถัง
ตัวถังจะเกิดการฉีกขาดจากภายในออกสู่ภายนอก
ในกรณีของเหตุที่เกิดนี้แรงระเบิดทำให้ตัวถังเกิดการฉีกขาดบริเวณตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่างของถัง
และยกถังทั้งใบลอยไปตกลงบนหลังคาของอาคารที่อยู่ข้างเคียง
ซึ่งเป็นลักษณะของการระเบิดที่เกิดขึ้นภายในถัง
แต่ก่อนที่เราจะดูกันว่าการระเบิดเกิดจากอะไรนั้น
อยากจะให้ลองมาพิจารณาลักษณะความเสียหายของถังใบนี้ก่อน
โดยเฉพาะตรงข้อเท็จจริงที่ว่าการฉีกขาดนั้นเกิดที่
"ตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่างของถัง"
ซึ่งการฉีกขาดบริเวณนี้ไม่ควรจะเกิดขึ้น
เพราะมันจะทำให้ความเสียหายเพิ่มมากขึ้นจากการที่ของเหลวที่กักเก็บอยู่ในถังนั้นแพร่กระจายออกมา
ในกรณีของเหตุการณ์ระเบิดที่เกิดขึ้นปรากฏว่าถังฉีดขาดตรงตะเข็บรอยเชื่อมทางด้านล่าง
(ส่วนที่ยึดติดกับพื้น)
ทำให้ถังทั้งใบลอยขึ้นตามแรงระเบิด
นั่นแสดงว่าตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ
"ก้นถัง"
นั้นมีความแข็งแรงที่
"ต่ำกว่า"
ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง
"ลำตัว"
กับ"ฝาถัง"
ตรงจุดนี้เราน่าจะมาพิจารณาว่าทำไมตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ
"ก้นถัง"
จึงมีความแข็งแรงที่
"ต่ำกว่า"
ตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง
"ลำตัว"
กับ
"ฝาถัง"
ซึ่งผมได้ลองตั้งสมมุติฐานความเป็นไปได้ต่าง
ๆ เท่าที่คิดออกดังนี้
(ก)
การออกแบบไม่ได้มีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ
"ฝาถัง"
กับลำตัวมีความแข็งแรง
"ต่ำกว่า"
ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น
การก่อสร้างกระทำไปตามแบบที่ออก
และการตรวจรับก็กระทำไปตามแบบที่ออก
(ตรงนี้ยังไม่ได้บอกว่าแบบที่ออกมาใช้ไม่ได้นะ
เพราะต้องไปดูด้วยว่าคนออกแบบนั้นออกแบบมาเพื่อบรรจุของเหลวชนิดใดประกอบด้วย)
(ข)
เป็นการออกแบบมาโดยมีการคำนึงถึงโอกาสที่จะมีการระเบิดภายในถัง
โดยการออกแบบมีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ
"ฝาถัง"
กับลำตัวมีความแข็งแรง
"ต่ำกว่า"
ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น
แต่การก่อสร้างไม่ได้กระทำไปตามแบบที่ออก
และการตรวจรับก็ไม่ได้กระทำไปตามแบบที่ออก
(ค)
เป็นการออกแบบมาโดยมีการคำนึงถึงโอกาสที่จะมีการระเบิดภายในถัง
โดยการออกแบบมีการกำหนดให้ตะเข็บรอยเชื่อมที่บริเวณ
"ฝาถัง"
กับลำตัวมีความแข็งแรง
"ต่ำกว่า"
ตะเข็บรอยเชื่อมในส่วนอื่น
การก่อสร้างกระทำไปตามแบบที่ออก
และการตรวจรับก็กระทำไปตามแบบที่ออก
แต่เมื่อผ่านการใช้งานไปเรื่อย
ๆ ตะเข็บรอยเชื่อม
ระหว่างลำตัวกับก้นถังมีความแข็งแรงลดต่ำลง
(จะด้วยจากสาเหตุใดก็ตาม
เช่นจากการกัดกร่อน)
จนทำให้ความแข็งแรงของแนวตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง
"ลำตัว"
กับ
"ก้นถัง"
นั้นต่ำกว่าความแข็งแรงของแนวตะเข็บรอยเชื่อมระหว่าง
"ลำตัว"
กับ
"ฝาถัง"
เมื่อมองแบบนี้จะเห็นว่ามีผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดอยู่ด้วยกัน
๕ ขั้นตอนด้วยกัน คือ
ขั้นตอนการออกแบบ
ขั้นตอนการควบคุมการก่อสร้าง
ขั้นตอนการตรวจรับ ขั้นตอนการใช้งาน
และขั้นตอนการบำรุงรักษา
ในกรณี
(ก)
นั้นต้องกลับไปดูว่าตอนสร้างถังนั้นผู้ออกแบบได้รับโจทย์มาให้ทำการออกแบบถังเพื่อเก็บอะไร
ซึ่งอาจมองแยกได้เป็น
(ก๑)
รูปแบบถังที่ออกแบบนั้นเหมาะสมกับของเหลวที่จะกักเก็บหรือไม่
หรือ
(ก๒)
ของเหลวที่อยู่ในถังในขณะเกิดระเบิด
(คือน้ำมันเตาที่อุณหภูมิประมาณ
70-80ºC)
กับของเหลวที่ผู้ออกแบบทำการออกแบบเพื่อกักเก็บนั้นเป็นของเหลวประเภทเดียวกันหรือไม่
กล่าวคือไม่ใช่ว่าตอนออกแบบถังบอกว่าเป็นถังกักเก็บน้ำหรือของเหลวไม่ติดไฟ
แต่ภายหลังมีการนำมากักเก็บของเหลวติดไฟ
ถ้าเป็นกรณี
(ก๑)
ปัญหาก็จะไปอยู่ตรงผู้ออกแบบว่ามีความรู้ในการออกแบบดีหรือไม่
ถ้าหากพบว่าการออกแบบมานั้นไม่เหมาะสมกับของเหลวที่จะกักเก็บ
ก็คงต้องมีการสอบสวนกันต่อไปว่ามันเกิดอะไรขึ้น
ทำไมถึงไม่มีการท้กท้วง
ปล่อยให้ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ขั้นตอนการออกแบบหลุดลอดผ่านการก่อสร้าง
การตรวจรับ มาจนถึงการใช้งานได้
แต่จะว่าไปแล้วความผิดพลาดที่เกิดจากขึ้นตอนการออกแบบที่หลุดมาจนถึงขั้นตอนการใช้งาน
และนำไปสู่การระเบิดรุนแรงนั้นไม่ใช่ว่าจะไม่เคยเกิด
กรณีของการระเบิดที่
Flixborough
ประเทศอังกฤษก็เป็นเช่นนี้
ถึงกับมีการกล่าวภายหลังการสอบสวนว่า
"They
never know what they never know" (ดู
Memoir
ปีที่
๒ ฉบับที่ ๑๑๓ วันศุกร์ที่
๕ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๓ เรื่อง
"Flixborough explosion")
แต่ถ้าเป็นกรณี
(ก๒)
ก็ควรต้องมีการตรวจสอบระบบการทำงานขององค์กรว่า
ทำไมจึงมีการปล่อยให้ผู้ใช้งานสามารถนำถังดังกล่าวไปใช้งานที่ผิดไปจากวัตถุประสงค์เดิมที่ออกแบบไว้
โดยที่ไม่มีการตรวจสอบว่าเหมาะสมหรือไม่
ในกรณี
(ข)
นั้นก็ต้องกลับไปดูว่าทำไมในขั้นตอนการควบคุมงานก่อสร้างและการตรวจรับ
จึงปล่อยให้มีข้อผิดพลาดหลุดรอดมาได้
ในกรณี
(ค)
ก็ต้องกลับไปดูว่าทำไมการเสื่อมสภาพของรอยเชื่อมจึงเกิดขึ้นได้
อะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด
และทำไมจึงไม่มีการตรวจพบ
ในประเทศอังกฤษที่ผมไปเรียนมานั้น
เป็นเรื่องปรกติในการสอบสวนอุบัติเหตุที่เขาจะมองกับถึงระดับนี้
ไม่ได้มองแค่เฉพาะผู้ที่อยู่ในสถานที่เกิดเหตุในเวลาที่เกิดเหตุ
การมองแบบนี้เป็นการมองครอบคลุมไปถึงการทำงานขององค์กรว่ามีข้อบกพร่องตรงไหนบ้าง
(ซึ่งก็หมายถึงการสืบสาวหาผู้กระทำผิดสูงขึ้นไปจนถึงผู้บริหารองค์กร)
ในกรณีของถังน้ำเตาระเบิดที่ยกมานี้หลักฐานแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าอุปกรณ์ที่เกิดเหตุนั้นมันมีความบกพร่อง
เพราะถ้าตัวถังไม่ฉีกขาดออกทางด้านล่างจนทำให้น้ำมันเตากระจายออกมาและลุกติดไฟ
ผู้ที่อยู่บริเวณด้านล่างรอบ
ๆ ถังก็คงจะไม่ได้รับบาดเจ็บและเสียชีวิตจากแรงระเบิดและ/หรือไฟครอก
(ส่วนจะเจ็บตัวหรือตายเพราะฝาถังปลิวตกใส่นั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง)
และที่แน่
ๆ ก็คือผู้ที่เกี่ยวข้องใน
๕ ขั้นตอนข้างต้นคือ
ขั้นตอนการออกแบบ
ขั้นตอนการควบคุมการก่อสร้าง
ขั้นตอนการตรวจรับ ขั้นตอนการใช้งาน
และขั้นตอนการบำรุงรักษา
ต่างก็มีสิทธิลุ้นที่จะกลายเป็นผู้ต้องหาได้เช่นกัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น