MO Memoir รวมบทความชุดที่ ๒๓ อุบัติเหตุและความปลอดภัย (๓) MO Memoir : Thursday 13 June 2562

กองเชียร์มักจะเก่งกว่าผู้เล่น

ผู้ไม่อยู่ในเหตุการณ์มักจะรู้ดีกว่าผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์

เหตุการณ์แบบนี้สามารถพบเห็นได้เป็นประจำ เวลาที่ทีมกีฬาหรือผู้เล่นที่ตัวเองชื่นชอบนั้นพ่ายแพ้การแข่งขัน ก็มักจะมีเสียงต่อว่าภายหลังว่าเพราะในระหว่างการเล่นนั้นผู้เล่นตัดสินใจผิดพลาด เช่นเดียวกับหลายเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและผ่านแล้ว ที่มักจะมีผู้ที่ไมได้อยู่ในเหตุการณ์นั้นโดยตรง จะออกมาวิจารณ์การกระทำของผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ว่าตัดสินใจผิดพลาด
 

คนที่นั่งดูฟุตบอลอยู่บนที่สูง จะมองเห็นภาพกว้างทั้งสนามจากมุมสูง เห็นตำแหน่งของผู้เล่นในสนามทั้งหมดได้ในเวลาเดียวกัน ในขณะที่ผู้เล่นอยู่ในสนามนั้นจะมองเห็นเฉพาะสิ่งที่อยู่ในระดับเดียวกันที่ไม่ถูกบดบัง เห็นเฉพาะผู้เล่นบางส่วนในสนามเท่านั้นว่าอยู่ในตำแหน่งไหน ด้วยเหตุนี้เหตุการณ์เดียวกัน แต่เมื่อมองจากมุมมองที่ต่างกัน ทำให้ได้รับข้อมูลที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงไม่ใช่เรื่องแปลกถ้าคนดูกับผู้เล่นจะเห็นว่าสิ่งใดที่ควรกระทำนั้น ไม่เหมือนกัน
 

ในการพิจารณาการเกิดอุบัติเหตุก็เช่นกัน "เวลา" คือสิ่งผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์มีอยู่อย่างจำกัด ไม่เหมือนกับผู้ที่มาสอบสวนเหตุการณ์ นอกจากนี้ผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ยังอาจต้องประสบกับการที่ปัญหาต่าง ๆ นั้นเกิดขึ้นต่อเนื่องอย่างรวดเร็ว จนไม่สามารถบอกได้ว่าปัญหาไหนเกิดขึ้นก่อนหลัง และปัญหาไหนเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องจัดการก่อน และวิธีที่จะจัดการกับแต่ละปัญหานั้นมีกี่วิธี และวิธีไหนเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุด ในขณะที่ผู้ที่ทำการสอบสวนหรือผู้ที่มาศึกษาเหตุการณ์นั้นภายหลัง มีเวลาเหลือเฟือในการพิจารณาแต่ละเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นว่าเหตุการณ์ไหนเกิดก่อนหน้าหลัง และเกิดจากสาเหตุอะไร แถมยังมีเวลาเหลือเฟือสำหรับทบทวนว่าสำหรับแต่ละเหตุการณ์นั้นควรตอบสนองอย่างใด
 

ดังนั้น เมื่อเกิดความผิดพลาดใด ๆ ในการทำงานจนก่อให้เกิดอุบัติเหตุ ถ้าเราลองเอาใจเขามาใส่ใจเรา โดยให้พิจารณาจากมุมมองของผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ว่า ถ้าเราอยู่ในสถานการณ์ที่เขาเป็นอยู่ ด้วยข้อมูลและเวลาที่มีจำกัด เราก็คงพบว่าเราคงไม่ได้ตัดสินใจว่าจะทำอะไรแตกต่างไปจากเขา ถ้าเราเข้าใจตรงนี้ มันก็จะช่วยนำไปสู่การหาทางป้องกันไม่ให้มันเกิดซ้ำ แทนที่จะเป็นการมองหาใครสักคนที่ต้องมารับผิด

ถ้าเราสอบสวนอุบัติเหตุโดยมุ่งหาว่าใครเป็นผู้ที่ต้องรับผิดชอบ เพื่อให้เรื่องนั้นจบ ๆ กันไป แนวทางการสอบสวนก็จะเป็นแบบหนึ่ง แต่มันไม่ได้ช่วยป้องกันไม่ให้เหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นซ้ำอีก
 

แต่ถ้าเราสอบสวนอุบัติเหตุโดยมุ่งหาว่าทำไมกระบวนการทำงานถึงมีความผิดพลาดได้ เพื่อหาทางป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นอีก แนวทางการสอบสวนก็จะเป็นอีกแบบหนึ่ง

๓๐ ปีของการสะสมความรู้และประสบการณ์ และรอโอกาส

บทความเกือบทุกเรื่องที่นำมารวบรวมไว้ในที่นี้ จัดทำขึ้นและนำไปใช้ประกอบการสอนวิชา "๒๑๐๕๖๘๙ การออกแบบและดำเนินการกระบวนการอย่างปลอดภัย" ซึ่งเป็นวิชาบังคับเลือกระดับบัณฑิตศึกษาของภาควิชา วิชานี้ภาควิชาใส่ไว้ในหลักสูตรระดับบัณฑิตศึกษาหลายปีแล้วตั้งแต่มีการปรับปรุงครั้งสุดท้าย แต่ไม่เคยมีการเปิดสอน เพราะไม่มีใครสอน ส่วนตัวผมเองกว่าจะกล้าสอน (และสอนอยู่เพียงคนเดียว) ก็ต้องใช้เวลาเตรียมตัวและเตรียมใจถึง ๓๐ ปี ในการรวบรวมความรู้และประสบการณ์ และการฝึกวางความคิดให้เป็นกลาง ในการพิจารณาเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น
 

อันที่จริงจะเรียกว่าผม "สอน" วิชานี้ก็ไม่น่าจะถูกต้องนัก น่าจะเรียกว่าเป็นการ "เรียนรู้ร่วมกันไปพร้อมกัน" มากกว่า เพราะสิ่งที่ทำคือเริ่มด้วยการแสดงให้เห็นว่าเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นนั้นไม่ได้ใช้ความรู้มากเกินไปกว่าที่ได้ร่ำเรียนมาในระดับปริญญาตรี ให้แยกแยะข้อมูลว่าส่วนไหนเป็นสิ่งที่ "ได้เกิดขึ้นจริง" ส่วนไหนเป็นสิ่งที่ "คิดว่า" ได้เกิดขึ้น จากนั้นจึงค่อยนำข้อมูลที่ผ่านการแยกแยะแล้วมาพิจารณาด้วยการใช้ความรู้พื้นฐานที่แต่ละคนมีอยู่ มาลองตั้งสมมุติฐานต่าง ๆ แล้วช่วยกันพิจารณาความสมเหตุสมผลของข้อสรุปที่มีการนำเสนอ
 

การสอนแบบเอาตำราหรือระเบียบข้อบังคับหรือข้อควรปฏิบัติต่าง ๆ มาสอน มันง่ายในการออกข้อสอบเพื่อวัดผล เพราะถ้าตอบไม่ตรงกับสิ่งที่มีการกำหนดไว้ก็ถือว่าตอบผิด แต่การเรียนรู้ร่วมกันจากกรณีศึกษาต่าง ๆ ทำให้พบว่า หลายกรณีที่สิ่งที่กำหนดไว้อย่างละเอียดว่าให้ทำอะไรนั้น มันใช้ไม่ได้กับสภาพการทำงานจริง บางกรณีที่ถ้าพิจารณาจากกฎระเบียบแล้วเป็นสิ่งที่ห้ามปฏิบัติ แต่ก็สามารถนำมาใช้ปฏิบัติได้ ถ้าจำเป็น แต่ทั้งนี้ต้องมีการเข้าใจหลักการว่าเป้าหมายใดที่ต้องบรรลุ และต้องมีการเสริมด้วยมาตรการอื่นที่เหมาะสมเพื่อให้บรรลุเป้าหมายนั้น (เช่นกรณีของการทำ isolation ด้วยการพึ่งพาการปิดกั้นการไหลด้วย check valve เพียงตัวเดียว) รูปแบบการทำงานบางรูปแบบนั้น ในบางประเทศถือว่าเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ ในขณะที่บางประเทศนั้นกลับไม่ยอมรับรูปแบบนั้น และกำหนดรูปแบบเฉพาะรูปแบบอื่นให้ใช้ ทั้ง ๆ ที่ทั้งสองรูปแบบนั้นมันสามารถบรรลุวัตถุประสงค์เดียวกัน
 

หรือแม้แต่ในประเทศเดียวกันเองแท้ ๆ บางกรณีก็มีข้อเสนอแนะว่าควรป้องกันด้วยการใช้ฮาร์ดแวร์ เพราะไม่สามารถไว้วางใจคนได้ แต่พอมาเป็นอีกกรณีหนึ่งกลับแนะนำให้เพิ่มการฝึกอบรมให้กับผู้ปฏิบัติงาน แทนที่จะแนะนำให้เสริมความปลอดภัยด้วยการเพิ่มฮาร์ดแวร์ เพราะไม่สามารถไว้วางใจฮาร์ดแวร์ได้ว่าจะไม่มีปัญหาในการทำงาน
 

สิ่งที่ผมอยากให้ผู้ที่ได้ลงทะเบียนเรียนวิชานี้ได้รับไปก็คือ การมองปัญหาและเหตุการณ์ด้วยใจที่เป็นกลางอย่างมีสติ ซึ่งมันเป็นสิ่งที่เป็นนามธรรม ไม่ใช่รูปธรรม จึงไม่สามารถวัดผลออกมาเป็นตัวเลขได้ และแม้ว่าแต่ละคนที่ลงทะเบียนเรียนวิชานี้จะได้รับสิ่งที่ผมต้องการให้เขาได้รับนั้นไม่เท่ากัน หรือปฏิเสธที่จะรับเพราะไม่เห็นด้วยกับแนวความคิด แต่ผมก็ไม่ถือว่ามันเป็นความผิดของเขา เพราะผมไม่ได้ต้องการเปลี่ยนความคิดของเขา ผมต้องการเพียงแค่ให้เขาตระหนักว่าไม่ว่าจะเลือกแนวทางไหน ก็ต้องเตรียมตอบคำถามด้วยว่าทำไมจึงไม่เลือกแนวทางอื่น

ด้วยเหตุนี้จึงไม่รู้สึกเสียใจอะไร ถ้าหากการสอนในภาคการศึกษาที่แล้วเป็นเพียงแค่ภาคการศึกษาเดียวที่มีโอกาสได้สอน เพราะถือว่าได้ทำในสิ่งที่ต้องการจะทำมานานแล้ว

Link สำหรับดาวน์โหลดไฟล์