เย็นวันนี้ก่อนเข้าบ้านก็แวะไปที่ซุปเปอร์มาเก็ตแห่งหนึ่ง ที่จอดรถเป็นอาคาร พอจอดรถเสร็จเดินมาหยิบถุงจะเอาไปใส่ของที่ซื้อ ก็มองไปเห็นวาล์วตัวหนึ่งพร้อมป้ายแขวนดังรูปข้างล่าง
อันที่จริงถ้าไม่ต้องการให้คนมาเปิดวาล์วตัวนี้เล่น การทำป้ายแขวนเตือนอย่างเดียวแบบนี้คงไม่พอ ถ้าจะให้ดีก็ถอดก้านหมุนวาล์วออกไปเลย หรือไม่ก็ใช้แบบที่สามารถคล้องกุญแจล็อคได้จะปลอดภัยกว่า
งานนี้อาจจะเรียกได้ว่า เพื่อไม่ให้หายนะที่เคยเกิดนั้นเกิดซ้ำเดิมอีก ก็เลยทำให้เกิดหายนะแบบใหม่ขึ้นมาแทน
ในการสอนวิชา Safe Process Operation and Design นั้น ผมบอกนิสิตเสมอว่า แนวทางที่เราใช้ในการป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก สามารถที่จะทำให้เกิดความผิดพลาดแบบใหม่ขึ้นมาแทน และไม่มีวิธีการใดนั้นที่เป็นสูตรสำเร็จที่สามารถใช้ได้กับทุกสถานการณ์
ในเดือนเมษายน พ.ศ. ๒๔๙๔ เกิดเหตุเพลิงไหม้ตู้โดยสารรถไฟบริเวณสถานี Sakuragi-cho ประเทศญี่ปุ่น ส่งผลให้ผู้โดยสารที่ติดอยู่ในตู้โดยสารที่ไม่สามารถเปิดประตูรถเพื่อหนีออกมาได้เสียชีวิตถึง ๑๐๖ ราย (เหตุการณ์นี้อยู่ในเรื่อง "เมื่อไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ (๑) MO Memoir : Tuesday 13 April 2564") หลังจากนั้นจึงได้มีการติดตั้งที่เปิดประตูฉุกเฉินที่ให้ผู้โดยสารในรถสามารถเปิดประตูตู้โดยสารได้เองจากภายใน
เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจากบทความเรื่อง "Multiple train collision at Mikawashima. May 3, 1962 at Mikawashima on the Joban line" (https://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CA1000604.html) เป็นเหตุการณ์ชนกันของรถไฟ ๓ ขบวนเมื่อวันที่ ๓ พฤษภาคม ค.ศ. ๑๙๖๒ (พ.ศ. ๒๕๐๕) ที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตถึง ๑๖๐ คน
สถานี Mikawashima เป็นชุมทางที่รถสินค้าจะเข้ามาใช้รางร่วมกับรถโดยสาร โดยจุดเกิดเหตุนั้นเกิดบริเวณจุดบรรจบของเส้นทางรถสินค้าและรถโดยสารที่อยู่ห่างออกมาทางทิศตะวันออกของตัวสถานีประมาณ ๓๕๐ เมตร (รูปที่ ๒)
เหตุเกิดเวลาประมาณ ๒๑.๓๖ น เริ่มจากขบวนรถสินค้าวิ่งฝ่าสัญญาณไฟเพื่อเข้าเส้นทางหลัก แต่อุปกรณ์ป้องกันก็ป้องกันด้วยการปัดขบวนดังกล่าวเข้ารางหลีกที่จะทำให้ขบวนดังกล่าวตกราง (Safety siding) ซึ่งก็ทำให้ขบวนรถสินค้าตกราง แต่หัวรถจักรไอน้ำและตู้สินค้าตู้แรกนั้นเอียงลงมากีดขวางเส้นทางรถโดยสารขาออก (รูปที่ ๓a.)
วิธีหนึ่งในการป้องกันไม่ให้รถไฟสองขบวนชนกันคือทำให้ขบวนที่ไม่ควรเข้ามาอยู่ในเส้นทางหลักนั้นตกราง ซึ่งอาจทำโดยการใช้อุปกรณ์ที่เรียว่า "เครื่องตกราง" ที่จะวางปิดคร่อมรางเอาไว้ ถ้ามีรถวิ่งฝ่าเข้ามาก็จะถูกเครื่องนี้ทำให้ล้อตกราง แต่สำหรับประเทศญี่ปุ่นนั้นจะใช้วิธีปัดเข้ารางหลีกที่เป็นทางตัน
ถัดจากนั้นไม่นาน รถไฟขบวนที่สองที่เป็นรถโดยสารที่เพิ่งจะวิ่งออกจากสถานี ก็ชนเข้ากับขบวนรถสินค้าที่ตกรางและกีดขวางทางอยู่ ส่งผลให้สองตู้แรกของขบวนรถโดยสารตกรางและเอียงไปกีดขวางเส้นทางขาเข้าตัวสถานี (รูปที่ ๓b.) การชนครั้งนี้ส่งผลให้มีผู้บาดเจ็บ ๒๕ ราย
อีกประมาณเกือบ ๖ นาทีต่อมาหลังการชนครั้งที่สอง ขบวนรถโดยสารอีกขบวนหนึ่งก็วิ่งเข้าสถานี Mikawashima ในรางขาเข้า ขบวนนี้วิ่งชนผู้โดยสารที่ลงมาจากขบวนที่สองและชนเข้ากับขบวนที่สองที่ตารางและขวางทางอยู่ (รูปที่ ๓c.) ทำให้ตู้แรกเสียหายหนัก และตู้ที่สองถึงสี่ตกราง การชนครั้งหลังนี้ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๑๖๐ คน โดยผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นผู้โดยสารที่ลงมาจากขบวนทื่สองและเดินอยู่บนราง
ก่อนหน้านั้น ๑๑ ปี เกิดเหตุเพลิงไหม้ตู้โดยสารรถไฟบริเวณสถานี Sakuragi-cho ทำให้ผู้โดยสารที่ติดอยู่ในรถเพราะไม่สามารถเปิดประตูรถจากภายในได้เสียชีวิตกว่า ๑๐๐ คน จึงทำให้มีการติดตั้งที่เปิดประตูฉุกเฉินจากภายในรถ ในเหตุการณ์นี้เมื่อเกิดการชน ผู้โดยสารที่อยู่ภายในรถจึงสามารถเปิดประตูและเดินออกมาจากตู้รถมาเดินอยู่บริเวณรางได้ (จากภาพการเบียดกันของตัวรถ แสดงว่าต้องลงมาทางด้านรางฝั่งขาเข้า) และด้วยการที่ผู้โดยสารไม่ได้รับคำแนะนำใด ๆ จากพนักงานว่าควรต้องทำอย่างไร และภาพเหตุการณ์ไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟก่อนหน้า น่าจะเป็นตัวกระตุ้นให้ผู้โดยสารในขบวนที่สองรีบหนีออกมาจากตัวรถ
ในบทความต้นเรื่องกล่าวถึงการที่ผู้โดยสารที่อยู่ในขบวนที่สองนั้นไม่ได้รับคำแนะนำจากพนักงานว่าควรต้องทำอย่างไร (คือจะให้รออยู่ในรถหรือหนีออกมาจากรถ) แต่ตรงนี้ถ้าดูจากเหตุการณ์ พนักงานที่อยู่ในที่เกิดเหตุน่าจะมีอยู่เพียงแค่ ๔ คน คืออยู่ในหัวรถจักรไอน้ำของขบวนรถสินค้า ๒ คน (คันที่ถูกชน) พนักงานขับรถขบวนที่สอง ๑ คน (คันที่พุ่งเข้าชน) ซึ่ง ๓ คนนี้ก็ไม่รู้ว่าสภาพเป็นอย่างไรหลังการชน และอาจมีพนักงานที่ตู้ท้ายรถขบวนที่สอง ๑ คน (ควบคุมการเปิดปิดประตูรถเวลารถจอดหรือจะออกจากสถานี) และเราก็ไม่รู้ว่าในสมัยนั้นในรถมีระบบแจ้งข่าวไปยังตู้โดยสารแต่ละตู้หรือไม่
อีกประเด็นหนึ่งที่บทความต้นเรื่องยกมาก็คือลำดับขั้นตอนการสื่อสารเพื่อหยุดรถขบวนที่สาม ซึ่งในตอนนั้นพนักงานที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุมากที่สุดอยู่ที่ East Signal Station ที่ห่างไปเพียง ๑๐๐ เมตร ซึ่งน่าจะเป็นผู้ที่เห็นเหตุการณ์ แต่ลำดับขั้นตอนการทำงานนั้นต้องแจ้งกลับไปยังสถานี Mikawashima ก่อน เพื่อให้ทางสถานีแจ้งศูนย์ควบคุมรถไฟขบวนที่สามเพื่อสั่งให้หยุดรถขบวนที่สาม ทำให้เกิดความล่าช้าในการสั่งงาน แทนที่พนักงานที่ East Signal Station จะสั่งหยุดได้เลย
คำถามที่น่าสนใจคือ
ทำไมผู้โดยสารที่ลงมาจากขบวนที่สองจึงเดินไปในเส้นทางที่ทำให้ถูกรถไฟขบวนที่สามวิ่งชน
ตรงนี้ถ้าพิจารณาภาพถ่ายในรูปที่
๑ และภาพถ่ายดาวเทียมจาก
google map ในรูปที่
๔ จะเห็นว่าเส้นทางดังกล่าวเป็นทางยกระดับ
ซึ่งถ้าดูจากรูปที่ ๑
แล้วจะเห็นว่าทางด้านหน้าของจุดเกิดเหตุนี้พอจะมีทางลาดที่พอจะเดินลงไปพื้นล่างได้
(อยู่ใกล้กว่าทางด้านสถานีที่ห่างออกไป
๓๕๐ เมตร)
แสดงว่าผู้โดยสารที่ลงมาจากขบวนที่สองนั้นได้เลือกที่จะเดินไปข้างหน้าเพื่ออ้อมบริเวณเกิดเหตุ
ซึ่งต้องเดินอ้อมไปทางฝั่งรางขาเข้า
เพื่อไปหาทางลงจากทางยกระดับ
ประกอบกับเหตุเกิดในช่วงเวลากลางคืน และขบวนที่สามก็วิ่งมาเร็ว (ต่างจากขบวนที่สองที่เพิ่งออกมาจากสถานี) ทำให้ตู้แรกของขบวนที่สามนั้นเสียหายหนัก และเวลาหกนาทีจากการชนกันครั้งแรก ก็น่าจะทำให้คนที่ลงมาเดินอยู่ข้างล่างมีจำนวนมากพอสมควร (คือถ้าการชนกันครั้งที่สองเกิดเร็วกว่านี้ จำนวนคนที่ออกมาเดินบนรางก็น่าจะยังไม่มาก)
