ที่ระลึกนิสิตวิศวกรรมเคมีรหัส ๖๕ ขอลาก่อน ไม่ไปลับ จะกลับเยือน MO Memoir : Friday 8 May 2569

อยากให้ผมกล่าวอะไรในงานปัจฉิมนิเทศพวกคุณในบ่ายวันนี้เหรอ จะดีเหรอ ผมคิดว่าพวกคุณคงไม่อยากให้ผมพูดอะไรที่เป็นเรื่องเป็นราวให้พวกคุณฟัง ก็เห็นตอนที่ผมต้องสอนวิชาคณิตศาสตร์พวกคุณ ผมสอนห้องเปล่าเป็นประจำ

********************

สอนห้องเปล่าเนี่ย ถ้าถามว่าโมโหไหม โกรธไหม คำตอบก็คือไม่ทั้งคู่ คือสอนห้องที่มีนิสิตเรียนหรือนิสิตไม่เข้าเรียนเลย ก็ได้เงินเดือนเท่าเดิม ได้ภาระงานเท่าเดิม แถมไม่เหนื่อยอีกต่างหาก

คือในการสอนวิชาบรรยายที่เป็นวิชาพื้นฐาน ผมดูรามคำแหงเป็นตัวอย่างนะ ถ้าเอกสารการสอนมีครบแจกให้ตั้งแต่ก่อนเริ่มเรียน บอกชัดเจนว่าเนื้อหาที่สอนมีอะไรและจะสอบเรื่องใดบ้าง ถ้าผู้เรียนสามารถอ่านเองและทำความเข้าใจเองได้ สามารถสอบผ่านได้ ผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะสุดท้ายแล้วเมื่อจบออกไป หลากหลายเรื่องราวก็ต้องไปศึกษาด้วยตนเอง

จะมีก็แต่วิชาไฟฟ้าที่พวกคุณจำใจต้องมาเข้าเรียน เพราะเปิดสอนเป็นปีแรก วางเนื้อหาที่จะสอนเป็นครั้งแรก มันก็เลยค่อย ๆ ปรับแก้กันไประหว่างการสอน แต่ก็เห็นทำข้อสอบกันได้นี่

********************

ว่าแต่ทำไมพวกคุณถึงไม่อยากจะเข้าเรียนในวิชาที่ผมสอนล่ะ คำตอบก็คือ

"เป็นเพราะผมกำหนดให้ต้องใส่ชุดนิสิตที่ถูกระเบียบเข้าเรียนใช่ไหม" ซึ่งมันเป็นสิ่งที่ขัดใจพวกคุณเป็นอย่างมาก

********************

คงเป็นเพราะได้สอนแลป เลยได้มีโอกาสพบปะกับพวกคุณทุกคน เพราะต้องมาลงมือทำการทดลองด้วยตนเอง แถมยังโดนบังคับให้ใส่ชุดนิสิต (โดยมีเสื้อแลปสวมทับ) มาเรียนอีก ซึ่งน่าจะเป็นช่วงเวลาที่พวกคุณทุกคนดูดีที่สุดแล้ว

 

๒ ปีที่แล้วในวิชา Chem Prod อาจารย์หัวหน้าวิชาเขาขอให้ผมเอาเนื้อหาบางส่วนของผมมาสอนในสัปดาห์แรกก่อน เพื่อที่จะเป็นการปูพื้นให้นิสิตสามารถทำความเข้าใจในสิ่งที่วิทยากรจะมาบรรยายในสัปดาห์ถัดไปได้ง่ายขึ้น ก่อนสิ้นสุดการเรียนในวันนั้น ผมก็บอกนิสิตไปว่า "สัปดาห์หน้าวิทยากรที่เป็นคนจากข้างนอกจะมาบรรยายให้ฟัง ดังนั้นควรแต่งตัวเพื่อให้เกียรติเขาหน่อย"

แล้วก็มีนิสิตคนหนึ่งถามขึ้นมาว่า "แต่งตัวอย่างนี้ไม่ให้เกียรติอย่างไร"

ผมก็ได้แต่คิดในใจว่า "อืม ... ก็แล้วแต่อยากจะทำก็แล้วกัน"

********************

อย่าว่าแต่นิสิตเลย อาจารย์บางรายก็เป็น ปีที่แล้วไปร่วมถ่ายรูปหมู่บัณฑิตใหม่ เห็นอาจารย์คณะอื่นใส่ครุย ไม่ว่าจะเป็นครุยของมหาวิทยาลัย (ที่เป็นผ้ามุ้งมองเห็นชุดที่ใส่อยู่ข้างใต้) หรือเป็นชุดครุยของสถาบันที่จบมา (ที่เป็นเสื้อคลุมเต็มตัวยาวลงไปจนถึงเกือบข้อเท้า เครื่องแต่งกายใต้ชุดครุยเขาก็แต่งกันอย่างเรียบร้อย จะมีแปลกก็ของวิศวะนี่แหละ

เขาคงไม่คิดว่าเวลาถ่ายรูปหมู่เขาจะให้อาจารย์นั่งแถวหน้าสุด ดังนั้นแม้ว่าจะใส่ครุยแบบคลุมมิดทั้งตัว มันก็จะยังเห็นส่วนที่อยู่เหนือข้อเท้าเล็กน้อยลงมาจนถึงรองเท้าที่สวมใส่ พอเล่นใส่กางเกงขาสั้นลากรองเท้าแตะ เดือดร้อนช่างภาพก็ต้องมาแก้ไขกันหน้างาน ว่าจะจัดการอย่างไรจึงจะไม่เห็นเท้าที่ใส่รองเท้าแตะโผล่มาในรูป

********************

ในสังคม มีหลายเรื่องที่มันไม่มีการเขียนเป็นลายลักษณ์อักษรไว้อย่างชัดเจน แต่ก็ถือว่าเป็นสิ่งที่ต้องรู้กัน อย่างเช่นต้นปีที่แล้วที่ได้ติดรถไปเยี่ยมชมโรงงานแห่งหนึ่งกับกลุ่มนิสิต ผมก็ได้มีการย้ำเตือนผู้ควบคุมการเดินทางไปว่าที่เขาบอกว่าให้ใส่เสื้อแขนยาว กางเกงขายาว รองเท้าหุ้มส้น นั้น ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นเสื้อแบบไหนก็ได้ กางเกงแบบไหนก็ได้ รองเท้าแบบไหนก็ได้ แต่มันมีข้อควรปฏิบัติเมื่อต้องเข้าโรงงานอยู่ ที่ได้บอกเขาไปว่าให้ไปย้ำเตือนกับกลุ่มนิสิตที่จะไปเยี่ยมชมโรงงานดังกล่าว

เช้าวันเดินทาง พอมาถึงรถ เห็นชุดที่นิสิตแต่ละคนแต่งมา คิดไหนใจแล้วว่าวันนี้คงสนุกแน่ แต่ก็ดีเหมือนกัน แล้วมันก็โดนจริง ๆ พอเข้าห้องรับรองของโรงงาน วิศวกรที่มาต้อนรับก็ถามเป็นประโยคแรกเลยว่า "ที่มานี่เป็นกลุ่มไหน"

ระหว่างรับประทานอาหารร่วมกับเขา ก็มีการพูดคุยกันถึงเรื่องนี้ ผมก็บอกเขาไปว่าถ้าได้มาเยี่ยมชมที่คณะก็จะเข้าใจได้เอง เพราะตอนนี้ขาดแค่ใส่กางเกงขาสั้นมาสอนหนังสือ

********************

ว่าแต่ได้ยินว่างานเลี้ยงเย็นนี้ มีการกำหนดธีมด้วยหรือว่าให้แต่งกายอย่างไร ถ้าไม่แต่งตามธีมที่กำหนดเนี่ย จะกินข้าวเย็นไม่ได้เหรอ ใส่เสื้อชอปได้ไหม น่าจะได้นะ เพราะมันเป็นเสื้อวิเศษนี่ แค่สวมทับ มันก็ควรเข้าได้ทุกงานอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นเรียนบรรยาย เรียนปฏิบัติการ ปฐมนิเทศ แข่งพิชชิ่ง หรือแม้แต่พิธีไหว้ครู

ขาดแต่ว่ายังไม่เห็นมีใครมาเรียกร้องให้ใส่เข้ารับปริญญา :) :) :)

********************

ปี ๒๕๒๙ (ก็เมื่อ ๔๐ ปีที่แล้ว) ได้มีโอกาสเข้าร่วมงานสร้างสะพานของค่ายยุววิศวกรบพิธ ๑๔ หลังจากที่ได้ไปร่วมงานเปิดสะพาน ก็ไม่ได้กลับไปที่นั่นอีกเลย ยุคสมัยนั้นมีรถสองแถวเพียงคันเดียววิ่งเข้า-ออกหมู่บ้านแค่วันละเที่ยว คือออกจากหมู่บ้านตอนเช้า และกลับตอนบ่าย ถนนเป็นทางลูกรัง บางช่วงต้องใช้การพันโซ่ล้อเพื่อให้รถผ่านไปได้ ยังเป็นพื้นที่สีชมพู (คือเป็นเขตแทรกซึมของผู้ก่อการร้ายคอมมิวนิสต์)

แต่ตอนนี้สามารถดูภาพ street view ของสะพานนั้นได้จาก google map และดูเหมือนว่าป้ายสะพานจะมีการย้ายตำแหน่งจากตำแหน่งเดิมตอนสร้างเสร็จ

ปีนี้กำลังจะเกษียณอายุราชการ เวลาเที่ยวก็น่าจะเยอะขึ้น ก็เลยตั้งใจว่าจะกลับไปเยือนสะพานแห่งนั้นอีกสักครั้ง กะว่าจะขับรถกินลมไปเรี่อย ๆ ค่ำที่ไหนก็นอนที่นั่น ไปถ่ายรูปเป็นที่ระลึกหน่อย หลังจากผ่านไป ๔๐ ปี ที่เคยไปถ่ายรูปร่วมกับเพื่อนร่วมรุ่นไว้ที่หน้าป้ายนั้น

********************

พฤษภาคม ๒๕๒๙ บ้านห้วยเนียม อ.น้ำปาด จ.อุตรดิตถ์

 

ลูกคนเล็กของผมก็จบปีนี้นะ รับปริญญาพร้อมพวกคุณนั่นแหละ แถมผมก็เกษียณปีนี้ด้วย ดังนั้นบันทึกที่ระลึกให้กับนิสิตปริญญาตรีของภาควิชาที่สำเร็จการศึกษาฉบับนี้ ก็อาจเป็นฉบับสุดท้ายแล้วนะ

แต่มันเป็นปีของการสิ้นสุดการทำงานที่แปลกอยู่เหมือนกัน เมื่อต้องไปร่วมงานศพของนิสิตที่เมื่อไม่กี่สัปดาห์ก่อนหน้ายังสอนหนังสือกันอยู่เลย

********************

เมื่อบ่ายวันนี้พวกคุณก็น่าจะได้คำอวยพรไปเยอะแล้วนะจากอาจารย์ท่านอื่น สำหรับผมเอาเป็นว่าจากนี้ต่อไปขอให้พวกคุณสามารถดำเนินชีวิตได้อย่างสุขสงบก็แล้วกัน ส่วนรูปภาพต่าง ๆ ที่อยู่ในบันทึกนี้ ก็เป็นการทำตามสัญญาที่ให้ไว้ตอนที่พวกคุณเข้าภาควิชา ว่าจะส่งคืนให้ในวันสุดท้ายของการเรียน

ว่าแต่ยังจำตัวเองในรูปแบบที่ดีที่สุด (อย่างน้อยก็ในสายตาของผม) ได้ไหมครับ

โชคดีทุกคนนะ สวัสดี

รศ.ดร.ธราธร มงคลศรี

ภาควิชาวิศวกรรมเคมี คณะวิศวกรรมศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

วันศุกร์ที่ ๘ พฤษภาคม ๒๕๖๙

ตรงกับวันแรม ๗ ค่ำ เดือน ๖ ปีมะเมีย (ตรงกับวันโกน)

Link สำหรับดาวน์โหลดบทความและไฟล์รูปภาพ (.pdf)

https://drive.google.com/file/d/1jPVwTLAQ84NIKbq4Eelz-nmwzEljXpG3/view?usp=sharing

Link สำหรับดาวน์โหลดวิดิทัศน์ (.mp4)

https://drive.google.com/file/d/1k0wPs4G-PQjG-O5JoFszhh6uGX7nNHM_/view?usp=sharing

เพลิงไหม้โรงงานผลิตเอทิลีนจากการรั่วของ quench oil MO Memoir : Sunday 26 April 2569

ในวันที่ ๒๑ ธันวาคม ค.ศ. ๒๐๐๗ (พ.ศ. ๒๕๕๐) เกิดเพลิงไหม้ที่โรงงานผลิตเอทิลีนหมายเลข ๒ ที่เมือง Kashima ประเทศญี่ปุ่น ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิต ๔ ราย รายงานการสอบสวนมีเผยแพร่ไว้สั้น ๆ ในหน้าเว็บของบริษัท Mitsubishi Chemical Group (https://www.mcgc.com/english/sustainability/mcc/reports/kashima.html) แต่เป็นภาษาญี่ปุ่นที่ผมอ่านไม่ออก ก็เลยต้องไปหาข้อมูลจากแหล่งอื่นที่เป็นภาษาอังกฤษแล้วก็ไปพบที่บทความเรื่อง "Human Design Parameters for Safety of Products and Systems" ที่เผยแพร่ไว้ในการประชุม MATEC Web of Conferences ปีค.ศ. ๒๐๑๘ (https://doi.org/10.1051/matecconf/201822301002)

แต่ก่อนอื่นเราลองมาทำความรู้จักกระบวนการผลิตเอทิลีนกันสักหน่อยดีกว่า จะได้เห็นภาพว่า quench oil มีบทบาทอย่างไรในกระบวนการผลิต (ดูรูปที่ ๑ ประกอบ)

รูปที่ ๑ ตัวอย่างสิทธิบัตรการใช้ quench oil injection เพื่อหยุดปฏิกิริยาการ cracking หมายเลข 62 คือท่อแก๊สร้อนที่ออกมาจาก cracking furnace (12), หมายเลข 16 คือ Transfer line exchanger (TLE) ที่ลดความร้อนของแก๊สด้วยการใช้น้ำความดันสูงรับความร้อน เพื่อผลิตไอน้ำความดันสูง, ส่วนหมายเลข 34 คือตำแหน่งสำหรับการฉีด quench oil เข้าไปในแก๊สร้อนที่ออกมาจาก cracking furnace (12) ในรูปนี้ทำการฉีด quench oil ก่อนเข้า Transfer line exchanger

ในการผลิตเอทิลีนนั้นจะให้ความร้อนแก่ไฮโดรคาร์บอนที่มีความอิ่มตัวสูง (คือไม่มีพันธะคู่) ที่อยู่ในสถานะแก๊ส ให้มีอุณหภูมิสูงมากพอจนโมเลกุลแตกออกเป็นโมเลกุลเล็กลงจนกลายเป็นเอทิลีน (ethylene H₂C=CH₂) หน่วยให้ความร้อนนี้เรียกว่า cracker อุณหภูมิที่ต้องใช้ขึ้นกับขนาดโมเลกุลไฮโดรคาร์บอนที่เป็นสารตั้งต้น ถ้าเป็นโมเลกุลเล็กก็จะใช้อุณหภูมิที่สูงกว่าพวกโมเลกุลใหญ่ และอีกปัจจัยคือเวลาที่ใช้ในการทำปฏิกิริยา ที่อุณหภูมิสูงปฏิกิริยาจะเกิดได้รวดเร็วขึ้น ทำให้ใช้เวลาทำปฏิกิริยาสั้น แต่ต้องระวังไม่ให้แก๊สร้อนนั้นมีอุณหภูมิสูงนานเกินไป เพราะจะเกิดการรวมตัวของผลิตภัณฑ์ที่เป็นโมเลกุลเล็กที่เกิดขึ้น กลับมาเป็นโมเลกุลที่ใหญ่ขึ้นและมีความไม่อิ่มตัวสูง (คือมีโมเลกุลมีพันธะคู่มากขึ้น) เมื่อโมเลกุลมีขนาดโตขึ้นเรื่อย ๆ ก็จะกลายเป็นของเหลวที่มีจุดเดือดสูงที่เรียกว่า tar และถ้าขนาดยังโตขึ้นไปอีกก็จะกลายเป็นของแข็งที่เรียกว่า coke การเกิด tar และ coke ไม่เพียงแต่เป็นการสูญเสียผลิตภัณฑ์ แต่ยังทำให้เกิดคราบสกปรกเกาะติดผนังท่อและอุปกรณ์ต่าง ๆ ในระบบ ส่งผลทำให้การถ่ายเทความร้อนนั้นลดต่ำลง

การออกแบบ cracker นั้นจะหาจุดที่ทำให้ได้ผลิตภัณฑ์ในปริมาณที่เหมาะสม (จุดสมดุลระหว่างผลิตภัณฑ์ที่ได้กับสารตั้งต้นที่ทำปฏิกิริยาไป โดยสารตั้งต้นที่ยังเหลืออยู่สามารถแยกออกและกลับไปทำปฏิกิริยาใหม่ได้) เมื่อแก๊สร้อนนั้นไหลออกจาก cracker จากนั้นก็ต้องลดอุณหภูมิของแก๊สร้อนนั้นลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งวิธีการปรกติที่ทำกันก็คือให้มันถ่ายเทความร้อนให้กับน้ำที่อยู่ภายใต้ความดันสูง น้ำจะเดือดเป็นไอน้ำความดันสูงที่สามารถนำไปใช้ในงานอื่นในโรงงานได้ หน่วยที่ทำหน้าที่แลกเปลี่ยนความร้อนตรงนี้มีชื่อว่า Transfer line exchanger (TLE)

อีกวิธีการหนึ่งที่มีประสิทธิภาพสูงในการลดอุณหภูมิของแก๊สร้อนคือการให้แก๊สร้อนนั้นสัมผัสกับของเหลวโดยตรง ด้วยการที่ของเหลวนั้นมีค่าความร้อนแฝงของการกลายเป็นไอที่สูง โดยของเหลวที่นำมาใช้นั้นต้องทนต่ออุณหภูมิที่สูง และควรแยกออกจากแก๊สร้อนและผลิตภัณฑ์อื่นที่อยู่ในแก๊สร้อนนั้นได้ง่าย ในกรณีของไฮโดรคาร์บอนนั้นของเหลวที่นิยมใช้กันคือน้ำ และหน่วยที่ทำหน้าที่นี้คือ quench tower

รูปที่ ๒ กระบวนการผลิตที่เกิดเหตุและอุณหภูมิ ณ ตำแหน่งต่าง ๆ รูปนี้นำมาจากรายงานฉบับภาษาญี่ปุ่น ตรงเส้นสีแดงคือเส้นท่อที่เกิดเหตุ สิ่งที่แตกต่างไปจากรูปที่ ๑ คือในโรงงานนี้ทำการฉีด quench oil หลังจากแก๊สไหลออกจาก Transfer line exchanger แล้ว

ในกรณีที่ใช้ไฮโดรคาร์บอนที่เป็นแก๊สเป็นสารตั้งต้นนั้น ปัญหาเรื่องการเกิด tar จะต่ำกว่าการใช้ไฮโดรคาร์บอนเหลว (พวกตั้งแต่แนฟทาขึ้นไป) เป็นสารตั้งต้น จึงจำเป็นต้องหาวิธีการอื่นในการลดอุณหภูมิแก๊สร้อนเพิ่มเติมเข้ามา และหนึ่งในวิธีการนั้นคือการฉีด quench oil เข้าไปผสมกับแก๊สร้อนนั้น โดยตัว quench oil ก็คือไฮโดรคาร์บอนที่มีจุดเดือดสูง ส่วนตำแหน่งที่จะทำการฉีดนั้นก็ขึ้นอยู่กับการออกแบบ เช่นในรูปที่ ๑ นั้นจะทำการฉีดเข้าก่อนแก๊สร้อนไหลเข้า Transfer line exchanger ส่วนกระบวนการผลิตของโรงงานที่เกิดเหตุในรูปที่ ๒ นั้นทำการฉีดหลังจากที่แก๊สร้อนไหลออกจาก Transfer line exchanger แล้ว

รูปที่ ๓ (ซ้าย) คือแผนผังของโรงงานที่เกิดเหตุ (ขวา) คือแผนผังของบริเวณที่เกิดเหตุ spacer คือแผ่นโลหะวงแหวนที่สอดไว้ระหว่างหน้าแปลน หน้าที่ของมันคือทำให้มีที่ว่างสำหรับสอด block plate หรือ blind plate เมื่อต้องทำการตัดแยกระบบ (isolation)

รูปที่ ๔ (ซ้าย) ขั้นตอนการติดตั้ง block plate และการป้องกันที่ออกแบบไว้ (ขวา) การทำงานติดตั้ง block plate ที่ต้องมีการใช้รอกและโซ่ในการยกแผ่น block plate

รูปที่ ๓ และ ๔ นำมาจากบทความฉบับภาษาอังกฤษที่เอ่ยไว้ในช่วงแรก อุบัติเหตุเกิดขึ้นหลังการ decoking (การกำจัด coke ที่เกาะอยู่ในระบบ) และอยู่ระหว่างการเตรียมการเพื่อเริ่มการผลิตใหม่ รูปที่ ๓ (ขวา) คือบริเวณวาล์วที่เกิดเหตุ ท่อ quench oil ตรงนี้มีวาล์วปิด-เปิดสองตัว โดยระหว่างวาล์วสองตัวนี้จะมี space ติดตั้งอยู่ เพื่อใช้สำหรับติดตั้ง block plate เมื่อต้องทำการตัดแยกระบบ

ในรูปที่ ๓ นี้มีบางอย่างที่ทำให้ติดใจคือ ทำไมต้องมีวาล์วควบคุมอัตโนมัติสองตัว โดยตัวหนึ่งนั้นบทความบอกว่าเป็น motor operated valve (MOV) และอีกตัวคือ air operated valve (AOV) โดยส่วนตัวคิดว่า MOV น่าจะเป็น manual operated valve หรือวาล์วใช้มือหมุนมากกว่า เพื่อที่ว่าถ้าหากเกิดปัญหาไฟฟ้าดับหรือไม่มีอากาศความดัน ก็จะยังสามารถปิดท่อนี้ได้

ระบบความปลอดภัยที่มีการออกแบบไว้ก็คือ ในการทำงานเพื่อจะถอด/ติดตั้ง spacer/block plate นั้น จะทำการปิด MOV และ AOV และปิดวาล์วท่ออากาศที่ใช้ในการควบคุมการเปิด-ปิด AOV (air shut off valve ในรูปที่ ๔ (ซ้าย)) และระบายความดันที่ค้างอยู่ในท่ออากาศออก  และยังมีการใช้การล็อคทางกายภาพ (physical locking) ตัววาล์ว AOV ไว้อีกชั้นเพื่อป้องกันไม่ให้วาล์วขยับตัวได้แม้ว่าจะมีแรงดันอากาศส่งเข้ามาเพื่อเปิดวาล์ว

เหตุเกิดระหว่างการถอด block plate ออกจากท่อ เนื่องด้วยตัว block plate นั้นมีขนาดใหญ่และหนัก จึงจำเป็นต้องใช้ระบบรอกและโซ่ช่วยในการยก อุบัติเหตุเกิดจากการที่ไม่ได้มีการป้องกันการเปิดของ AOV ด้วยการปิดท่ออากาศที่ทำหน้าที่เปิดวาล์วและล็อคตัว AOV เอาไว้ และในระหว่างการยก โซ่ที่ใช้ยก block plate แกว่งไปโดนสวิตช์ควบคุมการเปิด-ปิด AOV ทำให้สวิตช์เปลี่ยนจากตำแหน่งปิดไปเป็นตำแหน่งเปิดวาล์ว quench oil ก็เลยรั่วไหลออกมา ส่วนสาเหตุที่ทำให้น้ำมันที่รั่วออกมานั้นลุกติดไฟไม่สามารถระบุได้แน่ชัด แต่การรั่วนี้ก็ทำให้คนงาน ๒ รายที่ทำหน้าที่ถอด block plate และอีก ๒ รายที่ทำงานอื่นอยู่ข้างล่างนั้นถูกไฟครอกจาก quench oil ที่รั่วไหลออกมา โดยคนงานที่เสียชีวิตนั้นเป็นคนงานของผู้รับเหมาที่เข้ามาทำงานดังกล่าว

จากการสอบสวนของบริษัทพบว่า โอเปอร์เรเตอร์นั้นทราบดีว่าต้องปิดวาล์วท่ออากาศที่ใช้ในการควบคุม AOV, ระบายความดันในท่ออากาศทิ้ง, และต้องมีการล็อค AOV ทางกายภาพ แต่ข้อมูลเหล่านี้ไม่ได้มีการบันทึกเอาไว้เป็นระบบ อาศัยเพียงความจำที่บอกต่อ ๆ กันมา และไม่ได้ถูกส่งต่อไปยังคนงานของผู้รับเหมาที่เข้ามาทำงานดังกล่าว

รูปที่ ๕ สถานที่เกิดเหตุ (รูปจาก https://www.alamy.com/kamisu-japan-a-fire-broke-out-dec-21-at-an-ethylene-plant-of-mitsubishi-image151071863.html)