คลองท่าถั่ว MO Memoir : Tuesday 29 December 2563

"ในคลองท่าถั่ว จังหวัดฉะเชิงเทรา ถ้ากล่าวถึงผู้ใหญ่โพธิ บ้านใกล้วัดประเวศ ทุกคนในคลองนั้นจะรู้จักนับแต่ประตูน้ำท่าถั่ว ถอยหลังไปตามคลองท่าถั่ว ผ่านคลอง สวน และจดตำบลเปรง นอกจากผู้ใหญ่โพธิจะเป็นชาวนาที่มั่งคั่งแล้ว ยังหากินทางตั้งวงดนตรีไทย ทั้งวงพิณพาทย์และเครื่องสาย หากินไปไกลนับแต่ในตัวจังหวัดไปถึงบางปะกงหรือคลองท่าไข่ ผู้ใหญ่โพธิตีกว้างนัก แม้จะมีผู้ใหญ่บ้านเที่ยงอีกคนหนึ่งที่อยู่ใกล้วัดเทพราช ซึ่งเป็นนายวงดนตรีไทยเช่นกัน แต่ยังสู้ความกว้างขวางของผู้ใหญ่โพธิไม่ได้ ..."

ย่อหน้าข้างบนผมนำมาจากนิยายเรื่อง "คู่กรรม" ที่อยู่ในหนังสือ "วิญญาณที่เร่ร่อน" ที่เขียนโดย เหม เวชกร หนังสือเล่มนี้ตีพิมพ์ครั้งแรกในปีพ.ศ. ๒๕๐๕ ลักษณะของนิยายที่เขียนโดย เหม เวชกร นั้นสถานที่ต่าง ๆ จะเป็นสถานที่ที่มีอยู่จริง ดังนั้นฉากต่าง ๆ ที่ท่านได้บรรยายไว้ในนิยายจึงอาจเปรียบได้ว่าเป็นการบันทึกเรื่องราวต่าง ๆ ของคนในละแวกนั้นก่อนที่จะมีการจัดพิมพ์นิยายเรื่องนั้น อย่างเช่นเรื่อง "คู่กรรม" นี้ใช้ฉากเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบริเวณ "คลองท่าถั่ว" และคลองต่าง ๆ ที่เชื่อมต่อกันในท้องที่จังหวัดฉะเชิงเทรา ดังนั้นวันนี้ก็จะขอตามรอยสถานที่ที่มีการบรรยายไว้ในนิยายเรื่อง "คู่กรรม" นี้สักหน่อย (หมายเหตุ: ผมสะกด "เปรง" ตามต้นฉบับหนังสือ แต่ในปัจจุบันเขาจะเขียนเป็น "เปร็ง")

รูปที่ ๑ คลองท่าถั่วที่ปรากฏในแผนที่ทหารรหัส L509 (ฉบับที่จัดทำโดยกรมแผนที่ทหารของไทย) แผนที่นี้น่าจะเป็นฉบับที่แปลออกมาจากแผนที่ทหารรหัส L509 ที่สหรัฐอเมริกาจัดทำที่ใช้ข้อมูลจากการสำรวจในปีพ.ศ ๒๔๙๔ และ ๒๔๙๖ และนำมาประมวลผลในปีพ.ศ. ๒๔๙๖ ในแผนที่นี้ปรากฏชื่อคลองท่าถั่วอยู่ระหว่างคลองประเวศบุรีรมย์และแม่น้ำบางปะกง

"... นายประเทืองขอหลบหน้าให้พ้นกรุงเทพฯ จึงดั้นด้นมาหานายฉอุ่มที่คลองสวนและเล่าสารทุกข์สุขดิบให้ฟัง นายฉอุ่มรักเพื่อนก็พยายามหาทางให้เพื่อนสบาย ทุกข์ในใจให้เบาลง เมื่อรู้ว่าประเทืองมีความรู้ทางดนตรีไทยดี จึงชวนประเทืองไปรู้จักกับผู้ใหญ่เที่ยง เพื่อหาทางได้ซักซ้อมดนตรีพอแก้หัวใจที่หม่นหมอง"

ถนนเส้นนี้ผมขับรถเข้าไปครั้งแรกตอนที่เขาพยายามจะเปิดตลาดน้ำริมคลองให้เป็นแหล่งท่องเที่ยวแห่งใหม่ คือเห็นมีป้ายใหม่มาปรากฏอยู่ตรงทางออกมอเตอร์เวย์ ก็เลยถือโอกาสแวะเยี่ยมชมเพราะเห็นว่ามันไม่ได้ออกนอกเส้นทางไปมาก ถือว่าเป็นการเปลี่ยนบรรยากาศ ตอนนั้นถนนเส้นนั้นเป็นเพียงถนนสองเลนเล็ก ๆ พอให้รถใหญ่วิ่งสวนกันได้ สองข้างทางเป็นคูน้ำ สองฝั่งถนนยังมีการทำนากันอยู่ บริเวณตีนสะพานบางแห่งก็จะมีกระสอบทรายมาวางตามริมขอบถนนเพื่อกันไม่ให้น้ำเข้าท่วมถนน บางฤดูกาลก็จะมีแผงลอยขายหนูนาและงูเห่า (สำหรับคนอยากกิน) ตลาดที่ไปตอนนั้นยังเงียบสงบอยู่ มีร้านขายอาหารร้านหนึ่งตั้งอยู่ริมคลองที่สุดฝั่งด้านทิศตะวันตกของตลาด มีโอกาสแวะไปพักกินข้าวเที่ยงที่นั่นหลายครั้ง ยังมีโอกาสได้ไปนั่งถ่ายรูปเล่นที่ท่าน้ำของร้านนั้น (แต่ตอนนี้เปลี่ยนเจ้าของและคนทำอาหารไปแล้ว) ตลาดนั้นชื่อคลาดคลองสวน แต่คลองที่ขนานไปกับตลาดนั้นคือคลองประเวศบุรีรมย์ คลองสวนจะอยู่ทางฝั่งด้านทิศเหนือของคลองประเวศฯ (ถ้าสงสัยว่าคลองสวนคือคลองไหน ก็ลองดูได้ใน google map แล้วขยายภาพให้ใหญ่หน่อย ก็จะเห็นชื่อคลองปรากฏ)

รูปที่ ๒ รูปนี้มาจากแผนที่ทหารรหัส L509 ฉบับภาษาอังกฤษที่จัดทำโดยกองทัพสหรัฐ แต่ในรูปนี้ปรากฏแต่ชื่อบ้านท่าถั่ว

ตอนแรก ๆ ที่ไปที่นั่นก็คิดเพียงว่าเป็นการเปลี่ยนบรรยากาศกินข้าวเที่ยงระหว่างการขับรถไปบางแสน แต่สักพักเริ่มสะกิดใจกับชื่อวัดบางวัดที่ขับรถผ่าน ก็เลยได้กลับมาค้นดูว่าเคยได้ยินชื่อเหล่านี้ที่ไหนมาก่อน ที่แท้ก็มาจากนิยายของ เหม เวชกร นั่นเอง โดยเฉพาะตัวตลาดที่อยู่ใกล้กับวัดเทพราชที่เป็นฉากเปิดตัวพระเอกและนางเอกของเรื่อง ส่วนตำบลเปรงในเรื่องนั้นก็น่าจะเป็นบริเวณวัดเปร็งในปัจจุบัน ซึ่งแถววัดนี้ก็เพิ่งเป็นข่าวใหญ่ไปเมื่อปลายเดือนตุลาคมที่ผ่านมา ที่เกิดเหตุการณ์ท่อส่งแก๊สธรรมชาติที่ฝังใต้ดินเลียบถนนฝั่งด้านทิศใต้ (ฝั่งตรงข้ามกับวัด) เกิดความเสียหาย ตามด้วยแก๊สรั่วและการระเบิด ที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บหลายราย

 

รูปที่ ๓ คลองประเวศฯ มองจากสะพานข้ามคลองตรงวัดเปร็งไปทางทิศตะวันตก หรือไปทางหัวตะเข้ วัดเปร็งนี้อยู่ทางฝั่งด้านทิศใต้ของคลอง

รูปที่ ๔ คลองประเวศฯ เมื่อมองจากสะพานข้ามคลองตรงวัดเปร็งไปทางทิศตะวันออก หรือไปทางวัดเทพราช

รูปที่ ๕ สะพานข้ามคลองที่วัดเปร็งที่ขึ้นไปถ่ายรูป

รูปที่ ๖ รูปนี้ไม่เกี่ยวกับนิยายของ เหม เวชกร แต่เป็นฝั่งตรงข้ามวัดเปร็งที่เกิดเรื่องท่อส่งแก๊สใต้ดินรั่วและระเบิดเมื่อปลายเดือนตุลาคมที่ผ่านมา

รูปที่ ๗ จากเพิงขายของริมคลองหน้าวัดเทพราช วันนี้อยู่ทางฟากเหนือของคลอง ขับรถข้ามสะพานมาก็จะเจอวัดเลย ภาพนี้มองไปทางทิศตะวันตกไปทางวัดเปร็ง

 

รูปที่ ๘ จากสะพานท่าน้ำหน้าวัดเทพราช แต่มองไปทางทิศตะวันออกไปทางวัดประเวศ

รูปที่ ๙ จากสะพานข้ามคลองที่วัดประเวศ ภาพนี้มองไปทางทิศตะวันตกไปทางวัดเทพราช

รูปที่ ๑๐ มองไปทางทิศตะวันออกไปทางท่าถั่ว ฝั่งทางด้านขวาคือศาลาริมน้ำของวัดประเวศ

รูปที่ ๑๑ สะพานข้ามคลองที่วัดประเวศ มอเตอร์ไซค์ขับข้ามได้ แต่รถยนต์ผ่านไม่ได้

รูปที่ ๑๒ สะพานข้ามคลองท่าถั่ว บนถนนเชื่อมระหว่างทางหลวงสาย ๓๓๑๕ กับ ๓๓๐๕ ภาพนี้มองไปทางทิศตะวันตก ที่เป็นที่ตั้งของประตูระบายน้ำท่าถั่ว

รูปที่ ๑๓ จากสะพานเดียวกัน แต่มองไปทางทิศตะวันออกมุ่งสู่แม่น้ำบางปะกง

รูปที่ ๑๔ ประตูระบายน้ำท่าถั่ว

"ในเดือนเก้าได้รับงานบ่าวสาวที่คลองบางพระ เป็นการเล่นวงเดียวไม่ใช่ประชันเพราะไม่มีใครกล้าประชัน ..."

ฝั่งด้านเหนือของคลองสายนี้เป็นจังหวัดฉะเชิงเทราในขณะที่ฝั่งด้านใต้นั้นเป็นจังหวัดสมุทรปราการ ช่วงหน้าน้ำคลองก็เต็มไปด้วยน้ำ และดูสวยดี แต่พอช่วงหน้าแล้ง บางปีเห็นน้ำแห้งมาจนน่าจะกระโดดข้ามได้ แต่ที่แย่หน่อยก็คือขยะที่ตกค้างอยู่ริ่มตลิ่งที่เห็นได้ชัดเวลาน้ำแห้ง ขณะเหล่านี้ไม่มีใครสนใจจะเก็บเลยแม้ว่าจะอยู่หน้าบ้านตัวเองที่อยู่ริมคลองแท้ ๆ จะว่าไปในช่วงเวลาที่น้ำแห้งนี้ ถ้าจะมีใครช่วยกันเก็บขยะที่ตกค้างในคลองก็น่าจะดีกว่าที่จะปล่อยให้มันไหลลงแม่น้ำและลงทะเลต่อไปเมื่อถึงคราวน้ำหลาก

คลองต่าง ๆ ที่ เหม เวชกร กล่าวไว้ในนิยาย ไม่ว่าจะเป็นคลองสวนหรือคลองบางพระ หรือคลองที่ลัดระหว่างคลองบางพระกับคลองท่าถั่ว ต่างก็เป็นคลองที่อยู่ทางฝั่งด้านเหนือทั้งสิ้น จากแผนที่เก่าจะเห็นว่าเส้นทางเดินทางทางบกของกรุงเทพฝั่งตะวันออกนี้ จะมีถนนสุขุมวิทที่เลียบทะเลทางทิศใต้ก่อนวกขึ้นไปหาจังหวัดฉะเชิงเทราเมื่อถึงแม่น้ำบางปะกง ส่วนทางด้านทิศเหนือก็จะมีเส้นทางรถไฟไปฉะเชิงเทรา เส้นทางการเดินทางหลักของพื้นที่ระหว่างถนนกับทางรถไฟนี้จึงเป็นคลองสายต่าง ๆ

รูปที่ ๑๕ แผนที่ทหารจัดทำโดยกองทัพอังกฤษที่ประจำอยู่ในอินเดีย (British-India) ฉบับพิมพ์เมื่อเดือนตุลาคม ค.ศ. ๑๙๔๕ (พ.ศ. ๒๔๘๘) โดยใช้ข้อมูลที่มีการสำรวจในเดือนธันวาคม ค.ศ. ๑๙๔๔ (พ.ศ. ๒๔๘๗)

ขอปิดท้ายฉบับส่งท้ายปีพ.ศ. ๒๕๖๓ นี้ด้วยบรรยากาศยามดึกริมคลองสายนี้ที่ เหม เวชกร ได้บรรยายไว้ก็แล้วกันครับ ซึ่งคงเป็นสิ่งที่หาไม่ได้อีกแล้วในปัจจุบัน

"เกือบสี่ทุ่ม ธรรมชาติบ้านนาก็เงียบสงัด ในคลองหน้าบ้านนาน ๆ จะได้ยินเสียงปลาผุด เพราะไม่ใช่หน้าปลา ทันใดก็เกิดเสียงหนึ่งขึ้นในลำคลอง จะโดยจิตสำนึกให้เป็นไปของทับทิมหรืออย่างไรก็สุดจะพูดได้ว่ามันเป็นอะไรกันแน่ มันเป็นเสียงดังมาแต่ไกล ๆ เหมือนซออู้ดังแผ่ว ๆ ประดุจว่าจะมีใครลอยเรือสีซอเล่นในยามดึกเดือนมืด เป็นเสียงซออู้คร่ำครวญสะอึกสะอื้นในเพลงแขกมอญโหยวิเวก ..."

 

เมื่อต้นตอไม่ได้รับการแก้ไข อุบัติเหตุก็เลยเกิดซ้ำ MO Memoir : Sunday 27 December 2563

ในวันที่ ๑๗ เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๑ (ค.ศ. ๒๐๑๘) เครื่องบิน Boeing 737-700 ของสายการบิน Southwest Airlines ประสบปัญหาเครื่องยนต์ที่ปีกซ้ายเกิดความเสียหายขณะกำลังไต่ระดับความสูง (เครื่องยนต์ Turbofan CFM56-7B) ความเสียหายนั้นทำให้ชิ้นส่วนที่ห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์อยู่นั้นชิ้นส่วนหนึ่งปลิวกระเด็นเข้าปะทะกับหน้าต่างห้องโดยสารตรงตำแหน่งที่นั่ง 14A (รูปที่ ๑) ทำให้ผู้โดยสารที่นั่งอยู ณ ตำแหน่งดังกล่าวเสียชีวิต โดยนักบินนั้นสามารถนำเครื่องบินลงจอดได้อย่างปลอดภัย

สาเหตุของความเสียหายเกิดจาก Fan blade ใบหนึ่งของใบพัด (รูปที่ ๒) เกิดการหักเนื่องจากความล้า (fatigue) ของเนื้อโลหะอันเป็นผลจากการสั่นสะเทือนที่สูงและต่อเนื่องเป็นเวลานาน ชิ้นส่วนใบพัดที่หลุดนั้นไปกระแทกเข้ากับชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ ทำให้ชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์นั้นหลุดปลิวไปกระแทกลำตัวเครื่องบิน

รายละเอียดเพิ่มเติมของเหตุการณ์นี้สามารถอ่านได้ในรายงานการสอบสวน "Aircraft Accident Report. Left Engine Failure and Subsequent Depressurization, Southwest Airlines Flight 1380, Boeing 737-7H4, N772SW, Philadelphia, Pennsylvania, April 17, 2018." จัดทำโดย National Transportation Safety Board (NTSB) ของประเทศสหรัฐอเมริกา เผยแพร่เมื่อ ๑๘ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๒ (ค.ศ. ๒๐๑๙) รูปที่ ๑ และ ๒ ก็นำมาจากรายงานฉบับนี้

รูปที่ ๑ เส้นทางการปลิวของชิ้นส่วนที่หลุดออกมาและเข้าปะทะกับลำตัวเครื่องบิน

รูปที่ ๒ โครงสร้างเครื่องยนต์ Turbofan CFM56-7B ที่เกิดเหตุ

ใน wikipedia ยังเล่าไว้ว่าก่อนหน้าเหตุการณ์นี้สองปี คือในวันที่ ๒๗ สิงหาคมปีพ.ศ. ๒๕๕๙ (ค.ศ. ๒๐๑๖) ก็เกิดเหตุการณ์ใบพัดหลุดในทำนองเดียวกันจากเครื่องยนต์ตระกูล CFM-56 ที่ติดตั้งที่ปีกซ้ายของเครื่องบิน Boeing 737-7H4 แต่เหตุการณ์นี้ไม่มีผู้บาดเจ็บและนักบินสามารถนำเครื่องลงได้อย่างปลอดภัย

๒๙ ปีก่อนหน้าเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๖๑ ในวันที่ ๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๓๒ (ค.ศ. ๑๙๘๙) เครื่องบิน Boeing 737-400 ของสายการบิน British Midland ติดตั้งเครื่องยนต์ Turbofan CFM56-3C ประสบปัญหาเครื่องยนต์ด้านซ้ายขัดข้องในขณะที่กำลังไต่ระดับความสูง แต่ด้วยการออกแบบแผงเครื่องมือวัดที่ทำให้อ่านได้ยากโดยเฉพาะช่วงเวลาที่มีเหตุฉุกเฉิน (ตอนนั้นเป็นยุคที่เริ่มมีการเปลี่ยนจากระบบเข็มมาเป็นหน้าจอดิจิตอล) จึงทำให้นักบินตัดสินใจหยุดการทำงานของเครื่องยนต์ผิดข้าง ผลก็คือเครื่องบินตกก่อนถึงทางวิ่งเพียงไม่กี่ร้อยเมตร ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๓๙ ราย

สาเหตุของความเสียหายเกิดจาก Fan blade ใบหนึ่งของใบพัดเกิดการหักเนื่องจากความล้า (fatigue) ของเนื้อโลหะอันเป็นผลจากการสั่นสะเทือนที่สูงและต่อเนื่องเป็นเวลานาน ชิ้นส่วนใบพัดที่หลุดนั้นทำให้เกิดความเสียหายกับส่วนอื่นของเครื่องยนต์

๖ เดือนถัดมาในวันที่ ๙ มิถุนายนปีเดียวกัน เครื่องบิน Boeing 737-400 ของสายการบิน Dan Air ประสบปัญหาเครื่องยนต์ด้านซ้ายขัดข้อง ในกรณีนี้แม้ว่านักบินจะสามารถหยุดการทำงานของเครื่องยนต์ที่มีปัญหาได้ถูกต้อง แต่ก็ต้องใช้เวลาพอสมควรในการอ่านข้อมูลจากหน้าจอแสดงผล

สาเหตุที่ทำให้เครื่องยนต์ขัดข้องเกิดจากการที่ใบพัดใบหนึ่งเกิดการหักบริเวณส่วนฐาน ใบหนึ่งเกิดการหักบริเวณตอนกลาง และอีกใบหนึ่งหักบริเวณตอนปลาย (รูปที่ ๓)

สองวันถัดมาในวันที่ ๑๑ มิถุนายน ยังเป็นกรณีของเครื่องบิน Boeing 737-400 เช่นเดิม แต่คราวนี้เป็นของสายการบิน British Midland โดยเครื่องยนต์ด้านขวามีปัญหา การตรวจสอบเครื่องยนต์หลังจากเครื่องลงจอดพบว่ามีใบพัดใบหนึ่งหลุดออกและเข้าไปติดอยู่ภายในเครื่องยนต์ รูปแบบความเสียหายของใบพัดนั้นคล้ายกับกรณีที่เกิดขึ้นก่อนหน้าในเดือนมกราคมปีเดียวกันมาก

กรณีของสองเหตุการณ์หลังนี้ ในรายงานการสอบสวนไม่ได้ระบุว่าเครื่องยนต์ที่เกิดปัญหานั้นเป็นรุ่นไหน แต่การที่นำมารวมไว้ในเหตุการณ์เครื่องยนต์ขัดข้องจนทำให้เครื่องบินตกในเดือนมกราคมปีเดียวกันนั้น จึงคาดว่าน่าจะเป็นเครื่องยนต์รุ่นเดียวกัน

รูปที่ ๓ ภาพใบพัดเครื่องยนต์ที่เสียหายเนื่องจากมีใบพัดใบหักถึง ๓ ใบ (กรณีของสายการบิน Dan Air)

รายละเอียดของ ๓ เหตุการณ์หลังอ่านได้ในรายงานการสอบสวน "Aircraft Accident Report No: 4/90 (EW/C1095), Report on the accident to Boeing 737-400 - G-OBME near Kegworth, Leicestershire on 8 January 1989" จัดทำโดยAir Accidents Investigation Branch, Inspector's Investigations (Formal Reports) เมื่อเดือนสิงหาคม ปีพ.ศ. ๒๕๓๓ (ค.ศ. ๑๙๙๐)

ดูเหมือนว่าคำแนะนำหลักที่ได้จากเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๖๑ ที่ปรากฏในรายงานการสอบสวนที่จัดทำโดยสหรัฐอเมริกานั้นจะเน้นไปที่การออกแบบชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ ที่ต้องสามารถควบคุมความเสียหายที่เกิดจากชิ้นเครื่องยนต์ที่หลุดออกมานั้น ให้อยู่เพียงแค่ภายในชิ้นส่วนห่อหุ้มลำตัวเครื่องยนต์ (ส่วน fan cowl) โดยจะต้องไม่เกิดความเสียหายที่ส่งผลต่อเนื่องไปยังห้องผู้โดยสารได้ ในขณะที่คำแนะนำหลักที่ได้จากเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๒ ที่ปรากกในรายงานการสอบสวนของอังกฤษนั้น เน้นไปที่การออกแบบหน้าจอแสดงผลที่ต้องอ่านได้ง่ายแม้ว่าจะอยู่ในสถานการณ์ฉุกเฉิน และการปรับปรุงห้องโดยสาร (เช่นเก้าอี้นั่งและที่เก็บสัมภาระ) ที่จะทำให้มีผู้รอดชีวิตได้มากขึ้นถ้าเกิดเหตุการณ์เครื่องลงฉุกเฉินนี้ซ้ำอีก

แต่ทั้ง ๕ เหตุการณ์หลักนั้นมีสาเหตุการเกิดร่วมกัน อย่างแรกคือเป็นเครื่องยนต์ Turbofan ในตระกูล CFM-56 เหมือนกัน (ผลิตโดยบริษัทร่วมทุนระหว่างสหรัฐอเมริกากับฝรั่งเศส) อย่างที่สองคือเครื่องยนต์ดังกล่าวเสียหายด้วยการที่ใบพัดหักเนื่องจากความล้าของเนื้อโลหะ (ผลจากการเกิดการสั่นสะเทือนที่ต่อเนื่องและรุนแรงเกินไปเป็นเวลานาน) และเพื่อที่จะไม่ให้เกิดเหตุการณ์ทำนองนี้อีก รายงานจึงได้มีการแนะนำให้ทำการ "ป้องกัน" ด้วยการใช้วิธีการตรวจที่เหมาะสมที่สามารถมองหารอยร้าวที่ซ่อนอยู่ภายใต้เนื้อโลหะได้ (คือมองไม่เห็นจากภายนอก)

อันที่จริงรายงานการสอบสวนเหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๒ ที่อังกฤษจัดทำนั้นก็ได้กล่าวถึงปัญหาความเสียหายเนื่องจากความล้านี้เอาไว้ คือจากการตรวจสอบการได้รับใบรับรองของเครื่องยนต์พบว่า การทดสอบเครื่องยนต์นั้นไม่ได้กระทำในสภาพที่เหมือนการใช้งานจริง ซึ่งก็คือการทดสอบที่ความดันต่ำกว่าบรรยากาศ ซึ่งเป็นการทดสอบการทำงานของเครื่องยนต์ในขณะที่เครื่องบินกำลังไต่ระดับเพดานบินหรือบินอยู่ในเพดานบินที่สูง ผู้ผลิตทำเพียงแค่ทดสอบในสภาพที่คิดว่าเหมือนการใช้งานจริงแต่กระทำที่ความดันบรรยากาศบนพื้นดิน (ผู้ออกใบรับรองยอมรับวิธีทดสอบของผู้ผลิตเครื่องยนต์) และการตรวจสอบภายหลังพบว่าในระหว่างที่เครื่องบินกำลังไต่ระดับขึ้นสูงเกิน 10000 ฟุต การสั่นที่เกิดขึ้นนั้นรุนแรงกว่าและไม่สามารถปรากฏในการทดสอบที่กระทำบนพื้นดินที่คิดว่าสามารถจำลองสภาพการทำงานจริงได้ในขณะที่เครื่องบินไต่ระดับได้

เหตุการณ์เหล่านี้สอนให้รู้ว่า ความเสียหายแบบเดิม ๆ ที่เคยเกิดขึ้นในอดีต แม้ว่ามันจะนานมาแล้ว มันก็ยังสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้อีก ถ้าต้นตอของสาเหตุนั้นไม่ได้รับการ "แก้ไข" ให้หมดไป การทำการตรวจสอบให้ถี่ขึ้นหรือด้วยการใช้วิธีการที่สลับซับซ้อนมากขึ้นอาจช่วยป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันกับอุปกรณ์ชนิดเดียวกันที่มีการใช้งานอยู่ในเวลานั้นได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไป เหตุผลที่ว่าทำไมจึงต้องทำอย่างนั้นได้มีการส่งต่อระหว่างรุ่นหรือไม่ แม้ว่าอุปกรณ์ที่ใช้อยู่ในเวลาปัจจุบันจะเป็นรุ่นใหม่ที่ไม่ใช่รุ่นที่เกิดเหตุในอดีตก็ตาม

UVCE case 7 Shell Olefin Plant 2540 (1997) ตอนที่ ๒ MO Memoir : Tuesday 22 December 2563

เวลาผมสอนนิสิตทำการทดลอง ผมจะบอกกับเขาเสมอว่า อย่าคิดว่าแค่ดูแต่ตัวเลขหน้าจอหรือรอว่าตอนสุดท้ายจะได้อะไรก็พอ แต่ให้ใช้ประสาทสัมผัสอื่น ๆ ด้วยว่า ในสภาพการทำงานที่ปรกตินั้น ระบบมีพฤติกรรมอย่างไร ไม่ว่าจะเป็นเรื่องกลิ่น เสียง อุณหภูมิ สัญญาณไฟแสดงการทำงานของอุปกรณ์ ฯลฯ

กลิ่นเป็นตัวบอกให้รู้ว่ามีการรั่วไหลอะไรเกิดขึ้นไหม ในขณะที่เสียงที่ผิดไปจากเดิมอาจบ่งบอกถึงการทำงานที่ผิดปรกติของเครื่องจักรกล (เช่นมีการสั่นที่ผิดปรกติ) ความผิดปรกติของอุณหภูมิที่สูงเกินอาจมาในรูปของกลิ่น (เช่นกลิ่นไหม้) หรือบางทีอาจเห็นการลอยตัวขึ้นของมวลอากาศที่อยู่รอบ ๆ พื้นผิวที่ร้อนจัดนั้น อุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมิที่ทำงานด้วยการ ON-OFF ขดลวดความร้อนนั้น การที่สัญญาณไฟแสดงว่ามีการกระแสไฟฟ้าให้กับขดลวดนานผิดปรกติหรือตลอดเวลาแม้ว่าจะไม่ได้อยู่ในช่วงเพิ่มอุณหภูมิก็ตาม ก็อาจบ่งบอกถึงการที่ขดลวดความร้อนบางเส้นขาดไป ทำให้ขวดลวดที่เหลือต้องรับภาระแทน เป็นต้น

การสั่นสะเทือนสามารถทำให้ชิ้นส่วนที่ยึดติดแน่น (เช่นนอตที่ขันตึง หรือลิ่มที่ตอกอัดรอยต่อระหว่างชิ้นส่วนสองชิ้นเพื่อให้ติดกันแน่น) หลวมตัวได้ และยังสามารถทำให้ชิ้นส่วนที่หลวมตัวนั้นเคลื่อนตัวจนหลุดออกมาได้ นอกจากนี้การสั่นและการกระแทกยังสามารถทำให้ชิ้นส่วนบางชนิด (เช่น ลิ่ม หมุดและสลักเกลียว หรือชิ้นงานที่ทำจากวัสดุที่มีความแข็งเกร็ง) เสียหายด้วยการแตกหักได้

กลับมายังเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นต่อ (คงไม่ขอลงรายละเอียดทั้งหมด ถ้าใครสนใจก็สามารถอ่านได้จากรายงานการสอบสวนที่สามารถหาดาวน์โหลดได้ทางอินเทอร์เน็น) แต่หลังจากที่ประสบปัญหาหลายครั้งเรื่องการที่คอมเพรสเซอร์หยุดทำงานเนื่องจากมีการสั่นสะเทือนมากเกินไป ในที่สุด ณ เวลาประมาณ ๑๐.๐๐ น โอเปอร์เรเตอร์ก็สามารถเดินเครื่องคอมเพรสเซอร์ได้ และระบบก็ดูเหมือนว่าทำงานได้อย่างปรกติ

เวลาประมาณ ๑๐.๐๓ น โอเปอร์เรเตอร์ที่ปฏิบัติงานอยู่ภายนอกได้ยินเสียง "Pop" ตามด้วยเสียงที่มีลำแก๊สฉีดพุ่ง (รายงานบอกว่าโอเปอร์เรเตอร์บางคนบอกว่าเสียงเหมือนเครื่องยนต์เจ็ต ในขณะที่บางคนบอกว่าเหมือนกับวาล์วระบายความดันของไอน้ำความดัน 1250 psi (ที่ใช้ขับเคลื่อนคอมเพรสเซอร์) เปิดระบายความดัน) มีการติดต่อถามเข้าไปในห้องควบคุมว่ามีสัญญาณผิดปรกติแสดงในห้องควบคุมบ้างหรือไม่ แต่ได้รับคำตอบว่าไม่มี

ตรงนี้ในรายงานการสอบสวนกล่าวว่า เมื่อย้อนกลับไปดูบันทึกการทำงานของเครื่องคอมเพรสเซอร์ในช่วงเวลานั้นโดยละเอียดพบว่า อัตราการไหลออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 เริ่มที่จะค่อย ๆ ลดลงอย่างช้า ๆ ในขณะที่อัตราการไหลออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 เพิ่มขึ้นเล็กน้อยชั่วขณะก่อนที่จะลดลง แต่เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงนี้มีค่าน้อยเมื่อเทียบกับอัตราการไหลทั้งหมดของแก๊ส จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์สังเกตไม่เห็น

ข้อมูลนี้อาจถือได้ว่าเป็นตัวบ่งบอกว่ามีการรั่วไหลเกิดขึ้นระหว่างด้านขาออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 และด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 กล่าวคือเมื่อเกิดการรั่วไหลเกิดขึ้น ทำให้ความดันด้านขาออก (ซึ่งเป็นตัวต้านทานการไหลออก) ของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 4 ลดลง อัตราการไหลจึงเพิ่มขึ้นชั่วขณะ ก่อนที่ระบบควบคุมจะปรับให้อัตราการไหลกลับมาที่ระดับเดิม แต่การรั่วไหลไปทำให้แก๊สที่ไหลเข้า (และความดันแก๊สที่ไหลเข้า) ขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ลดลง ทำให้อัตราการไหลของแก๊สด้านขาออกจากขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ลดต่ำลง

รูปที่ ๗ บริเวณที่เกิดเหตุ รูปนี้เป็นการมองจากทิศเหนือลงใต้ จุดที่เกิดการรั่วไหลอยู่ทางด้านหลังของ 5th Stage Suction Drum ที่อยู่ทางด้นขวามือของคนตรงกลางรูป (ดูรูปที่ ๑ ประกอบ)

ในช่วงระหว่างเวลา ๑๐.๐๓ - ๑๐.๐๕ น โอเปอร์เรเตอร์ที่ปฏิบัติงานอยู่ภายนอกหลายรายสังเกตเห็นการรั่วไหลของแก๊ส (จากระยะห่าง ทำให้ไม่สามารถระบุได้ว่ารั่วออกมาจากจุดใด) รู้แต่ว่าจุดรั่วไหลนั้นอยู่ระหว่าง suction drum ของขั้นตอนการอัดที่ 4 และที่ 5 และแก๊สที่รั่วนั่นพุ่งในทิศทางจากเหนือไปใต้ลอดใต้ pipe rack และโอเปอร์เรเตอร์รายหนึ่งรายงานว่ากลิ่นแก๊สที่รั่วออกมานั้น "sweet, like hydrocarbon smell" จึงได้ติดต่อห้องควบคุมให้หยุดการทำงานของเครื่องคอมเพรสเซอร์และให้ระบายทุกสิ่งออกสู่ระบบ flare ทันที การแจ้งเหตุนี้กระทำย้ำ 3 ครั้งแต่ไม่ได้รับการตอบรับกลับมา

ตรงจุดนี้รายงานการสอบสวนกล่าวว่าทางฝั่งห้องควบคุมหรือ control room นั้นได้ยินข้อมูลที่ว่านี้ แม้ว่าบางส่วนจะไม่ชัดเจน (เนื่องจากเสียงรบกวน) และได้ทำการปรึกษากับโอเปอเรเตอร์คนอื่นที่ควบคุมการทำงานส่วนอื่นอยู่ที่อยู่ในห้องควบคุมเดียวกันก่อนที่จะตัดสินใจหยุดการทำงานของคอมเพรสเซอร์และเปิดวาล์วระบายแก๊สออก flare แต่วาล์วระบายแก๊สออก flare ก็เปิดได้เพียงแค่บางส่วนก็เกิดการระเบิดขึ้น ส่วนสิ่งที่ทำให้แก๊สที่รั่วออกมาเกิดการจุดระเบิดนั้นไม่สามารถระบุแน่ชัดได้ เนื่องจากในบริเวณดังกล่าวนั้นเต็มไปด้วยหลายสิ่งที่มีความเป็นไปได้ว่าสามารถทำการจุดระเบิดได้

เครื่องคอมเพรสเซอร์นี้ ในช่วงเริ่มเดินเครื่องจะทำการควบคุมจากแผงควบคุมหน้างาน และเมื่อเดินเครื่องได้ปรกติแล้วก็จะส่งผ่านการควบคุมไปยังห้องควบคุม ตรงนี้ถ้ามองจากมุมมองของโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุมเขาก็น่าจะงงอยู่เหมือนกันในเมื่อจากข้อมูลที่เขาเห็นก็คือเครื่องคอมเพรสเซอร์ทำงานได้ปรกติ แล้วอยู่ดี ๆ ก็มีคนร้องขอให้หยุดเครื่องทันที และนี่อาจเป็นสาเหตุให้เขาต้องใช้เวลาตัดสินใจครู่หนึ่งก่อนที่จะทำตามสิ่งที่ได้รับการร้องขอจากโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ข้างนอก

การเข้าไปตรวจที่เกิดเหตุหลังเพลิงสงบเพื่อหาจุดเริ่มต้นของการรั่วไหลนั้น ทีมสอบสวนตรวจพบช่องเปิดที่เป็นไปได้จำนวน 52 ช่อง (ซึ่งต้องมาตรวจสอบกันอีกทีว่าเกิดก่อนการระเบิดหรือเป็นผลจากการระเบิดและเพลิงไหม้) ในจำนวนนี้ 18 ช่องถูกตัดทิ้งไปเพราะของไหลที่อยู่ภายในไม่ใช่เชื้อเพลิง 10 ช่องถูกตัดออกเพราะสิ่งที่อยู่ภายในนั้นแม้ว่าจะเป็นเชื้อเพลิงแต่ก็เป็นของเหลวที่มีจุดเดือดสูงและมีความดันไอต่ำ ไม่สามารถก่อตัวเป็นไอเชื้อเพลิงกับอากาศที่เข้มข้นมากพอจนจุดระเบิดได้ 9 ช่องถูกตัดออกไปเนื่องจากขนาดเล็กเกินไป และด้วยเวลาเพียง 4 นาทีไม่สามารถทำให้เกิดการรั่วไหลที่มากพอจนเกิดการระเบิดที่รุนแรงได้ 2 ช่องถูกตัดออกไปเพราะเป็นส่วนของ "Sour gas" (แก๊สที่มาจาก pyrolysis furnace จะมีสารประกอบกำมะปนอยู่ ดังนั้นแก๊สนี้จะมีกลิ่นไม่พึงประสงค์ แต่เนื่องจากโอเปอร์เรเตอร์รายงานว่าแก๊สที่รั่วออกมานั้นมีกลิ่น "Sweet" จึงแสดงว่าจุดรั่วไหลนั้นต้องอยู่ทางด้าน downstream ของระบบกำจัดแก๊สกรด (Acid gas removal system)) และอีก 8 ช่องถูกตัดออกเพราะนั้นหันไปในทิศทางที่ไม่ใช่ทิศทางที่พยานผู้เห็นเหตุการณ์เห็น ดังนั้นขณะนี้จึงเหลือตัวเลือกเพียงแค่ 5

จาก 5 ช่องทางที่เหลือ ผลการตรวจสอบเนื้อโลหะพบว่า 4 ช่องทางนั้นเป็นความเสียหายที่เกิดจากการโดนไฟคลอก (คือเกิดหลังจากการระเบิดและเพลิงลุกไหม้) ดังนั้นจึงเหลือเพียงแค่ตัวเลือกเดียวคือ รูที่ตัว swing check valve ขนาด 36 นิ้วที่อยู่ระหว่างระบบกำจัดแก๊สกรดและ suction drum ของขั้นตอนการอัดขั้นตอนที่ 5 ซึ่งปรกติรูนี้มีไว้สำหรับสอดเพลาที่มี counterweight และ air piston ติดตั้งอยู่ด้านนอก โดยด้านในนั้นจะสอดเข้ากับหูร้อย (ear) ของตัว valve disk โดยตัวเพลาและตัว valve disk จะถูกยึดเข้าด้วยการด้วยการใช้ลิ่มหรือสลัก (key) และ dowel pin

โครงสร้างของ swing check valve ตัวดังกล่าวแสดงในรูปที่ ๘ ตัว valve disk จะมีส่วนที่เป็นหูร้อยไว้สำหรับสอดเพลาที่ทำหน้าที่เป็นแกนหมุน โดยตัวเพลานี้แยกเป็น 2 ส่วน ส่วนที่อยู่ทางด้านซ้ายที่ในรูปเรียกว่า shaft นั้น เป็นส่วนที่ไม่ได้โผล่ยื่นออกมาข้างนอก ในขณะที่ส่วนที่อยู่ทางด้านขวาที่ในรูปเรียกว่า drive shaft นั้นจะโผล่ยื่นออกมาทางด้านนอก ทั้งตัว shaft และ drive shaft ถูกยึดเข้ากับหูร้อยของ valve disk ด้วยการเจาะรูในแนวรัศมี และสอด dowel pin เพื่อป้องกันไม่ให้มีการเคลื่อนตัวในแนวแกนยาวของเพลา (คือกันไม่ให้เพลาหลุดออกจากหูร้อย) แต่ตัว drive shaft นั้นจะมีการเซาะร่องที่ตัวเพลา (ที่เรียกว่า key seat) และที่ตัวหูร้อย (ที่เรียกว่า key way) เพื่อไว้สอดสลัก (key) (ดูรูปที่ ๖ ในตอนที่ ๑) รูปที่ลำตัววาล์วที่มีเพลาสอดอยู่นั้นต้องมีการใส่ปะเก็น (packing) เพื่อป้องกันแก๊สรั่ว แต่ยังต้องให้ตัวเพลาหมุนได้อย่างอิสระ

รูปที่ ๘ ภาพตัดขวางของวาล์วกันการไหลย้อนกลับตัวที่ทำให้เกิดการรั่วไหล

ทีนี้มาลองดูภาพตัดแนวขวางตรงส่วนหูร้อยและเพลา จะเห็นว่ามีชิ้นส่วนที่เชื่อมต่อระหว่างหูร้อยของ valve disk กับตัวเพลาอยู่ 2 ชิ้นด้วยกัน ดังนั้นเมื่อ valve disk มีการหมุนตัว การหมุนของ valve disk ก็จะไปดันตัว key หรือ dowel pin ส่วนที่ว่ามันจะไปดันตัวไหนก็ขึ้นอยู่กับว่าช่องว่างระหว่าง key กับ valve disk และ dowel pin กับ valve disk นั้น ช่องว่างไหนกว้างกว่ากัน จุดไหนมีช่องว่างที่แคบกว่าก็จะถูกดันก่อนและเป็นฝ่ายรับแรงเอาไว้ทั้งหมด โดยหลักแล้วเนื่องจากตัว key มีขนาดใหญ่และมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งผ่านการหมุนของ valve disk ให้กลับเพลา (เพื่อให้เพลาหมุนตาม) ในขณะที่ตัว dowel pin นั้นมีวัตถุประสงค์เพียงแค่เพื่อป้องกันการเคลื่อนตัวในแนวแกนของเพลาเท่านั้น (ไม่ได้ออกแบบมาให้รับแรงเฉือนที่เกิดจากน้ำหนัก valve disk กด) ดังนั้นตัว key ควรจะมีขนาดที่พอดีกับช่อง key way และ key seat ส่วนช่องว่างระหว่าง dowel pin กับ valve disk นั้นควรที่จะมีขนาดที่ใหญ่กว่า

จากหลักฐานที่พบในที่เกิดเหตุที่พบตัว key นั้นตกค้างอยู่ในตัววาล์ว และส่วนหนึ่งของ dowel pin หักคาอยู่ที่ส่วนหูร้อยของ valve disk ในขณะที่ตัว driving shaft นั้นกระเด็นหลุดออกมาจากตัววาล์วนั้น ทีมสวนสวนพบว่าขนาดของ key นั้นเล็กกว่าช่อง key way และ key seat อยู่อย่างมีนัยสำคัญ คือเอา feeler gauge สอดได้สบาย (feeler gauge มีลักษณะเป็นแผ่นโลหะบางที่มีความหนาที่แน่นอน ใช้สำหรับวัดระยะหว่างระหว่างช่องว่าง ระยะห่างระหว่างช่องว่างจะอยู่ระหว่างชนาดของแผ่นโลหะที่หนาที่สุดที่สอดเข้าช่องนั้นได้ และขนาดของแผ่นโลหะที่บางที่สุดที่สอดเข้าช่องนั้นไม่ได้) ในขณะที่ dowel pin นั้นสวมพอดีเข้ากับขนาดรู

ดังนั้นเมื่อ valve disk มีการหมุนตัว sowel pin (ที่มีขนาดเล็กว่า key มาก) จึงรับแรงกระทำจาก valve disk เอาไว้ทั้งหมด และเป็นตัวส่งผ่านแรงนี้ไปยัง drive shaft แทนที่จะเป็นตัว key และเมื่อรับไม่ไหวตัว dowel pin ก็เลยขาด ประกอบกับการที่การประกอบตัว key นั้นค่อนข้างจะหลวม ทำให้เมื่อตัว drive shaft ถูกแรงดันภายในให้เคลื่อนตัวออกมาด้านนอก ตัว key ก็เลยหลุดออกจากร่องได้ง่าย drive shaft ทั้งชิ้นก็เลยหลุดออกมา ทำให้เกิดรูรั่วไหล (รูปที่ ๑๐)

รูปที่ ๙ Key ควรทำหน้าที่ส่งผ่านโมเมนต์การหมุนของ valve disk ไปยังเพลาที่ต่อเข้ากับ counterweight และ air piston ที่อยู่ภายนอก เพื่อให้เพลานั้นหมุนตามการหมุนตัวของ valve disk ในขณะที่ dowel pin ควรทำหน้าที่เพียงแค่ป้องกันไม่ให้ตัวเพลามีการเคลื่อนที่ตามแนวแกนเมื่อเทียบกับตัว valve disk (ไม่ให้เพลาหลุดออกจากตัววาล์ว)

รูปที่ ๑๐ วงกลมสีเหลืองในรูปบนคือรูที่ตัวเพลานั้นหลุดออกมาจากตัววาล์ว ส่วนแนวเส้นสีเหลืองในรูปล่างคือแนวแกนหมุนของ valve disk (ตัวเพลาไม่ได้ยาวตลอดแนว แต่แยกเป็นสองส่วนทางด้านซ้ายและขวา (รูปที่ ๘)

ตัว packing นั้นมันไม่ได้บีบรัดตัวเพลา มันทำหน้าที่เพียงแค่ป้องกันการรั่วไหลของแก๊สจากภายในสู่ภายนอกโดยที่ยังยอมให้เพลาหมุนได้อย่างอิสระ (พูดง่าย ๆ คือผิวสัมผัสระหว่าง packing กับเพลาควรต้องมีความลื่น ดังนั้นเมื่อ dowel pin ขาดและ key หลุดออกจากร่อง แรงดัน (ความดันภายในตัววาล์วคูณกับพื้นที่หน้าตัดเพลา) ก็เลยดันให้ตัวเพลาลื่นหลุดออกมาได้ง่าย

- เป็นเพียงแค่การซ่อมบำรุง ไม่ถือว่าเป็นอุบัติเหตุ ก็เลยไม่มีการสอบสวนหาสาเหตุ

จากการตรวจสอบประวัติการซ่อมบำรุงของทีมสอบสวน ก็ทำให้ได้พบข้อมูลที่น่าตกใจ กล่าวคือเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้เคยเกิดขึ้นมาก่อนหน้านี้แล้ว ๔ ครั้ง กับ check valve แบบเดียวกัน เพียงแต่ไม่มีการรั่วไหลออกมาจนเกิดเพลิงไหม้ ความเสียหายที่เกิดขึ้นจึงถูกบันทึกว่าเป็นการซ่อมบำรุง โดยไม่มีการสอบสวนหาสาเหตุว่ามันเกิดได้อย่างไร

สองเหตุการณ์เกิดขึ้นที่ Shell facility ที่เมือง Norco ในปีพ.ศ. ๒๕๒๓ และ ๒๕๓๗ (ค.ศ. ๑๙๘๐ และ ๑๙๙๔) ในทั้งสองเหตุการณ์นั้นตัว disk หลุดออกมาจาก drive shaft แต่ตัว drive shaft ไม่ถูกดันจนหลุดออกมาจากตัววาล์ว เพียงแค่เคลื่อนตัวออกมาจนโอเปอร์เรเตอร์สังเกตเห็นได้ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่าไม่ได้ใช้งานกับระบบความดันสูง โดยเหตุการณ์ในปี ๒๕๒๓ นั้นอาจเป็นไปได้ว่าไม่ได้มีการติดตั้ง dovel pin จากผู้ผลิตมาตั้งแต่ต้น ส่วนเหตุการณ์ในปี ๒๕๓๗ นั้นตัว dowel pin รับแรงเฉือนจนขาด

เหตุการณ์ในปีพ.ศ. ๒๕๓๔ (ค.ศ. ๑๙๙๑) เกิดขึ้นที่ระบบคอมเพรสเซอร์ของโรงงานที่เกิดเหตุนี้ โดยในระหว่างที่คอมเพรสเซอร์เกิดการ surge นั้น โอเปอร์เรเตอร์สังเกตุพบว่าวาล์วกันการไหลย้อนกลับที่อยู่ทางด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดที่ 3 (ซึ่งก็คือด้านขาออกของขั้นตอนการอัดที่ 2) มีการปิดกระแทกอย่างรุนแรงทุก ๆ 10-15 วินาที และท่อที่มีการสั่นทุก ๆ ครั้งที่วาล์วมีการปิดกระแทก นอกจากนี้จากการสังเกตโดยละเอียดพบว่ามีการรั่วไหลของแก๊สออกมาทางรูที่สอด drive shaft และตัว drive shaft มีการเคลื่อนตัวออกมาเล็กน้อย และยังตรวจพบการรั่วของแก๊สที่วาล์วกันการไหลย้อนกลับด้านขาออกของขั้นตอนการอัดที่ 4 และ 5 และเมื่อทำการหยุดเดินเครื่องเพื่อตรวจสอบก็พบว่า dowel pin ทั้งสองตัวของวาล์วกันการไหลย้อนกลับที่อยู่ทางด้านขาเข้าของขั้นตอนการอัดที่ 3 นั้นขาดและตัว key นั้นหายไป จึงได้ทำการเปลี่ยนชิ้นส่วน dowel pin และติดตั้ง key ใหม่ ส่วนวาล์วอีกสองตัวที่ตรวจพบการรั่วไหลนั้นก็ต้องทำการเปลี่ยน packing ซึ่งในการนี้ต้องมีการถอด dowel pin ออก และไม่พบว่าเกิดความเสียหายใด ๆ จึงได้ใช้ตัวเดิมใส่กลับเข้าไป

ส่วนวาล์วตัวที่เกิดเรื่องในเหตุการณ์นี้ ในช่วงเวลานั้นไม่ได้แสดงปัญหาใด ๆ จึงไม่ได้รับการตรวจสอบ และหลังจากการซ่อมบำรุงครั้งนี้ ก็ไม่ได้มีบันทึกการตรวจสอบหรือซ่อมบำรุงใด ๆ กับวาล์วกันการไหลย้อนกลับของหน่วยนี้อีก

เดือนธันวาคมปีพ.ศ. ๒๕๓๔ (ค.ศ. ๑๙๙๑) เกิดการรั่วไหลของโพรเพนที่หน่วยทำความเย็นด้วยโพรเพนของโรงงานแห่งหนึ่งในประเทศซาอุดิอาระเบีย (ที่ Shell เข้าไปเป็นเจ้าของร่วมด้วย ในเหตุการณ์นี้หลังจากวาล์วกันการไหลย้อนกลับ(แบบเดียวกัน) มีการเปิด-ปิดอย่างรุนแรงซ้ำไปมา ผลก็คือ drive shaft นั้นถูกดันให้เคลื่อนตัวออกจากตัววาล์ว แต่โชคดีที่ด้านข้างของวาล์วนั้นมีท่อไอน้ำอยู่ จึงทำให้ตัว drive shaft ทั้งชุดไม่หลุดออกมาจากตัวเพลา โดยยังมีส่วนปลายค้างอยู่ในรูประมาณ 70 มิลลิเมตร แต่ถึงกระนั้นก็ทำให้มีแก๊สโพรเพนรั่วไหลออกมา โชคดีที่สองของเหตุการณ์นี้คือไม่มีการระเบิดเกิดขึ้น

จากการตรวจสอบตัววาล์วพบว่า dowel pin นั้นฉีกขาด และตัว key นั้นหลุดออกจาก key way ซึ่งเป็นปรากฏการณ์แบบเดียวกับที่เกิดขึ้นในการระเบิดนี้

เมื่ออุปกรณ์มีความเสียหายที่ไม่ได้เกิดจากการเสื่อมสภาพตามการใช้งานเกิดขึ้น การทำเพียงแค่การซ่อมมันให้กลับมาทำหน้าที่ได้เหมือนเดิมโดยไม่มีการพิจารณาว่าทำไมจึงเกิดความเสียหายนั้น ไม่ได้ช่วยรับรองว่าความเสียหายแบบเดียวกันจะเกิดขึ้นกับอุปกรณ์ตัวเดิมนี้ หรืออุปกรณ์แบบเดียวกันนี้ที่ใช้ที่อื่น การพิจารณาว่าอะไรจะเกิดขึ้นตามมาได้ถ้าตรวจไม่พบความเสียหายนั้นจึงไม่ได้รับการพิจารณา (อย่างเช่นในกรณีนี้คืออะไรจะเกิดขึ้นถ้า drive shaft หลุดออกมาจากตัววาล์ว) จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ควรได้รับการพิจารณา นอกจากนี้เหตุการณ์นี้ยังแสดงให้เห็นถึงการส่งผ่านประสบการณ์ให้กับผู้อื่น จะเห็นว่าจากเหตุการณ์แรกที่มีบันทึกไว้จนกระทั่งเกิดเหตุการณ์แบบเดียวกันที่ทำให้เกิดความเสียหายขนาดใหญ่นั้น ห่างกันถึง ๑๗ ปี หรือแม้แต่เหตุการณ์แบบเดียวกันที่เกิดขึ้นที่เดียวกันในเวลาห่างกันเพียงแค่ ๖ ปี ก็ยังถูกลืมเลือน

UVCE case 7 Shell Olefin Plant 2540 (1997) ตอนที่ ๑ MO Memoir : Sunday 20 December 2563

ตอนสายของวันอาทิตย์ที่ ๒๒ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๔๐ (ค.ศ. ๑๙๙๗) เวลาประมาณ ๑๐ โมงเศษ ได้เกิดการรั่วไหลของแก๊สก่อนที่จะเกิดการระเบิดตามมาในอีกไม่กี่นาที ณ โรงงานผลิตโอเลฟินส์ของบริษัท Shell ในมลรัฐเท็กซัส ประเทศสหรัฐอเมริกา อุบัติเหตุครั้งนี้แม้ว่าจะไม่มีผู้เสียชีวิตแต่ก็มีหลายประเด็นที่น่าสนใจ เช่นสาเหตุที่ทำให้เกิดการรั่วไหลนั้นต้นตอมาจากความเสียหายของชิ้นส่วนเล็ก ๆ ชิ้นส่วนหนึ่ง และความเสียหายดังกล่าวก็ไม่ได้เกิดขึ้นครั้งแรก แต่เคยได้เกิดขึ้นก่อนหน้านี้หลายครั้งแม้ว่าจะเกิดที่โรงงานอื่นแต่ก็เป็นของเครือบริษัทเดียวกัน ซึ่งเป็นการแสดงให้เห็นว่าข้อมูลอุบัติเหตุที่เกิดก่อนหน้านั้นไม่ได้มีการเผยแพร่ให้รับทราบกันอย่างทั่วถึง และมีการประเมินผลกระทบที่ตามมาต่ำเกินไป อาจเป็นเพราะว่าเหตุที่เกิดก่อนหน้านี้มีการตรวจพบก่อนที่จะเกิดความเสียหายรุนแรงตามมา

เรื่องที่นำมาเล่านี้นำมาจาก EPA/OSHA Joint Chemical Accident Investigation Report : Shell Chemical Company, Deer Park, Texas เผยแพร่เมื่อเดือนมิถุนายน พ.ศ. ๒๕๔๑ (ค.ศ. ๑๙๙๘) ที่เป็นรายงานการสอบสวนที่เกิดขึ้นที่ Olefin Plant Number III (OP-III) แต่ก่อนอื่นจะขอปูพื้นฐานกระบวนการผลิตเอทิลีน โดยจะเน้นเฉพาะส่วนเพิ่มความดันให้กับแก๊ส ซึ่งเป็นจุดต้นตอของการรั่วไหลในเหตุการณ์นี้ แต่สำหรับผู้ที่สนใจสามารถอ่านเพิ่มเติมได้ในบทความเรื่อง

"ทำความรู้จักกระบวนการผลิตเอทิลีน ตอนที่ ๙ Charge gas compression ภาค ๑" (Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๗๗ วันอาทิตย์ที่ ๒๙ พฤษภาคม ๒๕๕๙)

"ทำความรู้จักกระบวนการผลิตเอทิลีน ตอนที่ ๑๐ Charge gas compression ภาค ๒" (Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๗๘ วันพฤหัสบดีที่ ๒ มิถุนายน ๒๕๕๙) และ

"ทำความรู้จักกระบวนการผลิตเอทิลีน ตอนที่ ๑๑ Charge gas compression ภาค ๓" (Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๘๑ วันพุธที่ ๘ มิถุนายน ๒๕๕๙)

ในการผลิตเอทิลีน (Ethylene C₂H₄ หรือ Ethene) นั้นจะนำไฮโดรคาร์บอนโมเลกุลใหญ่มาให้ความร้อนใน Pyrolysis furnace จนไฮโดรคาร์บอนโมเลกุลใหญ่นั้นแตกออกเป็นโมเลกุลเล็กลงจนกลายเป็นเอทิลีนร่วมกับโอเลฟินส์ตัวอื่น เช่นโพรพิลีน (Propylene C₃H₆ หรือ Propene) เพื่อให้ปฏิกิริยาดำเนินไปข้างหน้าได้ดี ความดันการเกิดปฏิกิริยาจึงไม่สูงมาก (มากกว่าความดันบรรยากาศไม่มาก ทั้งนี้เพราะในปฏิกิริยานี้จำนวนโมลของผลิตภัณฑ์เพิ่มสูงกว่าสารตั้งต้น) การผลิตในส่วนนี้เป็นส่วนที่ใช้อุณหภูมิสูง (Hot side) ก็เรียกว่าตั้งแต่ระดับประมาณอุณหภูมิห้องไปจนถึงเกือบ 1000ºC (ขึ้นกับชนิดไฮโดรคาร์บอนที่ใช้เป็นสารตั้งต้น)

แก๊สผลิตภัณฑ์ร้อนที่ออกมาจาก Pyrolysis furnace นั้นจะถูกลดอุณหภูมิให้ต่ำลง (โดยใช้การดึงเอาความร้อนกลับไปใช้ประโยชน์) ก่อนจะเข้าสู่ขั้นตอนการอัดเพิ่มความดัน การอัดเพิ่มความดันนี้ก็เพื่อทำให้สามารถทำให้แก๊สเป็นของเหลวได้ที่อุณหภูมิที่ไม่ต่ำเกินไป และให้มีความดันมากพอที่แก๊สจะไหลผ่านระบบกลั่นแยกต่าง ๆ ไปจนถึงปลายทางสายการผลิต การผลิตส่วนนี้เป็นส่วนที่ใช้อุณหภูมิต่ำ ก็เรียกว่าประมาณอุณหภูมิห้องไปจนต่ำสุดก็ประมาณระดับ -100ºC

เพื่อที่จะรักษาประสิทธิภาพการอัดแก๊สและป้องกันไม่ให้เอทิลีนเกิดปฏิกิริยาถ้าอุณหภูมิแก๊สสูงเกินไป การอัดแก๊สให้ได้ระดับความดันที่ต้องการจึงต้องค่อย ๆ เพิ่มความดันทีละขั้น อย่างเช่นในโรงงานที่เกิดเหตุนี้ใช้การอัด 5 ขั้นตอนด้วยกัน โดยในระหว่างแต่ละขั้นตอนการอัดนั้นจะมีการแยกเอาส่วนที่เป็นของเหลวที่ควบแน่นออกมาเมื่อลดอุณหภูมิแก๊สความดันสูงที่ออกมาจากขั้นตอนการอัดแต่ละขั้น รูปที่ ๑ เป็นแผนผังของโรงงานที่เกิดเหตุ ส่วนรูปที่ ๒ เป็นแผนผังของหน่วยเพิ่มความดัน

รูปที่ ๑ แผนผังหน่วยการผลิตที่เกิดเหตุ ส่วนด้านทิศใต้เป็นส่วนที่เรียกว่า "Hot side" คือเป็นด้านที่รับวัตถุดิบ (ไฮโดรคาร์บอน) เข้ามา ให้ความร้อนใน Pyrolysis furnace เพื่อให้โมเลกุลไฮโดรคาร์บอนโมเลกุลใหญ่แตกตัวเป็นเอทิลีน หน่วยนี้จะทำงานที่ความดันต่ำ (สูงกว่าบรรยากาศไม่มาก) จากนั้นแก๊สที่ออกจาก Pyrolysis furnace จะเข้าสู่หน่วยเพิ่มความดัน (Process gas compressor) ที่อยู่ทางด้านทิศเหนือ (เรียกว่า "Cold side") เพื่อเพิ่มความดันแก๊สให้สูงขึ้นก่อนส่งต่อเข้าระบบทำความเย็น และการกลั่นแยกต่อไป

รูปที่ ๒ แผนผังกระบวนการอัดแก๊สที่มีการอัดเพิ่มความดัน 5 ขั้นตอนด้วยกัน

กระบวนการอัดแก๊สของโรงงานนี้เป็นกระบวนการอัด 5 ขั้นตอน (รูปที่ ๒) ใช้กังหันไอน้ำ (Steam turbine) ขับเคลื่อนคอมเพรสเซอร์ 5 ตัวที่ต่อร่วมแกนกัน การผลิตเอทิลีนนั้นเป็นกระบวนการที่ใช้พลังงานความร้อนสูง และเมื่อได้ผลิตภัณฑ์แล้วก็ต้องลดอุณหภูมิให้ต่ำลงก่อนทำการกลั่นแยก การลดอุณหภูมินี้ก็มีทั้งการนำความร้อนนั้นไปผลิตไอน้ำความดันสูงและถ่ายเทให้กับสายอื่นที่ต้องการอุ่นให้ร้อนขึ้น ส่วนหนึ่งของไอน้ำความดันสูงที่ได้มาก็นำมาใช้ในการขับเคลื่อนเครื่องอัดแก๊ส (จะได้ลดการพึ่งพาพลังงานไฟฟ้าไปด้วยในตัว)

แก๊สที่ผ่านการอัดแต่ละขั้นตอนจะมีอุณหภูมิสูงขึ้น ซึ่งต้องลดให้ต่ำลงก่อนที่จะเข้าสู่ขั้นตอนถัดไป (ในรูปที่ ๒ ไม่ได้เขียนส่วนที่เป็นเครื่องแลกเปลี่ยนความร้อนเอาไว้) แก๊สร้อนที่มีความดันสูงขึ้นเมื่อทำให้เย็นลงก็จะมีไฮโดรคาร์บอนหนักบางส่วนควบแน่นออกมา ซึ่งต้องแยกออกจากแก๊สก่อนที่จะเข้าสู่ขั้นตอนอัดถัดไปโดยใช้ Liquid knock-out drum

อุปกรณ์สำคัญอีกตัวหนึ่งที่ต้องติดตั้งไว้ทางท่อด้านขาออกของปั๊มหรือคอมเพรสเซอร์ก็คือวาล์วกันการไหลย้อนกลับ (check valve หรือ non-return valve) ทั้งนี้เพราะด้านขาออกมีความดันสูงกว่าด้านขาเข้า ถ้าหากปั๊มหรือคอมเพรสเซอร์หยุดทำงาน (ไม่ว่าจะเป็นด้วยการกดปุ่มหยุดหรือไฟฟ้าดับก็ตาม) ของไหลความดันสูงทางด้านขาออกก็จะไหลย้อนกลับเข้าสู่ตัวปั๊มหรือคอมเพรสเซอร์ได้ และสามารถทำให้อุปกรณ์หมุนกลับทิศทาง ซึ่งถ้าหมุนด้วยความเร็วรอบสูงเกินไปก็จะเกิดความเสียหายต่อตัวอุปกรณ์ได้ หรืออาจทำให้ระบบท่อและ/หรืออุปกรณ์ด้านขาเข้าที่ไม่ได้ออกแบบไว้รองรับความดันที่สูงเกินนั้นเกิดความเสียหายได้

รูปที่ ๓ เหตุการณ์ในขณะเริ่มต้นเดินเครื่องเครื่องคอมเพรสเซอร์ใหม่หลังไฟฟ้าดับ

ทีนี้เราลองกลับมาดูเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงโอเลฟินส์ดังกล่าว เริ่มจากการที่เกิดเหตุไฟฟ้าดับเมื่อเวลาประมาณ ๐๒.๑๕ น อันเป็นผลจากหม้อแปลงไฟฟ้าระเบิดจากพายุฝนฟ้าคะนอง ในช่วงเวลาดังกล่าวระบบไฟฟ้าสำรองได้ทำงานเพื่อจ่ายไฟให้กับระบบที่สำคัญบางส่วน ในช่วงเวลานี้ยังมี pyrolysis furnace บางตัวทำงานอยู่ ซึ่งจำเป็นต้องให้มีแก๊สไหลผ่านเพื่อรับความร้อน แต่เนื่องจากคอมเพรสเซอร์ที่จะดูดเอาแก๊สนั้นส่งต่อไปยังหน่วยกลั่นแยกไม่ทำงาน จึงต้องระบายแก๊สออกไปเผาทิ้งที่ระบบ flare ซึ่งถือว่าเป็นการสูญเสียและก่อให้เกิดควันดำมาก (เพราะหม้อไอน้ำที่ผลิตไอน้ำเพื่อไปเจือจางการเผาไหม้ที่ปากปล่อง flare หยุดทำงาน) ดังนั้นโอเปอร์เรเตอร์จึงได้ตัดสินใจที่จะเริ่มเดินเครื่องคอมเพรสเซอร์ใหม่อีกครั้งเพื่อลดการสูญเสียและปัญหาการเกิดควันดำ เนื่องจากคอมเพรสเซอร์ขับเคลื่อนด้วยการใช้กังหันไอน้ำ ดังนั้นการเริ่มเดินเครื่องจึงเริ่มด้วย "Slow roll" หรือค่อย ๆ หมุนอย่างช้า ๆ ก่อน (รูปที่ ๓)

มอเตอร์ไฟฟ้ากระแสสลับพวก Induction motor ที่ใช้งานกันอย่างแพร่หลายที่สุดจะหมุนด้วยความเร็วรอบคงที่ที่ขึ้นอยู่กับความถี่กระแสไฟฟ้า ในช่วงที่มอเตอร์เริ่มหมุนนั้นกระแสจะไหลเข้าขดลวดสูงมาก แต่เมื่อหมุนจนได้ความเร็วรอบแล้วกระแสจะลดต่ำลงมาก ดังนั้นอุปกรณ์ที่ใช้มอเตอร์พวกนี้ขับเคลื่อน ตอนเริ่มเดินเครื่องจึงต้องทำให้มอเตอร์หมุนจนถึงความเร็วรอบให้เร็วที่สุด และให้มี load ตอนเริ่มเดินเครื่องต่ำสุด เพื่อไม่ให้กระแสตอนเริ่มเดินเครื่องนั้นสูงมากเกินไป

ด้วยเหตุนี้ในกรณีของปั๊มหอยโข่ง เวลาเริ่มเดินเครื่องจึงมักจะปิดวาล์วด้านขาออกของปั๊มหรือเปิด minimum flow line เอาไว้ เพื่อให้มอเตอร์มี load ต่ำสุดซึ่งจะเกิดขึ้นเมื่ออัตราการของของเหลวเป็นศูนย์ ในกรณีของคอมเพรสเซอร์ที่ถ้าเป็นการอัดอากาศธรรมดา ก็จะใช้การเปิดท่อทางออกสู่บรรยากาศเพื่อให้มอเตอร์มี load ต่ำสุดเช่นกัน เพราะเป็นการดูดอากาศที่ความดันบรรยากาศและปล่อยออกไปที่ความดันบรรยากาศเช่นเดิม

แต่ถ้าเป็นการขับเคลื่อนด้วยกังหันไอน้ำจะแตกต่างออกไป เพราะไอน้ำจะทำให้ตัวกังหันไอน้ำร้อนขึ้น และเมื่อโลหะร้อนก็จะมีการขยายตัว ดังนั้นเพื่อป้องกันความเสียหายที่เกิดขึ้นจากชิ้นส่วนโลหะแต่ละชิ้นส่วนขยายตัวแตกต่างกัน จึงจำเป็นที่ต้องให้อุปกรณ์ค่อย ๆ ร้อนขึ้นอย่างช้า ๆ (ทำนองเดียวกับการเปิดไอน้ำเข้าระบบท่อที่เย็น ที่ต้องค่อย ๆ เปิดเพื่ออุ่นท่อให้ร้อนและลดการเกิด water hammer เนื่องจากไอน้ำควบแน่นในปริมาณมากในระบบท่อที่เย็น) ขั้นตอนนี้คือขั้นตอน "Slow roll" ที่เขียนไว้ในรูปที่ ๓ ซึ่งขั้นตอนทั้งหมดจะกินเวลาอย่างน้อย 2 ถึง 4 ชั่วโมง

พวก rotating machinery หรือเครื่องจักรกลที่มีชิ้นส่วนที่หมุนจะมีช่วงความเร็วเชิงมุมของการหมุนช่วงหนึ่งที่เรียกว่า "critical speed" (รูปที่ ๔) ชิ้นส่วนแต่ละชิ้นจะมีการสั่นด้วยความถี่ธรรมชาติที่ค่า ๆ หนึ่ง และเมื่อใดก็ตามที่ความเร็วเชิงมุมนี้สอดคล้องกับความถี่การสั่นตามธรรมชาติ ก็จะทำชิ้นส่วนนั้นเกิดการสั่นที่รุนแรงขึ้น ถ้าความเร็วรอบการหมุนอยู่นอกช่วงนี้ (ไม่ว่าจะเป็นช้ากว่าหรือเร็วกว่า) การสั่นก็จะลดลง ในกรณีของอุปกรณ์ที่สามารถเพิ่มความเร็วรอบการหมุนได้เร็ว ช่วงเวลาที่ชิ้นส่วนมีความเร็วรอบในช่วง critical speed ก็จะสั้น แต่ถ้าเป็นกรณีของอุปกรณ์ที่ต้องเพิ่มความเร็วรอบการหมุนอย่างช้า ๆ เช่นกรณีของกังหันแก๊สในที่นี้ ช่วงเวลาที่ความเร็วรอบการหมุนอยู่ในช่วง critical speed ก็จะนานมากขึ้น ด้วยเหตุนี้เพื่อป้องกันความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นกับตัวอุปกรณ์ จึงได้มีการติดตั้งอุปกรณ์ตรวจวัดการสั่นสะเทือน (vibration sensor) ที่จะหยุดการทำงานของอุปกรณ์ถ้าตรวจพบการสั่นที่สูงมากเกินไป

และในระหว่างการเริ่มต้นเดินเครื่องคอมเพรสเซอร์นี้ vibration sensor ก็ได้ตรวจพบการสั่นสะเทือนที่มากเกินไป จึงได้ทำการหยุดการทำงานของคอมเพรสเซอร์ เหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นหลายครั้ง แต่เนื่องจากโอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าสาเหตุเกิดจากการเร่งความเร็วรอบผ่าน critical speed ที่ช้าเกินไป จึงได้ทำการ reset สัญญาณและเริ่มต้นเดินเครื่องใหม่

อนึ่งในรายงานการสอบสวนบันทึกไว้ว่า โอเปอร์เรเตอร์ที่ทำหน้าที่เดินเครื่องคอมเพรสเซอร์นั้นได้ข้ามขั้นตอนหนึ่งไปก็คือการระบายของเหลวที่ควบแน่นออกจากระบบ เพราะถ้ามีของเหลวเหล่านี้สะสมมากเกินไป มันจะสามารถหลุดรอดเข้าไปในตัวกังหันไอน้ำและคอมเพรสเซอร์ได้ ซึ่งจะนำไปสู่การสั่นอย่างรุนแรง ค่าการสั่นปรกติจะอยู่ที่ 0.2 mil แต่ตรวจวัดการสั่นได้ถึง 1.0 mil

หน่วย "mil" ในที่นี้คือ 1 ใน 1000 นิ้วนะ ไม่ใช่มิลลิเมตรที่เขียนย่อว่า mm

รูปที่ ๔ ช่วงความเร็ววิกฤตหรือ Critical speed ของ rotating machinery

เมื่อปั๊มหรือคอมเพรสเซอร์หยุดทำงานนั้น ของไหลทางด้านความดันสูงจะไหลย้อนกลับ การไหลย้อนกลับนี้จะทำให้วาล์วกันการไหลย้อนกลับปิดตัว ในกรณีของวาล์วกันการไหลย้อนกลับแบบ swing check valve นั้น ตัว valve disc จะปิดตัวเร็วแค่ไหนก็ขึ้นอยู่กับความดันด้านขาเข้าว่าลดลงเร็วแค่ไหน ถ้าของไหลเป็นแก๊ส ความเร็วในการปิดก็จะเร็วกว่ากรณีที่ของไหลเป็นของเหลว (แบบเดียวกับที่เราเห็นการเติมของเหลวเข้าไปใน pressure gauge เพื่อหน่วงการสั่นของอุปกรณ์เวลาที่ใช้กับระบบที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันอย่างรวดเร็ว) และในส่วนของคอมเพรสเซอร์นั้นยังมีเรื่องการเกิด surging เข้ามาเกี่ยวข้องอีก (อ่านเพิ่มเติมได้ในเรื่อง "Centrifugal compressor กับการเกิด Surge และการป้องกัน" Memoir ปีที่ ๕ ฉบับที่ ๕๗๘ วันเสาร์ที่ ๑๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๖)

รูปที่ ๕ ตัวอย่างรูปร่างหน้าตาของ Pneumatically-assisted swing check valve ที่มีกระบอกสูบลมช่วยในการดึงให้วาล์วอยู่ในตำแหน่งปิดสนิท/ป้องกันการกระแทกของ valve disc ในขณะปิด ตัวกระบอกสูบลมนี้จะมีวาล์วปรับแต่งการปิดว่าจะให้ปิดช้าหรือเร็วแค่ไหน ส่วน counterweight หรือน้ำหนักถ่วงนั้นถ้าติดตั้งอยู่ทางฝั่งเดียวกับ valve disc ก็จะช่วยให้วาล์วเคลื่อนตัวเพื่อปิดได้ง่ายขึ้น แต่ก็จะทำให้ต้องใช้แรงดันมากขึ้นเพื่อดันให้วาล์วเปิด ในทางกลับกันถ้าน้ำหนักถ่วงนั้นอยู่คนละฟากของ valve disc ก็จะช่วยให้วาล์วเปิดได้ง่ายขึ้น แต่ก็จะปิดได้ยากขึ้น (รูปจาก https://www.made-in-china.com)

รูปที่ ๕ เป็นตัวอย่างหนึ่งของ swing check valve ที่มีอุปกรณ์ประกอบคือ Counter weight หรือน้ำหนักถ่วง และ Pneumatic cylinder หรือกระบอกสูบลม ตัวน้ำหนักถ่วงนี้ไม่เพียงแต่จะใช้ช่วยในการเปิดหรือปิดวาล์ว (ขึ้นอยู่กับว่าติดตั้งน้ำหนักถ่วงไว้ทางด้านไหน) แต่ยังช่วงแสดงให้เห็นด้วยว่าในขณะนั้นวาล์วเปิดหรือปิดอยู่ ส่วนตัวกระบอกสูบลมนั้นก็ทำหน้าที่ทั้งช่วยเพิ่มแรงต้านทานการเปิด (ลดปัญหาการเปิดปิดอย่างรวดเร็ว) และยังช่วงหน่วงการปิด (ไม่ให้ปิดกระแทกแรง) เพลา (shaft) ที่ติดตั้งน้ำหนักถ่วงนี้อาจเป็นเพลาตัวเดียวกับที่ติดตั้ง valve disc หรืออาจเป็นคนละตัวกัน

ตัว valve disc อยู่ข้างในตัววาล์วในขณะที่ counter weight อยู่ข้างนอก ดังนั้นเพื่อให้ counter weight หมุนไปตามการเคลื่อนตัวของ valve disc จึงจำเป็นที่ต้องให้การเคลื่อนตัวของ valve disc นั้นทำให้เพลาที่ใช้เป็นแกนหมุน หมุนตามไปด้วย ดังนั้นจำเป็นต้องมีการตรึงตัว valve disc และแขนติดตั้ง counter weight เข้ากับตัวเพลา วิธีการหนึ่งที่ใช้กันที่เหมาะสำหรับการส่งกำลังและสามารถรับแรงได้ดีคือการใช้ระบบ key, key seat/key way (รูปที่ ๖) โดยตัว key นั้นทำหน้าที่ส่งผ่านแรงการหมุนจากชิ้นส่วนหนึ่งไปยังอีกชิ้นส่วนหนึ่ง

รูปที่ ๖ ระบบ key, keyseat และ keyway ที่ใช้ส่งผ่านการหมุนระหว่างชิ้นส่วนสองชิ้นที่สวมเข้าด้วยกัน (ภาพจาก https://www.lovejoy-inc.com)

นอกจากนี้ตรงจุดที่เพลาโผล่ทะลุตัววาล์วออกมา ก็ต้องมีการป้องกันไม่ให้ของไหลข้างในรั่วไหลออกมาข้างนอกได้ โดยที่ยังต้องให้เพลานั้นหมุนได้โดยมีแรงเสียดทานน้อยที่สุด เทคนิคหนึ่งที่ใช้กันตรงนี้ก็คือการใช้ stuffing box (สำหรับผู้ที่ยังไม่รู้จัก stuffinb box ของให้อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ใน Memoir ปีที่ ๙ ฉบับที่ ๑๓๑๐ วันพฤหัสบดีที่ ๑๒ มกราคม ๒๕๖๐ เรื่อง "Piping and Instrumentation Diagram (P&ID) ของอุปกรณ์ ตอน Auxiliary piping ของปั๊มหอยโข่ง")

สำหรับตอนที่ ๑ นี้ก็ถือว่าเป็นการแนะนำให้รู้จักกับตัวละครสำคัญที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์ก่อนก็แล้วกัน ส่วนที่ว่าแล้วมันเกิดอะไรขึ้นต่อก็ขอเอาไว้เล่าต่อในตอนที่ ๒

เพลิงไหม้และการระเบิดที่ Texaco Refinery U.K. 2537 (1994) ตอนที่ ๓ MO Memoir : Friday 11 December 2563

ต่อไปเป็นเหตุการณ์ในช่วงเวลาสุดท้ายก่อนเกิดการระเบิดคือ ๑๒.๕๖ - ๑๓.๒๙ น (ดูรูปที่ ๗ ประกอบ) โดยในช่วงเวลาก่อนหน้านี้ได้มีความพยายามที่จะเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ขึ้นมาใหม่ด้วยการระบายของเหลวที่สะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309 เข้าสู่ Flare knock-out drum F-319 ทำให้สามารถเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ได้ใหม่ แต่ไม่นานหลังจากนั้นวาล์วระบายความดันที่ยอดหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็เปิดอีกครั้งและไม่มีท่าทีว่าจะปิด ทำให้มีทั้งแก๊สและของเหลวจำนวนมากไหลเข้าสู่ Flare knock-out drum F-319

ที่เวลา ๑๒.๕๖ น high-high level alarm LAH-470 ที่ติดตั้งอยู่ที่ Flare knock-out drum F-319 ส่งสัญญาณเตือน และสัญญาณนี้ไม่หายไปจนก่อนการระเบิด สัญญาณนี้จะทำงานเมื่อมีของเหลวประมาณ 92 - 130 m³ อยู่ใน Flare knock-out drum F-319 (หรือประมาณ 42 - 58% ของปริมาตร vessel)

สัญญาณเตือนสำคัญจะมีการตั้งค่าการเตือนครั้งแรกและค่าการเตือนครั้งที่สอง เช่นสัญญาณเตือนระดับของเหลวที่สูงเกินไป ค่าการเตือนครั้งแรกก็จะเรียกว่า "high level alarm" ณ จุดนี้อุปกรณ์ป้องกันจะยังไม่ทำงาน แต่ถ้าระดับยังเพิ่มต่อขึ้นไปอีกจนอาจก่อให้เกิดอันตรายหรือจะทำให้ระบบป้องกันทำงาน (เช่นด้วยการปิดท่อป้อนสารเข้ามา หรือเปิดท่อระบายทิ้ง) ก็จะมีสัญญาณเตือนครั้งที่สองที่เรียกว่า "high-high level alarm"

สัญญาณเตือนมักจะในรูปของสัญญาณเสียงพร้อมสัญญาณแสง (เช่นไฟแดง) พร้อมกัน พอสัญญาณเสียงดัง โอเปอร์เรเตอร์ก็จะทำการ acknowledge หรือ recongnise (จะเรียกว่า "รับทราบ" ก็ได้) เช่นด้วยการกดปุ่ม สัญญาณเสียงก็จะเงียบลง แต่สัญญาณไฟจะยังคงอยู่ และถ้าแก้ปัญหาได้ สัญญาณไฟก็จะดับไป แต่ถ้าปัญหายังคงมีอยู่ สัญญาณไฟก็จะติดอยู่

เวลา ๑๓.๐๓ น การไหลของแก๊สจาก Wet gas compressor interstage drum F-309 อยู่ในระดับที่น่าพึงพอใจ ทางโอเปอร์เรเตอร์จึงได้ทำการหยุดการทำงานของปั๊มสำรอง (น่าจะเป็นปั๊มที่ใช้ในการถ่ายของเหลวเข้าสู่ท่อระบบ flare) ณ เวลานี้ระดับของเหลวทางด้าน wet end ของ F-309 อยู่ที่ 8%

แต่เนื่องจากปัญหาเรื่องความดันที่สูงเกินในหอกลั่นแยก C4 F-304 และอุณหภูมิที่ยังคงเพิ่มขึ้นยังคงมีอยู่ (แม้ว่าในขณะนี้วาล์วระบายความดันที่ยอดหอ F-304) ยังคงเปิดอยู่ โอเปอร์เรเตอร์จึงได้ทำการเปิดวาล์ว HCV-439 (ที่ปรกติมีไว้สำหรับระบายแก๊สจาก Debutanizer overhead accumulator F-314 ไปยัง Wet gas compressor interstage drum F-309) โดยตั้งระดับการเปิดไว้ที่ 55% แต่สิ่งที่เกิดขึ้นตามมาก็คือระดับของเหลวทางด้าน wet end ของ F-309 เพิ่มจาก 7% ไปเป็น 60% อย่างรวดเร็ว

เวลา ๑๓.๑๕ น โอเปอร์เรเตอร์ถูกส่งไปตรวจสอบว่าปั๊มของ Flare drum ยังทำงานอยู่หรือไม่ และให้ปิดการทำงานของ interstage fan (รายงานไม่ระบุชัดเจนว่าปั๊มนั้นเป็นของตัวไหน แต่เข้าใจว่าน่าจะเป็นปั๊มของ Flare knock-out drum F-319 ซึ่งเป็นตัวส่งของเหลวที่จะสมใน F-319 ไปยัง slop tank (slop ก็คือของไฮโดรคาร์บอนเหลวต่าง ๆ ที่รวบรวมได้จากแหล่งต่าง ๆ) ส่วน interstage fan ตัวนี้เข้าใจว่าเป็นเครื่องระบายความร้อนด้วยอากาศ ที่ใช้ลดอุณหภูมิแก๊สที่ผ่านการอัดจาก stage แรกของ wet gas compressor ก่อนที่จะไหลเข้า Wet gas compressor interstage drum F-309 การปิดพัดลมนี้จะลดการควบแน่นของแก๊สร้อนที่ถูกอัด ทำให้ลดปริมาณของเหลวที่จะไหลเข้าไปสะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309

รูปที่ ๗ ภาพบรรยายเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๑๒.๕๖ - ๑๓.๒๙ น

เนื่องจากระดับของเหลวใน Wet gas compressor interstage drum F-309 กำลังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนอาจทำให้ wet gas compressor หยุดทำงานอีกครั้ง แต่ในขณะเดียวกันความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็ยังคงเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แม้ว่าวาล์วระบายความดันยังคงเปิดอยู่ก็ตาม วิธีการที่จะลดความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ที่ทำได้ก็คือการเปิดวาล์ว HCV-439 ให้มากขึ้นไปอีก แต่นั่นก็จะทำให้ของเหลวเข้าไปเติมเต็ม Wet gas compressor interstage drum F-309 เร็วขึ้นอีก ในที่สุดโอเปอร์เรเตอร์ก็ตัดสินใจเปิดวาล์ว HCV-439 เพิ่มเป็น 80% และเป็น 100%

ถ้าจะลองคาดเดาการตัดสินใจของโอเปอร์เรเตอร์ว่าทำไมจึงเลือกเปิดวาล์ว HCV-439 เพิ่มขึ้นน่าจะเป็นเพราะแม้ว่าจะมีของเหลวเข้าไปใน Wet gas compressor interstage drum F-309 มากขึ้น แต่ก็สามารถระบายของเหลวดังกล่าวลงสู่ท่อระบบ flare ได้ดังที่ได้ทำมาก่อนหน้านี้

และในขณะนี้ต้องไม่ลืมว่าในความเป็นจริงนั้นวาล์ว FV-436 ที่ระบายของเหลวออกจากก้นหอกลั่นแยก C4 F-304 ไปยังหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้นปิดอยู่ แต่ข้อมูลบนจอคอมพิวเตอร์นั้นบอกว่าวาล์วตัวดังกล่าวเปิดอยู่ และจากหน้าจอคอมพิวเตอร์นั้นโอเปอร์เรเตอร์ก็ไม่เห็นว่าระดับของเหลวที่ก้นหอหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้นเป็นศูนย์ ซึ่งแสดงว่าไม่มีของเหลวไหลไปยังหน่วยนั้น

ประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจก็คือเมื่อระดับของเหลวที่ก้นหอหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 ลดลงเป็นศูนย์นั้น มีสัญญาณเตือนเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้าจะให้เดาก็ต้องขอเดาว่าน่าจะมี แต่สภาพการณ์ในขณะนั้นมันมีสัญญาณเตือนจากหลายแหล่งในหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาต่อเนื่องกัน (ในย่อหน้าที่ 101 หน้า 27 ของรายงานการสอบสวนกล่าวไว้ว่ามีสัญญาณเตือนดังทุก ๆ 2 หรือ 3 วินาที) และถ้าหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาต้องหยุดการทำงาน ก็จะส่งผลทำให้หน่วยกลั่นแยกแนฟทาต้องหยุดการทำงานไปด้วย ดังนั้นจึงอาจเป็นไปได้ว่าด้วยเหตุนี้จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์มุ่งเน้นไปที่การแก้ปัญหาของหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาก่อน เพราะถ้าปัญหาของหน่วยนี้หายไป ปัญหาของหน่วยถัดไปก็อาจจะหายตามไปด้วย

ณ เวลา ๑๓.๑๘ น ระดับของเหลวใน Wet gas compressor interstage drum F-309 เพิ่มขึ้นเป็น 67% จึงได้มีการร้องขอให้เดินเครื่องปั๊มสำรองเพื่อระบายของเหลวออกจาก F-309 อีกครั้ง แต่เมื่อถึงเวลา ๑๓.๒๑ น โอเปอร์เรเตอร์ ที่อยู่หน้างานก็รายงานว่า wet gas compressor หยุดการทำงานอีกครั้ง และเวลา ๑๓.๒๒ น ก็ทำการเปิดวาล์ว PV-077 (ที่ระบายแก๊สออกจาก Secondary overhead accumulator F-203 ที่อยู่ที่ต้นทางเข้าหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบา) เพิ่มเป็น 77% เพื่อพยายามลดปริมาณแก๊สที่ไหลเข้าระบบเพื่อลดความดันด้าน downstream

ในขณะนี้ระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 สูงเกินกว่าที่ออกแบบไว้ จึงทำให้มีของเหลวไหลปนไปกับแก๊สที่ไหลไปยัง flare stack ลำของเหลวที่วิ่งไปตามท่อด้วยความเร็วสูงเมื่อไปกระแทกกับข้องอข้อที่สองของท่อทางออก ทำให้ท่อ flare ขนาด 30 นิ้วฉีดขาดออกที่เวลา ๑๓.๒๓ น ประมาณว่ามีไฮโดรคาร์บอนรั่วออกมา 10-20 ตันก่อนที่จะเกิดการระเบิดในอีก ๒๐ วินาทีถัดมา อันที่จริงสัญญาณเตือนว่าระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 เกิดขึ้นตั้งแต่เวลา ๑๒.๕๖ น แต่ช่วงเวลานั้นมีสัญญาณเตือนอื่น ๆ เต็มไปหมด จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สังเกตเห็นสัญญาณนี้ แล้วทางทีมสืบสวนรู้ได้อย่างไรว่าท่อ flare นั้นขาดเมื่อใด ก็ดูจากเวลาที่สัญญาณเตือนระดับของเหลวสูงเกินใน Flare knock-out drum F-319 หายไป ซึ่งเกิดจากการที่ระดับของเหลวนั้นลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว

แก๊สที่ไหลในท่อนั้นจะวิ่งด้วยความเร็วสูง ถ้ามีของเหลวสะสมในท่อมากพอ แก๊สนั้นก็จะดันของเหลวเป็นลำ (คือเต็มพื้นที่หน้าตัดท่อ) ที่วิ่งไปด้วยความเร็วสูง เมื่อปะทะเข้ากับข้องอก็จะเกิดการกระแทกอย่างรุนแรง แบบเดียวกับ water hammer ที่เกิดในระบบท่อไอน้ำ และเนื่องจากท่อระบบ flare นั้นเป็นท่อที่ไม่ได้ออกแบบมาให้รับความดันสูง (มันก็เลยเป็นท่อผนังบาง แถมในกรณีนี้ยังมีการผุกร่อนอีก) จึงทำให้ฉีกขาดได้ง่าย 

รูปที่ ๘ ภาพเหตุการณ์ขณะเพลิงกำลังลุกไหม้ (นำมาจากรายงานการสอบสวน)

ความหมายของ Slop ในที่นี้หมายถึงของเสียจากหน่วยผลิตใดผลิตหนึ่ง เช่นผลิตภัณฑ์ไม่ได้มาตรฐาน ของเหลวที่ควบแน่นออกจากแก๊ส ฯลฯ ไม่ได้หมายถึงของเสียที่ใช้ประโยชน์ใด ๆ ไม่ได้ ดังนั้นถ้ามีมากพอก็อาจนำเอา slop ที่ได้นั้นกลับเข้ากระบวนการผลิตใหม่เพื่อลดการสูญเสียวัตถุดิบและผลิตภัณฑ์ ส่วนจะนำกลับไปที่ไหนก็ขึ้นอยู่กับว่าองค์ประกอบของ slop นั้นเข้าได้กับวัตถุดิบของหน่วยใด

ในโรงงานนี้เดิมนั้น จะมีการควบคุมระดับของเหลวที่ควบแน่นใน Flare knock-out drum F-319 โดยให้ไหลผ่านวาล์วควบคุมไปยัง slop tank (รูปที่ ๙) โดยด้านขาออกของวาล์วควบคุมนั้นจะมี manual block valve (ที่จะเปิดทิ้งเอาไว้) อยู่ตัวหนึ่ง ต่อมามีความพยายามนำเอาของเหลวเหล่านี้กลับมาเข้ากระบวนการใหม่เพื่อลดการสูญเสีย จึงได้มีการออกแบบท่อโดยให้ปั๊มส่งของเหลวบางส่วนกลับยัง Recovery section ของหน่วย FCCU โดยมีของเหลวส่วนใหญ่ไหลเวียนกลับเข้า Flare knock-out drum F-319 ตามเดิม ส่วนท่อที่ส่งของเหลวไปยัง slop tank นั้นก็ทำการปิด manual block valve ด้านขาออกของวาล์วควบคุมระดับเอาไว้ (แต่โอเปอร์เรเตอร์สามารถเดินไปเปิดได้ด้วยมือ) และวาล์วดังกล่าวก็ปิดอยู่ตลอดเวลาที่เกิดเหตุ ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ของเหลวที่มีการระบายออกสู่ระบบ flare นั้น ไม่สามารถระบายออกไปนอกระบบได้ แต่กลับถึงหมุนเวียนนำกลับเข้าระบบทางด้าน upstream ใหม่

รูปที่ ๙ การดัดแปลงเส้นทางการระบาย slop ออกจาก Flare knock-out drum F-319 

นอกเหนือไปจากการดัดแปลงระบบระบาย slop ออกจาก Flare knock-out drum F-319 ที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว รายงานการสอบสวนได้สรุปสาระสำคัญที่นำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ไว้หลายอย่าง เช่นระบบควบคุมที่ไม่ได้วัดระดับการปิด-เปิดวาล์วโดยตรง แต่ใช้การแสดงขนาดสัญญาณที่ส่งไปควบคุมวาล์วเป็นตัวแทนระดับการปิด-เปิดของวาล์ว ทำให้เกิดปัญหาว่ามีการส่งสัญญาณเพื่อไปเปิดวาล์ว และนำขนาดสัญญาณนี้มาทำให้โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าวาล์วจะเปิดตามระดับสัญญาณนี้ ทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงนั้นวาล์วค้างอยู่ที่ตำแหน่งปิด นอกจากนี้ยังมีเรื่องของการออกแบบภาพปรากฏบนจอคอมพิวเตอร์แต่ละภาพ ที่ไม่มีภาพที่ทำให้โอเปอร์เรเตอร์เห็นภาพดุลมวลสารที่กำลังไหลเข้า-ออกจากระบบที่กำลังดูอยู่

และเมื่อคนออกแบบระบบควบคุมไม่ได้เป็นคนอยู่หน้างานจริง ความกลัวที่ว่าจะให้ข้อมูลไม่ครบ ความกลัวที่ว่าให้ความสำคัญกับข้อมูลไม่มากพอ ความกลัวที่ว่าจะโดนกล่าวหาว่าทำงานบกพร่องภายหลัง ฯลฯ มันก็คงมีอยู่ในใจผู้ออกแบบระบบควบคุม สุดท้ายก็เลยกลายเป็นว่าจัดให้เต็มทุกอย่าง มีอะไรก็ใส่ให้หมด แถมจัด priority ให้สูง ๆ เอาไว้ก่อนด้วย อย่างเช่นในกรณีนี้ผู้สอบสวนพบว่า 87% ของสัญญาณนั้นถูกจัดให้เป็น high priority มีเพียง 13% เท่านั้นที่ถูกจัดให้เป็น low priority และเมื่อสัญญาณเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถแยกแยะได้ว่าควรแก้ปัญหาสัญญาณเตือนตัวไหนก่อน

ลองดูว่าในเวลานั้นโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุมนั้นต้องพบกับอะไรบ้าง สิ่งหนึ่งที่รายงานการสอบสวนกล่าวไว้ก็คือการที่มีสัญญาณเตือนดังต่อเนื่องจนโอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถทำอะไรได้นอกจากต้องคอยกด recognise เพื่อให้สัญญาณเสียงเงียบไปก่อน (มันจะได้ไม่หนวกหู) โดยในบางช่วงนั้นสัญญาณดังทุก ๆ 2 หรือ 3 วินาที และในช่วงเวลา 10.7 นาทีสุดท้ายก่อนการระเบิด (ย่อหน้าที่ 102 ในหน้าที่ 27 ของรายงานการสอบสวน) โอเปอร์เรเตอร์ 2 คนต้อง recognise สัญญาณเตือนถึง 275 ครั้ง (หรือ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที) เรียกว่าในช่วงเวลานี้โอเปอร์เรเตอร์สองคนนี้ไม่ต้องทำอะไรนอกจากคอย recognise สัญญาณเท่านั้นเอง

เรื่องปัญหาผู้ออกแบบระบบควบคุม "จัดเต็ม" สัญญาณเตือนในปัจจุบันก็ยังคงมีอยู่ เพราะเมื่อไม่นานนี้ก็เคยได้คุยกับศิษย์เก่าผู้หนึ่งที่ทำงานด้านนี้ (การกำหนดความสำคัญของสัญญาณเตือน) เขาก็บ่นอยู่เหมือนกันว่า คนไม่ได้อยู่หน้างาน (ตัวแทนผู้ว่าจ้าง) มักขอให้ "จัดเต็ม" สัญญาณเตือนต่าง ๆ ในขณะที่คนทำงานด้านนี้เห็นว่ามันมากเกินไป แม้ว่าเขาจะได้ให้ความเห็นแย้งไปแล้วก็ตาม และจะว่าไปมันก็มีกรณีแบบนี้เกิดขึ้นหลายกรณีที่สัญญาณเตือนมีมากเกินไปจนโอเปอร์เรเตอร์ไม่รู้ว่าควรจะทำอะไรก่อนหลัง ก็เลยไม่ทำอะไร สุดท้ายโรงงานก็ระเบิด

รูปที่ ๑๐ หน้าปกรายงานการสอบสวนที่นำมาเขียนเรื่องนี้