อัตราส่วน Length-to-Diameter ที่เหมาะสมของ Fixed-bed reactor MO Memoir : Wednesday 24 April 2564

เมื่อสัปดาห์ที่แล้วได้รับอีเมล์ฉบับหนึ่งจากสถาบันการศึกษาใกล้แม่น้ำเจ้าพระยา เห็นว่าคำถามของเขาน่าสนใจดีก็ สิ่งที่ผมตอบเขาไปตอนนั้นก็คือ "มันไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัว" เพราะขึ้นกับปัจจัยหลาย ๆ อย่าง ส่วนจะมีปัจัยใดบ้างนั้นก็จะขอนำมารวบรวมไว้ในบทความนี้ (เฉพาะเท่าที่คิดออกตอนเขียนบนความนี้)

สำหรับผู้ที่เรียนวิศวกรรมเคมีแล้ว ในเรื่องของการหาขนาดของเครื่องปฏิกรณ์ (chemical reactor หรือที่มักจะเรียกกันสั้น ๆ ว่า reactor) จะมีพารามิเตอร์ตัวหนึ่งโผล่เข้ามาคือ "space velocity" ซึ่งถ้าเป็นกรณีของปฏิกิริยาเอกพันธุ์ (homogeneous reaction) ค่านี้จะเท่ากับอัตราการไหลของของไหลหารด้วยปริมาตรของเครื่องปฏิกรณ์ (ดังนั้นหน่วยของมันจะเป็น "ต่อเวลา") ถ้าของไหลนั้นเป็นแก๊สและหน่วยเวลาเป็นชั่วโมง ก็จะเรียกว่า Gas Hourly Space Velocity (GHSV) และถ้าของไหลนั้นเป็นของเหลวก็จะเรียกว่า Liquid Hourly Space Velocity (LHSV) ความหมายในทางปฏิบัติก็คือถ้าเครื่องปฏิกรณ์สองตัวมีขนาดที่แตกต่างกัน แต่ถ้าค่า GHSV (หรือ LHSV) เท่ากัน ก็ควรจะได้ค่า conversion (สัดส่วนสารตั้งต้นที่ทำปฏิกิริยาไป) เท่ากัน

แต่ในกรณีของปฏิกิริยาวิวิธพันธุ์ (heterogeneous reaction) ที่มีการใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาที่เป็นของแข็งบรรจุอยู่ในเบดนิ่ง (fixed bed หรือ packed bed) นั้น ปฏิกิริยาจะเกิดได้มากหรือน้อยนั้นขึ้นอยู่กับปริมาณตัวเร่งปฏิกิริยาที่มีอยู่ ไม่ได้ขึ้นกับปริมาตรเครื่องปฏิกรณ์ เพราะถ้าไม่มีตัวเร่งปฏิกิริยา ปฏิกิริยานั้นก็จะไม่เกิด ค่า space velocity ตรงนี้ก็จะเปลี่ยนเป็นคิดเทียบต่อหน่วยน้ำหนักตัวเร่งปฏิกิริยาแทนปริมาตรเครื่องปฏิกรณ์ กล่าวคือจะเท่ากับอัตราการไหล (ของของไหล) ต่อหน่วยน้ำหนักตัวเร่งปฏิกิริยา ในกรณีนี้ก็จะเรียกว่าเป็น Weight Hourly Space Velocity (WHSV)

ลองมาดูกรณีของ fixed-bed นิดนึง สมมุติว่าเครื่องปฏิกรณ์เครื่องหนึ่งบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาอย่างเดียว 100 kg โดยเบดมีปริมาตร V₁ ส่วนเครื่องที่สองนำตัวเร่งปฏิกิริยา 100 kg เท่ากัน แต่มาผสมกับ inert material จนเบดมีปริมาตร V₂ ที่มีค่าเป็น 2 เท่าของ V₁ (หรือ V₂ = 2V₁) ถ้าเราถือว่าปริมาตรของเบดคือปริมาตรของเครื่องปฏิกรณ์ เครื่องที่ 2 ก็จะมี GHSV เพียงครึ่งเดียวของเครื่องที่หนึ่ง ดังนั้นค่า conversion ที่ได้น่าจะแตกต่างกัน แต่ถ้าคิดในรูปของ WHSV แล้ว ทั้งสองเครื่องนั้นมีน้ำหนักตัวเร่งปฏิกิริยาเท่ากัน แม้ว่าปริมาตรเบดจะต่างกัน มันก็จะมีค่า conversion เหมือนกัน

fixed-bed นั้นส่วนใหญ่จะวางในแนวตั้ง ตัวเบดจะมีลักษณะเป็นทรงกระบอก และการไหลผ่านเบดนั้นจะเป็นการไหลผ่านในแนวแกนตั้ง (ส่วนใหญ่จะเป็นแบบบนลงล่าง) มันมีบางแบบเหมือนกันที่เบดวางในแนวตั้ง แต่เบดเป็นรูปวงแหวนคือมีรูตรงแกนกลาง และการไหลจะเป็นในแนวรัศมี เช่นแก๊สไหลเข้าไปในช่องว่างตอนกลาง และไหลผ่านเบดในแนวรัศมีออกไปทางด้านข้าง แต่ในที่นี้จะขอจำกัดเฉพาะเบดที่วางตั้งและเป็นการไหลในแนวแกนเท่านั้น

ก่อนอื่นต้องขอแยกระหว่าง "ปริมาตรของ vessel ที่บรรจุเบด" และ "ปริมาตรของเบด"

vessel นั้นมีปริมาตรที่มากกว่าเบดอยู่แล้ว เพียงแต่ในแต่ละ vessel ไม่จำเป็นต้องมีเบดเดียวต่อเนื่อง แต่อาจประกอบด้วยชั้นเบดตื้น ๆ หลายเบดเรียงต่อกันอยู่ภายใน อย่างเช่น reactor ที่ใช้ในการออกซิไดซ์ SO₂ ไปเป็น SO₃ ในรูปที่ ๑ ข้างล่าง ดังนั้นถ้าคิดปริมาตรเบดเพื่อให้ได้ค่า conversion ที่ต้องการ ก็ต้องเอาปริมาตรเบดสั้น ๆ เหล่านี้มาบวกรวมกัน

รูปที่ ๑ fixed-bed ที่ใช้ในการออกซิไดซ์ SO₂ ไปเป็น SO₃ (จากสิทธิบัตรประเทศสหรัฐอเมริกาเลขที่ 8,758,718 B2 เรื่อง "Low temperature sulphur dioxide oxidation catalyst for sulfuric acid manufacture" ซึ่งเป็นชื่อที่แปลกตรงที่ตรง sulphur dioxide นั้นสะกดแบบ UK แต่พอมาเป็น sulfuric acid ดันมาสะกดแบบอเมริกา)

ทีนี้สมมุติว่าเราคำนวณออกมาแล้วว่าเพื่อให้ได้ค่า conversion ที่ต้องการนั้นต้องใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาหนักเท่าใด และจาก bulk density ของตัวเร่งปฏิกิริยา เราก็จะสามารถคำนวณหาปริมาตรของเบดได้ แต่ปริมาตรของเบดทรงกระบอกคือผลคูณะหว่างพื้นที่หน้าตัด (D) และความลึกของเบด (L) คำถามที่เขาถามผมมาก็คือ มันมีเกณฑ์อะไรกำหนดไว้หรือไม่ว่าอัตราส่วนระหว่าง L ต่อ D นั้นควรมีค่าอยู่ในช่วงเท่าใด ซึ่งคำตอบที่ผมให้เขาไปก็คือ "มันไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัว"

ทีนี้มันมีปัจจัยอะไรบ้างที่ส่งผลต่อการเลือกว่าจะให้เบดนั้นกว้างแต่ตื้น (D มาก L น้อย) หรือจะให้เบดนั้นแคบแต่ลึก (D น้อย L มาก) ตัวแรกที่จะขอยกมาก็คือ "ความดัน" ที่ใช้ในการทำปฏิกิริยา

ที่เนื้อโลหะหนาเท่ากัน vessel ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กจะรับความดันได้สูงกว่าตัวที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า ดังนั้นสำหรับระบบความดันสูง ถ้าเลือกเบดที่มีพื้นที่หน้าตัดกว้าง ก็ต้องทำใจว่าผนัง reactor จะต้องหนามากตามไปด้วย (ซึ่งส่งผลต่อค่าใช้จ่ายในการผลิต reactor และการเตรียมสถานที่สำหรับติดตั้ง)

ปัจจัยที่สองก็คือ "ความดันลดคร่อมเบด" หรือ pressure drop ที่ยอมรับได้ ที่อนุภาคตัวเร่งปฏิกิริยาขนาดเท่ากันและ volumetric flow rate เดียวกัน เบดที่กว้างแต่ตื้นนั้นจะมี pressure drop น้อยกว่าเบดที่แคบแต่ลึก แต่เมื่อความเร็วในการไหลลดต่ำลง ก็ต้องระวังเรื่องของ external mass and heat transfer resistance ด้วย

คือเวลาที่ fluid ไหลผ่านอนุภาคของแข็ง บริเวณรอบ ๆ ผิวของแข็งนั้นอาจมีชั้นฟิล์มของไหลหุ้มอยู่รอบอนุภาค ชั้นฟิล์นี้เป็นชั้นต้านทานการแพร่ของสารตั้งต้น/ผลิตภัณฑ์ระหว่าง bulk fluid และพื้นผิวตัวเร่งปฏิกิริยาได้ ที่อัตราเร็วในการไหลที่สูงพอถึงระดับหนึ่ง ชั้นฟิล์มนี้จะหายไป แต่ถ้าไปลดอัตราการไหลให้ต่ำลงเพื่อหวังจะลด pressure drop โดยที่ยังไม่เกิดชั้นฟิล์มมันก็จะไม่มีปัญหาอะไร แต่ถ้าลดต่ำเกินไปจนเกิดชั้นฟิล์มนี้ขึ้น อัตราการเกิดปฏิกิริยาจะลดต่ำลง (แม้ว่า WHSV จะคงเดิม) ในกรณีของปฏิกิริยาคายความร้อนนั้น อนุภาคตัวเร่งปฏิกิริยาจะรับความร้อนที่ปฏิกิริยาคายออกมา และมันต้องระบายความร้อนนี้ต่อให้กับ bulk fluid ที่ไหลผ่าน และถ้าเกิดชั้นฟิล์มนี้เมื่อใด การระบายความร้อนจะลดต่ำลง ทำให้อุณหภูมิตัวเร่งปฏิกิริยาเพิ่มสูงขึ้น และถ้ามากเกินไปก็อาจทำความเสียหาย (แบบถาวร) ให้กับตัวเร่งปฏิกิริยาได้ สำหรับการทดลองในระดับห้องปฏิบัติการหรืองานวิจัยที่ไม่ได้ใช้อัตราการไหลที่สูงมากนั้น ปัญหานี้มีโอกาสที่จะพบเจอได้ง่ายถ้าไม่ระวัง

รูปที่ ๒ ตัวอย่างหน้าตา furnace ของปฏิกิริยา steam reforming ที่จะบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาไว้ในท่อสีแดง แก๊สสารตั้งต้นที่ป้อนเข้ามาจะถูกกระจายให้ไหลเข้าไปในท่อเหล่านี้ที่ทำหน้าที่เหมือน fixed-bed ที่มีหน้าตัดแคบแต่ยาวมาก แล้วค่อยมารวมกันใหม่ที่ทางออก (จากเอกสาร Industrial Solutions. "Ammonia technology" ของ thyssenkrupp

ปัจจัยสุดท้ายที่ขอกล่าวถืงก็คือ "การเปลี่ยนแปลงพลังงาน" ของการเกิดปฏิกิริยา ในกรณีของ fixed-bed นั้น ถ้าปฏิกิริยานั้นมีการดูดหรือคายพลังงานต่ำมาก เราก็พอจะประมาณได้ว่า fixed-bed นั้นทำงานแบบ Isothermal หรืออุณหภูมิคงที่ และถ้าปฏิกิริยานั้นมีการดูดหรือคายพลังงานไม่มากเกินไป ก็จะให้ fixed-bed นั้นทำงานแบบ adiabatic คือถือว่าไม่มีการถ่ายเทความร้อนระหว่างตัวเบดกับสภาพแวดล้อม คือปล่อยให้อุณหภูมิในเบดลดลงไปเรื่อย ๆ (ในกรณีของปฏิกิริยาดูดความร้อน) หรือปล่อยให้มันเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ (ในกรณีของปฏิกิริยาคายความร้อน)

การเกิดปฏิกิริยาใน fixed-bed ที่ทำงานแบบ adiabatic นั้น ถ้าเป็นปฏิกิริยาดูดความร้อนก็จะทำการให้ความร้อนแก่สารตั้งต้นก่อนไหลเข้าเบด และเมื่อปฏิกิริยาดำเนินไปข้างหน้าเรื่อย ๆ อุณหภูมิก็จะลดต่ำลง ทำให้ปฏิกิริยามีแนวโน้มที่จะหยุดการเกิด แต่ถ้าผ่านเบดแรกแล้วยังไม่ได้ค่า conversion ที่ต้องการ ก็จะมีการป้อนความร้อนเพิ่มเติมให้กับสารที่ออกมาจากเบดแรก แล้วป้อนเข้าเบดที่สองต่อ ทำเช่นนี้ต่อไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะได้ค่า conversion ที่ต้องการ

ในกรณีของปฏิกิริยาคายความร้อนจะตรงข้ามกัน คือเมื่อปฏิกิริยาดำเนินไปข้างหน้าเรื่อย ๆ อุณหภูมิในเบดจะเพิ่มสูงขึ้น (แบบ exponential) จนอาจควบคุมไม่ได้ หรือไม่ก็ส่งผลต่อค่าคงที่สมดุล (คือได้ผลิตภัณฑ์ลดลง) ถ้าเป็นแบบนี้ก็จะใช้การทำงานในรูปแบบเบดสั้น ๆ หลายเบดทำงานเป็นอนุกรมต่อกัน คือจะลดอุณหภูมิแก๊สที่ออกจากเบดแรกให้เย็นตัวลงก่อนที่จะเข้าสู่เบดที่สอง และทำเช่นนี้ถัดไปเรื่อย ๆ ดังเช่นตัวอย่างที่แสดงในรูปที่ ๑ ที่เป็นกรณีของการออกซิไดซ์ SO₂ ไปเป็น SO ที่เป็นเบดสั้น ๆ หลายเบดต่ออนุกรมกัน โดยมีการระบายความร้อนออกจากแก๊สก่อนไหลเข้าเบดถัดไป ลักษณะของเบดแบบนี้มันจะกว้างแต่ตื้นได้ อัตราส่วน L/D ของแต่ละเบดมีค่าต่ำ

แต่ในกรณีของปฏิกิริยาที่มีการดูดความร้อนสูงมากหรือคายความร้อนสูงมากนั้น การแยกเบดเป็นเบดตื้น ๆ หลายตัวต่ออนุกรมกันเพื่อให้ได้ค่า conversion ที่ต้องการนั้นจะมีปัญหา เพราะจะกลายเป็นว่าเบดต้องตื้นมาก (ปฏิกิริยา partial oxidation บางปฏิกิริยานั้น อุณหภูมิในเบดสามารถเพิ่มขึ้นได้ถึง 100ºC ภายในระยะทางแค่ 10 cm) ในกรณีเช่นนี้จะแก้ปัญหาด้วยการแยกเป็นเบดที่มีพื้นที่หน้าตัดเล็ก ๆ จำนวนมาก (เรียกว่าเอา tube มาเป็น reactor ก็ได้) ทำงานคู่ขนานกัน โดยมีการให้ความร้อนหรือระบายความร้อนแก่ตัวเบดตลอดทั้งความยาว reactor พวกนี้จะมีค่าอัตราส่วน L/D ที่สูง ก็เพราะทรงกระบอกที่เล็กลงจะมีพื้นที่ผิวต่อหน่วยปริมาตรสูงขึ้น การถ่ายเทความร้อนระหว่างผนัง tube กับแกนกลางเบดก็จะทำได้ดีขึ้น

อย่างเช่นในกรณีของปฏิกิริยา steam reforming ที่เกิดที่อุณหภูมิระดับ 1000ºC นั้น (ปฏิกิริยาระหว่าง CH₄ กับไอน้ำ เพื่อผลิต H₂ และ CO โดยมี CO₂ แถมด้วย) ตัว reactor ก็คือ tube ที่ติดตั้งอยู่ใน furnace (รูปที่ ๒) ที่มีอยู่จำนวนมากเรียงตัวคู่ขนานกัน การให้ความร้อนก็ใช้เปลวไฟที่อยู่ภายนอกท่อ แก๊สที่ไหลเข้ามาก็จะแยกเข้าแต่ละ tube และไปบรรจบกันที่ทางออกใหม่

ถ้าเป็นปฏิกิริยาคายความร้อนเช่นพวก partial oxidation ก็ให้นึกภาพ shell and tube heat exchanger ที่วางตั้ง โดยที่แต่ละ tube จะมีตัวเร่งปฏิกิริยาบรรจุอยู่และทำหน้าที่เสมือนเป็น fixed-bed reactor เล็ก ๆ โดยเพื่อให้ได้กำลังการผลิตที่ต้องการ จะต้องมี tube มากเกินกว่า 10,000 tube ก็ไม่ใช่เรื่องผิดปรกติ ที่เคยเห็นมาตัวหนึ่งก็เป็น tube ขนาดเพียงแค่ 25 mm แต่บรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาไว้ลึก 2.0 - 3.0 เมตร และจำนวน tube ก็มากกว่า 10,000 tube

ด้วยการที่เบดมีหน้าตัดเล็กแต่ลึก ดังนั้นเพื่อไม่ให้ค่า pressure drop นั้นสูงเกินไป ขนาดอนุภาคตัวเร่งปฏิกิริยาเทียบกับเส้นผ่านศูนย์กลางเบดก็เรียกว่าใหญ่อยู่เหมือนกัน ตัวอย่างหนึ่งที่เคยเห็นก็คือเบดขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 25 mm ลึก 2.5 m ใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาขนาด 8 mm

สถานีรถไฟคลองมหาสวัสดิ์ MO Memoir : Tuesday 20 April 2564

... กลายเป็นสถานีร้างไปแล้ว เพราะถูกลดระดับมาเป็นเพียงแค่ที่หยุดรถ แต่ตัวอาคารสถานียังคงอยู่ ...

อาจเป็นเพราะศาลายาและวัดสุวรรณเป็นจุดเชื่อมเส้นทางเหนือ-ใต้ (คลองนราภิรมย์, คลองสามบาท) กับออก-ตก (คลองมหาสวัสดิ์ และทางรถไฟสายใต้) และวัดงิ้วรายเป็นเป็นจุดเชื่อมเส้นทางเหนือ-ใต้ (แม่น้ำท่าจีน) กับออก-ตก (คลองมหาสวัสดิ์ และทางรถไฟสายใต้) เช่นกัน ในขณะที่บ้านคลองมหาสวัสดิ์เส้นทางเดินทางหลักจะเป็นแนวออก-ตกเป็นหลัก ตัวชุมชนจึงไม่ได้มีการขยายตัวมากเหมือนชุมชนอื่นที่อยู่เคียงข้าง และปัจจุบันเมื่อการเดินทางด้วยรถยนต์สามารถเข้าถึงได้ง่าย ตัวสถานีก็เลยมีบทบาทลดลง แถมด้วยเส้นทางกลายเป็นทางคู่แล้ว ความจำเป็นที่ต้องมีเจ้าหน้าที่คอยควบคุมการสับหลีกก็ไม่มีอีกต่อไป ตัวสถานีก็เลยถูกปิดลง กลายเป็นที่หยุดรถสำหรับรถธรรมดาบางขบวนเท่านั้นเอง

บริเวณแถวนี้ท่าทางหน้าน้ำจะมีน้ำท่วมสูง เพราะระดับรางนั้นยกสูงจากพื้นอยู่เหมือนกัน (น่าจะราว ๆ ๒ เมตรหรือสูงกว่าหน่อย) ตัวสถานีอยู่ระหว่างคลอง (ด้านทิศเหนือ) และทางรถไฟ (ด้านทิศใต้) วันที่เดินทางไปถ่ายรูปนั้นหาทางเข้าไม่เจอ (คือในแผนที่มันมีสะพานข้ามคลอง แต่เป็นสะพานสำหรับคนเดินหรือรถมอเตอร์ไซค์ผ่านได้แค่นั้น) เลยไปจอดรถที่โรงเรียนบ้านคลองมหาสวัสดิ์ที่อยู่ฝั่งตรงข้ามกับตัวสถานี

สำหรับวันนี้ก็คงจะเป็นการเล่าเรื่องด้วยภาพเหมือนเดิม ถือว่าเป็นบันทึกภาพความทรงจำของสถานที่ธรรมดา ๆ แห่งหนึ่ง ก่อนที่มันจะหายไปก็แล้วกัน

รูปที่ ๑ แผนที่นี้นำมาจาก https://911gfx.nexus.net/vietnam/maps/nd47-11/nd47_11d.html รายละเอียดของแผนที่บอกว่าใช้ข้อมูลในช่วงปีค.ศ. ๑๙๖๕ - ๑๙๖๖ (พ.ศ. ๒๕๐๘ - ๒๕๐๙ คือปีที่ทำการเก็บรวบรวมข้อมูล) ประมวลผลในปีค.ศ. ๑๙๖๗ (พ.ศ. ๒๕๑๐ คือปีที่ทำแผนที่) เทียบกับตำแหน่งปัจจุบัน สถานีรถไฟคลองมหาสวัสดิ์จะอยู่ตรงบริเวณที่ลูกศรสีเหลืองชี้

รูปที่ ๒ จากปลายชานชลา มองไปยังทิศทางที่มุ่งไปสถานีวัดงิ้วราย

รูปที่ ๓ ป้ายบอกชื่อสถานีที่อยู่ถัดไป

รูปที่ ๔ ตัวอาคารสถานี มองจากทิศตะวันตกไปยังทิศตะวันออก (มองไปยังทิศทางที่มุ่งไปยังสถานีวัดสุวรวณ

รูปที่ ๕ ตัวอาคารสถานีเมื่อมองตรงหน้าเข้าไปจากอีกฟาก

รูปที่ ๖ ตัวอาคารสถานีเมื่อมองเฉียงจากด้านทิศตะวันออกไปยังทิศตะวันตก

รูปที่ ๗ ป้ายชื่อสถานีที่ติดอยู่ที่ตัวอาคาร ยังคงเป็นป้ายรุ่นเก่า

รูปที่ ๘ สถานีนี้อยู่ที่กิโลเมตรที่ ๒๗ (นับจากสถานีธนบุรี)

รูปที่ ๙ ตาชั่งน้ำหนักที่ถูกทิ้งไว้ที่ตัวสถานี

รูปที่ ๑๐ ป้ายบอกชื่อขบวนรถและเวลาที่เข้า-ออกสถานี

รูปที่ ๑๑ พอกำลังจะกลับก็มีรถซ่อมบำรุงทางวิ่งผ่านมาพอดี

รูปที่ ๑๒ รถซ่อมบำรุงทางกำลังวิ่งไปยังสถานีวัดงิ้วราย

รูปที่ ๑๓ "ปกติ" ก็คือให้รถไฟวิ่งด้วยความเร็วตามปรกติได้ (หลังจากที่ผ่านป้ายจำกัดความเร็วสูงสุดมาแล้ว)

เมื่อไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ (๓) MO Memoir : Saturday 17 April 2564

"... ทำให้ประตูขบวนรถถูกปิดโดยอัตโนมัติไม่สามารถเปิดได้ ทำให้มีผู้บาดเจ็บติดอยู่ภายใน ต้องรอประมาณ 10 นาทีเพื่อให้เจ้าหน้าที่ของรถไฟฟ้าใต้ดินนำกุญแจฉุกเฉินมาเปิดให้ ซึ่งถือว่าระบบความปลอดภัยไม่ได้มาตรฐาน เพราะหากเกิดประกายไฟและมีเพลิงลุกไหม้อาจเกิดเหตุรุนแรงมากกว่านี้"

เมื่อวันจันทร์ที่ ๑๗ มกราคม พ.ศ. ๒๕๔๘ เวลาประมาณ ๙.๒๐ น เกิดอุบัติเหตุรถไฟเปล่าขบวนหนึ่งเลื่อนไหลมาชนรถไฟอีกขบวนหนึ่งที่กำลังจะเคลื่อนตัวออกจากสถานีรถไฟใต้ดินศูนย์วัฒนธรรมแห่งประเทศไทย ผลการชนทำให้รถไฟขบวนที่มีผู้สารนั้นหยุดเคลื่อนที่ โดยที่ตำแหน่งของประตูรถไม่ตรงกับตำแหน่งประตูชานชลาและไม่สามารถเปิดประตูผู้โดยสารได้ ทำให้ผู้โดยสารติดค้างอยู่ข้างในและต้องรอจนกระทั่งเจ้าหน้าที่สถานีนำกุญแจมาเปิดประตูให้ (รูปที่ ๑)

รูปที่ ๑ ข่าวอุบัติเหตุรถไฟฟ้าใต้ดินฃนกันที่สถานีศูนย์วัฒนธรรมฯ เมื่อวันจันทร์ที่ ๑๗ มกราคม ๒๕๔๘ จากเว็บ MGR Online (คัดมาเฉพาะส่วนผู้ประสบอุบัติเหตุเล่านาทีเหตุการณ์)

ประเด็นที่น่าสนใจก็คือ "ทำไมจึงไม่มีการทุบกระจกหน้าต่าง (และกระจกของประตูชานชลา) เพื่อใช้เป็นทางออกฉุกเฉิน และถ้ามีผู้โดยสารทุบกระจก จะโดนฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายหรือไม่" เพราะจะว่าไปสำหรับยานพาหนะที่บรรทุกผู้คนจำนวนมาก (เช่นรถตู้โดยสาร รถบัสปรับอากาศ รวมทั้งรถไฟตู้ปรับอากาศ) กระจกหน้าต่างที่เป็นบานใหญ่ (เช่นกระจกหลัง และกระจกข้าง) จะถือว่าเป็นทางออกฉุกเฉิน และในห้องโดยสารเองก็ต้องมีค้อนเล็ก ๆ ติดเอาไว้ในตำแหน่งที่เห็นได้ชัด เพื่อไว้สำหรับทุบกระจก และนี่ก็เป็นเรื่องที่ ๓ ที่นำมาเล่าในบทความชุด "เมื่อไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ"

(กระจกหน้าต่างบานด้านข้างและด้านหลังของรถจะเป็นกระจกนิรภัยแบบ tempered ที่สามารถทุบให้แตกเป็นชิ้นเล็ก ๆ แบบที่เรียกว่าเม็ดข้าวโพดได้ แต่กระจกบานหน้านั้น ปัจจุบันมักจะใช้แบบ laminated คือเป็นแผ่นกระจก ๒ แผ่นประกบติดเข้าด้วยกันด้วยฟิล์มที่ใสและเหนียว กระจกแบบหนังนี้เวลาที่มันแตกมันจะยังคงยึดเกาะติดเป็นแผ่นเดียวกันอยู่ (เพราะมันมีฟิล์มที่ใสและเหนียวยึดอยู่ตรงกลาง) จึงไม่สามารถใช้กระจกหน้าเป็นทางออกฉุกเฉินได้)

ประโยคหนึ่งในย่อหน้าแรกที่ควรต้องให้ความสำคัญมากเป็นพิเศษคือ "เพราะหากเกิดประกายไฟและมีเพลิงลุกไหม้อาจเกิดเหตุรุนแรงมากกว่านี้" เพราะก่อนหน้าเหตุการณ์นี้เพียงแค่ ๒๓ เดือน คือเมื่อวันอังคารที่ ๑๘ กุมภาพันธ์ปีพ.ศ. ๒๕๔๖ (ค.ศ. ๒๐๐๓) ก็ได้เกิดอุบัติเหตุเพลิงไหม้รถไฟใต้ดินในประเทศเกาหลีใต้ขณะที่รถไฟนั้นจอดอยู่ที่สถานี โดยมีผู้โดยสารติดอยู่ในตัวรถเพราะไม่สามารถเปิดประตูได้ ผลจากเพลิงไหม้ครั้งนั้นทำให้มีผู้เสียชีวิตทั้งสิ้น ๑๙๒ ราย บาดเจ็บอีก ๑๔๘ ราย ผู้ที่เสียชีวิตมีทั้งผู้ที่ติดอยู่ในตัวรถและผู้ที่ติดอยู่ในตัวสถานี เพราะระบบป้องกันอัคคีภัยของตัวสถานีคือประตู้ปิดป้องกันควันนั้นทำงาน ด้วยการปิดประตูเอาไว้ ทำให้ผู้โดยสารติดค้างอยู่ภายใน ไม่สามารถหนีออกมาได้

เรื่องที่ ๓ เพราะการทำงานของระบบป้องกัน และเมื่อผู้รับผิดชอบเผ่นหนีก่อนใคร

เหตุเพลิงไหม้นี้เกิดที่สถานี Jungangno ที่เมือง Daegu (หรือ Taegu) ที่อยู่ทางทิศตะวันออกเฉียงใต้ของกรุงโซล เมืองหลวงของประเทศเกาหลีใต้ ประมาณ 300 กิโมเมตร เรื่องนี้นำมาเว็บ railsystem.net บทความเรื่อง "South Korea Daegu Subway Station - Arson" (http://www.railsystem.net/south-korea-daegu-subway-station-arson/) และบทความเรื่อง "Daegu Subway Fire" (https://worldhistoryproject.org/2003/2/18/daegu-subway-fire)

รูปที่ ๒ ภาพสรุปเหตุการณ์เพลิงไหม้ (เสียดายที่รูปต้นฉบับไม่ชัด ยากที่จะอ่านคำบรรยายภาษาอังกฤษ) ขบวน 1079 คือขบวนที่อยู่ทางด้านหน้า ขบวน 1080 คือขบวนที่อยู่ทางด้านหลัง

สถานีที่เกิดเหตุนั้นอยู่ใต้ดินมีความลึก ๓ ชั้นด้วยกันคือ B1, B2 และ B3 โดยชั้นที่ลึกที่สุดคือ B3 เป็นชั้นที่เป็นชานชลาสถานีที่มีรางอยู่ตรงกลางและมีชานชลาอยู่ด้านข้างทั้งสองด้าน (รูปที่ ๒) เวลาประมาณ ๙.๕๓ น ขณะที่ขบวนรถ 1079 กำลังจะจอดที่สถานี ชายคนหนึ่งที่มีอาการป่วยทางจิตได้พยายามฆ่าตัวตายด้วยการแกะกล่องบรรจุน้ำมันเชื้อเพลิง (ที่มีอยู่ด้วยกัน ๒ กล่อง (บทความกล่าวว่าเป็น green milk carton)) และพยายามจุดไฟจึงทำให้ผู้โดยสารคนอื่นพยายามเข้ามาหยุดยั้ง แต่ในจังหวะที่รถไฟหยุดที่สถานี กล่องบรรจุน้ำมันใบหนึ่งได้หก ทำให้เกิดไฟลุกไหม้ ตัวผู้ก่อเหตุนั้นได้รับบาดเจ็บจากไฟคลอกแต่สามารถหนีออกมาได้พร้อมผู้โดยสารคนอื่น และภายในเวลาเพียงแค่ "๒ นาที" (น่าจะประมาณ ๙.๕๕ น) ไฟก็ลามไปทั่วขบวนรถที่มีจำนวน ๖ ตู้ด้วยกัน

เวลาประมาณ ๙.๕๗ น (อีก ๒ นาทีถัดมาหลังจากไฟลามไปทั่วขบวน 1079) ขบวนรถโดยสารอีกขบวนหนึ่ง (ขบวน 1080) ก็เข้ามาจอดที่ชานชลาด้านข้าง โดยห่างจากขบวน 1079 ที่ไฟกำลังลุกไหม้อยู่เพียง 1.30 เมตร ซึ่งในเวลานั้นทั้งทั้งชานชลาเต็มไปด้วยควันที่เกิดจากเพลิงไหม้ขบวน 1079

พอขบวน 1080 จอด ประตูรถก็เปิดออกเป็นช่วงเวลาสั้น ๆ ก่อนที่พนักงานขับรถจะปิดทันที เพื่อป้องกันไม่ให้ควันไฟเข้ามาในรถ โดยที่ผู้โดยสารยังคงติดค้างอยู่ในตัวรถ จากนั้นรถบบไฟฟ้าก็ถูกตัดออกด้วยระบบตรวจจับเพลิงไหม้ ทำให้ไม่มีไฟฟ้าสำหรับการเปิดประตูและเคลื่อนย้ายขบวนรถ (แต่ตัวพนักงานขับรถมีกุญแจฉุกเฉินเพื่อไว้สำหรับเปิดประตูรถ)

รูปที่ ๓ คำบรรยายสรุปเหตุการณ์ที่เกิด

ช่วงระหว่างเวลา ๙.๕๙ - ๑๐.๐๓ น พนักงานขับรถขบวน 1080 ก็ยังคงรออยู่ในรถว่าจะมีการจ่ายไฟฟ้าให้เมื่อใด และรอคำสั่งจากผู้มีอำนาจสั่งการ โดยที่ไม่เปิดโอกาสให้ผู้โดยสารที่อยู่ภายในนั้นหนีออกมา (กรอบสีเขียวในรูปที่ ๓)

ตรงจุดนี้ผมว่าเรามาลองสมมุติว่าถ้าเราเป็นพนักงานขับรถขบวน 1080 แล้วดูว่าเมื่อรถเข้าสถานีนั้นเราน่าเห็นอะไรบ้าง และจากสิ่งที่เห็นนั้นเราจะตัดสินใจทำอะไรได้บ้าง

- รถมาถึงสถานีก็มีควันเต็มสถานี เราจะหยุดรถที่สถานีนี้หรือไม่

- ถ้าเราไม่ต้องการหยุดรถ แต่ต้องการเคลื่อนผ่านเลย จะทำได้หรือไม่ (ระบบควบคุมการเดินรถยอมให้ทำเช่นนั้นหรือไม่)

- และการที่ประตูรถเปิดเมื่อรถหยุด การเปิดประตูนี้เป็นการสั่งการจากพนักงานขับรถโดยตรงหรือเป็นระบบอัตโนมัติ

- ถ้าการเปิดประตูเป็นการกระทำของพนักงานขับรถ ในเมื่อเขาเห็นควันเต็มชานชลาสถานี้แล้วทำไมเขาจึงเปิดประตูอีก เพราะพอประตูเปิดได้ชั่วขณะ เพื่อป้องกันไม่ให้ควันไฟเข้ามาในรถก็เลยปิดประตูทันที

- สิ่งที่น่าสนใจก็คือความคิดของพนักงานขับรถ ณ เวลานั้นว่าเขาคิดจะทำอะไรหลังจากปิดประตูแล้ว คิดจะรีบเคลื่อนย้ายรถออกจากสถานีนั้นหรือไม่ ? แต่บังเอิญไฟฟ้าถูกตัดเสียก่อน ก็เลยไม่สามารถเคลื่อนย้ายขบวนรถออกไปได้ ทำให้ทั้งตัวเขาเองและผู้โดยสารก็ติดอยู่ในขบวนรถเช่นกัน

ในที่สุดพนักงานขับรถขบวน 1080 ก็ตัดสินใจหนีออกจากตัวรถ โดยที่ไม่ได้เปิดประตูตู้โดยสาร ไฟที่ไหม้ในขบวน 1079 ก็ลามมายังขบวน 1080 ที่จอดอยู่ข้าง ๆ ทำให้ผู้โดยสารที่ติดอยู่ข้างในเสียชีวิต (ข้อความในรูปที่ ๓ นำมาจากเว็บ railsystem.net กล่าวว่ามีผู้โดยสารที่ตกค้างอยู่ในตัวรถเสียชีวิต ๗๙ ราย ส่วนข้อมูลจากเว็บ worldhistoryproject.org กล่าวว่าจำนวนผู้เสียชีวิตที่พบในขบวน 1080 มีทั้งสิ้น ๑๓๕ ราย ในขณะที่ไม่พบศพผู้เสียชีวิตในขบวน 1079 ที่เป็นต้นเหตุของการเกิดเพลิงไหม้เลย)

ทำไมพนักงานขับรถจึงหนีไปโดยไม่ได้เปิดประตูตู้โดยสาร ถ้าพิจารณารูปที่ ๒ จะเห็นว่าด้านหัวและท้ายขบวนนั้นจะอยู่ใกล้บันไดทางออก ถ้าจะเปิดประตูก็ต้องวิ่งย้อนมาตลอดขบวน สิ่งหนึ่งที่น่าถามก็คือสภาพควันและความร้อนในตัวสถานีในเวลานั้นเป็นอย่างไร มันมากจนพนักงานขับรถไม่กล้าเสี่ยงที่จะฝ่าไปเปิดประตูเพื่อช่วยผู้โดยสารหรือไม่ บทเรียนหนึ่งที่ได้จากเหตุการณ์นี้ก็คือ ในสถานการณ์ฉุกเฉินที่ต้องมีการอพยพผู้คนนั้น อย่าคาดหวังว่าจะต้องมีผู้ที่ได้รับการฝึกหรือได้รับมอบหมายมาควบคุมเหตุการณ์เสมอไป เรียกว่าต้องให้ผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์นั้นสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ด้วย

รถไฟที่วิ่งอยู่ในอุโมงค์นั้น ถ้าเป็นอุโมงค์ที่มีขนาดเพียงแค่รถไฟขบวนเดียววิ่งผ่านได้ เวลาที่รถไฟวิ่งก็จะทำการผลักดันอากาศหน้ารถไปด้านหน้า (piston effect) ทำให้เกิดกระแสลมพัดเข้าไปในตัวสถานีที่ผู้ที่อยู่ในสถานีสามารถรู้สึกได้ก่อนรถวิ่งเข้ามาถึง กระแสลมนี้สามารถช่วยหมุนเวียนอากาศในตัวสถานีได้ แต่ในกรณีที่เกิดไฟไหม้ในสถานีนั้น มันจะช่วยทำให้ไฟลุกลามเร็วขึ้นได้ ซึ่งปรากฏการณ์นี้ก็เคยเกิดที่สถานี King's Cross ในกรุงลอนดอนประเทศอังกฤษ ที่เกิดไฟไหม้ที่บันไดเลื่อน (ดูเรื่อง "เพลิงไหม้บันไดเลื่อนในสถานีรถไฟใต้ดิน King's Cross" MO Memoir ฉบับวันเสาร์ที่ ๑๗ มิถุนายน ๒๕๖๐)

รูปที่ ๔ ผลของระบบป้องกันอัคคีภัยที่ทำให้มีผู้โดยสารติดค้างอยู่ในสถานีจนเสียชีวิต

ในกรณีที่กระแสลมที่เกิดจาก piston effect นี้อาจจะแรงเกินไป ก็สามารถลดความแรงของลมนี้ได้ด้วยการมีปล่องช่วยในการระบายกระแสลมที่ถูกรถไฟวิ่งอัดมาข้างหน้านั้น ให้ระบายออกไปภายนอกโดยไม่ผ่านตัวสถานี แต่ในกรณีของเหตุการณ์เพลิงไหม้ที่ตัวรถหรือตัวสถานีที่อยู่ระดับใต้ดิน ปล่อยช่วยระบายกระแสลมนี้ก็ทำให้เกิด chimney effect ที่ทำให้เพลิงไหม้นั้นลุกติดได้อย่างต่อเนื่อง ในกรณีของเหตุการณ์นี้ก็เช่นเดียวกัน

นอกจากนี้จากมุมมองของผู้ออกแบบสถานีที่ต้องการป้องกันไม่ให้ผู้ที่อยู่ชั้นที่สูงกว่านั้นได้รับผลกระทบจากควันไฟที่ลอยขึ้นมาจากด้านล่าง จึงได้ออกแบบให้มี smoke barrier ปิดกั้นทางเดินที่ระดับชั้น B1 และ B2 แต่ผลที่เกิดขึ้นก็คือทำให้ผู้โดยสารถูกขังไว้ภายใน ทำให้ความร้อนและเปลวไฟสะสมอยู่ที่ชั้น B2

ในเว็บ wikipdeia (https://en.wikipedia.org/wiki/Daegu_subway_fire) กล่าวถึงผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้เอาไว้ว่า ผู้เสียชีวิตส่วนใหญ่ถูกไฟเผาไหม้เกินกว่าที่จะจำได้ บางรายถูกเผาจนถึงกระดูก จากผู้เสียชีวิต ๑๙๒ รายนั้นสามารถระบุตัวตนด้วยการวิเคราะห์ DNA ได้ ๑๘๕ ราย อีก ๓ รายสามารถระบุได้ด้วย DNA ภายหลัง

บทเรียนที่ได้จากเพลิงไหม้ตู้โดยสารรถไฟ ณ สถานี Sakuragi-cho ประเทศญี่ปุ่นเมื่อวันที่ ๒๔ เมษายน ปีพ.ศ. ๒๔๙๔ คือไม่ควรใช้วัสดุที่ติดไฟได้ง่ายมาสร้างเป็นตู้โดยสารรถไฟ และผู้โดยสารถูกขังไว้ในตู้รถโดยไม่สามารถหนีออกมาได้

บทเรียนที่ได้จากเพลิงไหม้รถไฟในอุโมงค์ Hokuriku เมื่อวันที่ ๖ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๑๕ คือขั้นตอนการรับมือเหตุอัคคีภัยที่ให้รีบหยุดขบวนรถทันที โดยไม่ได้มีการคำนึงว่าสถานที่นั้นยากต่อการอพยพหรือเข้าช่วยเหลือหรือไม่ และยังมี chimney effect เข้ามาร่วมอีก

ในเหตุการณ์ที่เกาหลีใต้นี้ที่เกิดในวันอังคารที่ ๑๘ กุมภาพันธ์ปีพ.ศ. ๒๕๔๖ (๕๒ ปีหลังเหตุที่สถานี Sakuragi-cho และ ๓๑ ปีหลังเหตุการณ์ที่อุโมงค์ Hokuriku) สาเหตุที่ทำให้ไฟลุกลามไปตลอดทั้งตัวรถได้รวดเร็วคือการที่ภายในตัวรถนั้นมีวัสดุที่ลุกติดไฟได้ง่ายอยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งรวมทั้งป้ายโฆษณาต่าง ๆ ทำให้ไฟสามารถลามไปยังขบวนรถที่เข้ามาจอดเทียบข้างได้ อีกสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตจำนวนมากก็คือถูกขังไว้ในตัวรถโดยไม่สามารถหนีออกมาได้ (เหมือนกับเหตุที่สถานี Sakuragi-cho) และการปฏิบัติตามขั้นตอนการป้องกันอัคคีภัยไม่ให้ลุกลามด้วยการปิด smoker barrier ที่เป็นการขังผู้โดยสารที่ตกค้างอยู่ภายในพื้นที่สถานีที่กำลังเกิดเพลิงไหม้ (เหมือนกับเหตุที่อุโมงค์ Hokuriku)

กรณีที่สถานีศูนย์วัฒนธรรมเมื่อวันจันทร์ที่ ๑๗ มกราคม พ.ศ. ๒๕๔๘ (๒๓ เดือนหลังเหตุที่ประเทศเกาหลีใต้) เรียกว่าโชคดีที่ไม่มีเหตุเพลิงไหม้ และนอกจากพนักงานขับรถที่ถูกอีกขบวนถอยมาชนแล้ว ก็ไม่มีผู้โดยสารที่ได้รับบาดเจ็บจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการนำส่งโรงพยาบาลอย่างทันท่วงที (๑๐ นาทีที่ต้องรอคอยนั้นมีความหมายมากสำหรับผู้เจ็บหนัก)

เมื่อความผิดพลาดในอดีตไม่ได้รับการเรียนรู้และถ่ายทอดต่อจากรุ่นสู่รุ่น ความผิดพลาดแบบเดิมจึงเกิดซ้ำอีก

เมื่อไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ (๒) MO Memoir : Thursday 15 April 2564

จะว่าไประหว่าง "การปฏิบัติตามขั้นตอนที่ได้ฝึกฝนมา, รูปแบบที่กำหนดไว้ หรือคำสั่งที่ได้รับ อย่างเคร่งครัด" กับ "การเปิดโอกาสให้ปรับใช้เพื่อให้เหมาะสมกับสถานการณ์" มันก็มีทั้งข้อดีข้อเสียในตัวมัน การที่ให้ปฏิบัติตามที่ฝึกฝนหรือได้รับคำสั่งมานั้นมันก็ดีตรงที่ว่ามันทำให้งานเดินไปข้างหน้าได้ทันทีเพราะผู้ลงมือปฏิบัติไม่ต้องเสียเวลาคิดอะไร แต่มันก็มีข้อเสียตรงที่ว่าสิ่งที่ได้รับการฝึกฝนมานั้นอาจไม่เหมาะกับสถานการณ์ที่กำลังประสบอยู่ ส่วนการเปิดโอกาสให้ปรับใช้วิธีการนั้นถ้าผู้ที่ต้องตัดสินใจเป็นผู้ที่ขาดความมั่นใจหรือลังเล ก็อาจลงเอยด้วยการปฏิบัติการที่ล่าช้าเกินไป หรือไม่ก็ไม่ลงมือทำอะไรเลย เพราะไม่รู้ว่าจะเลือกทำอันไหนดี

เคยถามนิสิตป.โท ภาคนอกเวลาราชการที่เขาต่างก็ทำงานไปด้วยเรียนไปด้วย ในเรื่องเกี่ยวกับการอพยพหนีไฟหรือการผจญเพลิงว่า รูปแบบที่ทำกันก็คือจะมีคนหนึ่งเป็นหัวหน้าคอยสั่งการใช่ไหม คำถามก็คือถ้าหากในจังหวะเวลาที่เกิดเหตุนั้นหัวหน้าคนนั้นไม่สามารถทำหน้าที่ได้ (เช่นอาจไม่อยู่ในพื้นที่ หรือประสบเหตุเสียเอง) มีการกำหนดหรือไม่ว่าจะให้ใครทำหน้าที่แทน ซึ่งคำตอบที่ได้รับก็คือไม่มี (แต่ไม่รู้นะครับว่าเป็นอย่างนี้แค่บางที่หรือทุกที่)

รูปที่ ๑ แผนที่อุโมงค์ที่เกิดอุบัติเหตุ อุโมงค์นี้มีสถานี Tsuruga อยู่ทางด้านใต้และสถานี Imajo อยู่ทางด้านเหนือ ช่วงความยาวอุโมงค์ (ช่วงที่ผ่านพื้นที่ภูเขา) ครอบคลุมเกือบตลอดเส้นทางระหว่างสองสถานีนี้

ในภาคพลเรือนนั้น การออกแบบลำดับขั้นตอนการสั่งการในสถานการณ์ฉุกเฉินเช่นนี้อาจไม่ค่อยคำนึงถึงการไม่มีผู้มีอำนาจสั่งการอยู่ในเหตุการณ์ แต่ในบางงานเช่นทางทหาร การสูญเสียผู้สั่งการถือว่าเป็นเรื่องที่ยากจะหลีกเลี่ยงหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนั้นจึงมีการกำหนดลำดับการสั่งการไว้ล่วงหน้า ทำนองว่าก็ไล่ไปตามยศจากสูงไปต่ำ

เรื่องที่สองที่นำมาเล่าในวันนี้ก็ยังเป็นเหตุการณ์เพลิงไหม้ตู้โดยสารถไฟเช่นเดียวกับตอนที่ ๑ สาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการสูญเสียชีวิตจำนวนมากก็คือ "การปฏิบัติตามขั้นตอน (เพื่อความปลอดภัย) ที่ได้รับการฝึกฝนมาอย่างเคร่งครัด" แต่บังเอิญขั้นตอนการปฏิบัติการเพื่อความปลอดภัยนั้น มันไม่เหมาะสมกับสถานที่เกิดเหตุ

เรื่องที่ ๒ เพราะปฏิบัติตามขั้นตอนความปลอดภัยอย่างเคร่งครัด

เรื่องนี้เป็นเหตุการณ์ที่เกิดเมื่อวันที่ ๖ พฤศจิกายน ค.ศ. ๑๙๗๒ (พ.ศ. ๒๕๑๕) นำมาจากบทความเรื่อง "Train Fire in Hokuriku Tunnel" (จาก http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CA1000605.html)

ขบวนรถไฟที่เกิดเหตุเป็นขบวนรถเที่ยวกลางคืนที่มีจำนวนตู้โดยสาร ๑๕ ตู้ ขับเคลื่อนด้วยไฟฟ้าจากสายส่ง ตู้ที่เกิดเหตุเพลิงไหม้คือตู้ที่ ๑๑ ที่เป็นตู้สเบียง เวลาประมาณ ๑.๑๐ น ผู้โดยสารแจ้งให้กับพนักงานประจำรถทราบว่ามีเพลิงไหม้ พนักงานประจำรถจึงได้ดำเนินการตามขั้นตอนหยุดรถฉุกเฉิน และในเวลา ๑.๑๓ น ขบวนรถก็หยุดวิ่งหลังจากที่เข้ามาในอุโมงค์ Hokuriku (จากทางด้านสถานี Tsurauga) เป็นระทางประมาณ ๕.๓ กิโลเมตร (รูปที่ ๑)

อุโมงค์ Hokuriku ที่เกิดเหตุนี้เป็นอุโมงค์สำหรับรถไฟทางคู่ที่เจาะขึ้นใหม่แทนอุโมงค์เดิมที่เป็นระบบทางเดี่ยว (ที่มีทั้งสิ้น ๑๓ อุโมงค์) อุโมงค์ที่เจาะขึ้นใหม่นี้มีความยาวทั้งสิ้น ๑๓.๘๗ กิโลเมตรซึ่งจัดว่าเป็นอุโมงค์รถไฟที่มีความยาวเป็นอันดับ ๖ ของโลกและอันดับ ๒ ของญี่ปุ่นในช่วงเวลานั้น ลักษณะของอุโมงค์คือค่อย ๆ ลาดชันขึ้นจากทางสถานี Hokuriku ไปยังสถานี Imajo (รูปที่ ๒)

และความลาดชันนี้ก็มีส่วนช่วยในการทำให้เกิด Chimney effect เมื่อเกิดเพลิงไหม้ภายในอุโมงค์

รูปที่ ๒ (บน) ภาคตัดขวางแสดงการเปลี่ยนแปลงระดับความสูงของอุโมงค์ (กลาง) ตำแหน่งการหยุดของขบวนรถไฟ และ (ล่าง) การจัดเรียงตู้โดยสารของขบวนรถไฟ ขบวนที่เกิดเพลิงไหม้คือ Kitaguni ที่อยู่ในเส้นทาง Outbound ส่วนขบวน Tateyama 3 ในเส้นทาง Inbound เป็นขบวนที่วิ่งสวนทางเข้ามา และช่วยรับผู้โดยสารบางส่วนของขบวน Kitaguni ออกไป

พนักงานประจำรถไฟ ๒ คนพยายามที่จะดับไฟที่ไหม้อยู่ แต่ไม่สำเร็จ จึงได้ตัดสินใจที่จะปลดตู้ที่ ๑๑ และ ๑๒ ออกจากกัน และในเวลาประมาณ ๑.๒๔ น ก็สามารถแยกตู้ที่ ๑๑ และ ๑๒ ห่างออกจากกันได้ประมาณ ๖๐ เมตร (แสดงว่าหลังจากขบวนรถหยุดแล้วเป็นเวลา ๑๑ นาที ก็ยังมีไฟฟ้าจ่ายให้กับรถไฟอยู่)

เวลาประมาณ ๑.๒๙ น พนักงานประจำรถไฟติดต่อขอความช่วยเหลือไปยังสถานีที่อยู่ที่ปลายอุโมงค์ทั้งสองด้าน (ภายในอุโมงค์ไม่สามารถใช้วิทยุติดต่อกับสถานีได้ ต้องใช้โทรศัพท์ที่ติดตั้งอยู่ทุก ๆ ระยะ ๓๐๐ เมตร) และพยายามปลดตู้ที่ ๙ และ ๑๐ ออกจากกัน แต่ในขณะที่พยายามแยกตู้รถออกจากกัน เวลา ๑.๕๒ น ระบบไฟฟ้าที่จ่ายให้กับขบวนรถด้าน Outbound ก็ถูกตัดออก ทำให้ขบวนรถติดอยู่ในความมืด โดยมีผู้โดยสารตกค้างอยู่ประมาณ ๗๖๐ คน

ในช่วงเวลานั้นมีขบวนรถอีกขบวนหนึ่งคือ Tatayama 3 วิ่งมาทางฝั่ง Inbound ได้ทำการหยุดรถเพื่อรับผู้โดยสารบางส่วนและนำไปส่งที่สถานี Tateyama 3 (แสดงว่าฝั่ง Inbound ยังมีไฟฟ้าจ่ายอยู่) แต่ที่ผมสงสัยก็คือทำไมจึงรับคนไปได้แค่บางส่วน หรือว่าในเวลานั้นเพลิงไหม้อาจจะรุนแรงมากขึ้น จนทำให้พนักงานขับรถ Tateyama 3 ตัดสินใจรีบนำขบวนรถออกจากอุโมงค์ ตรงนี้ในบทความไม่ได้ให้รายละเอียดอะไรไว้ บอกแต่เพียงว่ามีผู้โดยสารจำนวนมากพยายามออกจากอุโมงค์ด้วยการเดินเท้า และมีบางส่วนย้อนกลับไปบนตู้รถไฟใหม่ เนื่องจากในอุโมงค์มีควันหน้าแน่นมาก

ขบวนรถไฟช่วยเหลือพยายามเข้าไปในอุโมงค์ในเวลา ๒.๔๓ น และ ๖.๔๓ น โดยสามารถรับผู้โดยสารบางส่วนที่ติดอยู่ในอุโมงค์และนำออกมา แต่ไม่สามารถเข้าถึงตัวรถที่เกิดเพลิงไหม้ได้เนื่องจากควันหนาแน่น จนกระทั่งเวลา ๑๔.๐๐ น จึงสามารถช่วยเหลือผู้โดยสารและพนักงานรถไฟที่ติดค้างอยู่ข้างใน (และยังมีชีวิตอยู่) ออกมาได้หมด

รูปที่ ๓ ภาพการช่วยเหลือของเจ้าหน้าที่

เหตุการณ์นี้มีผู้โดยสารเสียชีวิต ๒๙ รายและพนักงานรถไฟ ๑ ราย โดยทั้งหมดเสียชีวิตจากการสูดเอาแก๊สคาร์บอนมอนอกไซด์เข้าไป (ไม่มีใครเสียชีวิตจากการถูกไฟคลอก) ส่วนสาเหตุของไฟไหม้นั้นไม่สามารถระบุได้

แก๊สร้อนจะลอยตัวสูงขึ้น ดังนั้นถ้าการเผาไหม้เกิดในพื้นที่ที่มีลักษณะเป็นปล่องหรือท่อที่ปลายด้านหนึ่งสูงกว่าอีกด้านหนึ่ง แก๊สร้อนก็จะลอยออกไปทางปลายด้านที่อยู่สูงกว่า และจะดูดเอาอากาศที่เย็นกว่าเข้ามาทางปลายอีกด้านหนึ่ง ทำให้เพลิงลุกไหม้ได้อย่างต่อเนื่องและรุนแรงขึ้นได้ เนื่องจากมีอากาศเข้ามาใหม่คอยป้อนออกซิเจนให้กับการเผาไหม้ตลอดเวลา ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า "Chimney effect" ในเหตุการณ์นี้ปลายอุโมงค์ด้านหนึ่งสูงกว่าอีกด้านหนึ่ง (รูปที่ ๒) จึงทำให้เพลิงไหม้นั้นลุกไหม้ได้อย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน

พนักงานขับรถได้รับการฝึกอบรมมาว่าถ้าเกิดเพลิงไหม้ให้ "รีบหยุดรถ" ซึ่งพนักงานขับรถก็ทำตามที่ได้รับการฝึกจริง (แบบตามตัวอักษร) แต่ปัญหาที่เกิดคือสถานที่ที่รถหยุดนั้นมันยากที่จะอพยพหรือเข้าไปช่วยเหลือ (คือเป็นอุโมงค์ที่มีความยาวมากกว่าขบวนรถมาก และจะว่าไปในกรณีของสะพานที่มีความยาวมากกว่าความยาวขบวนรถก็น่าจะเกิดปัญหาแบบเดียวกัน) และระเบียบวิธีปฏิบัตินั้นก็เขียนไว้ในยุคสมัยที่อุโมงค์มีระยะทางสั้นกว่านี้มาก (เอาเป็นว่าไม่เกิน ๑ กิโลเมตร)

งานนี้เรียกว่าพนักงานขับรถโดนทั้งขึ้นและล่อง เพราะถ้าปฏิบัติตามกฎที่กำหนดไว้ให้ต้องทำ ก็จะทำให้ผู้โดยสารหนีออกมาได้ยากและการเข้าไปช่วยเหลือก็ทำได้ยากเช่นกัน สุดท้ายก็โดนว่าได้ว่าไม่มีวิจารณญาณ (แบบที่กล่าวไว้ในหัวข้อที่ 7(1) - รูปที่ ๔) แต่ถ้าฝืนขับต่อจนพ้นอุโมงค์ ก็จะช่วยป้องกันการเสียชีวิตที่ไม่ควรต้องเสียลงได้ แต่ก็มีสิทธิโดนลงโทษหรือถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายที่เกิดขึ้นกับขบวนรถได้ได้ (ดูประโยคสุดท้ายของย่อหน้าแรกในรูปที่ ๔)

รูปที่ ๔ เนื้อหาสรุปเหตุการณ์จากบทความ

และถ้าความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในตอนที่ ๑ (คือใช้วัสดุที่ลุกติดไฟได้ง่ายมาสร้างเป็นตู้โดยสาร) และในตอนที่ ๒ นี้ (คือการปฏิบัติตามกฎระเบียบความปลอดภัยที่ถูกกำหนดไว้อย่างเคร่งครัด โดยไม่มีการพิจารณาสภาพความเป็นจริง) มาอยู่รวมกัน ผลลัพธ์ก็คือหายนะที่สถานี Daegu ประเทศเกาหลีใต้ในปีค.ศ. ๒๐๐๓ (พ.ศ. ๒๕๔๖) ในอีก ๓๑ ปีถัดมา ซึ่งจะเล่าให้ฟังในตอนต่อไป

เมื่อไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ (๑) MO Memoir : Tuesday 13 April 2564

จากการที่ได้เคยมีโอกาสคุยกับผู้ที่ทำงานในระดับที่ต้องลงมือปฏิบัติงานด้วยตนเอง ก็พบว่าบางครั้งมาตรการด้านความปลอดภัยในการทำงานต่าง ๆ ที่มีการกำหนดขึ้นมานั้น ก็เพื่อ "ให้ผู้ตรวจประเมินทำการตรวจประเมิน" ได้ง่าย โดยไม่ได้คำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่า ข้อกำหนดต่าง ๆ ที่กำหนดขึ้นมานั้นมันไม่สามารถปรับใช้ได้กับทุกสถานการณ์

การเลือกระหว่าง "วิธีการที่เฉพาะเจาะจง" กับ "หลักการที่นำไปสู่วัตถุประสงค์ที่ต้องการ" นำไปสู่ปัญหาในการทำงานที่แตกต่างกัน การเลือกใช้ "วิธีการที่เฉพาะเจาะจง" นั้นมันทำให้คนตรวจประเมินทำงานได้ง่าย ส่วนคนที่ต้องปฏิบัติตามวิธีการที่เฉพาะเจาะจงนั้นจะทำงานได้ง่ายหรือเปล่ามันเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ส่วนการเลือกใช้ "หลักการที่นำไปสู่วัตถุประสงค์ที่ต้องการ" นั้น มันเปิดช่องให้ผู้ปฏิบัติงานกำหนดวิธีการที่เหมาะสมกับการทำงานของตน แต่มันจะไปยากตรงที่ทำอย่างไรจึงจะให้ผู้ตรวจประเมินนั้นยอมรับวิธีการดังกล่าวได้ เพราะบางทีงานแบบเดียวกัน แต่ต่างหน่วยงานกัน ก็อาจมีวิธีปฏิบัติที่แตกต่างกันได้ เพราะอิงจากมาตรฐานที่แตกต่างกัน มีประสบการณ์ที่แตกต่างกัน หรือมีการฝึกอบรมที่แตกต่างกัน

เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้เป็นเรื่องเกี่ยวกับไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟ ที่แต่ละเหตุการณ์นั้นมีผู้เสียชีวิตจำนวนมาก สาเหตุที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตเป็นจำนวนมากนั้นมีทั้ง การออกแบบที่ผิดพลาด การปฏิบัติตามข้อกำหนดที่เคร่งครัดเกินไป และการไม่เรียนรู้ความผิดพลาดที่เคยเกิดขึ้นแล้วในอดีต สำหรับวันนี้จะนำเสนอเพียงแค่เรื่องแรกก่อน

เรื่องที่ ๑ เพราะประตูเปิดผิดทาง และหน้าต่างก็เล็กเกินไป

เรื่องแรกนี้เกิดเมื่อวันที่ ๒๔ เมษายน ปีค.ศ. ๑๙๕๑ (พ.ศ. ๒๔๙๔) ก็เรียกว่าอีกไม่กี่วันก็จะครบรอบ ๗๐ ปีแล้ว เป็นเหตุการณ์ไฟไหม้ตู้โดยสารรถไฟในขณะที่รถไฟกำลังจะเข้าจอดที่สถานี เนื้อหางเหตุการณ์นำมาจากบทความเรื่อง "Train Fire at Sakuragi-cho" จากเว็บ "http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CA1000603.html" เพลิงไหม้เกิดจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่อยู่เหนือตู้รถไฟ สัมผัสกับหลังคารถไฟที่ทำด้วยไม้ ทำให้เกิดเพลิงลุกไหม้ก่อนจะลามไปทั่วตัวรถ เหตุการณ์นี้มีผู้เสียชีวิต ๑๐๖ รายและบาดเจ็บอีก ๙๒ ราย หน้าตาของตู้โดยสารรถไฟที่เกิดเหตุดูได้ในรูปที่ ๑ ข้างล่าง

รูปที่ ๑ ตู้โดยสารรถไฟแบบเดียวกับที่เกิดเหตุ

การจ่ายไฟฟ้าให้กับรถไฟที่รับไฟฟ้าจากแหล่งภายนอกในการขับเคลื่อนมีอยู่ ๒ แบบ แบบแรกนั้นเป็นการจ่ายผ่านรางที่ ๓ ที่ติดตั้งอยู่ขนานไปกับรางวิ่ง การจ่ายไฟแบบนี้มีข้อดีคือมันไม่มีอะไรเกะกะด้านบน แต่ก็มีข้อเสียคือไม่สามารถจ่ายไฟฟ้าความต่างศักย์สูงได้ (เพราะระยะห่างระหว่างรางไฟฟ้ากับพื้นดินหรือรางข้างเคียงมีไม่มาก) รถไฟฟ้า BTS และ MRT ที่วิ่งอยู่ตอนนี้ก็ใช้การจ่ายไฟแบบนี้ แบบที่สองเป็นการจ่ายผ่านสายไฟที่พาดอยู่เหนือตัวรถไฟ (overhead wire - รูปที่ ๒) การจ่ายไฟรูปแบบนี้มีข้อดีคือมันสามารถจ่ายไฟฟ้าความต่างศักย์สูงได้ ทำให้ลดการสูญเสียในการส่งเป็นระยะทางไกล แต่ก็มีข้อเสียคือมันมีสายไฟที่เกะกะอยู่ทางด้านบน ที่อาจก่อปัญหาเวลาที่ต้องยกตู้บรรทุกสินค้าขึ้น-ลงได้ รถไฟแอร์พอร์ตลิงก์ทิ่ให้บริการอยู่ตอนนี้ก็ใช้การจ่ายไฟฟ้าแบบนี้ การรับไฟฟ้าจาก overhead wire นั้นจะใช้การยก pantograph (ภาษาไทยแปลว่า "แหนบรับไฟ" หรือชื่อเก่าคือ "สาลี่") เข้าไปสัมผัสกับสายไฟ ตัว pantograph เองจะสัมผัสกับ overhead wire ตลอดเวลาที่รถไฟเคลื่อนที่ และอุบัติเหตุในเรื่องนี้ก็เกิดกับระบบจ่ายไฟฟ้าแบบหลังนี้

รูปที่ ๒ ระบบ overhead wire ที่จ่ายไฟฟ้าให้กับรถไฟ (ของสายสีแดง) สายไฟในแนวเส้นประสีส้ม (contact wire) คือสายไฟแรงสูงที่สัมผัสกับ pantograph สายลวดในแนวเส้นประสีเขียวคือเส้นที่ทำหน้าที่พยุงสายไฟผ่านทางสายลวด (dropper -แนวเส้นประสีส้ม) เส้นที่บทความเรียกว่า hanging wire น่าจะเป็นเส้นตามแนวเส้นประสีเขียว

เหตุการณ์เริ่มจากมีการซ่อมบำรุงสายไฟบริเวณสถานี Sakuragi-cho และเวลาประมาณ ๑๓.๓๘ น จะด้วยอุบัติเหตุหรือด้วยอะไรก็ตามทำให้ hanging wire ขาด ตัว contact wire จึงห้อยตกท้องช้าง (โดยยังมีกระแสไฟฟ้าไหลอยู่)

เวลาประมาณ ๑๓.๔๒ น รถไฟขบวน 1271B ที่ประกอบด้วยตู้โดยสาร ๕ ตู้ที่กำลังเคลื่อนที่เข้าสถานี Sakuragi-cho เคลื่อนเข้าสู่บริเวณสายไฟที่มีปัญหา ทำให้ตัว pantograph ของตู้แรกนั้นพันเข้ากับ contact wire ที่ห้อยลงมานั้น (ปรกติมันจะลื่นไถลไปตามแนวสายไฟ) และด้วยความตกใจ พนักงานขับรถจึงได้ลดระดับ pantograph ให้ต่ำลง (พึงเข้าใจว่าคนขับนั้นมองไม่เห็นว่าเกิดอะไรขึ้นบนหลังคา รู้แต่ว่ามีปัญหาข้างบน) แต่ทำให้ pantograph ล้มลงด้านข้างสัมผัสกับตัวรถ ประกายไฟที่เกิดทำให้เกิดไฟไหม้หลังคารถที่ทำจากไม้ และลามไปทั่วทั้งตัวรถ

รูปที่ ๓ ภาพเหตุการณ์ขณะเกิดเพลิงไหม้

ตู้โดยสารรถไฟรุ่นนี้มีประตูข้างสำหรับให้ผู้โดยสารเข้าออกจากรถนั้นเป็นประตูเลื่อนที่เปิด-ปิดด้วยไฟฟ้า ประตู้ด้านหัว-ท้ายสำหรับเปิดเชื่อมต่อไปยังตู้โดยสารตู้ถัดไปเป็นชนิดเปิดเข้าด้านในตัวรถ บทความไม่ได้ให้รายละเอียดมากนักเกี่ยวกับการทำงานของตู้รถไฟ แต่ก็บอกให้เห็นอะไรบางอย่างที่ดูเหมือนว่าจะขัดกันอยู่ กล่าวคือในตู้แรกที่เกิดเพลิงไหม้นั้นมีผู้โดยสารติดอยู่กว่า ๑๕๐ คน แต่ด้วยการที่ "ไฟฟ้าดับ" (จะด้วยอะไรก็ตามแต่) ทำให้ไม่สามารถเปิดประตูข้างได้ และไม่มีคำแนะนำสำหรับเปิดประตูข้างเวลาที่ไฟฟ้าดับด้วย และเมื่อเกิดเหตุเพลิงไหม้ในขณะที่ไฟกำลังลามจากตู้ที่ ๑ ไปยังตู้ที่ ๒ นั้น กลับพยายามที่จะปลดตู้ที่ ๑ และ ๒ ออกจากตู้ที่เหลือ แต่การที่จะปลดและเคลื่อนตู้ออกจากกันได้แสดงว่าในอีก ๓ ตู้หลังนั้นยังมีไฟฟ้าสำหรับขับเคลื่อนอยู่ (แสดงว่ารถไฟขบวนนี้น่าจะมี pantograph อย่างน้อย ๒ ตำแหน่ง คือด้านหน้าและด้านหลัง)

สิ่งที่ดูเหมือนว่าพนักงานรถไฟได้รับการฝึกอบรมมาสำหรับเหตุการณ์ไฟไหม้ก็คือ ในกรณีที่มีไฟไหม้ตู้รถไฟและคาดว่าไม่สามารถดับไฟได้ ให้พยายามแยกเอาตู้ที่เกิดเพลิงไหม้ออกจากตู้อื่น (คงเป็นเพราะต้องการควบคุมความเสียหายไม่ให้แพร่กระจาย) ซึ่งบทความกล่าวว่าในเหตุการณ์นี้พนักงานรถไฟก็ทำตามที่ได้รับการฝึกมา คือพยายามแยกตู้รถไฟที่เกิดเพลิงไหม้ออกจากตู้ที่เหลือ แทนที่จะเปิดประตูเพื่อให้ผู้โดยสารที่ติดอยู่ในตู้ที่กำลังเกิดเพลิงไหม้นั้นหนีออกมาได้

ตู้โดยสารรุ่นนี้เป็นรุ่นที่ออกแบบและสร้างหลังสงครามโลกครั้งที่ ๒ สิ้นสุด ความขาดแคลนและการประหยัดจึงเป็นสิ่งสำคัญในการออกแบบ การใช้ไม้เป็นวัสดุก่อสร้างจึงไม่ใช่เรื่องแปลก (ถ้ามองว่าหลังสงครามนั้นบ้านเมืองในประเทศญี่ปุ่นเสียหายมาก และวัสดุก่อสร้างที่มีมากในประเทศคือไม้ ไม่ใช่เหล็กคือคอนกรีต) ด้วยการที่ออกแบบมาเพื่อให้ขนส่งผู้โดยสารต่อตู้ได้มาก จึงมีทั้งที่นั่งและที่ยืน และเพื่อให้การระบายอากาศภายในทำได้ดี การออกแบบหน้าต่างจึงมีลักษณะเป็นบานกระจก ๓ บาน (รูปที่ ๔ บน) โดยบานกลางนั้นเป็นบานที่ยึดตรึงกับที่ บานบนนั้นสามารถเลื่อนลงได้เพื่อให้ผู้โดยสารที่ยืนอยู่นั้นได้รับอากาศจากภายนอก ส่วนบานล่างนั้นสามารถเลื่อนขึ้นได้เพื่อให้ผู้โดยสารที่นั่งอยู่นั้นสามารถรับอากาศจากภายนอก (แทนที่จะติดตั้งพัดลม ซึ่งถือว่าเป็นการสิ้นเปลือง ก็ใช้หน้าต่างเปิดให้มีลมพัดเวลารถวิ่งแทน) 

รูปที่ ๔ การออกแบบที่ทำให้เกิดปัญหา รูปบนคือหน้าต่าง ส่วนรูปล่างคือประตูที่เชื่อมต่อระหว่างตู้โดยสาร

แต่การออกแบบเช่นนี้ทำให้ช่องเปิดของหน้าต่างนั้นเล็กเกินกว่าที่คนจะมุดรอดออกมาได้ (ผมสงสัยว่าโครงสร้างบานหน้าต่างคงแข็งแรงเกินกว่าที่คนจะถีบให้มันหลุดออกมาได้ด้วย) ทำให้ผู้โดยสารไม่สามารถใช้หน้าต่างเป็นทางหนีได้ (อนึ่งบทความบ่งบอกเป็นนัยว่าในช่วงเวลานั้นกระจกบานใหญ่น่าจะมีราคาแพง) หลังเหตุการณ์นี้จึงมีการเปลี่ยนรูปแบบให้หน้าต่างมีช่องเปิดที่กว้างขึ้น

แต่นั่นเป็นตอนที่ยังไม่มีการใช้ระบบปรับอากาศอย่างแพร่หลายกับตู้โดยสารรถไฟ แต่ในปัจจุบันที่มีการใช้ระบบปรับอากาศกันอย่างแพร่หลายและใช้กระจกแผ่นใหญ่บานเดียวทำบานหน้าต่าง ก็ใช้การติดตั้งค้อนไว้สำหรับทุบกระจกแทน (แต่กระจกนิรภัยต้องเป็นชนิด tempered นะ จะเป็นแบบ laminated ไม่ได้)

เมื่อไม่สามารถเปิดประตูด้านข้างหรือใช้หน้าต่างเป็นทางหนีได้ ทุกคนก็เลยไปใช้ประตูด้านหัว-ท้ายแทน แต่ด้วยการที่ประตูเป็นชนิดที่เปิดเข้าด้านในตัวตู้ ดังนั้นเมื่อคนภายในรถกรูกันไปที่ประตูก็จะไม่สามารถเปิดประตูได้ หลังเกิดเหตุจึงได้มีการออกแบบประตูใหม่โดยให้เป็นชนิดเลื่อนทางด้านข้างแทน

โดยหลักก็คือทิศทางการเปิดประตูควรเป็นทิศที่ทำให้การเคลื่อนที่ของคนนั้นไม่ติดขัด คือควรเป็นการผลักไปข้างหน้า อย่างเช่นประตูที่เปิดเข้าสู่บันไดหนีไฟในรูปที่ ๕ สำหรับชั้นต่าง ๆ ของอาคารที่ไม่ใช่ชั้นล่างสุดหรือชั้นดาดฟ้านั้น ประตูจะเปิดเข้าไปในช่องทางหนีไฟ (รูปที่ ๕ ซ้าย) แต่สำหรับชั้นล่างสุดกับชั้นดาดฟ้า จะเป็นการผลักจากทางด้านบันไดหนีไฟออกสู่ภายนอก (รูปที่ ๕ ขวา)

ในกรณีที่มีพื้นที่จำกัดเช่นตู้รถไฟนั้น การเปิดประตูออกด้วยการผลักออกก็ทำให้เกิดปัญหาเวลาที่ตู้อยู่ติดกันนั้นเปิดประตูออกมาพร้อมกัน คือบานประตูที่ต่างผลักออกมานั้นจะชนกัน และก็ยังมีปัญหาอยู่ดีว่าถ้าจะเข้าสู่ตู้ถัดไปก็ต้องเปิดประตูในรูปแบบที่ดึงบานประตูเข้าหาตัวเองอยู่ดี ถ้ามองแบบนี้ก็จะเข้าใจได้ว่าทำไมจึงออกแบบประตูให้เปิดเข้าภายในตัวตู้ แต่การออกแบบเช่นนี้ก็ทำให้เกิดปัญหาไม่สามารถเปิดประตูได้เวลาที่มีผู้โดยสารหนาแน่นและอยู่ในภาวะตื่นตระหนก การออกแบบประตูให้เป็นการเลื่อนออกทางด้านข้างจึงเป็นทางเลือกที่ดีกว่า คงด้วยข้อจำกัดด้านพื้นที่

รูปที่ ๕ รูปซ้ายเป็นประตูที่เปิดเข้าสู่บันไดหนีไฟ ลักษณะของประตูจะเป็นการผลักออกจากตัวอาคาร บานประตูจะเปิดไปในช่องทางหนีไฟ ส่วนรูปขวาเป็นประตูออกจากบันไดหนีไฟ ณ ชั้นดาดฟ้า บานประตูจะเป็นการผลักออกจากด้านบันไดหนีไฟออกสู่ภายนอก สำหรับอาคารนี้เดิมชั้นดาดฟ้ามันเป็นที่โล่ง ๆ เป็นลานจอดรถ แต่มีการต่อเติมบางส่วนเป็นสำนักงาน ก็เลยมีการติดป้าย (ที่อยู่เหนือประตู) ว่าถ้าจะหนีไฟให้ใช้ช่องทางนี้ มันก็เลยดูขัดกับทิศทางการเปิดของประตู

ที่ต้องเกริ่นเรื่องนี้ขึ้นมาก็เพราะเกรงว่าอาจมีคนไปสรุปว่าเพื่อความปลอดภัยแล้วประตูทางหนีควรต้องเป็นแบบเปิดเลื่อนไปทางด้านข้างเท่านั้น ซึ่งมันไม่ใช่ เพราะยังต้องพิจารณาเรื่องข้อจำกัดด้านพื้นที่อีก

บทเรียนหนึ่งที่ได้จากเรื่องนี้ก็คือ อย่าใช้วัสดุที่ติดไฟได้ในการสร้างตู้โดยสารรถไฟ แต่ถึงกระนั้นก็ตามอีก ๕๐ ปีถัดมาก็เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้อีก ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นเพราะว่าความผิดพลาดในอดีตนั้นไม่ได้รับการเผยแพร่ออกไปอย่างกว้างขวางมากพอ จึงทำให้มีการทำผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก

สำหรับตอนที่ ๑ คงต้องจบเพียงแค่นี้ก่อน

การระเบิดที่ถังบำบัดน้ำเสีย MO Memoir : Friday 9 April 2564

เหตุการณ์อุบัติเหตุที่เกิดในประเทศญี่ปุ่นที่มีการคัดเลือกมาเผยแพร่ในเว็บ Failure Knowledge Database นั้น เรียกได้ว่าให้รายละเอียดต่าง ๆ ไว้น้อยมาก เรียกว่าบรรยายเหตุการณ์สั้น ๆ เพียงแค่ไม่กี่บรรทัดแล้วก็เข้าสู่ข้อสรุปเลย แต่เหตุการณ์ต่าง ๆ ที่เว็บนี้นำมาเผยแพร่ต่างก็เป็นเรื่องน่าสนใจ อาจเป็นเพราะว่าเรื่องที่นำมาเผยแพร่นั้นมันแตกต่างไปจากเหตุที่เกิดในอังกฤษหรืออเมริกา ที่แม้ว่าจะมีรายงานการสอบสวนเผยแพร่ แต่ก็มักจะมีเฉพาะเหตุการณ์ใหญ่ ๆ ที่เป็นข่าว

๓ เรื่องที่นำมาเล่าในคราวนี้เป็นเรื่องการระเบิดที่ถังบำบัดน้ำเสีย เรื่องแรกนั้นเป็นกรณีของการผสม waste ที่มีองค์ประกอบเหมือนกัน แต่ความเข้มข้นต่างกัน เรื่องที่สองเป็นกรณีของการนำ waste ตัวหนึ่งมาทำการสะเทิน waste อีกตัวหนึ่ง โดยไม่ได้คำนึงถึงสิ่งที่ติดมากับ waste ที่นำมาสะเทินด้วย และเรื่องที่สามก็เกิดจากสิ่งปนเปื้อนที่ไม่คาดคิดในน้ำทิ้ง

เรื่องที่ ๑ การระเบิดที่เกิดจากการผสม waste ที่มีองค์ประกอบเดียวกัน แต่ความเข้มข้นต่างกัน

พันธะเปอร์ออกไซด์ (peroxide -O-O-) คือพันธะที่อะตอม O สองอะตอมต่อกันด้วยพันธะเดี่ยว คุณสมบัติเด่นของพันธะนี้คือแตกพันธะง่าย บางครั้งเพียงแค่แรงกระแทกที่ไม่แรงก็สามารถทำให้พันธะแตกได้แล้ว และเมื่อโมเลกุลเกิดการแตกพันธะแล้วก็จะทำให้เกิดอนุมูลอิสระ ที่ไปกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาลูกโซ่ได้อีก ถ้าปฏิกิริยาลูกโซ่นั้นเกิดกับสารประกอบเปอร์ออกไซด์ด้วยกันเอง ก็มักจะนำไปสู่การระเบิด แต่ถ้าอนุมูลอิสระนั้นไปกระตุ้นให้โมเลกุลอื่นเกิด (เช่นพวกสารประกอบที่พันธะ C=C) เกิดเป็นอนุมูลอิสระ ก็จะนำไปสู่ปฏิกิริยาการพอมิเมอร์ไรซ์ของสารประกอบนั้น ด้วยเหตุนี้จึงมีการนำเอาสารประกอบเปอร์ออกไซด์ไปใช้เป็นตัวกระตุ้น (initiator) ในปฏิกิริยาการสังเคราะห์พอลิเมอร์หลายชนิด

Methyl ethyl ketone peroxide (MEKPO) เป็นสารประกอบเปอร์ออกไซด์ที่มีเสียรภาพสูงตัวหนึ่ง ทำให้มันมีความปลอดภัยมากกว่าตัวอื่นในการจัดเก็บและการนำมาใช้งาน ด้วยเหตุนี้จึงมีการผลิตเพื่อใช้เป็น initiator ในปฏิกิริยาการพอลิเมอร์ไรซ์พอลิเมอร์หลายตัว การสังเคราะห์สารตัวนี้มีด้วยกันหลายวิธี โดยหลักที่เห็นก็คือใช้ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ (H₂O₂) เป็นตัวออกซิไดซ์สารตั้งต้น (เช่น methyl ethyl ketone) โดยมีกรดแก่เป็นตัวเร่งปฏิกิริยา ดังตัวอย่างปฏิกิริยาที่แสดงในรูปที่ ๑

รูปที่ ๑ ตัวอย่างปฏิกิริยาการสังเคราะห์ MEKPO

เรื่องแรกนี้นำมาจากบทความเรื่อง "Explosion and fire caused due to mixing of waste acids of differnet concentrations in a waste acid tank" (จากเว็บ http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CC1200070.html) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดที่เมือง Yoshitomi, Fukuoka ประเทศญี่ปุ่น เมื่อวันที่ ๙ พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๑ (ค.ศ. ๑๙๙๘) การระเบิดเกิดจากการผสม waste ที่มีองค์ประกอบเหมือนกัน แต่ความเข้มข้นต่างกัน

บทความเล่าเหตุการณ์เอาไว้ว่า ถังบรรจุของเสียขนาดความจุ 2 m³ นั้นบรรจุ waste ที่ประกอบด้วย MEKPO กับกรดที่มีความเข้มข้นสูงอยู่ แต่การผลิต MEKPO เกรดใหม่ทำให้เกิด waste ที่ประกอบด้วย MEKPO กับกรดเหมือนเดิม แต่ความเข้มข้นกรดนั้นต่ำกว่า waste ที่เกิดจากการผลิต MEKPO เกรดเดิม waste เกรดใหม่นี้ถูกส่งไปผสมกับ waste เกรดเดิมในถังความจุ 2 m³ (รูปที่ ๒) จากนั้นในระหว่างการถ่าย waste ผสมจากถังความจุ 2 m³ ไปยังถังความจุ 10 m³ ก็เกิดการระเบิดขึ้นในถังความจุ 2 m³

รูปที่ ๒ แผนผังถังบำบัดที่เกิดเหตุ (บทความไม่ได้ให้รูปไว้ แต่วาดขึ้นจากข้อมูลในบทความเพื่อช่วยให้เห็นภาพ)

อ่านบทความตอนแรกก็งงเหมือนกันว่าการผสมกันทำให้มันระเบิดได้อย่างไร เพราะไม่ได้ให้รายละเอียดอะไรเลย (รูปที่ ๓) แต่บังเอิญในบทความมีการกล่าวถึงให้เพิ่มความระมัดระวังเมื่อมีการใช้กรดกำมะถัน H₂SO₄ เลยเดาว่ากรดที่อยู่ใน waste ที่เกิดจากการผลิตนั้นคือกรดกำมะถัน และตัวกรดกำมะถันเข้มข้นนั้นเมื่อมันถูกเจือจาง จะมีการคายความร้อนออกมามาก ในบทความนี้ก็กล่าวว่าในการทดลองผสมกันนอกรอบนั้นแม้จะไม่พบว่าจะเกิดการระเบิด แต่ก็พบว่าอุณหภูมิของสารผสมนั้นเพิ่มขึ้นสูงมาก ดังนั้นสาเหตุของการระเบิดก็คือความร้อนที่เกิดขึ้นจากการที่กรดกำมะถันเข้มข้นในถัง waste นั้นถูกเจือจางด้วย waste ที่มีความเข้มข้นกรดต่ำกว่าที่ป้อนเข้ามา และความร้อนที่เกิดขึ้นสูงมากพอจนทำให้ MEKPO สลายตัวจนเกิดการระเบิดได้

รูปที่ ๓ ส่วนหนึ่งของเหตุการณ์ที่บทความบรรยายไว้

เรื่องที่ ๒ การสะเทิน waste กรด-เบส ที่ไม่ได้คำนึงถึงสิ่งที่ติดมากับ waste

เป็นเรื่องปรกติที่จะมีการควบคุมค่า pH ของน้ำปล่อยทิ้งไม่ให้มีความเป็นกรดหรือเบสมากเกินไป ในกรณีที่โรงงานมีน้ำเสียที่มีทั้งน้ำเสียที่มีความเป็นกรดและน้ำเสียที่มีความเป็นเบส การเอาน้ำเสียสองชนิดนี้มาผสมกันเพื่อเป็นการปรับค่า pH ของสารละลายผสมให้อยู่ในเกณฑ์ได้โดยไม่จำเป็นต้องใช้สารเคมีเพิ่มเติม หรือสามารถลดปริมาณการใช้สารเคมีเพิ่มเติมได้ ก็เป็นแนวความคิดที่ดี แต่ทั้งนี้ก็ต้องดูด้วยว่าการผสมกันนั้นจะก่อให้เกิดปัญหาได้หรือไม่ เช่นถ้ากรดที่อยู่ในน้ำเสียที่เป็นกรดนั้นคือกรดไนตริก (HNO₃) หรือกรดเปอร์คลอริก (HOClO₃) ก็ต้องใช้ความระมัดระวัง เพราะมันอาจเกิดปฏิกิริยากับสารอื่นเกิดเป็นสารที่เป็นวัตถุระเบิดได้

เรื่องที่สองนี้นำมาจากเว็บ http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CC1200083.html ในชื่อเรื่อง "Explosion caused due to unexpected contaminant during neutralization treatment in a waste water tank" ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่เมือง Ichikawa, Chiba ประเทศญี่ปุ่นเมื่อวันที่ ๑๖ กันยายน พ.ศ. ๒๕๔๒ (ค.ศ. ๑๙๙๙)

เหตุการณ์เกิดที่ถังบำบัดน้ำเสียที่ใช้เก็บน้ำเสียที่เป็นกรด การบำบัดใช้การเติมเบสซึ่งก็คือสารละลาย NaOH ที่เป็นน้ำเสียที่ได้มาจากกระบวนการผลิตของอีกโรงงานหนึ่ง หลังจากผสมน้ำเสียที่เป็นเบสเข้าไปแล้วก็ทำการเดิน circulating pump เพื่อทำการผสมน้ำเสียให้เป็นเนื้อเดียวกัน (การผสมของเหลวใน tank ให้เป็นเนื้อเดียวกันทำได้ด้วยการสูบของเหลวที่มุมหนึ่งของ tank แล้วป้อนกลับไปยังอีกตำแหน่งหนึ่ง ที่ไม่ใช่ตำแหน่งที่ใกล้ด้านขาเข้าของ circulating pump) ตำแหน่งที่ปล่อยของเหลวกลับคืนนั้นเป็นตำแหน่งที่อยู่สูงกว่าระดับของเหลวใน tank ทำให้ของเหลวที่ตกลงมานั้นมีการตกกระจาย พอเริ่มเดินเครื่องปั๊มและเปิดวาล์วด้านขาออกเพื่อให้เกิดการไหลหมุนเวียน ก็เกิดการระเบิดขึ้นในถัง (ปั๊มหอยโข่งปรกติก่อนเริ่มเดินเครื่องวาล์วด้านขาออกจะปิดอยู่ และเมื่อปั๊มเริ่มทำงานแล้วจึงค่อยเปิดวาล์วด้านขาออก)

รูปที่ ๔ แผนผังถังบำบัดที่เกิดเหตุ (บทความไม่ได้ให้รูปไว้ แต่วาดขึ้นจากข้อมูลในบทความเพื่อช่วยให้เห็นภาพ)

สาเหตุของการระเบิดเกิดจากสารละลาย NaOH ที่นำมาใช้นั้นมีไดบิวทิลอีเทอร์ (dibutyl ether H₉C₄-O-C₄H₉) ปนอยู่ (อีเทอร์ตัวนี้มาจากการนำเอาสารละลาย NaOH ไปใช้ล้างทำความสะอาดผลิตภัณฑ์ปิโตรเลียมตัวหนึ่ง) แม้ว่าไดบิวทิลอีเทอร์นั้นจะละลายน้ำได้เล็กน้อย (ประมาณ 0.3 g/l) และมีจุดเดือดสูงกว่าน้ำ (ประมาณ 141ºC) แต่ด้วยการที่มันมี lower explosive limit ที่ต่ำ (ประมาณ 1.9%) มีปริมาณที่ติดมาค่อนข้างมาก (ประมาณ 100 l - รูปที่ ๕) และการเวียนของเหลวกลับเข้าถังนั้นเป็นแบบมีการตกกระจาย จึงทำให้มันระเหยออกมาจากเฟสของเหลวได้มากขึ้น

แม้ว่า waste ทั้งกรดและเบสนั้นจะเป็นสารละลายที่มีความเป็นขั้ว แต่ด้วยการที่ท่อที่ใช้นั้นมีเทฟลอนปกป้องผิวด้านใน (teflon lining) เพื่อป้องกันการกัดกร่อน ด้วยการที่เทฟลอนเป็นวัสดุฉนวนไฟฟ้าจึงทำให้เกิดไฟฟ้าสถิตสะสมได้ รายงานเหตุการณ์กล่าวว่าเชื่อว่าไฟฟ้าสถิตที่เกิดขึ้นเป็นตัวจุดระเบิดไอผสมเหนือผิวของเหลวในถัง

รูปที่ ๕ ส่วนหนึ่งของเหตุการณ์ที่บทความบรรยายไว้

ประเด็นหนึ่งที่ไม่ได้มีการกล่าวถึงแต่เห็นว่าควรบันทึกไว้หน่อยก็คือความร้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการสะเทินกรด-เบสเข้าด้วยกัน โดยอัตราและปริมาณการปลดปล่อยความร้อนนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณและความเข้มข้นของกรด-เบสที่ทำปฏิกิริยากัน ในเหตุการณ์นี้ไม่ได้มีการกล่าวว่าความร้อนนี้มีส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์หรือไม่ เพราะมันอาจเป็นตัวช่วยให้อีเทอร์ระเหยออกมาจากสารละลายได้มากขึ้น (ผลจากอุณหภูมิที่สูงขึ้น)

เรื่องที่ ๓ เมื่อความร้อนที่จากการดูดซับทำให้เกิดไฟลุกย้อนกลับมายังถังเก็บน้ำเสีย

เรื่องที่ ๓ นำมาจากบทความเรื่อง "Sudden fire due to contamination of unexpected impurities during neutralization work at a waste water storage tank" (http://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CC1000089.html) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดที่เมือง Mobara, Chiba ประเทศญี่ปุ่น เมื่อวันที่ ๑๙ กันยายนพ.ศ. ๒๕๓๕ (ค.ศ. ๑๙๙๒)

ถังรองรับน้ำเสียขนาดใหญ่ที่ใช้งานมาหลายปี ด้านบนของถังต่อเข้าสู่เบดสารดูดซับ (adsorbent) เพื่อดูดซับกลิ่นไม่พึงประสงค์เวลาที่อากาศในถังมีการระบายออกสู่ภายนอก (เช่นตอนอากาศร้อนหรือเติมของเหลวเข้าถัง) ก่อนหน้าเกิดเหตุ ๑ วันมีการเปลี่ยนสารดูดซับในเบดหนึ่งเป็น active charcoal ชนิดใหม่ที่มีความสามารถสูงขึ้น (รูปที่ ๖) และภายในบ่ายวันถัดมาก็เกิดเหตุเพลิงไหม้ที่ถังรองรับน้ำเสีย

รูปที่ ๖ แผนผังระบบที่เกิดเหตุ

น้ำเสียที่ส่งมายังถังรองรับนั้นมีนอร์มัลบิวทานอล (n-butanol H₉C₄-OH) ปนอยู่เล็กน้อย แต่เมื่อเวลาผ่านไปนานเข้าปริมาณบิวทานอลที่สะสมอยู่ก็เพิ่มสูงขึ้น ประกอบกับการที่การดูดซับนั้นเป็นปฏิกิริยาคายความร้อน ยิ่งดูดจับไว้ได้แน่นก็จะยิ่งคายความร้อนออกมามากขึ้น แหล่งพลังงานที่ทำให้เกิดการลุกไหม้เกิดจากสารดูดซับที่เปลี่ยนใหม่ ความร้อนที่คายออกมาจากการดูดซับทำให้ตัว charcoal ลุกติดไฟ และเกิดไฟไหม้ย้อนกลับมายังถังจนเกิดการระเบิดขึ้นในถัง

รูปที่ ๗ ส่วนหนึ่งของเหตุการณ์ที่บทความบรรยายไว้

น้ำที่ไม่มีสารระเหยได้ละลายปนอยู่จะไม่มีกลิ่น สารประกอบบางชนิดเช่นพวกที่มีกำมะถันเป็นองค์ประกอบมักมีกลิ่นแรงและไม่พึงประสงค์ ด้วยความที่มันมีกลิ่นแรง แม้ว่าจะมีความเข้มข้นที่ต่ำมากในอากาศ (เรียกว่าต่ำกว่าค่าที่ทำอันตรายต่อคนได้และต่ำกว่าค่า lower explosive limit) มันก็เลยไม่มีปัญหาเรื่องอันตรายจากเพลิงไหม้ (แบบเดียวกับกลิ่นที่ผสมอยู่ในถังแก๊สหุงต้ม แม้ว่าแก๊สหุงต้มจะมีการรั่วไหลเพียงเล็กน้อยที่ยังไม่ก่อให้เกิดอันตรายใด ๆ จากการระเบิดได้ แต่เราก็จะรับรู้กลิ่นได้ ทำให้รู้ว่ามีการรั่วไหลของแก๊ส) ในขณะที่สารที่มีกลิ่นไม่แรง เมื่อเราได้กลิ่นนั้นความเข้มข้นสารนั้นก็อาจสูงถึงขั้นที่เป็นอันตรายจากการระเบิดได้ ในเหตุการณ์นี้คาดว่าน่าจะเป็นเพราะกลิ่นไม่พึงประสงค์นั้นกลบกลิ่นที่แสดงการมีอยู่ของสารอื่น ทำให้ไม่รู้ว่ามีสารที่ก่ออันตรายจากการระเบิดได้ปะปนมากับน้ำเสียและมีการสะสมอยู่ในถังมาก

ปฏิกิริยาการดูดซับเป็นปฏิกิริยาคายความร้อน ยิ่งดูดซับไว้ได้แรงก็จะยิ่งคายความร้อนออกมามากขึ้น และการไล่สารที่ดูดซับเอาไว้ออกไปก็ต้องใช้อุณหภูมิสูงขึ้น ตัวอย่างหนึ่งที่เห็นได้ชัดคือการดักจับความชื้น (ไอน้ำ) ออกจากแก๊ส สารดูดซับพวกซิลิกาเจลนั้นดูดซับเอาไว้ไม่แน่น เมื่อมันดูดซับความชื้นจนอิ่มตัวก็สามารถไล่ความชื้นออกได้ด้วยการนำไปอบแห้งที่อุณหภูมิสูงประมาณ 120ºC แต่ถ้าต้องการลดความชื้นในต่ำลงไปอีกก็ต้องเปลี่ยนไปใช้พวกซีโอไลต์ แต่เมื่อมันจับความชื้นจนอิ่มตัวต้องใช้อุณหภูมิที่สูงในการไล่ (ที่เคยใช้ก็คือประมาณ 240ºC)

autoignition temperature ของ n-butanol อยู่ที่ประมาณ 343ºC ในเหตุการณ์นี้เชื่อว่าความร้อนที่เกิดจากการดูดซับนั้นไม่ได้จุดระเบิดไอ n-butanol โดยตรง แต่ด้วยการที่มันเกิดขึ้นในบริเวณเล็ก ๆ ในรูพรุนของ active charcoal ที่ใช้เป็นสารดูดซับ จึงทำให้ตัว active charcoal เกิดการลุกไหม้ขึ้น และการลุกไหม้นี้เองที่เป็นตัวจุดระเบิดไอ n-butanol

เมื่อวานได้ร่วมฟังการสัมมนาออนไลน์เรื่องเกี่ยวกับ HAZOP ว่า ถ้าทำได้ดีแล้วทำไม่ยังพลาดได้ ในการบรรยายนั้นวิทยากรได้ยกตัวอย่างกรณีของการระเบิดที่ Flixborough ประเทศอังกฤษในปีค.ศ. ๑๙๗๔ (พ.ศ. ๒๕๑๗) และเหตุสารเคมีรั่วไหลที่เมือง Bhopal ประเทศอินเดียในปีค.ศ. ๑๙๘๔ (พ.ศ. ๒๕๒๗) ทำนองว่าทำไม HAZOP จึงพลาดได้

ผมเองมองว่าตัวอย่างที่ยกมานั้นไม่ค่อยจะเหมาะสมเท่าใดนัก เพราะจะว่าไปแล้วช่วงปีค.ศ. ๑๙๗๔ นั้นเทคนิค HAZOP ยังอยู่ระหว่างการพัฒนาในบริษัท ICI ของอังกฤษ เรียกว่ายังไม่เกิดเป็นตัวตนสมบูรณ์ก็ได้ HAZOP เองเพิ่งจะมีการเผยแพร่ออกสู่ภายนอก (ก็ในประเทศอังกฤษก่อน) ในช่วงต้นทศวรรษ ๑๙๘๐ ดังนั้นการที่ผู้ที่ทำงานในโรงงานที่ Bhopal จะไม่รู้จักก็ไม่ใช่เรื่องแปลก ดังนั้นจะมองว่าอุบัติเหตุที่เกิดนั้นเกิดจากการทำ HAZOP ที่ไม่ดีก็ไม่เหมาะสม