เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare ตอนที่ ๑ MO Memoir : Friday 19 October 2561

ดูเหมือนว่าปีพ.ศ. ๒๕๓๐ (ค.ศ. ๑๙๘๗) จะไม่ใช่ปีที่ดีนักสำหรับโรงกลั่นน้ำมันของบริษัท British Petroleum (หรือที่เรียกกันย่อ ๆ ว่า BP) ที่เมือง Grangemouth ประเทศสก็อตแลนด์ เพราะมีอุบัติเหตุเพลิงไหม้และการระเบิดถึง ๓ ครั้งในเวลาห่างกันเพียงแค่ ๓ เดือน และมีผู้เสียชีวิตในอุบัติเหตุแต่ละครั้งด้วย ยิ่งไปกว่านั้นอุบัติเหตุรุนแรงสองครั้งแรกนั้นยังเกิดห่างกันในเวลาไม่ถึง ๑๐ วันในบริเวณที่อยู่ใกล้กันด้วย และที่แย่ไปกว่านั้นก็คือผู้ที่เสียชีวิตทั้งหมดนั้นต่างเป็นผู้ที่ต้องรับผลจากความประมาทหรือรู้เท่าไม่ถึงการณ์ของผู้อื่น
 

รายละเอียดการเกิดอุบัติเหตุและการวิเคราะห์หาต้นตอของอุบัติเหตุทั้ง ๓ ครั้งมีรายงานเผยแพร่ไว้ในเอกสาร "The fires and explosion at BP Oil (Grangemouth) Refinery Ltd" ที่จัดทำโดยหน่วยงาน Health and Safety Executive (HSE) ของสหราชอาณาจักร (รูปที่ ๑) ที่ผมได้มาเป็นไฟล์ pdf ที่มีจำนวน ๔๘ หน้า จะว่าไปเอกสารฉบับนี้ก็ไม่ได้ใช้ภาษาอังกฤษแบบที่อ่านยากอะไร เพียงแต่มีศัพท์เทคนิคเยอะหน่อยที่สามารถทำให้คนที่กำลังศึกษาอยู่นั้นอ่านไม่เข้าใจได้ และบางคำยังเป็นศัพท์เทคนิคแบบ British English ไม่ใช่ American English ดังนั้นในบทความชุดนี้จะพยายามแยกแต่ละเหตุการณ์ออกเป็นตอนย่อย ๆ และจะพยายามอธิบายเพิ่มเติมเพื่อให้ผู้อ่านที่กำลังศึกษาอยู่นั้นมองภาพเหตุการณ์ได้ชัดเจนขึ้น

เหตุการณ์แรกเกิดเมื่อวันศุกร์ที่ ๑๓ มีนาคม ๒๕๓๐ (วันดีซะด้วย) กล่าวคือในขณะที่ผู้รับเหมากกำลังถอด "ring spacer" ออกจากท่อ flare (ท่อขนาด 760 mm หรือ 30 นิ้ว สูงจากระดับพื้นประมาณ 4.6 m) เพื่อที่จะถอดวาล์วที่รั่วอยู่ออกมาซ่อม มีไฮโดรคาร์บอนเหลวจำนวนมากที่ค้างอยู่ในท่อรั่วไหลออกมาด้วยความดัน ตกลงสู่พื้นเบื้องล่างนั่งร้านที่ผู้ปฏิบัติงานจำนวน ๔ คนกำลังทำงานเพื่อถอด ring spacer อยู่ ไฮโดรคาร์บอนเหลวที่ตกลงสู่พื้นแผ่กระจายไปรอบพื้นรอบนั่งร้านก่อนที่ไอระเหยจะถูกจุดระเบิดด้วย air compressor ที่ใช้จ่ายอากาศหายใจให้กับผู้ปฏิบัติงาน ส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานจำนวน ๒ รายที่หนึออกมาไม่ทันเสียชีวิต โดยผู้หนึ่งเสียชีวิตอยู่ที่บันไดด้านล่างของนั่งร้าน และอยู่ผู้หนึ่งเสียชีวิตอยู่บนนั่งร้าน
 

การตัดแยกระบบหรือ isolation คือการตัดการเชื่อมต่อเพื่อป้องกันไม่ให้มี process fluid รั่วไหลเข้าไปในระบบที่จะทำการซ่อมบำรุง โดยหลักการทำงานทั่วไปแล้วจะถือว่าการปิดกั้นการไหลด้วยการใช้วาล์วเพียงตัวเดียวนั้นไม่ปลอดภัยเพียงพอสำหรับงานซ่อมบำรุง เพราะวาล์วที่ติดตั้งอยู่ในระบบท่อนั้นเมื่อใช้งานไปเรื่อย ๆ มันมีโอกาสที่จะเสื่อมสภาพจนทำให้ไม่สามารถปิดได้สนิท ต้องมีวิธีการอื่นเสริม เช่น
 

- การถอดท่อชิ้นส่วนท่อสั้น ๆ (ที่เรียกว่า spool piece) ที่เชื่อมระหว่างระบบที่ต้องการตัดแยกกับหน่วยผลิตที่เดินเครื่องอยู่นั้นออก (ทำให้ไม่มีการเชื่อมต่อกันทางกายภาพหรือไม่มี physical connection ระหว่างกัน)
 

- การใช้ระบบ double block and bleed valve (การใช้วาล์วปิดกั้นสองตัวที่ต่ออนุกรมกันอยู่ และมีการติดตั้งวาล์วระบาย (ที่เรียกว่า bleed valve) process fluid ที่อาจรั่วผ่าน block valve ด้าน process fluid ให้ระบายไปยังตำแหน่งที่ปลอดภัยแทนที่จะรั่วไหลต่อเข้าไปในระบบที่กำลังทำการซ่อมบำรุง
 

- การใช้ slip plate สอดแทรกเข้าไปตรงระหว่างหน้าแปลนของตัววาล์วและท่อที่มุ่งเข้าสู่ด้านระบบที่ต้องการปิดแยก แต่การทำเช่นนี้ได้ระบบท่อต้องมีความยืดหยุ่นพอที่จะง้างหน้าแปลนของวาล์วและท่อออกจากกันจนกว้างพอที่จะสอด slip plate ได้ แต่ถ้าเป็นท่อขนาดใหญ่หรือเป็นเส้นท่อที่ไม่มีความยืดหยุ่น ตอนออกแบบท่อก็ต้องมีการติดตั้ง ring spacer เอาไว้ พอจะทำการซ่อมบำรุงก็จะถอดเอา ring spacer ออกแล้วใส่ "Blank spade" เข้าไปแทน

รูปที่ ๑ ปกหน้าของรายงานการสอบสวน ไม่มีรายละเอียดว่าเป็นของเหตุการณ์ใด แต่สงสัยว่าอาจจะเป็นกรณีของไฟไหม้ท่อระบบ flare เพราะในเหตุการณ์ดังกล่าวมีรถเครนเกี่ยวข้องกับเหตุที่เกิด และในภาพนี้ก็มีรถเครนอยู่ที่ตำแหน่งที่เหมือนกับกำลังยกอะไรสักอย่างจากระบบท่อ และมีสิ่งที่เหมือนกับ air compressor ปรากฏอยู่ในเปลวเพลิง

ว่าแต่ว่า "ring spacer" และ "blank spde" หน้าตาเป็นอย่างไร สำหรับผู้ที่ยังไม่รู้จักก็สามารถดูได้ในรูปที่ ๒ ซึ่งเชื่อว่าหลายคนคงคุ้นในชื่อของ "slip plate" หรือ "slip ring" มากกว่า

รูปที่ ๒ (บน) เวลาใช้งานปรกติก็จะใส่ ring spacer เอาไว้เพื่อเติมเต็มช่องว่างระหว่างหน้าแปลนของวาล์วของระบบท่อ (กลาง) ถ้าต้องการตัดแยกระบบ (isolation) ก็จะถอดเอา ring spacer ออกแล้วใส่ blank spade เข้าไปแทน (การทำงานนี้ในเอกสารใช้คำว่า "spading") เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่มีการไหลเชื่อมต่อกันแม้ว่าวาล์วจะปิดแล้ว เพราะมันมีโอกาสที่ว่าวาล์วที่ใช้งานไปนาน ๆ จะมีปัญหา แม้ว่าจะปิดวาล์วแล้วแต่ก็ยังมีการรั่วไหลผ่านวาล์วได้ (ล่าง) ถ้าต้องการถอดเอาวาล์วไปซ่อม ก็จะปิดหน้าแปลนท่อทั้งสองฝั่งด้วย blank spade หรือ blind flange
 

ในรูปที่ ๒ (บน) นั้น สำหรับท่อขนาดใหญ่จะไม่สามารถง้างเพื่อใส่ slip plate ได้ ดังนั้นตอนออกแบบระบบท่อก็จะเว้นที่ว่างเอาไว้ใส่ "ring spacer" ที่มีลักษณะเป็นวงแหวนที่มีความหนา มีขนาดเท่าหน้าแปลนและมีรูสำหรับให้นอตที่ใช้ร้อยหน้าแปลนสอดผ่าน (คือ ring spacer จะถูกบีบเอาไว้ระหว่างหน้าแปลน) ถ้าต้องการปิดแยกระบบก็จะทำการถอด ring spacer ออกแล้วใส่ blank spade ที่มีลักษณะเป็นแผ่นโลหะกลมแบนเข้าไปแทนดังแสดงในรูปที่ ๒ (กลาง) ความหนาของ blank spade ต้องมั่นใจว่ามากพอที่จะรับความดันที่เกิดขึ้นถ้าหากมีการรั่วไหลของ process fluid ผ่านวาล์วเข้ามายังที่ว่างระหว่างวาล์วกับ blank spade ได้ แต่ถ้าต้องการถอดเอาวาล์วออกไปซ่อม ก็ต้องปิดปลายท่อทั้งสองข้างด้วย blank spade หรือ blind flange เอาไว้ด้วย เพื่อป้องกันไม่ให้มี process fluid รั่วไหลออกจากระบบ หรืออากาศรั่วไหลเข้าไปในระบบ

แต่ก่อนอื่นเรามาทำความรู้จักกับ flare system หรือระบบเผาแก๊สทิ้งที่เป็นต้นเหตุของเรื่องกันก่อนดีกว่าว่ามันคืออะไรและมีไว้ทำไม
 

ระบบเผาแก๊สทิ้ง (flare system) เป็นระบบ safety ของโรงงาน ทำหน้าที่เผาแก๊สเชื้อเพลิงที่ถูกระบายออกมาจากหน่วยต่าง ๆ ของโรงงาน (ไม่ว่าจะเป็นการระบายเพื่อปรับความดันหรือองค์ประกอบของแก๊ส หรือลดความดันที่สูงเกิน หรือระบายทิ้งเพื่อทำการซ่อมบำรุง) ระบบนี้มีทั้งแบบที่เป็นปล่องสูงขึ้นไปที่เรียกว่า elevated flare ที่เห็นได้ชัดเจนจากภายนอกโรงงาน (เพราะมันสูงหลายสิบเมตรหรือระดับร้อยเมตร ที่เห็นเป็นปล่องมีไฟลุกติดอยู่ข้างบน) หรืออยู่ที่ระดับประมาณพื้นดินที่เรียกว่า ground flare (ที่ไม่สามารถมองเห็นได้จากภายนอกเพราะจะมีโครงสร้างบังเอาไว้) ในกรณีของโรงงานที่มีระบบ flare เพียงตัวเดียวนั้น ท่อระบายแก๊สนับจากทางด้านขาออกของวาล์วระบายความดันไปจนถึงตัวปล่อง flare จะไม่มีการติดตั้งวาล์วปิด-เปิดใด ๆ ทั้งนี้เพื่อให้มั่นใจว่าสามารถระบายแก๊สออกไปยังระบบเผาแก๊สทิ้งได้ตลอดเวลา
 

ความสูงของ elevated flare นั้นขึ้นอยู่กับปริมาณแก๊สสูงสุดที่คาดว่าจะมีการเผาทิ้ง กล่าวคือถ้าแก๊สที่จะเผามีปริมาณมาก ความสูงของปล่อง flare ก็จะสูงตามไปด้วย ทั้งนี้เพื่อลดอันตรายจากการแผ่รังสีของเปลวไฟลงมายังพื้นดิน ในกรณีที่โรงงานมีหน่วยผลิตมากมายหลายหน่วย (เช่นในโรงกลั่นน้ำมัน) ก็อาจติดตั้งระบบเผาแก๊สทิ้งเอาไว้หลายระบบ โดยอาจเป็นระบบอิสระแยกจากกันหรือสามารถเชื่อมต่อกันได้ อย่างเช่นในกรณีของโรงกลั่นน้ำมันของ BP ที่ Grangemouth นี้ที่มีระบบ Elevated flare สูง 91 m จำนวน 3 ตัวที่สามารถเชื่อมต่อกันได้ โดยที่ถ้าต้องการซ่อมบำรุงระบบ flare ตัวใดตัวหนึ่งก็สามารถย้ายเส้นทางการไหลของแก๊สให้ไปยังระบบ flare ตัวอื่นแทนได้ อย่างเช่นในกรณีนี้ที่พบว่าวาล์วของระบบ flare ตัวที่ 1 มีปัญหาและจำเป็นต้องมีการถอดออกมาซ่อมบำรุง ก็เลยมีการวางแผนที่จะทำการตัดแยกระบบ flare ตัวที่ 1 ออกและเปลี่ยนเส้นทางการไหลของแก๊สที่เดิมไหลมายัง flare ตัวที่ 1 นี้ให้ไหลไปยังระบบ flare ตัวที่ 2 แทน

เรื่องระบบเผาแก๊สทิ้งหรือ flare system นี้เคยเขียนไว้ใน Memoir ปีที่ ๕ ดังต่อไปนี้ ซึ่งขอแนะนำให้ผู้ที่กำลังศึกษาอยู่หรือไม่เคยเห็นระบบ flare อ่านเพิ่มเติม เพื่อว่าเวลาไปอ่านบทความต้นฉบับแล้วจะได้เข้าใจได้ดีขึ้น

ฉบับที่ ๕๘๔ วันอาทิตย์ที่ ๓ มีนาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๑ ระบบท่อรับแก๊ส"

ฉบับที่ ๕๘๖ วันพุธที่ ๖ มีนาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๒ Knockout drum"

ฉบับที่ ๕๘๗ วันศุกร์ที่ ๘ มีนาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๓ Seal drum"

ฉบับที่ ๕๙๑ วันอังคารที่ ๑๙ มีนาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๔ Purge reduction seal และ Flare tip"

ฉบับที่ ๕๙๓ วันพฤหัสบดีที่ ๒๑ มีนาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๕ Ground flare"

ฉบับที่ ๖๐๐ วันจันทร์ที่ ๑ เมษายน ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๖ Elevated flare"

ฉบับที่ ๖๐๔ วันพุธที่ ๗ เมษายน ๒๕๕๖ เรื่อง "ระบบเผาแก๊สทิ้ง (Flare system) ตอนที่ ๗ ระบบระบบนำกลับแก๊สส่งไปเผาทิ้ง (Flare gas recovery system)"

รูปที่ ๓ ระบบเผาแก๊สทิ้ง (flare system) ของโรงงงาน ประกอบด้วย flare 3 ตัวที่แต่ละตัวสูง 91 m เส้นประคือส่วนที่ทำการตัดแยกระบบเพื่อที่จะเปลี่ยนวาล์ว V17

ท่อส่งแก๊สไปยังปล่อง flare นั้นจะอยู่บน "gantry" (หรือ "gantry pipe support" หรือ "pipe rack") ที่สูงจากพื้นประมาณ 4.6 เมตร (ปรกติสะพานลอยคนข้ามถนนจะสูงจากพื้นประมาณ 5 เมตร) ซึ่ง gantry นี้คือโครงสร้างที่ยกระดับท่อให้เดินอยู่สูงจากระพับพื้นดิน โดยรูปแบบการวางท่อ flare นั้นปลายท่อทางด้าน safety valve จะอยู่ที่ระดับที่สูงกว่าปลายท่อทางด้านปล่อง flare โดยมีความลาดเอียงอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้เพื่อให้ของเหลว (ที่อาจหลุดติดมากับแก๊สที่ถูกระบายออกมา หรือเกิดจากการควบแน่นในระบบท่อ flare เมื่อแก๊สเย็นตัวลง) ไหลลงอย่างต่อเนื่องไปยังถังแยกแก๊ส-ของเหลวที่เรียกว่า Knockout drum ที่อยู่ที่ปลายท่อด้านปล่อง flare โดยจะอยู่ก่อนที่แก๊สจะไหลเข้าปล่อง flare
 

ความลาดเอียงของท่อ flare ของโรงกลั่นดังกล่าวมีค่า 1 ใน 400 (1 in 400) ซึ่งหมายความว่าทุก ๆ ระยะ 400 เมตรท่อจะลดระดับต่ำลง 1 เมตร ซึ่งความลาดเอียดขนาดนี้ยากที่จะสังเกตเห็นได้ด้วยตาเปล่า ทำให้ยากที่จะบอกได้ว่าการไหลควรเป็นจากทิศทางไหนไปด้านไหน เว้นแต่จะมีการทำเครื่องหมายระบุเอาไว้
 

การหุ้มฉนวนเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากในระบบหรือไม่ให้ความร้อนภายนอกรั่วไหลเข้าระบบ ถ้าเป็น British English จะเรียกว่า "lag" หรือ "lagging" ซึ่งก็คือ "Insulation" ใน American English นั่นเอง ในรายงานของ HSE นี้ใช้คำว่า lagging สำหรับระบบท่อ flare ที่เกิดอุบัติเหตุนั้นไม่ได้มีการหุ้มฉนวน และช่วงเวลาที่เกิดอุบัติเหตุนั้นคือช่วงเดือนมีนาคมที่อากาศยังคงหนาวเย็น จึงทำให้เกิดการควบแน่นเป็นของเหลวในท่อมากเป็นพิเศษ

ประมาณ ๑๕ เดือนก่อนเกิดเหตุ มีการตรวจพบว่าบางส่วนของแก๊สที่ส่งไปยัง flare ตัวที่ 1 นั้นมีการรั่วไหลไปยังระบบ flare ตัวที่ 2 แม้ว่าวาล์ว V17 (ดูรูปที่ ๓) ที่เป็นชนิด wedge gate valve ที่อยู่บนเส้นท่อที่เชื่อมระหว่างระบบ flare ตัวที่ 1 และระบบ flare ตัวที่ 2 จะปิดอยู่ ผลการตรวจสอบแสดงให้เห็นว่าแม้ว่าภายนอกนั้นจะเห็นว่าวาล์ว V17 อยู่ในตำแหน่งปิด แต่ก็ปิดไม่สนิท และจำเป็นต้องมีการถอดวาล์ว V17 ออกมาซ่อมบำรุง แต่การรั่วไหลดังกล่าวยังอยู่ในระดับที่ยอมรับได้จนกว่าจะถึงช่วงเวลาการหยุดเดินเครื่องครั้งใหญ่ครั้งต่อไป
 

ในรายงานกล่าวถึงการตรวจพบปัญหาการรั่วไหลดังกล่าวจากหน่วย alkylation unit และระบบ flare gas recovery system ปฏิกิริยา alkylation คือปฏิกิริยาการเติมหมู่ alkyl (-C_nH_n-1) ในที่นี้น่าจะเป็นปฏิกิริยาระหว่างโอเลฟินส์โมเลกุลเล็ก (เช่น C₄) กับไฮโดรคาร์บอนโมเลกุลเล็ก (เช่น C₃-C₄) ให้กลายเป็นสารประกอบไฮโดรคาร์บอนอิ่มตัวโซ่กิ่ง (brached chain) ที่มีเลขออกเทนสูงเหมาะสำหรับการนำไปผสมในน้ำมันเบนซิน (gasoline) ส่วน alkylation อีกแบบหนึ่งคือการเติมหมู่อัลคิลไปที่วงแหวนเบนซีนเพื่อสังเคราะห์สารประกอบ alkyl benzene 
  

ส่วนระบบ flare gas recovery system นั้นเป็นการดึงเอาแก๊สไฮโดรคาร์บอนที่จะปล่อยออกทางปล่อง flare บางส่วนมาให้เป็นเชื้อเพลิงในโรงงาน แทนที่จะเผาทิ้งโดยไม่ได้อะไรเลย ถือว่าเป็นการประหยัดพลังงานอย่างหนึ่ง แต่การจะทำดังกล่าวได้ต้องมั่นใจว่าปริมาณแก๊สปล่อยทิ้งมีมากพอที่จะเดินเครื่องหน่วยได้อย่างสม่ำเสมอและไม่ควรมีไฮโดรเจนผสมในปริมาณที่มากเกินไป (ไฮโดรเจนทำให้น้ำหนักโมเลกุลแก๊สลดลง ก่อให้เกิดปัญหากับการทำงานของคอมเพรสเซอร์ได้ และยังมีอัตราการเผาไหม้ที่รวดเร็วกว่าไฮโดรคาร์บอนมาก)
 

คำว่า "wedge" ที่ปรากฏคู่กับ gate valve นั้นเป็นตัวระบุรูปร่างของแผ่น disk หรือ gate ที่ทำหน้าที่ปิดกั้นเส้นทางการไหล กล่าวคือเป็นแผ่นที่มีลักษณะพื้นผิวสองด้านเรียวสอบลงล่างเล็กน้อยไม่ได้ขนานกัน (ถ้าขนานกันจะเรียกว่าเป็นแบบ parallel plate gate valve) gate valve ที่แสดงในรูปที่ ๔ (เป็นของระบบน้ำดับเพลิงของตึกทำงานของผม) ก็มีรูปร่างภายนอกคล้ายกับวาล์วตัวที่เป็นต้นเรื่อง ต่างกันเพียงแค่ขนาด โดยตัวแผ่น gate จะยึดติดอยู่กับแกนที่เรียกว่า stem หรือ spindle ที่มีรูปร่างเป็นสกรูเกลียวที่สอดอยู่ใน hand wheel หรือวงล้อสำหรับหมุน การหมุน hand wheel สามารถทำให้ตัว spindle เคลื่อนที่ขึ้นหรือลงขึ้นอยู่กับทิศทางการหมุน ซึ่งจะทำให้ตัวแผ่น gate เคลื่อนที่ขึ้นหรือลงตามไปด้วย
 

ในกรณีที่ไม่เคยมีการทำเครื่องหมายเอาไว้ก่อนหรือไม่มีการติดตั้ง valve positioner เวลาที่หมุน hand wheel เพื่อปิดวาล์วจนกระทั่งไม่สามารถหมุนต่อไปได้ (คือเห็นตัว spindle ลดระดับต่ำลงจนไม่สามารถลดต่ำลงไปได้อีก) จะไม่สามารถบอกได้ว่าวาล์วนั้นปิดสนิทหรือยัง เพราะถ้ามีของแข็งไปตกค้างอยู่ข้างใต้ตัว gate ของแข็งนั้นก็จะทำให้ตัว gate เคลื่อนลงล่างได้ไม่สุด ทำให้วาล์วเปิดอยู่เล็กน้อย (คือยังมีการรั่วไหลผ่านได้) และเรื่องนี้ก็เป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่งของการเกิดอุบัติเหตุครั้งนี้

สำหรับวันนี้คิดว่าปูพื้นฐานมายาวพอแล้วก็คงจะพอแค่นี้ ตอนต่อไปจะเป็นการเล่าถึงว่าการเตรียมการถอดวาล์วออกมาซ่อมนั้น ได้มีการทำอะไรกันบ้าง

รูปที่ ๔ gate valve ชนิด rising stem ที่มีการติดตั้ง valve positioner เข้ากับแกนสกรูที่ใช้ในการเคลื่อนตัวแผ่น gate หรือแผ่น disc (อันนี้เป็น positioner แบบไฟฟ้าที่ส่งสัญญาณตำแหน่งวาล์วว่าเปิดหรือปิดไปยังแผงควบคุม) เมื่อปิดวาล์วตัวstem (ที่เห็นเป็นแกนสกรู) จะเคลื่อนตัวล่าง และเมื่อเปิดวาล์วตัว stem จะยกตัวสูงขึ้น ในกรณีของอุบัติเหตุนี้จุดที่เป็นปัญหาคือมีของแข็งกีดขวางการเลื่อนตัวลงล่างของแผ่น gate ทำให้ตัวแผ่น gate ไม่สามารถปิดเส้นทางการไหลได้สนิทแม้ว่าจะได้พยายามหมุน hand wheel จนไม่สามารถหมุนต่อไปได้แล้วก็ตาม และผู้ที่ทำการปิดวาล์วนั้นก็ไม่รู้ว่าตัว stem ควรจะลดต่ำลงถึงระดับไหนที่แสดงว่าวาล์วนั้นปิดสนิทจริง การติดตั้งวาล์วเข้ากับท่อในแนวนอนแบบนี้ (รูปที่ ๒ ก็เช่นเดียวกัน) จะทำให้ตัวแผ่น gate วางตั้งในแนวดิ่ง ในรายงานการสอบสวนใช้คำว่า "mounted horizontally with wedge gates in vertical position" ซึ่งเรื่องรูปแบบการติดตั้งวาล์วนี้ก็ก่อให้เกิดปัญหาเรื่องที่ไม่สามารถปิดวาล์วได้สนิทด้วย