เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare ตอนที่ ๓ MO Memoir : Tuesday 23 October 2561

ระบบการออก "Work permit" หรือใบอนุญาตทำงานเป็นระบบหนึ่งที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุในการทำงาน โดยทั่วไป work permit แต่ละใบไม่ได้ครอบคลุมงานทั้งหมด แต่จะครอบคลุมงานเป็นส่วน ๆ ไป เพราะผู้ที่เกี่ยวข้องกับงานแต่ละส่วนนั้นเป็นคนละกลุ่มกัน
 

ตัวอย่างเช่นในขณะที่โรงงานกำลังเดินเครื่องอยู่และมีความจำเป็นต้องหยุดการใช้งานเครื่องจักรหรืออุปกรณ์บางตัวเพื่อการซ่อมบำรุง ก็จะมีการออก work permit ให้โอเปอร์เรเตอร์ของฝ่ายผลิตทำการตัดแยกระบบเครื่องจักรหรืออุปกรณ์นั้นออกจากกระบวนการผลิต เช่นด้วยการปิดวาล์วเข้าออก (ซึ่งอาจต้องคล้องกุญแจล็อกด้วย) ทำการใส่ slip plate (หรือ blank spade) และระบายสิ่งต่าง ๆ ที่ตกค้างอยู่ในระบบท่อและอุปกรณ์ออก เมื่อเสร็จสิ้นขั้นตอนการเตรียมการแล้วจึงจะออก work permit ให้ฝ่ายซ่อมบำรุงเข้าไปจัดการกับเครื่องจักรหรืออุปกรณ์นั้น ซึ่งอาจจะเป็นเพียงแค่การซ่อมแซม ณ ตำแหน่งติดตั้งหรือจำเป็นต้องมีการถอดออกไปซ่อมยังที่อื่น ซึ่งจะว่าไปแล้วในขั้นตอนนี้ก็ควรจะมีโอเปอร์เรเตอร์ของฝ่ายผลิตร่วมสังเกตการณ์อยู่ด้วย และทางฝ่ายซ่อมบำรุงเองก็ต้องมีการตรวจสอบซ้ำก่อนลงมือทำงานด้วยว่าการตัดแยกระบบที่ได้ทำก่อนหน้านี้ทำได้เรียบร้อยดี เพราะด้วยรูปแบบโครงสร้างของอุปกรณ์ (ระบบท่อก็เช่นกัน) หลายชนิดนั้น จะสามารถกักขัง process fluid ไว้ในตัวอุปกรณ์ได้ ซึ่งจะกำจัดสิ่งที่ตกค้างภายในได้ก็ด้วยการต้องถอดแยกชิ้นส่วน 
  

ในเหตุการณ์นี้ก็เช่นกัน เนื่องด้วยท่อ flare เปรียบได้เสมือนกับท่อน้ำทิ้ง สารพัดสิ่งจึงมีอยู่ได้ในท่อ flare ด้วยเหตุนี้เมื่อต้องมีการถอดหน้าแปลนจึงต้องเตรียมความพร้อมสำหรับการมีทั้งแก๊สที่เป็นพิษ (เช่น H₂S) และไฮโดรคาร์บอนที่ติดไฟได้ที่จะรั่วไหลออกมาเมื่อคลายนอตยึดหน้าแปลนออก จึงได้มีการเตรียมความพร้อมด้วยการให้มีเจ้าหน้าที่หน่วยดับเพลิงเข้ามาเตรียมเข้าระงับเหตุที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างการทำงาน และจัดหาระบบอากาศหายใจให้กับผู้ที่จะเข้าไปทำการถอดวาล์ว (ในเหตุการณ์นี้ใช้ระบบเดินท่ออากาศเข้าสู่หน้ากาก ไม่ใช่การแบบถังอากาศ) แต่ด้วยการที่บริเวณดังกล่าวไม่มีท่ออากาศ (plant air) เดินไปถึง ก็เลยแก้ปัญหาด้วยการใช้เครื่องอัดอากาศที่ขับเคลื่อนด้วยเครื่องยนต์ "ดีเซล" ทำหน้าที่แทน
 

ในโรงงานจะมีการผลิตอากาศอัดความดัน (plant air) ไว้ใช้ในงานต่าง ๆ เช่น ใช้แทนที่แก๊สไนโตรเจนใน vessel ต่าง ๆ ก่อนให้คนเข้าไปทำงานภายใน ใช้กับอุปกรณ์นิวเมติกส์ (เช่นสว่านลม ปั๊มของเหลว) ใช้ในการหายใจ ใช้ขับเคลื่อนวาล์วควบคุม อากาศที่ใช้งานพวกหลังนี้จะนำ plant air ไปกำจัดความชื้นออกก่อนด้วยการนำไปผ่านสารดูดความชื้น กลายเป็นอากาศที่เรียกว่า instrument air
 

มีความเชื่ออย่างหนึ่งในวงการนี้ก็คือเครื่องยนต์ "ดีเซล" ปลอดภัยกว่าเครื่องยนต์ "เบนซิน" ตรงที่ว่าเครื่องยนต์ดีเซลไม่มีระบบไฟแรงสูง (พวกจานจ่ายและคอยล์จุดระเบิด) ที่เป็นแหล่งทำให้เกิดประกายไฟ จึงเหมาะสำหรับการใช้งานในพื้นที่ที่มีโอกาสที่จะมีแก๊สไวไฟรั่วไหล ดังนั้นยานพาหนะใด ๆ ที่ใช้ในบริเวณดังกล่าวจึงต้องเป็นเครื่องยนต์ดีเซลเท่านั้น แต่เอาเข้าจริง ๆ แล้วมันก็มีอยู่หลายกรณีด้วยกันที่การจุดระเบิดนั้นไม่ได้เกิดจากตัวเครื่องยนต์ แต่เกิดจากระบบไฟฟ้า (พวกไฟส่องสว่างและไฟเลี้ยว) ของรถยนต์ หรือจากท่อไอเสีย (ที่มีอุณหภูมิสูงเกินกว่า autoignition temperature ของเชื้อเพลิง) หรือแม้แต่ตัวเครื่องยนต์ดีเซลเอง ที่ดูดเอาไอระเหยของเชื้อเพลิงเข้าไปในเครื่องยนต์พร้อมกับอากาศที่ไหลเข้าเครื่อง ทำให้เครื่องยนต์เร่งตัวเองขึ้นจนไม่สามารถหยุดเครื่องได้แม้ว่าจะตัดการจ่ายน้ำมันเชื้อเพลิงแล้วก็ตาม (เพราะเชื้อเพลิงมันมากับอากาศที่ไม่มีระบบปิดกั้น และการทำงานของเครื่องยนต์ดีเซลไม่จำเป็นต้องใช้ไฟจากแบตเตอรี่ ไฟจากแบตเตอรี่ใช้เพียงแค่ตอนติดครื่องเท่านั้น)
 

รูปที่ ๙ ของตอนที่แล้วแสดงแผนผังการจัดวางรถเครนและเครื่องอัดอากาศ กล่าวคือหลังจากมีการวางเครื่องอัดอากาศแล้ว ในช่วงบ่ายก่อนที่จะเริ่มการทำงานก็มีการตรวจสอบอีกครั้งหนึ่งโดย และผู้ตรวจสอบก็เห็นว่าตำแหน่งที่ตั้งเครื่องอัดอากาศนั้นอยู่ใกล้กับสถานที่ทำงานมากไป (คือมีการคำนึงว่ามีอาจของเหลวรั่วไหลลงพื้นและระเหยเป็นไอ) จึงได้ให้มีการขยับเครื่องอัดอากาศให้ถอยห่างออกไปอีก

รูปที่ ๑๐ knock-out drum หมายเลข 1

รูปที่ ๑๐ แสดงระบบ piping และอุปกรณ์ประกอบของ knock-out drum หมายเลข 1 ท่อ flare ที่มุ่งมายัง knock-out drum ตัวนี้จะลาดลงเข้าหาตัว knock-out drum แต่ก่อนที่จะถึงตัว knock-out drum ท่อ flare จะเลี้ยวขึ้นบนก่อนวกกลับลงล่างเป็นรูปตัว U การที่เดินท่อรูปแบบนี้ก็เพื่อรองรับการยืด-หดของท่อเมื่ออุณหภูมิเปลี่ยน ไม่ให้การยืดหดนี้ออกแรงกระทำต่อตัว knock-out drum โดยตรง (และยังลดความเค้นของตัวท่อด้วย) 
  

แต่การเดินท่อแบบนี้ก็มีข้อเสียคือถ้าแก๊สไหลไม่เร็วพอจะทำให้มีของเหลวค้างอยู่ที่ผิวท่อด้านล่าง (เพราะแก๊สไม่สามารถพัดพาไปด้วย) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการติดตั้งท่อระบายของเหลวจากผิวล่างของท่อ flare เข้าไปยังตัว knock-out drum โดยตรง ท่อระบายนี้ประกอบด้วยวาล์ว ๒ ตัวโดยตัวหนึ่งอยู่ทางด้านท่อ flare และอีกตัวหนึ่งอยู่ทางด้าน knock-out drum และท่อระหว่างวาล์วสองตัวนี้จะมีท่อแยกติดตั้งวาล์วเอาไว้เพื่อการตรวจสอบ (รูปที่ ๑๑) วาล์วทั้ง ๓ ตัวนี้อยู่ในตำแหน่งที่สูงจากพื้นและต้องมีการสร้างนั่งร้านชั่วคราวเพื่อเข้าถึง ไม่เหมือนตัวเกจวัดความดันที่ติดตั้งอยู่ด้านบนของ knock-out drum ที่มี platform ถาวรสำหรับเข้าไปอ่านค่า
 

knock-out drum เป็นอุปกรณ์ที่ทำหน้าที่แยกของเหลวออกจากแก๊ส หลักการทำงานก็คือเมื่อพื้นที่หน้าตัดการไหลเพิ่มขึ้นความเร็วแก๊สก็จะลดลง ของเหลวที่ถูกแก๊สความเร็วสูงพัดพามาก็จะตกลงล่าง หรืออาศัยอาศัยการเปลี่ยนเส้นทางการไหลร่วมด้วย เช่นให้แก๊สเปลี่ยนทิศทางการไหลด้วยการให้พุ่งเข้าปะทะแผ่นกั้น หยดของเหลวที่ติดมากับแก๊สก็จะพุ่งเข้าปะทะแผ่นกั้นและเกาะตัวรวมกันเป็นหยดใหญ่ขึ้นไหลลงล่างโดยไม่ไหลติดไปกับแก๊ส

รูปที่ ๑๑ สิ่งที่ทีมสอบสวนเชื่อว่าเกิดก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ คือท่อ flare มีของเหลวอยู่เต็มเนื่องจากมีของเหลวรั่วมามากและแก๊สไหลไม่เร็วพอที่จะพัดพาของเหลวนั้นให้ข้าม expansion loop ลงไปใน knock-out drum ได้ ประกอบด้วยท่อระบายของเหลวลงสู่ knock-out drum หมายเลข 1 นั้นอุดตัน (ท่อขนาด 100 mm หรือ 4 นิ้ว) ทำให้เมื่อเปิดวาล์วระบายของเหลวจึงไม่เห็นของเหลวไหลระบายออกมา โอเปอร์เรเตอร์จึงเข้าใจว่าไม่มีของเหลวค้างอยู่ในท่อ

รายงานการสอบสวนเล่าเอาไว้ว่า ก่อนที่จะอนุญาตให้เริ่มงานนั้น shift supervisor (จะเรียกว่าหัวหน้ากะก็คงจะได้) ได้เข้าไปตรวจบริเวณสถานที่ทำงาน และกังวลเกี่ยวกับการมีสารตกค้างอยู่ในระบบท่อ flare เนื่องด้วยการเตรียมความพร้อม (คือตั้งแต่ปิดวาล์ว V10 และการถอดนอตที่ยึด ring spacing ออกไปครึ่งหนึ่ง) นั้นมีการเตรียมมาหลายวันก่อนหน้านี้ เขาจึงได้ทำการไปตรวจค่าความดันที่เกจวัดความดัน (สเกล 0-15 psig) ที่ติดตั้งอยู่บน knock out drum หมายเลข 1 และเมื่อเห็นค่าแสดงเป็นศูนย์ก็สรุปว่าภายในท่อไม่มีความดัน (หรือต่ำจนเกจวัดความดันอ่านค่าไม่ได้) จากนั้นก็ไปเปิด drain valve ของท่อที่ทำหน้าที่ระบายของเหลวจากผิวล่างท่อ flare ลงสู่ knock-out drum โดยตรง (ท่อขนาด 100 mm หรือ 4 นิ้ว) และก็ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาและมีแก๊สรั่วออกมาเพียงเล็กน้อย ก็เลยสรุปว่าในท่อ flare นั้นไม่มีของเหลวค้างอยู่และไม่มีความดัน (หรือมีความดันค้างอยู่เพียงเล็กน้อยที่ตัวเกจวัดความดันอ่านค่าไม่ได้) 
  

ในรายงานการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่าตัว shift supervisor เองนั้นก็คำนึงอยู่เหมือนกันว่าวาล์วที่ใช้ในการตัดแยกระบบ (รายงานไม่ได้ระบุว่าเป็นตัวไหน แต่คิดว่าน่าจะเป็น V10 เพราะไม่มีการใส่ blind spade) อาจปิดไม่สนิทและยังมีการรั่วไหลของแก๊สเข้ามาในระบบได้เล็กน้อย (ในช่วงเวลานั้นหน่วย Crude oil distillation 3 หรือ COD3 เริ่มเดินเครื่องแล้ว และแก๊สที่ระบายออกมาจากหน่วยนี้ถูกปิดกั้นไม่ให้ไหลเข้าระบบ flare 1 ด้วยวาล์ว V10) แต่ด้วยการที่งานที่จะทำนั้นเป็นเพียงแค่การถอดวาล์ว (จัดเป็น cold work) โดยไม่มีการใช้เปลวไฟหรือการเชื่อม (ที่จัดเป็น hot work) เข้ามาเกี่ยวข้อง และการที่ภายในท่อมีความดันอยู่เล็กน้อยยังช่วยป้องกันไม่ให้อากาศรั่วไหลเข้าไปในระบบท่อ flare ได้ ตรงนี้ทาง shift supervior จึงเห็นว่าเป็น "ความเสี่ยงที่ยอมรับได้" จึงอนุญาตให้งานถอดวาล์ว V17 ดำเนินต่อไปข้างหน้าได้
 

ท่อ flare เป็นระบบที่มีเชื้อเพลิงอยู่ภายในและเชื่อมต่อกับหลายต่อหลายหน่วยของโรงงาน และที่ปลายท่อ flare ก็ยังมีเปลวไฟลุกติดอยู่ ดังนั้นถ้าหากปล่อยให้มีอากาศรั่วเข้าไปในระบบท่อ flare ก็อาจทำให้เกิดเปลวไฟหรือเกิดการระเบิดขึ้นในท่อ flare ได้ การป้องกันไม่ให้มีเปลวไฟวิ่งย้อนลงมาตามปล่อง flare ทำได้หลายวิธี เช่นการรักษาความเร็วของแก๊สที่ระบายออกทางปล่อง flare ไม่ให้ต่ำเกินไปจนอากาศไหลย้อนเข้ามาได้ การใช้ระบบ water seal คือการให้แก๊สระบายออกผ่านใต้ผิวน้ำเพื่อตัดการไหลของแก๊สไม่ให้เป็นเฟสต่อเนื่อง เป็นต้น
 

อีกประเด็นหนึ่งที่มีความกังวลในงานนี้ก็คือการเกรงว่าอากาศที่เข้าไปในท่อ flare นั้นจะเข้าไปทำปฏิกิริยากับสารประกอบเหล็กซัลไฟด์ (FeS) ที่อาจมีอยู่ภายในระบบท่อ ซึ่งสารประกอบตัวนี้สามารถทำปฏิกิริยากับออกซิเจนในอากาศเกิดการลุกไหมได้เองโดยไม่จำเป็นต้องมีเปลวไฟหรือประกายไฟมากระตุ้น ดังนั้นถ้ามองในแง่นี้แล้วก็พอจะเห็นได้ว่าการตัดสินใจของ shift supervisor บนพื้นฐานของความเสี่ยงที่ยอมรับได้ ที่ยอมให้ทำงานในสภาวะที่ท่อ flare มีความดันแก๊สตกค้างอยู่เพียงเล็กน้อย (โดยให้มีหน่วยดับเพลิงเข้ามาประจำตำแหน่งอยู่ใกล้ ๆ) ก็เป็นการตัดสินใจที่มีเหตุผลรองรับอยู่เหมือนกัน

วาล์ว V17 นั้นมี ring spacer ประกบอยู่ทางด้าน down stream ของวาล์ว (คือด้านที่ท่อลาดลงต่ำ) ในการถอดนั้นเริ่มจากการถอดด้าน ring spacer ก่อน (ในตอนนี้ลวดสลิงจากเครนเข้าไปรองรับน้ำหนักของ ring spacer เอาไว้ก่อนแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้มันร่วงหล่นเวลาถอดนอตออกจนหมด) ผู้ที่เข้าไปทำงานบนนั่งร้านมีด้วยกันทั้งสิ้น ๔ คน เมื่อเริ่มถอดนอตออกจนเกือบหมดทำให้หน้าแปลนเริ่มเผยอออกเล็กน้อยมีของเหลวหยดออกมาตามช่องว่างระหว่างหน้าแปลน และมีแก๊สรั่วไหลออกทางด้านบนของข้อต่อ พนักงานทั้ง ๔ คนนั้นจึงหยุดทำงานและปีนลงจากนั่งร้าน และขอให้ผู้มีอำนาจสั่งการทำการตรวจสอบใหม่ว่าปลอดภัยที่จะทำงานต่อหรือไม่ ซึ่งผู้มีอำนาจสั่งการในที่นี้ก็คือ shift supervisor ซึ่งเมื่อพิจารณาแล้วก็มีความเห็นว่าปริมาณของเหลวที่รั่วไหลออกมานั้นมีน้อย (คือคงคิดว่าเป็นของเหลวเพียงเล็กน้อยที่ค้างอยู่ในท่อ) และแก๊สที่รั่วออกมานั้นเป็นเพียงแค่แก๊สตกค้างอยู่เพียงเล็กน้อยในระบบท่อรอบวาล์ว V17 จึงให้คำยืนยันว่าระบบปลอดภัยที่จะทำงานต่อไปได้ โดยไม่ได้มีการตรวจสอบเพิ่มเติม 
  

ซึ่งประเด็นตรงจุดนี้ทางทีมงานสอบสวนได้ชี้ให้เห็นว่ายังมีวาล์วอีกตัวหนึ่งที่สามารถใช้ตรวจสอบว่ามีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่คือวาล์วที่อยู่ที่ stub connection ที่อยู่หน้าวาล์ว V6 วาล์วที่ stub connection เป็นวาล์วที่ตกค้างมาตั้งแต่ตอนสร้างท่อ flare แต่เนื่องจากวาล์วตัวนี้อยู่ที่ระดับ pipe rack และไม่มีเส้นทางเข้าถึง จึงไม่มีการไปตรวจสอบ (ย้ำนิดนึงว่าท่อ flare อยู่สูงจากพื้นเกือบ 5 เมตร ถ้านึกไม่ออกว่าระดับ 5 เมตรนี่สูงแค่ไหนก็ลองดูได้จากสะพานลอยเดินข้ามถนนที่จะสร้างให้ระดับพื้นสะพานสูงจากพื้นอยู่ 5 เมตร)

แต่ตัวพนักงานที่จะขึ้นไปทำงานบนนั่งร้านยังมีความกังวลเรื่องความปลอดภัยอยู่ ด้วยกังวลว่าเครื่องมือที่ทำจากเหล็ก (พวกค้อน ประแจ) อาจทำให้เกิดประกายไฟเมื่อมีการกระแทก (เช่นการเคาะ การตกลงพื้น) และจุดระเบิดเชื้อเพลิงที่รั่วไหลออกมานั้นได้ จึงได้ขอเปลี่ยนอุปกรณ์เป็นชนิด "spark proof" คือเป็นอุปกรณ์ที่ทำจากโลหะที่ไม่ทำให้เกิดประกายไฟแม้ว่าจะมีการเคาะหรือตกกระแทกพื้น และก็ได้รับมอบอุปกรณ์ดังกล่าวก่อนกลับขึ้นไปทำงานใหม่
 

ในขณะที่ทำการถอดนอตออกเพิ่มเรื่อย ๆ นั้น การรั่วไหลก็เกิดมากขึ้นทุกที ในระหว่างการถอดนอตนั้น ผู้ควบคุมเครนได้รับคำแนะนำว่าให้ทำการดึงตัว ring spacer เอาไว้อย่างนิ่มนวล (ในเอกสารใช้คำว่า gently) และเมื่อถอดนอตตัวสุดท้ายออกเมื่อเวลา ๑๖.๑๐ น และเครนเริ่มออกแรงดึง ring spacer ปรากฏว่า ring spacer ถอนตัวออกไปอย่างรวดเร็ว ตรงนี้อาจเป็นไปได้ที่ว่าหลังจากถูกกดอยู่ระหว่างหน้าแปลนเป็นเวลานาน ทำให้ตัว ring spacer เกิดการยึดติดกับหน้าแปลนแม้ว่าจะถอดนอตยึดออกไปหมดแล้วก็ตาม ทำให้เครนต้องใช้แรงดึงมากขึ้นเพื่อดึงให้ ring spacer หลุดออกจากหน้าแปลน และพอหลุดแล้วก็เลยถูกกระชากออกอย่างรวดเร็ว (ในเอกสารใช้คำว่า took the strain) ตามด้วยการรั่วไหลของของเหลวจำนวนมากออกมาอย่างรวดเร็วเหมือนมีแรงดันดันให้ไหลออกมาทั้งหกนองนั่งร้านและไหลลงสู่พื้นเบื้องล่าง
 

ไอระเหยจากเชื้อเพลิงที่รั่วออกมานั้นก่อตัวขึ้นอย่างรวดเร็วในขณะที่ของเหลวที่ตกลงบนพื้นนั้นแผ่กระจายออกไปก่อนที่จะถูกจุดระเบิด พนักงานที่ขึ้นไปถอดวาล์วคนหนึ่งที่ทำงานอยู่บนนั่งร้าน (และคงเป็นด้านที่มีบันไดปีนขึ้น-ลง) และคนขับเครนสามารถหลบหนีได้ทันแม้ว่าจะโดนไฟไหม้ไปบ้าง แต่พนักงานอีกสองคนที่อยู่อีกฟากหนึ่งของนั่งร้านที่เป็นด้านที่ไม่มีบันได ที่จำเป็นต้องปีนข้ามวาล์วหรือมุดลอดท่อ flare มายังฝั่งด้านด้านที่มีบันได แม้ว่าจะสามารถข้ามฟากมายังฝั่งที่มีบันไดได้ แต่ก็ไม่สามารถหนีออกมาทันและโดนไฟครอกเสียชีวิต โดยร่างหนึ่งพบอยู่ที่พื้นตรงตีนบันได ส่วนอีกร่างหนึ่งยังคงอยู่บนนั่งร้าน
 

แหล่งจุดระเบิดพบว่าคือเครื่องยนต์ดีเซลที่ใช้ขับเคลื่อนเครื่องอัดอากาศ โดยพบว่าที่ปลายท่อไอเสียของเครื่องยนต์นั้นไม่มี spark arrester ติดตั้งอยู่
 

spark arrester (หรือบางทีก็สะกดว่า spark arrestor คือต่างกันที่ตัว e กับตัว o) เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ป้องกันไม่ให้เศษซากเชื้อเพลิง (โดยเฉพาะเขม่า) ที่หลงเหลืออยู่ในไอเสีย ที่ยังมีการเผาไหม้อยู่ในท่อไอเสีย ออกมาทำให้เชื้อเพลิงที่อยู่ภายนอกเกิดการลุกไหม้ได้ (เชื้อเพลิงที่อยู่ภายนอกนี้อาจเป็นหญ้าแห้งก็ได้ หรือเป็นไอระเหยของเชื้อเพลิงก็ได้) ตัวนี้เป็นคนละตัวกับ flame arrester ที่ใช้ดับการเคลื่อนที่ของเปลวไฟไที่เคลื่อนที่อยู่ในระบบท่อ)

ในช่วงแรกนั้นดูเหมือนว่าจะสามารถควบคุมเพลิงไว้ได้ แต่พอเวลาประมาณ ๑๘.๐๐ ก็พบว่าเพลิงลุกไหม้รุนแรงขึ้นอีก ซึ่งบ่งบอกให้รู้ว่ายังมีการรั่วไหลของแก๊สเข้าระบบ flare ที่คิดกันว่าถูกตัดแยกระบบเอาไว้แล้ว เหตุการณ์ดังกล่าวแสดงให้เห็นว่ามีการรั่วไหลผ่านวาล์ว V10 (เพราะเป็นตัวเดียวที่ไม่มีการใส่ blind spade) จึงจำเป็นต้องมีการหยุดเดินเครื่องหน่วย Crude oil distillation 3 (COD3) เพลิงจึงสงบลง
 

วันรุ่งขึ้น (วันเสาร์ที่ ๑๔) จึงสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตที่อยู่ตรงพื้นตรงตีนบันได้ และเวลาประมาณ ๑๓.๐๐ น ของวันถัดมา (วันอาทิตย์ที่ ๑๕) จึงสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตที่ค้างอยู่บนนั่งร้านได้

ผู้เสียชีวิตทั้งสองรายนั้นเป็นผู้รับเหมาที่เข้ามาทำรับงานถอดวาล์วออกไปซ่อม

ถึงจุดนี้ถ้าเป็นการ์ตูนโทรทัศน์ยอดนักสืบจิ๋วโคนัน พอมีคนตายก็ต้องจบตอน แล้วไปลุ้นกันใหม่ในสัปดาห์ถัดไปภาคไขคดี ที่จะเฉลยว่าใครเป็นคนร้าย
 

ดังนั้นในตอนต่อไปจะมาดูกันว่าความผิดพลาดเกิดที่ไหนบ้าง และเกิดขึ้นได้อย่างไร และจะมีวิธีป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้อีกอย่างไร