ไฟไหม้โรงงานผลิตไวนิลคลอไรด์โมโนเมอร์ (๔) MO Memoir : Wednesday 30 October 2567

เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจากบทความเรื่อง "Report on the overview of the high pressure gas accident : Explosion and fire at vinyl chloride monomer plant" (https://www.khk.or.jp/english/report.html) ที่เผยแพร่โดย The High Pressure Gas Safety Institute of Japan (KHK) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่ประเทศญี่ปุ่นเมื่อวันที่ ๑๓ พฤศจิกายน ค.ศ. ๒๐๑๑ (พ.ศ. ๒๕๕๔) ส่งผลให้มีผู้เสียขีวิต ๑ ราย

แต่ก่อนอื่นเรามาลองทำความรู้จักกระบวนการผลิตของโรงงานที่เกิดเหตุกันก่อน (รูปที่ ๑)

รูปที่ ๑ ผังกระบวนการผลิตไวนิลคลอไรด์โมโนเมอร์ของโรงงานที่เกิดเหตุ

ในอุตสาหกรรมผลิตไวนิลคลอไรด์ (vinyl chloride, H₂C=CHCl) ด้วยการนำเอาเอทิลีนไดคลอไรด์ (HClC-CHCl Ethylene dichloride ที่ย่อว่า EDC) มาให้ความร้อนจนโมเลกุลแตกออก จะได้ไวนิลคลอไรด์ร่วมกับไฮโดรเจนคลอไรด์ (HCl hydrogen chloride) ปัญหาของกระบวนการนี้ก็คือจะจัดการ HCl ที่เกิดขึ้นอย่างไรเพราะเป็นผลิตภัณฑ์ที่ไม่ต้องการ และวิธีการที่ใช้กันในปัจจุบันคือใช้กระบวนการที่เรียกว่า Oxychlorination process ที่ใช้ HCl ทำปฏิกิริยากับ O₂ ในบรรยากาศที่มีเอทิลีน (ethylene, H₂C=CH₂) ร่วมอยู่โดยมีตัวเร่งปฏิกิริยาช่วยในการทำปฏิกิริยา HCl จะทำปฏิกิริยากับ O₂ ได้ Cl₂ และ H₂O ออกมา โดย Cl₂ ที่เกิดขึ้นจะทำปฏิกิริยากับเอทิลีนในระบบได้ EDC (ในสภาวะที่มีอุณหภูมิสูงพอจะไม่เกิดการควบแน่นของน้ำ จะหลีกเลี่ยงปัญหาการกัดกร่อนจากการที่ HCl ละลายน้ำกลายเป็นกรดเกลือได้)

หมายเหตุ : Ethylene dichloride มีอยู่ด้วยกัน 2 ไอโซเมอร์คือ 1,1-dichloroethane (HCl₂C-CH₃) และ 1,2-dichlorethane (H₂ClC-CClH₂) แต่ถ้าพูดถึงกระบวนการผลิต VCM จะหมายถึง 1,2-dichlorethane

กระบวนการของโรงงานที่เกิดเหตุนั้น HCl ที่เกิดจากการผลิตไวนิลคลอไรด์จะถูกนำมารวมกับ HCl ใหม่ที่ป้อนเข้ามา และป้อนเข้าสู่ oxychlorination process ร่วมกับออกซิเจนและเอทิลีน โดยมี 2 สายการผลิตด้วยกันคือ A กับ ฺB ผลิตภัณฑ์ที่ได้จาก 2 สายการผลิตนี้จะถูกนำมารวมกันและป้อนเข้าสู่กระบวนการทำให้ EDC บริสุทธิ์ก่อนป้อนเข้าสู่ขั้นตอน cracking ที่เป็นการให้ความร้อนด้วย furnace (ซึ่งมีอยู่ 3 สายการผลิตคือ A, B และ C) เพื่อให้โมเลกุล EDC แตกออกเป็นไวนิลคลอไรด์และ HCl ผลิตภัณฑ์ที่ออกมาจากแต่ละ funace จะถูกป้อนเข้าสู่หน่วยกลั่นแยก HCl และ VCM ออกจากกัน

หมายเหตุ : กระบวนการ cracking ของเฟสแก๊สจะมีจำนวนโมลเพิ่มขึ้น ดังนั้นถ้าอยากให้ปฏิกิริยาเกิดไปข้างหน้าได้ดีขึ้นก็ควรทำปฏิกิริยาที่ความดันต่ำ (เช่นในกระบวนการผลิตเอทิลีนจากไฮโดรคาร์บอน) แต่ด้วยการที่ EDC สามารถควบแน่นเป็นของเหลวที่อุณหภูมิห้องได้ภายใต้ความดันที่สูงมากพอ การ cracking EDC จึงทำที่ความดันที่จัดว่าสูง (ประมาณ 20 atm) เพื่อที่จะแยก EDC (ที่มีจุดเดือดสูง) ออกจาก HCl ได้ง่ายขึ้น

รูปที่ ๒ หน่วยแยก EDC, ไวนิลคลอไรด์และ HCl ออกจากกันด้วยการกลั่นแยก โดย HCl จะกลายเป็นไอออกทางยอดหอ ก่อนถูกนำกลับไปใช้ในปฏิกิริยา oxychlorination ส่วน EDC (ที่ทำปฏิกิริยาไม่หมด) และไวนิลคลอไรด์จะเป็นของเหลวออกที่ก้นหอและส่งต่อไปยังหอกลั่นแยกออกจากกันในขั้นตอนต่อไป

รูปที่ ๒ เป็นแผนผังของหน่วยกลั่นแยก EDC, ไวนิลคลอไรด์และ HCl ออกจากกัน HCl จะออกในรูปของไอที่ยอดหอและถูกควบแน่นด้วย propylene refrigerant ที่อุณหภูมิประมาณ -25ºC HCl ที่ควบแน่นจะไหลลงสู่ถังเก็บ (Reflux tank) ที่จะทำการดึงเอาของเหลวบางส่วนป้อนกลับสู่หอกลั่น (เรียกว่าสาย reflux) และส่วนที่เหลือส่งกลับไปยังกระบวนการ oxychlorination และในกรณีที่ระบบมีปัญหาก็สามารถส่ง HCl ไปยัง buffer tank แทนการป้อนทั้งหมดกลับไปยังหอกลั่น

รูปที่ ๓ แสดงสภาวะการทำงานของอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการระเบิดคือ หอกลั่นแยก (HCl removal column), reflux tank และ HCl buffer tank การควบคุมความบริสุทธิ์ของผลิตภัณฑ์อาศัยการควบคุมอัตราการไหลของสาย reflux และการให้ร้อนด้วยไอน้ำแก่ของเหลวที่ก้นหอ (ที่ตัว heater) อุณหภูมิการทำงานที่ก้นหอกลั่นอยู่ที่ประมาณ 120ºC

รูปที่ ๓ สภาวะการทำงานของอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการระเบิด

ต่อไปจะเป็นการไล่ลำดับเหตุการณ์

เวลา 3.39 น วาล์วระบายความดันฉุกเฉิน (ตัว emergency relief valve ในรูปที่ ๑) ที่ระบายแก๊สจาก oxychlorination process สายการผลิต A (ต่อไปจะเรียกว่าหน่วย "Oxy A") ไปยังอุปกรณ์ "detoxification" เกิดความเสียหายและเปิดกระทันหัน ทำให้ความดันในระบบลดลงอย่างรวดเร็ว

เวลากล่าวถึง "วาล์วระบายความดันฉุกเฉิน" หรือ emergency relief valve มักจะหมายถึงวาล์วระบายความดันที่ควบคุมการเปิด-ปิดด้วยโอเปอร์เรเตอร์ ไม่ใช่วาล์วระบายความดันที่ใช้ความดันในระบบเป็นตัวควบคุมการเปิด-ปิด การติดตั้งวาล์วฉุกเฉินตัวนี้จะทำกับอุปกรณ์ที่เห็นว่าอาจมีกรณีที่ทำให้ความดันในระบบเพิ่มสูงขึ้นมากจนวาล์วระบายความดันปรกตินั้นไม่สามารถระบายได้ทัน (เช่นกรณีที่ภาชนะถูกไฟครอก) ถ้าสารนั้นไม่เป็นสารพิษก็อาจปล่อยออกสู่บรรยากาศโดยตรง แต่ถ้าเป็นสารพิษก็ต้องเข้าสู่ระบบกำจัดสารพิษก่อนปล่อยออกสู่บรรยากาศ

เวลา 3.52 น หน่วย Oxy A หยุดการทำงานโดยอัตโนมัติจากการทำงานของระบบ interlock

เวลา 3.53 น cracking furnace series A และ B หยุดการทำงานฉุกเฉิน เพื่อปรับอัตราการผลิตให้รองรับกับการผลิตที่มาจากหน่วย Oxy B

EDC ผลิตจากหน่วย Oxy A และ Oxy B ดังนั้นเมื่อหน่วยอ Oxy A หยุดการทำงาน ปริมาณ EDC ที่ไหลเข้าสู่หน่วยถัดไปก็จะลดลง หน่วยการผลิตชนิดที่มีการไหลเวียนอยู่ภายใน (เช่นหอกลั่น) เมื่อสายป้อนเข้ามามีอัตราการไหลลดลง ก็อาจใช้การลดการดึงสารออกจากหน่วย โดยที่ยังคงการไหลเวียนภายในหน่วยนั้นเอาไว้ โดยไม่จำเป็นต้องหยุดเดินเครื่อง แต่สำหรับหน่วยที่อัตราการไหลนั้นสำคัญเช่น furnace ที่อัตราการไหลผ่านนั้นต้องสัมพันธ์กับปริมาณความร้อนที่ให้ (ถ้าสารที่มารับความร้อนนั้นมีปริมาณน้อยเกินไป ก็อาจทำให้ท่อมีอุณหภูมิสูงเกินไปได้) ก็จำเป็นต้องหยุดการทำงาน อย่างเช่นในเหตุการณ์นี้จึงต้องหยุดการทำงานของ cracking furnace series A และ B เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อการไหลเข้า cracking furnace series C

เวลาประมาณ 4.10 น จากการหยุดทำงานของ cracking furnace series A และ B ทำให้ปริมาณ HCl, ไวนิลคลอไรด์ และ EDC ที่หลงเหลือจากการทำปฏิกิริยา ที่ไหลเข้าหอกลั่นแยก (hydrochloric acid removal column รูปที่ ๒) มีปริมาณลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้อุณหภูมิของ tray บริเวณตอนกลางของหอ (tray ที่ 18) ลดลงจากอุณหภูมิทำงานปรกติคือ 80ºC เหลือเพียง 57ºC โอเปอร์เรเตอร์จึงตัดสินใจเพิ่มไอน้ำที่ป้อนให้กับ heater และลดอัตราการไหลสาย reflux

การนับจำนวน tray ในหอกลั่นของบทความนี้ นับจากล่างขึ้นบน คือ tray ที่ 1 อยู่ล่างสุด

รูปแบบปรกติของอุณหภูมิในหอกลั่นคือตอนล่างจะสูงสุด (เพราะเป็นจุดให้ความร้อน) และตอนบนจะต่ำสุด (เพราะเป็นจุดดึงความร้อนออก) ของเหลวบนแต่ละ tray จะถูกต้มให้เดือดด้วยไอร้อนที่ระเหยขึ้นมาจาก tray ที่อยู่ถัดลงไป (เพื่อไล่สารที่มีจุดเดือดต่ำให้ระเหยออกมา) และไอที่ระเหยออกมาจะถูกทำให้ควบแน่นด้วยของเหลวที่ไหลลงมาจาก tray ที่อยู่ถัดขึ้นไป (เพื่อควบแน่นสารที่มีจุดเดือดสูงที่ระเหยออกมา)

สายสารผสมที่ป้อนเข้าหอกลั่นเป็นสายที่นำความร้อนเข้าระบบ เมื่ออัตราการไหลสายนี้ลดลงก็จะทำให้ปริมาณความร้อนที่ไหลเข้าหอกลั่นลดลง ถ้าในขณะนั้นอัตราการให้ความร้อนจากตัว heater ทางด้านล่างและอัตราการไหลของสาย reflux (สารที่มีอุณหภูมิต่ำสุด) ยังคงเดิม ก็จะทำให้อุณหภูมิภายในหอกลั่นลดลง ในกรณีเช่นนี้จะทำให้สายที่ออกด้านล่างหอกลั่นมีปริมาณสารที่มีจุดเดือดต่ำปนไปมากขึ้น การแก้ปัญหาทำได้ด้วยการเพิ่มความร้อนที่ให้และ/หรือลดปริมาณ reflux ที่ป้อนกลับเข้าหอ

เวลา 4.10 น อุณหภูมิยอดหอกลั่นแยก HCl (tray ที่ 50 ที่อยู่บนสุด) เพิ่มขึ้นเป็น 38ºC แทนที่จะเป็น -24ºC ซึ่งเป็นอุณหภูมิปรกติของการทำงาน และมีไวนิลคลอไรด์เข้าไปผสมกับ HCl ที่ส่วนบนของหอกลั่นแกย HCl และใน reflux tank

การสอบสวนพบว่าคู่มือการทำงานในสถานการณ์ฉุกเฉินกล่าวไว้ว่า "ให้ปรับปริมาณไอน้ำและอัตราการไหลของสาย reflux ที่ป้อนเข้าสู่หอกลั่นแยก HCl" โดยไม่มีการระบุค่าที่ชัดเจน ซึ่งในกรณีนี้เมื่อโอเปอร์เรเตอร์เพิ่มไอน้ำและลดการไหลของสาย reflux แล้ว อุณหภูมิที่ tray 18 ก็ค่อย ๆ สูงขึ้นเป็น 80ºC ซึ่งเมื่อโอเปอร์เรเตอร์เห็นว่าอุณหภูมิกลับเข้าสู่ค่าเดิมแล้วก็ย้ายไปทำงานอื่นต่อ กล่าวคือไม่มีการเฝ้ามองต่อว่าอุณหภูมิจะหยุดแค่ 80ºC หรือเพิ่มสูงขึ้นไปอีก (ซึ่งถ้าเห็นว่าอุณหภูมิยังเพิ่มสูงขึ้นไปอีกก็ต้องลดปริมาณไอน้ำและเพิ่มอัตราการไหลสาย reflux) จึงทำให้อุณหภูมิในหอกลั่นเพิ่มสูงขึ้นเรื่อย ๆ จน VCM นั้นระเหยออกทางยอดหอออกไปพร้อมกับ HCl ได้

รูปที่ ๔ ภาพความเสียหายของที่เกิดเหตุ

เวลา 5.57 น จากการที่มีไวนิลคลอไรด์ปนเปื้อนเข้าไปใน HCl ใน reflux tank และด้วยการที่ HCl จาก reflux tank นี้จะถูกป้อนกลับไปยังกระบวนการ oxychlorination (ซึ่งในขณะนั้นมีเพียงหน่วย Oxy B เดินเครื่องอยู่) ทำให้ดุลมวลสารของระบบสูญเสียไป กระบวนการผลิตทั้งหมดซึ่งรวมทั้ง Oxy B จึงถูกหยุดการทำงาน

สิ่งที่ตามมาคือโอเปอร์เรเตอร์เริ่มทำการหยุดเดินเครื่องหอกลั่นแยก HCl และหยุดระบบทำความเย็น (propylene refrigerator ในรูปที่ ๒) เมื่อเวลา 8.40 น จากนั้นก็ตัดการเชื่อมต่อ reflux tank (ที่มีระดับของเหลวสูงเกินค่าปรกติ) ออกจากหอกลั่นแยก HCl

ส่วนหนึ่งของของเหลวใน reflux tank ถูกใช้เป็นสาย reflux ป้อนกลับหอกลั่น และส่วนที่เหลือส่งกลับไปทำปฏิกิริยาที่กระบวนการ oxychlorination เมื่อลดอัตราการไหลของสาย reflux และความต้องการที่กระบวนการ oxychlorination ลดลง ก็ทำให้ของเหลวสะสมใน reflux tank มากขึ้น ระดับของเหลวจึงเพิ่มสูงขึ้น

เนื่องจากระดับของเหลวใน reflux tank อยู่ใกล้ระดับ 100% เวลา 11.39 น จึงได้เริ่มทำการถ่ายของเหลวบางส่วนไปยัง HCl buffer tank (ดูรูปที่ ๒) จากนั้นอุณหภูมิและความดันใน reflux tank และ buffer tank ก็ค่อย ๆ เพิ่มขึ้น แต่อัตราการเพิ่มในช่วงแรกนั้นช้ามากจนโอเปอร์เรเตอร์สังเกตไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง

เวลาประมาณ 15.00 น พบว่าความดันใน reflux tank และ buffer tank เพิ่มสูงขึ้น จึงได้เริ่มทำการลดความดัน

เวลาประมาณ 15.15 น มีเสียงดังผิดปรกติเกิดขึ้น และสังเกตเห็นกลุ่มควันขาวจากส่วนด้านบนของ HCl buffer tank ในระหว่างกระบวนการลดความดัน

เวลาประมาณ 15.23 น ความดันภายใน reflux tank สูงเกินกว่า 2.0 MPaG. (กว่า 20 bar.g)

เวลา 15.24 น reflux tank เกิดการระเบิด ตามด้วยการเกิดเพลิงไหม้เป็นบริเวณกว้างในหน่วผลิตไวนิลคลอไรด์

VCM ทำปฏิกิริยากับ HCl ได้ง่ายขึ้นถ้ามีตัวเร่งปฏิกิริยาที่เป็น Lewis acid ร่วมอยู่ ซึ่งในเหตุการณ์นี้คือ FeCl₃ ที่เกาะอยู่บนผนัง reflux tank และ buffer tank ผลิตภัณฑ์ที่ได้คือ 1,1-dichloroethane ปฏิกิริยานี้คายความร้อน

เมื่ออุณหภูมิสูงขึ้น อัตราการเกิดปฏิกิริยาก็จะเพิ่มสูงขึ้นแบบ expnential ในช่วงแรกนั้นอัตราการเพิ่มของปฏิกิริยาเป็นไปอย่างช้า ๆ โอเปอร์เรเตอร์จึงมองไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง ในช่วงก่อนการระเบิดนั้นปฏิกิริยาเกิดเร็วมากจนทำให้ถังเก็บเกิดการระเบิดก่อนที่จะสามารถลดความดันลงไป

ไฟไหม้โรงงานผลิตไวนิลคลอไรด์โมโนเมอร์ (๓) MO Memoir : Wednesday 23 October 2567

ปริมาณคาร์บอนในเนื้อเหล็กส่งผลต่อคุณสมบัติของเหล็กกล้าที่ได้ เหล็กที่มีปริมาณคาร์บอนสูงจะมีความแข็ง (hardness) แต่จะเปราะมากขึ้น (คือยืดตัวได้น้อยลงหรือไม่ก็แตกหักได้ง่ายขึ้น) การขึ้นรูปด้วยการหล่อจะทำได้ง่ายเพราะไหลเข้าไปในช่องว่างต่าง ๆ ได้ง่ายและยังมีความต้านทานการกัดกร่อนที่สูงกว่าเหล็กที่มีปริมาณคาร์บอนที่ต่ำกว่า สำหรับชิ้นงานที่ต้องการทั้งความเหนียวและความแข็ง เช่น เฟืองหรือดาบที่ต้องการให้บริเวณตอนกลางมีความเหนียว (จะไม่ได้แตกหักง่าย) และบริเวณพื้นผิวมีความแข็ง (จะได้ไม่สึกหรอง่าย) ก็จะทำการขึ้นรูปบริเวณตอนกลางด้วยเหล็กที่มีคาร์บอนต่ำ จากนั้นจึงค่อยเพิ่มคาร์บอนเข้าไปในเนื้อเหล็กบริเวณผิวด้านนอก (อ่านตัวอย่างเพิ่มเติมได้จากบทความใน blog เรื่อง "ตีดาบด้วยเตาถ่านตีดาบด้วยเตาแก๊ส" (วันศุกร์ที่ ๑๐ มีนาคม ๒๕๖๐)

ชิ้นงานที่ทำจาก "cast iron" คือชิ้นงานที่ทำจากเหล็กที่มีปริมาณคาร์บอนสูง (2% ขึ้นไป) เหล็กนี้หล่อขึ้นรูปได้ง่าย ชิ้นงานมีความแข็งแต่แตกหักได้ง่าย ส่วนชิ้นงานที่ทำจาก "cast steel" จะเป็นชิ้นงานที่ทำจากเหล็กที่มีปริมาณคาร์บอนต่ำกว่า (คาร์บอนต่ำกว่า 2%) เหล็กชนิดนี้หล่อขึ้นรูปยากกว่า แต่ได้ชิ้นงานที่มีความเหนียวมากกว่า อย่างเช่น gate valve ที่แสดงในรูปที่ ๑ ข้างล่าง ที่โครงสร้างลำตัววาล์วประกอบด้วย 3 ส่วนหลักคือ body, bonnet และ yoke ชิ้นส่วนเหล่านี้อาจขึ้นรูปจาก cast steel หรือ cast iron ก็ได้ ขึ้นอยู่กับการใช้งาน

รูปที่ ๑ โครงสร้างของ gate valve "Yoke" คือตัวที่ทำหน้าที่จับยึดกับเกลียวของ stem ถ้า yoke เสียหายจนไม่สามารถจับกับเกลียวของ stem ได้ ตัว stem ก็สามารถเคลื่อนที่ได้อย่างอิสระและความดันภายในสามารถดันให้วาล์วเปิดค้างได้ ตัว stem ชนิดนี้เรียกว่าชนิด rising stem คือตัว stem จะมีการเคลื่อนที่ขึ้น-ลงให้เห็นภายนอก ทำให้รู้ว่าวาล์วเปิดอยู่ที่ระดับไหน แต่มันก็มีวาล์วชนิด non-rising stem เช่นกัน ที่ไม่เห็นการเคลื่อนที่ของ stem จากภายนอก

เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจากบทความเรื่อง "Leakage and explosion of a vinyl chloride monomer caused due to damage of a valve at distillation column feed piping at a manufacturing plant of vinyl chloride monomers" (https://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CC1000041.html) ที่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงงานผลิตไวนิลคลอไรด์แห่งหนึ่งในประเทศญี่ปุ่นเมื่อวันที่ ๒๘ ตุลาคม ค.ศ. ๑๙๗๓ (พ.ศ. ๒๕๑๖) รายละเอียดของเหตุการณ์อยู่ในรูปที่ ๒ และ ๓

รูปที่ ๒ ภาพรวมของเหตุการณ์

เหตุเกิดระหว่างการเปลี่ยนชิ้นส่วนไส้กรอง (filter sหรือบางทีก็เรียกว่า strainer ) ของตัวกรองของเส้นท่อที่ป้อนสาร vinyl chloride crude monmer เข้าหอกลั่น โดยผู้ปฏิบัติงานพบว่าเมื่อทำการเปิด filter ออกสู่บรรยากาศ มีแก๊สไวนิลคลอไรด์รั่วไหลรอดผ่านทาง block valve ขนาด 3 นิ้วด้านขาเข้าออกมา จึงได้พยายามปิดวาล์วด้วยการใช้ handle-turning shaft (handoru mawashi) ที่มีความยาวด้ามจับ 50 cm (วาล์วขนาด3 นิ้ว ตัว handwheel มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลายประมาณ 20 cm) แต่ด้วยการใช้แรงขันที่มากเกินไปจึงทำให้ส่วน "Yoke" ของวาล์ที่ทำจาก cast iron (และมีความเสียหายจากการกัดกร่อนเดิมอยู่ด้วย) เกิดความเสียหาย (ตรงนี้คงหมายถึงการแตกหัก) ทำให้เกิดการรั่วไหลของไวนิลคลอไรด์ปริมาณมากออกมาก่อนที่จะเกิดเพลิงไหม้และตามด้วยการระเบิด ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๑ รายคือตัวของหัวหน้างานที่หลังจากสั่งอพยพลูกน้องจนไปหมดแล้วก็กลับเข้าไปตรวจสอบว่าได้ปิดสวิตช์ทุกตัวหรือยัง ก็เป็นจังหวะที่เกิดระเบิดขึ้น

รูปที่ ๓ รายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิด

ตัวกรอง (filter หรือ strainer) ที่ติดตั้งในเส้นท่อของโรงงาน (เพื่อกรองเอาของแข็งออกจากของเหลวหรือแก๊สที่ไหลอยู่ในท่อ) มีอยู่สองแบบที่สามารถพบเห็นได้เป็นประจำคือ y-type และ bucket type (รูปที่ ๔) ชนิด y-type สามารถติดตั้งได้ทั้งต่อในแนวนอนและในแนวดิ่ง ในขณะที่ชนิด bucket type จะต้องติดตั้งกับท่อในแนวนอน แต่ทั้งสองแบบนี้ก็มีสิ่งหนึ่งที่เหมือนกันก็คือ สามารถถอดเอาไส้กรองข้างในออกมาทำความสะอาดหรือเปลี่ยนอันใหม่โดยไม่ต้องถอดตัว strainer ออกจากเส้นท่อ

รูปที่ ๔ เส้นทางการไหลผ่านตัวกรองชนิด y-type (ซ้าย) และ bucket type (ขวา)

ตรงนี้ก็มีจุดที่น่าพิจารณาในการทำงานคือ ในการเปิดอุปกรณ์นั้นเราควรต้องมั่นใจว่าไม่มีความดันคงค้างอยู่ในระบบ ดังนั้นเวลาที่คลายน็อตเพื่อที่จะถอดไส้กรองออกมานั้น ก็ควรต้องรอให้ความดันภายในที่ค้างอยู่รั่วไหลออกมาจนหมดก่อน จากนั้นจึงค่อยเปิดส่วนฝา (หรือถอดหน้าแปลน) ที่ปิดกดตัวไส้กรองอยู่เพื่อเอาไส้กรองออกมา แต่ถ้า block valve ที่ปิดกั้นตัว strainer ปิดไม่สนิท ก็ควรที่จะเห็นว่ามีแก๊สรั่วไหลออกมาไม่หยุด ดังนั้นจึงไม่ควรเปิดฝาหรือถอดหน้าแปลน สิ่งที่เป็นคำถามตรงนี้ก็คือรู้ได้อย่างไรว่าวาล์วที่รั่วนั้นเป็นวาล์วด้านขาเข้าหรือด้านขาออก หรือมีการถอดเอาไส้กรองออกมาแล้วจึงสามารถมองเห็นว่าวาล์วตัวไหนปิดไม่สนิท จึงทำให้เกิดการรั่วไหลในปริมาณมากในเวลาอันสั้น

การหมุนเปิดวาล์วที่ติดแน่นนั้นสามารถใช้ handle-turning shaft หรือ wheel key จับตัว hand wheel เพื่อเพิ่มแรงบิดในการหมุนได้ อุปกรณ์ตัวนี้มีหลายรูปแบบดูตัวอย่างได้ในบทความเรื่อง "การเปิดวาล์วหัวถังแก๊สที่ปิดแน่น" (บทความบน blog วันพุธที่ ๒๒ มิถุนายน พ.ศ. ๒๕๕๔) และ "การเปิดวาล์วหัวถังแก๊สที่ปิดแน่น(วิธีที่๒)" (บทความบน blog วันจันทร์ที่ ๑๑ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๕๖) แต่การใช้อุปกรณ์ช่วยนี้ก็ต้องระมัดระวังว่าต้องไม่ใส่แรงบิดมากเกินไปจนกระทั่วตัว stem ถูกบิดจนขาดหรือตัว yoke ถึงกับเสียหายอย่างในเหตุการณ์นี้

งานนี้เรียกว่าทำตามแบบ Murphy's law (ฉบับประยุกต์ใช้งานจริง) ที่กล่าวว่า "If it jams - force it. If it breaks, it needed replacing anyway."

ไฟไหม้โรงงานผลิตไวนิลคลอไรด์โมโนเมอร์ (๒) MO Memoir : Tuesday 22 October 2567

เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจากบทความเรื่อง "Fire caused due to a thunderbolt that struck piping at a vinyl chloride manufacturing plant" (จากเว็บ https://www.shippai.org/fkd/en/cfen/CC1000071.html) ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อวันที่ ๑๑ กันยายน ค..ศ. ๑๙๘๗ (พ.ศ. ๒๕๓๐) ที่เมื่อ Kawasaki, Kanagawa ประเทศญี่ปุ่น รายละเอียดของเหตุการณ์ที่เขียนไว้ในบทความต้นเรื่องแสดงไว้ในรูปที่ ๑ ข้างล่าง

รูปที่ ๑ รายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิด

"เรื่องไฟไหม้โรงงานผลิตไวนิลคลอไรด์โมโนเมอร์" เคยเขียนไว้ครั้งหนึ่งใน Memoir ปีที่ ๘ ฉบับที่ ๑๑๖๙ วันอาทิตย์ที่ ๑ พฤษภาคม ๒๕๕๙ หรือเมื่อกว่า ๘ ปีที่แล้ว ซึ่งตอนนั้นสาเหตุเกิดจาก erosion ที่ข้องอด้านขาออกของปั๊มไหลหมุนเวียนของเหลวป้อนกลับไปสู่ quench tower เนื่องจากของเหลวนี้มีของแข็ง (พวก coke ซึ่งก็คืออนุภาคคาร์บอน) ผสมอยู่ ซึ่งทำให้ erosion นั้นเกิดได้ง่ายขึ้น

ส่วนเหตุการณ์ที่นำมาเล่าในวันนี้อ่านแล้วก็ดูเหมือนว่าการรั่วนั้นเกิดขึ้นที่ท่อด้านขาออกของปั๊มไหลหมุนเวียนของเหลวป้อนกลับไปสู่ quench tower เช่นกัน (บทความไม่ได้ระบุว่าเป็นท่อส่วนไหน) โดยเป็นผลจาก erosion ที่เกิดจากการไหลปั่นป่วนด้านขาออกของวาล์วด้านขาออกของปั๊มที่เกิดจากการเปิดวาล์วเพียงแค่บางส่วน บทความไม่ได้ให้ process flow diagram (PFD) ของบริเวณที่เกิดเหตุ บอกว่าการรั่วไหลนั้นทำให้ vinyl chloride และ hydrogen chloride (HCl) รั่วไหลออกมา แสดงว่าของเหลวที่ทำการป้อนกลับสู่ quench tower นั้นน่าจะเกิดจากที่ออกทางยอดหอของ quench tower แล้วถูกลดอุณหภูมิลงอีกจนบางส่วนกลายเป็นของเหลว จากนั้นจึงนำเอาของเหลวที่ควบแน่นได้นี้ส่วนหนึ่งมาป้อนกลับไปยัง quench tower รูป PFD ที่พอหาได้และคิดว่าน่าจะใกล้เคียงกระบวนการที่เกิดอุบัติเหตุมากได้แสดงไว้ในรูปที่ ๒ (อันที่จริงก็สามารถนำบางส่วนของของเหลวที่ควบแน่นที่สะสมอยู่ด้านล่างของ quench tower มาฉีดพ่นกลับได้เช่นกัน แต่ของเหลวตรงนี้จะมี dichloroethane เป็นองค์ประกอบหลัก)

รูปที่ ๒ Quench tower ที่ทำหน้าที่ลดอุณหภูมิแก๊สร้อนที่มาจาก furnace ในรูปแบบนี้จะใช้การดึงเอาบางส่วนของของเหลวที่ควบแน่นที่ยอดหอมาฉีดกลับ (ด้วย circulation pump 53) เข้าไปใน quench tower เพื่อลดอุณหภูมิของแก๊สร้อน รูปนี้นำมาจากสิทธิบัตรประเทศสหรัฐอเมริกาเลขที่ 5,507,291 เรื่อง Method for quenching a gas stream in the production of vinyl chloride monomer

ในการผลิตไวนิลคลอไรด์ (H₂C=CHCl) จะนำเอา 1,2-Dichloroethane (1,2-ไดคลอโรอีเทน H₂ClC-C-ClH₂ ที่ย่อว่า DEC หรือบางทีก็เรียกว่าเอทิลีนไดคลอไรด์ Ethylene dichloride ที่ย่อว่า EDC) มาให้ความร้อนจนโมเลกุลแตกออกเป็นไวนิลคลอไรด์และแก๊สไฮโดรเจนคลอไรด์ (HCl) แก๊สร้อนจะถูกทำให้เย็นตัวลงโดยการสัมผัสกับของเหลวโดยตรงในอุปกรณ์ที่เรียกว่า Quench tower (ดูรูปที่ ๒)

ในการผลิตเอทิลีนนั้น ของเหลวที่ใช้ใน quench tower คือน้ำ เพราะในแก๊สนั้นมีองค์ประกอบที่เป็นกรดปนอยู่เพียงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับปริมาตรแก๊สที่ไหลเข้าระบบ และการแยกไฮโดรคาร์บอนกับน้ำทำได้ง่าย แต่ในกรณีของการผลิตไวนิลคลอไรด์ ผลิตภัณฑ์หลักที่เกิดร่วมคือ HCl ที่เมื่อละลายน้ำแล้วจะกลายเป็นกรดเกลือที่มีฤทธิ์กัดกร่อนรุนแรง ดังนั้นของเหลวที่ใช้ใน quench tower จึงต้องเป็นไวนิลคลอไรด์ที่มีอยู่แล้วในระบบ แต่เนื่องจากไวนิลคลอไรด์เป็นแก๊สที่อุณหภูมิห้องและความดันบรรยากาศ ดังนั้นการทำให้ไดคลอโรอีเทนแตกตัวเป็นไวนิลคลอไรด์จึงต้องทำที่ความดันสูงขึ้น เพื่อให้สามารถควบแน่นไวนิลคลอไรด์เป็นของเหลวได้ง่ายขึ้น (สามารถใช้น้ำหล่อเย็นระบายความร้อนได้)

ในเหตุการณ์ที่เกิดนี้ ในช่วงเวลานั้นเกิดฝนฟ้าคะนอง และมีฟ้าผ่าในบริเวณโรงงาน บทความบอกว่าฟ้าผ่าเกิดในบริเวณใกล้เคียงกับจุดที่เกิดการรั่วไหล แรงสั่นสะเทือนจากฟ้าผ่าทำให้ส่วนของท่อที่มีผนังบางเพราะ erosion เกิดความเสียหายทำให้ไวนิลคลอไรด์และไฮโดรเจนคลอไรด์รั่วไหลออก

สาเหตุที่ทำให้ท่อเกิด erosion เป็นเพราะการหรี่วาล์วด้านขาออกของ circulating pump เพื่อให้ได้อัตราการไหลที่ต้องการ แต่เนื่องจากวาล์วที่ใช้นั้นเป็น gate valve (บทความใช้คำว่า sluice valve) ซึ่งไม่เหมาะกับการควบคุมอัตราการไหล (มันเหมาะสำหรับการทำงานแบบเปิดเต็มที่และปิดเต็มที่) ทำให้เกิดการไหลแบบปั่นป่วนทางด้าน downstream ของวาล์ว ซึ่งไปเร่งการเกิด erosion

ปั๊มที่ใช้ในโรงงานส่วนใหญ่เป็นปั๊มหอยโข่ง (centrifugal pump) ปรกติการติดตั้งปั๊มชนิดนี้จะมี block valve (วาล์วปิดกั้นการไหล) ทางด้านขาเข้าและด้านขาออกของปั๊มด้านละหนึ่งตัว เอาไว้สำหรับเวลาที่ต้องการทำการซ่อมบำรุงปั๊มหรือในกรณีที่ทำหน้าที่เป็นปั๊มสำรอง (ปั๊มที่ทำงานต่อเนื่องมักจะติดตั้งแบบใช้งานหนึ่งตัวสำรองหนึ่งตัวคู่ขนานกัน)

สำหรับของเหลวที่สะอาด (ไม่มีของแข็งปะปน) แต่เป็นสารอันตราย (เช่นน้ำมัน) ตัว block valve ก็มักจะเป็นชนิด gate valve ถ้าต้องการทำการควบคุมอัตราการไหลก็จะติดตั้งวาล์วควบคุม (control valve) ไว้ทางด้าน downstream ของ block valve ด้านขาออก จะไม่ใช้การปรับ block valve ด้านขาออกเพื่อปรับอัตราการไหล (ถ้าของเหลวนั้นเป็น slurry คือของเหลวที่มีของแข็งแขวนลอย การใช้ ball valve จะเหมาะสมกว่า และถ้าเป็นของเหลวที่ไม่มีอันตราย เช่นน้ำ ก็สามารถใช้ butterfly valve ได้)

ตัว gate valve ถ้าเปิดไม่เต็มที่ ผลต่างความดันระหว่างด้านหน้าและด้านหลังของแผ่น disc (ตัวที่ทำหน้าที่ปิดกั้นการไหล) จะทำให้แผ่น disc สั่นสะเทือน และในกรณีที่เปิดไว้เพียงเล็กน้อยก็อาจทำให้เกิด cavitation ได้ คือของเหลวเมื่อไหลลอดตัวแผ่น disc ที่เปิดไว้เพียงเล็กน้อย ความเร็วในการไหลจะสูงขึ้นในขณะที่ความดันลดต่ำลง (ปรากฏการณ์เดียวกันกับเวลาที่มันไหลผ่านแผ่น orifice หรือท่อ ventury ที่ใช้วัดอัตราการไหล) แต่ถ้าของเหลวนั้นมีอุณหภูมิสูงใกล้จุดเดือด การที่ความดันลดลงก็อาจทำให้ของเหลวบางส่วนนั้นเดือดกลายเป็นไอได้ แต่เมื่อของเหลวไหลลอดผ่านแผ่น disc ไปแล้วความดันจะเพิ่มขึ้น ไอที่เกิดขึ้นนั้นก็จะยุบตัวลงทันที่ คือเกิด cavitation ซึ่งถ้าไปเกิดบนผิวโลหะ แรงที่เกิดจากการยุบตัวของฟองแก๊สนี้สามารถทำให้พื้นผิวโลหะสึกหรอได้

Vinyl chloride รั่วไหลจนระเบิด เพราะเปิดวาล์วผิด MO Memoir : Wednesday 1 May 2562

ณ เวลาประมาณ ๒๒.๓๐ น. ของวันศุกร์ที่ ๒๓ เมษายน ปีค.ศ. ๒๐๐๔ (พ.ศ. ๒๕๔๗) ได้เกิดการระเบิดที่โรงงาน Formosa Plastic Corp. ประเทศสหรัฐอเมริกาอันเป็นผลจากการรั่วไหลของ vinyl chloride monomer (H₂C=CHCl) ที่รั่วออกมาเพราะโอเปอร์เรเตอร์เปิดวาล์วผิดถัง คือแทนที่จะไปเปิดวาล์วระบายน้ำทิ้งจากถังที่อยู่ระหว่างขั้นตอนการล้าง กลับไปเปิดวาล์วระบายน้ำทิ้งจากถังที่กำลังทำปฏิกิริยาอยู่ ซึ่งเรื่องนี้เพิ่งจะเล่าไปหน่อยนึงเมื่อสัปดาห์ที่แล้วในเรื่อง "ชี้และกล่าวขาน (Pointing and Calling) เทคนิคลดความผิดพลาดในการทำงานของรถไฟญี่ปุ่น" (วันพฤหัสบดีที่ ๒๕ เมษายน ๒๕๖๒) แต่ที่จะนำมาเล่าในวันนี้เป็นการมองในอีกมุมมองหนึ่ง โดยจะขอไล่เป็นข้อ ๆ ไปก็แล้วกัน

รูปที่ ๑ แผงผัง reactor และวาล์วที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ วาล์วสีแดง (1, 4) มีระบบ interlock ป้องกันไม่ให้เปิดวาล์วได้ถ้าความดันในถังสูงเกินค่าที่กำหนดไว้ ส่วนวาล์วสีเขียว (2, 3) คือ drain valve ที่ไม่มีระบบป้องกันอะไร โอเปอร์เรเตอร์สามารถเปิดได้เองอย่างอิสระ วาล์วสีฟ้า (5) คือวาล์วที่ใช้ในการถ่ายของเหลวจาก reactor ไปยังหน่วยแยก และใช้ในการถ่ายของเหลวใน reactor จากถังหนึ่งไปยังอีกถังหนึ่งในกรณีที่ระบบมีความดันสูงเกิน (วิธีปฏิบัติที่คิดค้นขึ้นภายหลัง)

๑. โรงงานนี้ได้รับการออกแบบและสร้างโดยบริษัทหนึ่งในปีพ.ศ. ๒๕๐๘ ส่วนบริษัทที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่เกิดนั้นเพิ่งจะมาซื้อโรงงานในปีพ.ศ. ๒๕๔๕ (เพียงแค่ ๒ ปีก่อนการระเบิด) ซึ่งในระหว่างช่วงเวลาดังกล่าว ทั้งตัวโรงงานและวิธีการเดินเครื่องนั้นมีการเปลี่ยนแปลงไปจากการออกแบบเดิม และคงคาดหวังไม่ได้ว่าผู้มาทีหลังจะรู้เหตุผลทั้งหมด
 

๒. การผลิต PVC นั้นเป็นปฏิกิริยาในเฟสของเหลวโดยให้ vinyl chloride ละลายเข้าไปในเฟสของเหลว (ใช้น้ำเป็นตัวกลาง) แล้วเกิดปฏิกิริยา การผลิตของโรงงานนี้เป็นการผลิตแบบกะ (batch) คือพอสังเคราะห์เสร็จก็จะถ่ายของเหลวในถังไปยังหน่วยแยกเอาพอลิเมอร์ออก จากนั้นก็ทำการล้างถังเพื่อนำกลับมาใช้ทำปฏิกิริยาใหม่

๓. เนื่องจากปฏิกิริยาการพอลิเมอร์ไรซ์เป็นปฏิกิริยาคายความร้อน โอเปอร์เรเตอร์สามารถควบคุมความดันในถังได้ด้วยการปรับการหล่อเย็น การระบายความดันส่วนเกินทิ้งถ้าจำเป็น และการเติมสารหน่วงการเกิดปฏิกิริยา (inhibitor) แต่ถ้าไม่สามารถควบคุมปฏิกิริยาไม่ให้เกิดรวดเร็วเกินไปได้จะทำให้วาล์วระบายความดันเปิดออก และระบายแก๊สในถังออกสู่บรรยากาศ และถ้ามีเหตุการณ์อย่างหลังนี้เกิดขึ้นเมื่อใด ก็ต้องมีการรายงานไปยังหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง

๔. ระบบถ่ายของเหลวออกจากถังปฏิกรณ์ไปยังหนึ่งแยกนั้นประกอบด้วยวาล์วที่อยู่ที่ก้นถังที่ควบคุมการถ่ายของเหลวออกจากถัง และ drain valve สำหรับการระบายน้ำล้างถังทิ้งลงทางระบายน้ำ (แบบเปิด) ในการทำงานตามปรกตินั้นเมื่อเสร็จสิ้นการผลิตแต่ละกะ โอเปอร์เรเตอร์จะเปิดวาล์วก้นถัง (ดูรูปที่ ๑ ประกอบ) เพื่อทำการถ่ายของเหลวไปยังหน่วยแยก โดยในระหว่างขั้นตอนการถ่ายเทนี้ ตัว drain valve จะต้องถูกปิด

๕. แต่ด้วยความกังวลว่าจะมีการเผลอไปเปิดวาล์วก้นถังในขณะที่ยังอยู่ในระหว่างขั้นตอนการทำปฏิกิริยา ซึ่งเป็นช่วงที่ภายในถังยังมีความดันอยู่ จึงได้ทำการติดตั้งระบบป้องกัน (interlock) ที่ใช้แรงดันอากาศอัดความดันที่ไหลผ่าน valve actuator เป็นตัวป้องกันไม่ให้สามารถเปิดวาล์วที่ก้นถังได้ถ้าหากความดันในถังนั้นสูงเกินค่าที่กำหนดไว้

๖. จากข้อ ๓. ที่กล่าวไว้ว่า ถ้าหากความดันในถังนั้นสูงจนทำให้วาล์วระบายความดันเปิดออก (วาล์วระบายความดันมันติดตั้งอยู่ทางด้านบน โดยจะระบายส่วนที่เป็นแก๊สทิ้ง) ก็ต้องมีการรายงานไปยังหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง ตรงจุดนี้เลยทำให้เกิดความคิดขึ้นมาว่า แทนที่จะระบายแก๊สทิ้งสู่บรรยากาศ ก็เปลี่ยนเป็นการระบายของเหลวทางก้นถังไปยังถังใบอื่นที่ว่างอยู่ ซึ่งจะไปเพิ่มปริมาตรรวมของระบบให้เพิ่มขึ้น (คือปริมาตรถังที่เกิดปัญหารวมกับปริมาตรของถังเปล่าที่รองรับ) ทำให้ความดันลดลง 
  

แต่ปัญหาก็คือถ้าความดันในถังสูงเกิดกำหนด จะไม่สามารถเปิดวาล์วที่ก้นถังเพื่อถ่ายของเหลวไปยังถังใบอื่นได้ กล่าวอีกอย่างหนึ่งก็คือแนวความคิดในข้อ ๖. นั้นใช้ไม่ได้ เว้นแต่จะสามารถ bypass ระบบ interlock ได้

๗. และเนื่องจากการมีความดันสูงนั้นเป็นสภาวะฉุกเฉิน ดังนั้นการ bypass ตัว valve actuator จึงควรต้องทำได้อย่างรวดเร็ว ผู้ออกแบบจึงกำหนดให้ท่ออากาศอัดความดันจากตัว valve actuator ที่สั่งให้วาล์วปิด ทางด้านที่ต่อเข้ากับตัววาล์วใช้ข้อต่อแบบสวมถอดได้รวดเร็วหรือ quick coupling และมีการเดินท่ออากาศสำหรับเปิดวาล์วมาอยู่ในบริเวณใกล้เคียง เพื่อที่เมื่อโอเปอร์เรเตอร์ปลดท่ออากาศจาก valve actuator ออก ก็สามารถต่อท่ออากาศท่อใหม่ (ที่ใช้สำหรับเปิดวาล์ว) ได้อย่างรวดเร็ว

แต่สิ่งสำคัญในระหว่างกระบวนการนี้คือตัว drain valve ต้องปิดอยู่ เพราะถ้า drain valve เปิดค้างอยู่เมื่อใดก็จะเกิดการรั่วไหลขึ้นทันที รายงานการสอบสวนไมได้บอกชัดเจนว่า drain valve เป็นวาล์ชนิดไหน แต่น่าเป็นแบบทั่วไปที่สามารถเปิดค้างหรือปิดค้างได้ คือไม่ได้เป็นชนิด spring loaded ball valve ที่จะปิดอยู่เสมอด้วยแรงสปริง เว้นแต่มีแรงไปโยกก้านให้มันเปิด แต่พอแรงโยกนั้นหมดไปเมื่อใดวาล์วก็จะกลับมาปิดอีกครั้ง
 

ตรงนี้ก็มีประเด็นที่น่าจะนำมาเป็นหัวข้อสนทนากันได้ก็คือ ถ้าหากระบบ interlock มันสามารถ bypass การทำงานได้ง่าย แล้วจะมีมันไปทำไม
 

๘. ในคืนวันศุกร์ที่ ๒๓ เมษายน มีสัญญาณเตือนว่ามีการรั่วไหลของแก๊ส shift supervisor จึงเข้าไปตรวจและพบว่ามีสารรั่วไหลออกจาก drain valve ของถัง D310 เกิดเป็นโฟมสูงจากพื้นประมาณ 1.5 ฟุต จึงได้มีความพยายามที่จะหยุดการรั่วไหลและลดความดันภายใน D310 (เพื่อลดการรรั่วไหลลงพื้นด้านล่าง) แต่ในขณะที่พยายามแก้ปัญหาอยู่นั้นก็เกิดการระเบิดขึ้นเสียก่อน
 

เนื่องจากผู้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ก่อนการรั่วไหลนั้นเสียชีวิตจากการระเบิด การสอบสวนว่าทำไมจึงเกิดการรั่วไหลได้จึงต้องอาศัยพยานบุคคล ตำแหน่งวาล์วและปุ่มควบคุมต่าง ๆ ที่อยู่ในเกิดเหตุ และบันทึกสภาวะการทำงานของโรงงาน

๙. สิ่งที่ทีมสอบสวนคาดว่าเกิดขึ้นก็คือ ในระหว่างการล้าง D306 ด้วยน้ำอยู่นั้น โอเปอร์เรเตอร์ผู้หนึ่งต้องทำการฉีดน้ำล้างจากทาง manhole ที่อยู่ชั้นบน และต้องให้โอเปอร์เรเตอร์อีกคนหนึ่งที่ทำงานร่วมกันนั้นเดินลงมาเปิด drain valve ของ D306
 

แต่คาดว่าโอเปอร์เรเตอร์ผู้ที่ต้องลงมาเปิด drain valve นั้นเมื่อลงมาถึงชั้นล่างแล้วกลับเลี้ยวผิดทาง คือแทนที่จะเลี้ยงไปทาง D306 กลับเลี้ยวไปทางฝั่ง D310 แทน

๑๐. เมื่อโอเปอร์เรเตอร์ผู้ลงมาด้านล่างทำการเปิด drain valve (วาล์วหมายเลข 3ในรูปที่ ๑) ของ D310 ก็ไม่เห็นมีน้ำไหลออกมา ก็เลยตรวจดูวาล์วระบายของเหลวออกจากถังที่อยู่ที่ก้นถัง D310 (วาล์วหมายเลข 4ในรูปที่ ๑) และพบว่าวาล์วตัวดังกล่าวนั้นปิดอยู่ (อันนี้เป็นผลจากการทำงานของระบบ interlock เนื่องจากในความเป็นจริงนั้น D310 อยู่ระหว่างการทำปฏิกิริยา ความดันในถังจึงยังสูงอยู่) จึงได้ทำการ bypass ระบบ interlock ด้วยการปลดท่ออากาศอัดความดันจากตัว valve actuator ที่สั่งให้วาล์วปิด แล้วทำการต่อท่ออากาศสำหรับที่ใช้เปิดวาล์วในกรณีฉุกเฉินเข้าไปแทน พอวาล์วที่ก้นถัง D310 เปิด ของเหลวในถังก็ไหลออกมาด้านนอกผ่าน drain valve ที่เปิดค้างทิ้งเอาไว้
 

เมื่อความดันลดต่ำลง แก๊สที่ละลายอยู่ในของเหลวก็ระเหยออกมา กลายเป็นไอเชื้อเพลิงแพร่กระจายออกไปก่อนเกิดการระเบิดขึ้นตามมา

เหตุการณ์ดังกล่าวที่ปรากฏไว้ในรายงานการสอบสวนสามารถสรุปได้สั้น ๆ ดังที่บรรยายมาข้างต้น โดยความผิดพลาดครั้งนี้ถูกชี้ไปที่ human error เป็นหลัก (คือการที่โอเปอร์เรเตอร์เลี้ยวผิดทางและไปเปิดวาล์วปิด) แต่ในระหว่างการนำเสนอรายงานโดยนิสิตภาคนอกเวลาราชการ ก็มีบางประเด็นที่เห็นว่าน่าจะนำมาเป็นหัวข้อถกเถียง (ถ้าโอกาสอำนวย) จึงขอนำมาสรุปรวบรวมเอาไว้ดังนี้ (คือผู้อ่านรายงานการสอบสวนก็ไม่จำเป็นต้องเห็นด้วยกับข้อสรุปของรายงานการสอบสวน)

(ก) แรงกดดันจากการที่ต้องรายงานเจ้าหน้าที่ของรัฐ ถ้าหากวาล์วระบายความดันเปิดออกจนทำให้มีการรั่วไหลของสารในถังปฏิกรณ์ออกสู่บรรยากาศภายนอก ทำให้ทางบริษัทหาทางป้องกันไม่ให้เกิดการระบายความดันส่วนเกินออกสู่บรรยากาศ ถ้าเปลี่ยนเป็นการหาทางป้องกันไม่ให้เกิดความดันสูงเกินในถังปฏิกรณ์ในระหว่างการทำปฏิกิริยาจะดีกว่าไหม

(ข) ทำไมทางบริษัทจึงเลือกที่จะถ่ายสารในถังปฏิกรณ์ที่เกิดความดันสูงเกิน ไปยังถังปฏิกรณ์อีกใบหนึ่งที่ว่างอยู่นั้น ทั้งที่การแก้ปัญหาดังกล่าวไม่ได้มีเพียงวิธีนี้เพียงวิธีเดียว ในรายงานเองก็มีการกล่าวถึงการเติมสารยับยั้งการทำปฏิกิริยา (Inhibitor) แต่ดูเหมือนว่าการผสมสารยับยั้งการทำปฏิกิริยาเข้ากับของเหลวที่อยู่ในถังนั้นมันเกิดได้ไม่ดี (ตรงนี้ไม่ได้มีการกล่าวว่าทำไมการผสมจึงไม่ดี) ทางโรงงานเลยเลือกใช้การถ่ายไปยังถังหนึ่งแทน โดยเชื่อว่าในช่วงที่ทำการถ่ายเทนั้นจะทำให้สารยับยั้งการทำปฏิกิริยาผสมเข้ากับของเหลวได้ดีขึ้น การยับยั้งการทำปฏิกิริยาก็จะเกิดได้ดีขึ้นตามไปด้วย แต่นั่นหมายถึงการที่โอเปอร์เรเตอร์จะต้องสามารถทำการ bypass ระบบ interlock ได้อย่างรวดเร็วเพื่อเปิดวาล์วที่ก้นถังได้ทันเวลา
 

(ค) การออกแบบให้มีระบบ interlock ป้องกัน แต่สุดท้ายกลับยอมให้สามารถทำการ bypass ระบบ interlock ได้ง่ายโดยใครก็ได้ที่อยู่ ณ บริเวณดังกล่าว เป็นสิ่งที่ยอมรับได้หรือไม่

(ง) ทำไมจึงไม่มีการพิจารณาติดตั้งระบบกักเก็บและ/หรือทำลายแก๊สที่ระบายออกทางวาล์วระบายความดัน ถ้าหากเกิดกรณีที่ความดันในถังสูงจนวาล์วระบายความดันเปิดออก ตรงนี้ใช้อะไรเป็นเกณฑ์ในการออกแบบ กล่าวคือ เหตุผลด้านเทคนิค (เช่นไม่มีพื้นที่สำหรับติดตั้งอุปกรณ์) เหตุผลทางด้านเศรษฐศาสตร์ เหตุผลด้านการดูแลระบบให้พร้อมใช้งานตลอดเวลา เหตุผลด้านความเสี่ยงที่ยอมรับได้ ฯลฯ

(จ) การติดตั้งระบบเพิ่มเติมเพื่อให้โอเปอร์เรเตอร์ผู้ปฏิบัติงานอยู่ด้านล่างรู้ว่าถังที่ตัวเองจะทำการเปิดวาล์วนั้น เป็นถังที่อยู่ระหว่างการทำปฏิกิริยา จะช่วยลดโอกาสเปิดวาล์วผิดพลาดหรือไม่

(ฉ) เมื่อโอเปอร์เรเตอร์พบว่าไม่สามารถเปิดวาล์วได้ (เพราะระบบ interlock ขวางเอาไว้) ทำไมโอเปอร์เรเตอร์กลับไม่นึกเฉลียวใจว่าถังที่กำลังจะเปิดวาล์วนั้นมีความดันอยู่ภายใน กลับเลือกที่จะทำการ bypass ระบบ interlock หรือว่าก่อนหน้านี้ระบบ interlock เคยมีปัญหาบ่อยครั้ง กล่าวคือแม้ว่าในถังจะไม่มีความดัน แต่ระบบ interlock ก็เข้าใจผิดว่าในถังมีความดันอยู่ ก็เลยไม่ยอมให้เปิด เมื่อโอเปอร์เรเตอร์พบกับเหตุการณ์เช่นนี้บ่อยครั้ง ก็เลยไม่เชื่อใจการทำงานของระบบ interlock (คล้ายกับกรณีการระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันในประเทศไทยเมื่อเดือนธันวาคม ๒๕๔๒ ที่มีสัญญาณเตือนถึง ๓ ครั้ง แต่โอเปอร์เรเตอร์เชื่อว่าเป็น fault alarm ทั้ง ๓ ครั้ง สาเหตุหนึ่งเป็นเพราะช่วงนั้นมีการเปลี่ยนแปลงระบบควบคุม มี fault alarm เกิดขึ้นประจำจนทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่เชื่อใจสัญญาณเตือน แถมยังเป็นสัญญาณที่มาจากบริเวณที่ไม่ได้มีดการทำงานอะไรอีก)

(ช) ทำอย่างไรจึงจะทำให้การถ่ายทอดความรู้จากรุ่นหนึ่งไปยังอีกรุ่นหนึ่งเป็นได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ตกหล่น โดยเฉพาะแนวคิดในการออกแบบครั้งแรก ไม่ว่าจะเป็นตัวโรงงานหรือวิธีปฏิบัติงานว่าทำไปจึงต้องกำหนดให้มีขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ เหล่านั้น และเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ความจำเป็นที่ต้องมีการเปลี่ยนแปลงนั้นอิงอยู่บนเหตุผลใด

ที่เขียนมาข้างต้นเป็นส่วนหนึ่งที่เกิดขึ้นระหว่างการสอนวิชา 2105689 Safe Process Operation and Design ที่เป็นวิชาเลือกสำหรับนิสิตปริญญาโท โดยตัวผมเองพบว่าในกรณีของนิสิตภาคนอกเวลาราชการที่ต่างเป็นผู้ที่มีประสบการณ์ทำงานนั้น จะมีมุมมองต่าง ๆ ที่กว้างกว่านิสิตภาคปรกติที่เกือบทุกคนยังไม่มีประสบการณ์ทำงานมาก่อน
 

สัปดาห์นี้เป็นสัปดาห์สุดท้ายของการสอนวิชานี้ ที่เปิดสอนเป็นครั้งแรกในภาคการศึกษานี้ ผมลองถามผู้เรียนว่าได้รับความรู้อะไรเพิ่มเติมไปบ้าง ซึ่งก็ไม่ได้รับคำตอบอะไรกลับมา แต่สิ่งหนึ่งที่พวกเขาได้ไปจากการบอกของนิสิตบางคนก็คือการที่มีมุมมองปัญหาต่าง ๆ ในหลายมุมเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งการที่ไม่คล้อยตามไปตามสิ่งที่เขาว่าต่อ ๆ กันมาโดยไม่มีการนำเอาความรู้ต่าง ๆ ที่ตัวเองมีอยู่แล้วมาพิจารณาความสมเหตุสมผลของข้อมูลที่ได้รับทราบมา

สำหรับผม นั่นก็ถือว่าได้ประสบความสำเร็จในการถ่ายทอดแนวความคิดแล้ว

ชี้และกล่าวขาน (Pointing and Calling) เทคนิคลดความผิดพลาดในการทำงานของรถไฟญี่ปุ่น MO Memoir : Thursday 25 April 2562

ในการสอนวิชา Safe Process Operation and Design ครั้งหนึ่ง ผมเปิดคลิปพนักงานขับรถไฟญี่ปุ่นขณะกำลังขับรถไฟให้นิสิตได้ชมกัน (รูปที่ ๑ - ๓) ในคลิปนั้นจะเห็นพนักงานขับรถไฟมีการชี้นิ้วไปข้างหน้าเป็นระยะ หรือชี้ไปที่แผ่นกระดาษ (ที่คงเป็นรายชื่อสถานี) พร้อมทั้งกล่าวขานออกมาด้วย (ผมฟังภาษาญี่ปุ่นไม่รู้เรื่อง ก็เลยไม่รู้ว่าเขากล่าวขานอะไรออกมา) แล้วก็ถามนิสิตว่ารู้ไหมว่าเขาทำอย่างนั้นทำไม ก็ไม่มีใครตอบผมสักคน (ทั้งนิสิตภาคปรกติและภาคนอกเวลาราชการ ไม่รู้ว่าเป็นเพราะไม่รู้หรือไม่อยากแสดงออก)

รูปที่ ๑ พนักงานขับรถไฟ JR ชี้ไปยังสัญญาณข้างหน้า (จาก https://www.youtube.com/watch?v=JLfzuANWPmg) ในคลิปนี้ดูเหมือนจะเป็นพนักงานฝึกหัด เพราะมีอีกคนหนึ่งยืนกำกับอยู่ทางด้านขวา

รูปแบบการทำงานแบบนี้ดูเหมือนจะจำกัดเฉพาะกับประเทศญี่ปุ่น แต่มันก็เป็นวิธีการที่ได้ผลดีมาก เพราะเป็นการย้ำเตือนให้รู้ว่ามีคำเตือนอะไร และกำลังจะทำอะไร และสิ่งที่จะลงมือทำนั้นมันถูกต้องหรือไม่ ตอนผมไปอบรมที่ญี่ปุ่นเมื่อ ๓๐ ปีที่แล้วก็เคยได้เรียนรู้วิธีการแบบนี้ เช่นถ้าต้องการไปเปิดวาล์วที่ปั๊มตัวหนึ่ง เราก็ต้องเดินไปที่ปั๊มพร้อมทั้งชี้ไปที่ตัวปั๊มและป้ายและกล่าวขานชื่อปั๊ม เพื่อเป็นการยืนยันว่าเรามาที่ปั๊มถูกตัวแล้ว จากนั้นก็ไล่จากตัวปั๊มไปยังวาล์วที่ต้องการเปิด ชี้และกล่าวว่าวาล์วตัวนั้นปิดอยู่ จากนั้นก็ทำการเปิดวาล์ว เมื่อเปิดวาล์วแล้วก็กระทำแบบเดียวกัน

รูปที่ ๒ พนักงานขับรถไฟ JR ชี้ไปยังสัญญาณข้างหน้า (จาก https://www.youtube.com/watch?v=lk-92gZglYo)

รูปที่ ๓ พนักงานประจำท้ายขบวน (conductor) (จาก https://www.youtube.com/watch?v=kGpg54B258M) ชี้นิ้วเพื่อยืนยันว่าผู้โดยสารเข้าไปในตู้รถและประตูปิดเรียบร้อยแล้ว ก่อนจะให้สัญญาณออกรถได้

การกระทำเช่นนี้มีส่วนช่วยในการลดความผิดพลาดในการทำงาน อย่างเช่นคำอธิบายที่ยกมาให้ดูในรูปที่ ๔ ที่เล่าไว้ว่าในการทดลองหนึ่งนั้น เมื่อให้พนักงานทำงานง่าย ๆ โดยไม่มีการชี้และกล่าวขาน ปรากฏว่ามีความผิดพลาดในการทำงานร้อยละ ๒.๓๘ แต่พอให้มีการชี้และกล่าวขานปรากฏว่าความผิดพลาดลดเหลือร้อยละ ๐.๓๘ หรือลดลงร้อยละ ๘๕

รูปที่ ๔ เมื่อมีชาวต่างชาติสงสัยเรื่องการชี้และกล่าวขานของพนักงานประจำขบวนรถไฟญี่ปุ่น ก็เลยมีคนอธิบายไว้ชัดเจน (จาก https://www.japantimes.co.jp/news/2008/10/21/reference/jr-gestures/#.XMDkrtjgqic)

ณ เวลาประมาณ ๒๒.๓๐ น. ของวันศุกร์ที่ ๒๓ เมษายน ปีค.ศ. ๒๐๐๔ (พ.ศ. ๒๕๔๗) ได้เกิดการระเบิดที่โรงงาน Formosa Plastic Corp. ประเทศสหรัฐอเมริกา ผู้ที่สนใจรายงานการสอบสวนฉบับเต็มหรือชมคลิปวิดิทัศน์สรุปเหตุการณ์สามารถเข้าไปดูได้ที่ https://www.csb.gov/formosa-plastics-vinyl-chloride-explosion/ ซึ่งเรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้ก็นำมาจากรายงานการสอบสวนที่มีเผยแพร่ในเว็บดังกล่าว สิ่งที่น่าสนใจของเหตุการณ์ดังกล่าวคือโอเปอร์เรเตอร์ไปเปิดวาล์วผิดถัง คือแทนที่จะไปเปิดวาล์วระบายน้ำทิ้งจากถังที่กำลังล้าง แต่กลับไปเปิดวาล์วที่ก้นถังที่กำลังทำปฏิกิริยาอยู่ ทำให้เกิดการรั่วไปของ vinyl chloride ตามด้วยการระเบิดตามมา ทำให้มีผู้เสียชีวิต ๕ รายและบาดเจ็บอีก ๓ ราย

รูปที่ ๕ โครงสร้างอาคารที่ติดตั้งถังปฏิกรณ์ เป็นอาคารสองชั้น โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งจะทำงานประจำอยู่บนชั้นบน และอีกคนหนึ่งจะคอยเดิมขึ้นลงเวลาที่ต้องมีการมาเปิดวาล์วที่ก้นถังด้านล่าง

โรงงานดังกล่าวผลิตพอลิไวนิลคลอไรด์ (PVC) ในถังปฏิกรณ์แบบกะ (batch reacotr) จำนวน ๒๔ ตัวที่จัดไว้เป็นชุด ชุดละ ๔ ตัว ตั้งอยู่ในอาคาร ๒ ชั้น (รูปที่ ๕) โดยชั้นบนจะเป็นที่ติดตั้งแผงควบคุมและมีฝาเปิดสำหรับการฉีดล้างทำความสะอาดภายในถังหลังเสร็จสิ้นการผลิตแต่ละ batch เมื่อเสร็จสิ้นการผลิตแต่ละ batch และระบายความดันตกค้างในถังเรียบร้อยแล้ว ก็จะมีโอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งเดินมาเปิดวาล์วเพื่อถ่ายสารในถังไปยังหน่วยแยก จากนั้นจึงเข้าสู่กระบวนการล้างที่ต้องมีการเปิด manhole ทางด้านบนเพื่อให้โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งทำการฉีดล้างภายใน และโอเปอร์เรเตอร์อีกคนหนึ่งจะเดินลงมาข้างล่างเพื่อเปิด drain valve เพื่อระบายน้ำล้างในถังทิ้ง ในรูปที่ ๔ และ ๔ ตัว drain valve คือวาล์วที่อยู่ล่างสุดของแต่ละถัง วาล์วตัวที่ติดอยู่กับก้นถังจะมีระบบป้องกันกล่าวคือ ถ้าในถังมีความดันอยู่จะไม่สามารถเปิดวาล์วตัวนี้ได้ (แต่ยังสามารถเปิด drain valve ได้)
 

ในคืนที่เกิดเหตุนั้นอยู่ระหว่างขั้นตอนการล้างถัง D306 (รูปที่ ๕) ในขณะที่โอเปอร์เรเตอร์คนหนึ่งกำลังฉีดน้ำเพื่อล้างภายในถังจาก manhole ทางด้านบน โอเปอร์เรเตอร์อีกรายหนึ่งก็ต้องเดินลงทางข้างล่างเพื่อเปิดวาล์วเพื่อระบายน้ำทิ้งออกจาก D306 แต่เมื่อเดินลงมาถึงชั้นล่างแล้วปรากฏว่าเขาเลี้ยวผิดด้าน คือแทนที่จะเลี้ยวไปทางด้าน D306 เขากลับเลี้ยวไปทางด้าน D310 แทน (ขณะนั้น D310 อยู่ในขั้นตอนการทำปฏิกิริยาอยู่) หลังจากที่เปิด drain valve ที่ก้นถัง D310 แล้วเขาก็พยายามเปิดวาล์วที่ตัวที่ติดอยู่ใกล้ก้นถัง แต่ไม่สามารถเปิดวาล์วดังกล่าวได้เนื่องจากภายในถังมีความดันอยู่ (คือระบบ safety ทำการป้องกันเอาไว้) ตรงจุดนี้ก็น่าสนใจก็คือทำไมโอเปอร์เรเตอร์จึงไม่เฉลียวใจว่าที่วาล์วมันเปิดไม่ได้เพราะในถังมันมีความดัน ระบบ safety เลยป้องกันไม่ให้เปิดวาล์วได้ แต่กลับไปคิดว่าระบบ safety มันทำงานผิดพลาด (คือระบบ safety มันมีปัญหาประจำหรือเปล่า จนคนทำงานไม่เชื่อใจมัน) โอเปอร์เรเตอร์คนดังกล่าวจึงตัดสิน bypass ระบบ safety ด้วยการปลดท่ออากาศระบบ safety ที่สั่งให้วาล์วปิด และต่อท่ออากาศท่อใหม่เพื่อทำการเปิดวาล์ว และเมื่อวาล์วตัวดังกล่าวเปิดออก ของเหลวภายในถัง (ที่มีแก๊ส vinyl chloride ละลายอยู่) ก็ไหลพุ่งออกมาอย่างแรงและแพร่กระจายไปอย่างรวดเร็ว ก่อนจะเกิดการระเบิด

รูปที่ ๖ ในวันที่เกิดเหตุนั้นโอเปอร์เรเตอร์ควรต้องมาเปิดวาล์วที่ก้นถัง D306 ที่กำลังล้างอยู่ แต่ปรากฏว่าตอนลงมาจากอาคารเขากลับเลี้ยวผิดไปยัง D310 ที่กำลังทำปฏิกิริยาอยู่ และไปเปิดวาล์วที่ก้นถัง D310 แทน ทำให้เกิดการรั่วไหลและตามมาด้วยการระเบิดจนมีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บหลายราย แม้ว่าระบบวาล์วระบายที่ก้นถังจะมีการป้องกันไม่ให้เปิดวาล์วได้ถ้าหากในถังมีความดัน แต่ระบบดังกล่าวก็ถูก bypass ได้ง่าย

การออกแบบเดิมนั้นไม่มีระบบ manual bypass แต่ต่อมามีการคิดว่าในกรณีฉุกเฉินที่ความดันในถังสูงเกินไปนั้นสามารถลดความดันด้วยการเปิดให้ของเหลวในถังไหลเข้าถังใบอื่นที่ว่างอยู่ แต่ระบบป้องกันเดิมนั้นจะไม่ยอมให้เปิดวาล์วก้นถังเมื่อความดันในถังยังสูงอยู่ ทางบริษัทจึงได้ทำการติดตั้งระบบ manual bypass ด้วยการติดตั้งข้อต่อแบบสวมเร็ว (quick-connect fitting) เข้ากับท่ออากาศที่ต่อเข้ากับตัวควบคุมการปิดวาล์ว เพื่อให้สามารถปลดท่ออากาศดังกล่าวได้ง่าย และสามารถต่อเข้ากับท่ออากาศท่อใหม่เพื่อป้อนอากาศสำหรับเปิดวาล์วได้ง่าย แต่นี้เป็นขั้นตอนที่ทำได้ก็ต่อเมื่อ drain valve นั้นปิดอยู่
 

ในมุมมองทางด้านยุโรปหรือสหรัฐอเมริกานั้น เหตุการณ์นี้สามารถป้องกันได้ด้วยการออกแบบ เช่นติดตั้งอุปกรณ์แสดงค่าความดันในถังเพื่อให้ผู้ที่อยู่ข้างล่างนั้นตรวจสอบได้ว่าในถังนั้นมีความดันหรือไม่ หรือการป้องกันไม่ให้การ bypass ระบบ safety นั้นทำได้ง่าย หรือการใช้ drain valve ที่มีสปริงดันให้ปิดตลอดเวลาและต้องใช้มือดันเอาไว้ตลอดเพื่อเปิดวาล์ว
 

แต่ถ้ามองในอีกแง่หนึ่ง การนำเอาเทคนิคการ "ชี้และกล่าวขาน" (pointing and calling) มาใช้ก็สามารถช่วยลดโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดได้ เพราะโอเปอร์เรเตอร์ผู้ที่ลงมาข้างล่างจำเป็นต้องไปชี้ที่ชื่อถังที่จะเปิดวาล์วและขานชื่อนั้นออกมา ซึ่งก็จะทำให้เห็นได้ว่าเดินเลี้ยวมาผิดถัง แต่ก็คงไม่เป็นการง่ายนั้นในการนำเอารูปแบบนี้มาปรับใช้กับองค์กรที่ไม่เคยมีรูปแบบการทำงานเช่นนี้มาก่อน
 

อีกประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจก็คือเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นในช่วง "ค่ำวันศุกร์" สำหรับคนที่ทำงานกลางวันและมีวันหยุดสุดสัปดาห์ คงนึกภาพออกว่าอารมณ์การทำงานในช่วงบ่ายวันศุกร์นั้นเป็นอย่างไร ไม่เช่นนั้นคงไม่มีคนกล่าวว่าอย่างคาดหวังว่างานที่ต้องการความละเอียดในการทำงานจะไม่มีความผิดพลาดถ้าให้ทำในบ่ายวันศุกร์ แต่กรณีนี้เป็นกรณีของการทำงานเป็นกะที่เวลาทำงานและวันหยุดงานก็ไม่ตรงกับคนทั่วไปอยู่แล้ว ผมเองก็ไม่ทราบเหมือนกันว่าเขาจะมีความรู้สึกอย่างไรกับการทำงานในช่วงหลังเที่ยงของวันศุกร์