แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ แป้นเกลียว แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ แป้นเกลียว แสดงบทความทั้งหมด

วันศุกร์ที่ 18 ตุลาคม พ.ศ. 2562

ผลจากสลักเกลียวหลุดเพราะไม่มีแหวนรอง MO Memoir : Friday 18 October 2562

รูปข้างล่างนี้ผมเคยโพสไว้เมื่อ ๕ ปีที่แล้วใน facebook พร้อมกับตั้งคำถามว่าเห็นอะไรผิดปรกติไหมครับ ลองสังเกตที่ขนาดหัวของสลักเกลียว (หรือน็อตตัวเมียที่เห็นอยู่ข้างหลังก็ได้) กับขนาดของรูหน้าแปลนซิครับ จะเห็นว่ามันค้างอยู่ได้ด้วยเพียงแค่ที่มุมเท่านั้นเอง
      
รูปที่ ๑ โปรดสังเกตที่ขนาดของหัวสลักเกลียวกับรูที่หน้าแปลน

ปัญหานี้บางคนอาจคิดว่าแก้ได้ง่าย ๆ ด้วยการใส่แหวนรอง (washer) เข้าไป (คือใช้แหวนรองที่รูของแหวนรองนั้นเล็กกว่ารูของหน้าแปลนและหัวสลักเกลียว) แต่ในความเป็นจริงมันยังมีปัจจัยอื่นที่ต้องนำมาพิจารณาอีก แต่ก่อนอื่นขอทำความเข้าใจเรื่องศัพท์กันนิดนึงก่อน
    
คำว่า "น็อต" ที่เรียกกันในภาษาไทยที่เป็นคำที่ไปยืมมาจากคำภาษาอังกฤษนั้นเป็นคำที่คนไทยใช้กำกวมอยู่หน่อย คือภาษาอังกฤษจะแยกออกเป็น "bolt" ที่แปลเป็นไทยว่า "สลักเกลียว" หรือเรียกเป็นภาษาพูดว่า "น็อตตัวผู้" ส่วน "nut" ที่คนไทยมาเรียกเป็นน็อตนั้นแปลเป็นทางการก็คือ "แป้นเกลียว" หรือที่ภาษาพูดเรียกว่า "น็อตตัวเมีย" ตัวสลักเกลียวนั้นยังมีแบ่งออกเป็น "machine bolt" คือน็อตตัวผู้ที่มีหัวอยู่ที่ปลายข้างหนึ่งและทำเกลียวไว้สำหรับสวมน็อตตัวเมียไว้ที่ปลายอีกข้างหนึ่ง และ "stud bolt" คือน็อตตัวผู้ที่ไม่มีหัวแต่มีการทำเกลียวที่ปลายทั้งสองข้าง ต้องใช้น็อตตัวเมียสวมทั้งสองข้าง 
      
คำว่า "น็อต" ที่เราเรียกกันนั้นบางทีก็หมายถึงน็อตตัวผู้บ้างน็อตตัวเมียบ้าง หรือทั้งชุดเลย ดังนั้นเพื่อไม่ให้สับสน ในที่นี้จะขอใช้คำว่าสลักเกลียวเมื่อกล่าวถึง bolt และแป้นเกลียวเมื่อกล่าวถึง nut
     
การรับแรงของสลักเกลียวนั้นอาจเป็นการรับแรงดึง (การรับแรงในทิศทางความยาวของสลักเกลียว) เช่นในกรณีของสลักเกลียวที่ใช้ยึดหน้าแปลนในรูปที่ ๑ เวลาที่เราขันตึงแป้นเกลียวเข้าไป ส่วนหัวของสลักเกลียวและแป้นเกลียวจะกดเข้ากับตัวหน้าแปลนในขณะที่ตัวสลักเกลียวจะยืดตัวออก ในกรณีที่หัวของสลักเกลียวหรือขนาดของแป้นเกลียวนั้นเล็กกว่ารูที่ร้อยสลักเกลียว แม้ว่าเราจะใช้แหวนรองช่วยก็ตาม แต่การที่เราไปขันตึงสลักเกลียวจะทำให้ตัวแหวนรองยุบเข้าไปในรูได้ และสลักเกลียวที่มีขนาดเล็กจะไม่สามารถให้แรงกดที่มากเท่ากับสลักเกลียวที่มีขนาดใหญ่ได้
     
การรับแรงอีกแบบหนึ่งของสลักเกลียวคือการรับแรงเฉือน (การรับแรงในทิศทางตั้งฉากกับความยาวของสลักเกลียว) การรับแรงในแนวนี้ความตึงในการขันนั้นไม่ค่อยสำคัญเท่าใดนัก หน้าที่ของส่วนหัวหรือแป้นเกลียวมีเพียงแค่ทำให้สลักเกลียวไม่หลุดออกจากตำแหน่งที่มันร้อยในระหว่างใช้งาน (ที่อาจเป็นผลจากการสั่นสะเทือนหรือด้วยสาเหตุใดก็ตาม)
    
เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้เกี่ยวกับอุบัติเหตุที่เกิดจากการที่หัวของสลักเกลียวนั้นมีขนาดเล็กว่ารูที่มันร้อยเข้าไป ผลที่เกิดขึ้นตามมาก็ดังแสดงในรูปที่ ๒ ข้างล่าง ซึ่งนำมาจากรายงานฉบับแปลเป็นภาษาอังกฤษ (ต้นฉบับรายงานการสอบสวนเป็นภาษาญี่ปุ่น) เรื่อง "AIRCRAFT ACCIDENT INVESTIGATION REPORT, CHINA AIRLINES (TAIWAN), BOEING 737-800, B18616, SPOT 41 AT NAHA AIRPORT, AUGUST 20, 2007, AT ABOUT 10:33 JST" ที่จัดทำโดย Japan Transport Safety Board เผยแพร่เมื่อวันที่ ๒๘ สิงหาคม ปีค.ศ. ๒๐๐๙ (พ.ศ. ๒๕๕๒) หรือถ้าใครขี้เกียจอ่านรายงานก็ลองค้นดูสารคดี Air crash investigation ตอน "Deadly detail" ดูก็ได้ครับ
    
รูปที่ ๒ เครื่องบิน Boeing 737-800 ของสายการบิน China Airlines flight 120 หลังเกิดเพลิงไหม้ที่ Naha airport เมื่อวันที่ ๒๐ สิงหาคม ปีค.ศ. ๒๐๐๗ (พ.ศ. ๒๕๕๐)

เหตุการณ์เกิดในวันที่ ๒๐ สิงหาคม ปีค.ศ. ๒๐๐๗ (พ.ศ. ๒๕๕๐) เมื่อเครื่องบิน Boeing 737-800 ของสายการบิน China Airlines flight (ของไต้หวัน) เที่ยวบินที่ 120 ลงจอดที่สนามบิน Naha ที่เกาะโอกินาวาของประเทศญี่ปุ่น โดยในขณะที่เครื่องกำลังร่อนลงจอดและวิ่งไปตามทางวิ่งนั้นก็ไม่มีปัญหาอะไร แต่เมื่อเครื่องลดความเร็วลงเพื่อจะเข้าช่องจอดก็พบว่ามีไฟไหม้เกิดขึ้นบริเวณเครื่องยนต์ที่ปีกขวา ทำให้ต้องรีบอพยพผู้โดยสารและลูกเรือทั้งหมดออกจากเครื่อง อุบัติเหตุครั้งนี้ไม่มีผู้เสียชีวิตหรือได้รับบาดเจ็บ แต่เครื่องบินเสียหายหนักดังแสดงในรูปที่ ๒
     
รูปที่ ๓ ภาพถ่ายจากภายในถังน้ำมันแสดงให้เห็นว่ามีชิ้นส่วนที่เหมือนสลักเกลียวแทงทะลุถังน้ำมัน

การเกิดไฟไหม้นั้นต้องประกอบด้วยสามส่วนด้วยกันคือ สารออกซิไดซ์ (ซึ่งในกรณีนี้ก็คืออากาศที่มีอยู่รอบตัวเครื่องอยู่แล้ว) เชื้อเพลิง และแหล่งพลังงานที่จะทำให้เชื้อเพลิงลุกไหม้ได้ ตำแหน่งที่เกิดเพลิงไหม้นั้นคือบริเวณของเครื่องยนต์ที่เป็นแหล่งความร้อนอยู่แล้ว ส่วนปีกเครื่องบินนั้นก็เป็นที่ตั้งของถังน้ำมันและท่อน้ำมันไฮดรอลิกต่าง ๆ คำถามก็คือน้ำนั้นตัวไหนที่รั่วออกมา และรั่วออกมาได้อย่างไร
    
ผลการสอบสวนนำไปสู่การรั่วไหลที่น่าจะมาจากถังน้ำมัน ซึ่งเมื่อทำการตรวจสอบก็พบว่าถังน้ำมันถูกเจาะทะลุเป็นรูจริงด้วยชิ้นส่วนที่เป็นเหมือนกับสลักเกลียวที่ทำหน้าที่ยึดอะไรสักอย่าง คำถามก็คือชิ้นส่วนนั้นมาจากไหน และถังน้ำมันถูกเจาะทะลุเมื่อใด ได้อย่างไร
    
สำหรับผู้ที่เคยโดยสารเครื่องบินและเคยนั่งใกล้กับตำแหน่งปีกของเครื่องบิน เคยสังเกตที่ปีกเวลาที่เครื่องบินจะบินขึ้นหรือลงไหมครับ คือมันจะมีชิ้นส่วนบางชิ้นที่เวลาบินขึ้นมันจะยื่นออกมา (Slat ที่อยู่ทางด้านหน้าและ Flap ที่อยู่ทางด้านหลัง - ดูรูปที่ ๔) และพอบินขึ้นได้แล้วก็จะถอยกลับเข้าไป ในทางกลับกันเวลาที่เครื่องบินลดความเร็วเพื่อที่จะร่อนลง มันก็จะยื่นออกมา และพอเครื่องลงแตะพื้นแล้วมันก็จะถอยกลับเข้าไป การยืดออกมาของชิ้นส่วนนี้จะเป็นเสมือนการเพิ่มพื้นที่ปีกให้กับเครื่องบิน ทำให้สามารถบินด้วยความเร็วต่ำได้ ซึ่งเหมาะสำหรับการบินขึ้นหรือลง แต่จะไม่ค่อยเหมาะกับการบินด้วยความเร็วสูง
    
ตำแหน่งของถังน้ำมันที่ถูกสลักเกลียวเจาะทะลุคือบริเวณที่เรียกว่า Track can ที่มีลักษณะเป็นกระเปาะยื่นเข้ามาในตัวถังน้ำมัน Track can นี้เป็นช่องสำหรับให้แขน (Main track) ที่ทำหน้าที่ดัน/ดึงส่วน Slat เคลื่อนตัวไปข้างหน้าและถอยกลับได้ และขนาดช่องว่างของมันก็ไม่ได้ใหญ่มากมายอะไรนักเมื่อเทียบกับขนาดของ Main track
    
รูปที่ ๔ ตำแหน่งติดตั้งและการทำงานของ Downstop fitting ส่วน Track can เป็นช่องว่างที่เว้าเข้าไปในถังน้ำนัน
      
รูปที่ ๕ ชุดสลักเกลียวที่ทำหน้าที่เป็นตัวป้องกันไม่ให้ตัว slat เคลื่อนตัวออกไปข้างหน้ามากเกินไป (Downstop fitting) พึงสังเกตขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของ Nut ทางด้านซ้ายและของ Sleeve
    
จากการตรวจเทียบชิ้นส่วนพบว่า ชิ้นส่วนที่แทงทะลุถังน้ำมันคือสลักเกลียวที่ทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้ตัว Main track ของ Slat นั้นยื่นเลยออกไปข้างหน้ามากเกินไป (จนอาจหลุดออกไปได้) ตัวสลักเกลียวนี้ (รูปที่ ๕) มีส่วนของแหวนรองทางด้านหัว ตัว Downstop และ Sleeve ที่ไม่สามารถถอดแยกออกจากตัวสลักเกลียวได้ โดยตัวมันจะร้อยอยู่ในรูที่ตั้งฉากกับทิศทางการเคลื่อนที่ของ Main track ที่นี้ลองเปรียบเทียบชิ้นส่วนที่ได้จากถังน้ำมัน (รูปที่ ๕) กับที่มันควรเป็น (รูปที่ ๖) ว่ามันมีอะไรขาดหายไป
    
รูปที่ ๖ รูปแบบการประกอบที่ถูกต้อง ที่ต้องมีแหวน (washer) รองแป้นเกลียว (nut) ตัวด้านซ้ายเอาไว้

การออกแบบชิ้นส่วนตัวนี้แปลกตรงที่หัวของ Bolt นั้นมีขนาดใหญ่กว่ารูที่มันร้อย แต่ส่วนของแป้นเกลียว (Nut) นั้นมีขนาดเล็กกว่ารูที่ร้อย จึงจำเป็นต้องมีแหวนรอง (washer) เพื่อให้เมื่อขันแป้นเกลียวแล้วจะทำให้สลักเกลียวคงอยู่ในรูได้โดยไม่หลุด การตรวจสอบประวัติการซ่อมบำรุงพบว่าในการซ่อมบำรุงครั้งสุดท้ายมีการทำงานตรงบริเวณ Main track ตัวนี้ ทำให้คณะกรรมการสอบสวนคาดว่าในการซ่อมบำรุงครั้งสุดท้าย แหวนรองแป้นเกลียวนั้นหลุดร่วงในขณะที่ช่างซ่อมทำการขันแป้นเกลียวโดยที่ช่างไม่รู้ (พบแหวนตกค้างอยู่ในปีก - รูปที่ ๗) ทำให้ตัวสลักเกลียวเพียงแค่ร้อยไว้ในรูเท่านั้น และเมื่อเครื่องบินมีการขึ้นลงหลายครั้ง ตัวสลักเกลียวก็ค่อย ๆ เคลื่อนตัวจนหลุดออกมาจากรูที่ร้อยนั้นโดยตกค้างอยู่ใน Track can ในการลงจอดครั้งสุดท้าย พอเครื่องลงแตะพื้นตัว Main track ก็เคลื่อนตัวถอยหลังกลับ ประกอบกับการที่ Track can ไม่ได้มีที่ว่างมาก ตัว Main track จึงไปดันให้สลักเกลียวที่ตกค้างอยู่นั้นแทงทะลุถังน้ำมัน (คือถ้า Track can มีขนาดใหญ่หน่อย เหตุการณ์นี้อาจไม่เกิดขึ้นก็ได้ เพราะมันสามารถดิ้นหลุดออกไปทางด้านข้างได้เมื่อถูกดัน) ในช่วงแรกที่ยังไม่เกิดไฟลุกไหม้นั้นเป็นเพราะเครื่องบินยังมีความเร็ว น้ำมันที่รั่วออกมาจึงปลิวออกไปพ้นจากบริเวณปลายท่อของตัวเครื่องยนต์ แต่พอเครื่องบินลดความเร็วลงเพื่อเข้าจอด น้ำมันที่รั่วออกมาจึงหยดลงไปตรงบริเวณตัวเครื่องยนต์ ทำให้เกิดเพลิงลุกไหม้ขึ้น
     
รูปที่ ๗ ถังน้ำมันทะลุเนื่องจาก downstop ถูก main track ที่เคลื่อนถอยหลัง ดันให้แทงทะลุถังน้ำมัน
 
เหตุการณ์นี้จัดว่าเป็นความผิดพลาดของการออกแบบ กล่าวคือถ้าใช้แป้นเกลียวที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางที่ใหญ่กว่ารูที่ร้อยสลักเกลียว หรือใช้แป้นเกลียวที่มีการเชื่อมแหวนติดรวมเป็นชิ้นเดียว (เพื่อให้มันลอดผ่านรูร้อยสลักเกลียวไม่ได้) โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดแบบนี้ก็จะไม่มี

จะสรุปว่าเพราะขาดแหวนรองตัวเล็ก ๆ เพียงตัวเดียว จึงต้องจ่ายด้วยเครื่องบินทั้งลำก็ไม่น่าจะผิด

วันพุธที่ 30 มีนาคม พ.ศ. 2554

นอตผิดขนาด MO Memoir : Wednesday 30 March 2554



เมื่อวาน ระหว่างกินข้าวเที่ยงก็มีคนถามขึ้นมาว่า "นอต" คือส่วนไหน

"Bolt" ในภาษาอังกฤษ คนไทยเรียกว่า "นอตตัวผู้" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "สลักเกลียว"

"Nut" ในภาษาอังกฤษ คนไทยก็เรียนกว่า "นอตตัวเมีย" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "แป้นเกลียว"

แต่เวลาเราพูดกันทั่วไป เราจะเรียกกันสั้น ๆ ว่า "นอต" ซึ่งก็ไม่ได้เจาะจงว่าเป็นตัวผู้หรือตัวเมีย อย่างเช่นบอกว่าให้ขันนอต ก็เป็นที่เข้าใจว่าตัวไหนมันขันได้ (ไม่ว่าตัวผู้หรือตัวเมีย หรือทั้งสองตัว) ก็ขันเข้าไปเถอะ


ที่เขียนเรื่องนี้ก็ไม่ใช่อะไรหรอก บังเอิญเย็นวันนี้ตอนหกโมงเย็นเปิดช่อง National Geographic Channel เจอรายการ Air Crash Investigation เป็นเหตุการณ์อุบัติเหตุสมัยที่ผมอยู่ที่อังกฤษพอดี (เมื่อกว่า ๒๐ ปีที่แล้ว) เกิดขึ้นกับสายการบิน British Airway เที่ยวบิน 5390

อุบัติเหตุครั้งนั้นเป็นอุบัติเหตุที่แปลก และโชคดีมากที่ไม่มีผู้เสียชีวิต

ที่ว่ามันแปลกก็คือ ในระหว่างที่เครื่องพึ่งจะขึ้นจากสนามบิน และกำลังไต่ระดับเพดานบิน กระจกห้องนักบินด้านกัปตันเครื่องหลุดออกจากตัวเครื่อง ตัวกัปตัน (คงไม่ได้รัดเข็มขัดติดเก้าอี้) ถูกดูดออกไปทางช่องกระจกนั้น มีแต่ขาที่ถูกเกี่ยวเอาไว้ในตัวเครื่องบิน ส่วนลำตัวอยู่นอกเครื่องบินด้านหน้า พนักงานต้อนรับบนเครื่องต้องมาช่วยกันดึงขากัปตันเอาไว้เพื่อไม่ให้กัปตันหลุดลอยออกไป จวบจนกระทั่งนักบินผู้ช่วยนำเครื่องบินลงสนามบินได้สำเร็จ


ผลการสอบสวนปรากฏว่าสาเหตุที่ทำให้กระจกหลุดเพราะช่างยึดกระจกด้วย "นอตผิดขนาด"


กล่าวคือก่อนที่เครื่องจะขึ้นบิน (วันที่ ๑๑ มิถุนายน ๒๕๓๓) ได้มีการซ่อมกระจกห้องนักบิน (ในคืนวันที่ ๘ ต่อวันที่ ๙ มิถุนายน) มีการถอดนอต (ตัวผู้) เก่าออกและใส่นอต (ตัวผู้) ใหม่เข้าไป ซึ่งกระจกบานดังกล่าวใช้นอต (ตัวผู้) ๙๐ ตัวในการยึดกระจกเข้ากับรู (ที่ทำหน้าที่เป็นนอตตัวเมีย) ที่อยู่บนกรอบ

ช่างทำการเปลี่ยนนอตด้วยการถอดนอตเก่าออกมา และใช้วิธีการ "เทียบ" เพื่อหานอตที่จะมาใส่แทน กล่าวคือถอดนอตขนาดใดออกมาจากรูใด ก็ไปหานอตขนาดเดิมมาใส่แทน

อุบัติเหตุเกิดขึ้นในการขึ้นบินครั้งแรกหลังการเปลี่ยนนอต


ตัวการที่ทำให้เกิดปัญหาคือ ก่อนหน้านั้นมีการใส่นอตผิดขนาด (แต่ไม่เกิดเรื่อง) พอการซ่อมครั้งถัดมาช่างไม่ได้ตรวจสอบว่าสิ่งที่มีอยู่เดิมนั้นถูกหรือไม่ (คงเป็นเพราะเห็นว่าก่อนหน้านี้ไม่เห็นมันมีอะไร หรือไม่ก็คิดว่าของเดิมมันถูกต้องอยู่แล้ว) ถอดอะไรหน้าตาอย่างไรออกมา ก็ไปหาสิ่งใหม่ที่หน้าตาเหมือนเดิมใส่เข้าไป

ปรากฏว่านอตที่ทำการเปลี่ยนนั้น จำนวน 6 ตัวมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตรงกับเส้นผ่านศูนย์กลางตรงของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดสั้นกว่านอตที่ถูกต้องอยู่ 0.1 นิ้ว และอีก 84 ตัวมีขนาดยาวเท่ากับความยาวของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าประมาณ 0.02 นิ้ว และยังมีระยะเกลียวที่แตกต่างกันอยู่เล็กน้อย

เมื่อเครื่องบินไต่เพดานบินสูงขึ้น ความกดอากาศภายนอกตัวเครื่องก็ลดลง ดังนั้นจึงเกิดแรงผลักกระจกจากด้านในเครื่อง (ซึ่งมีความดันสูงกว่า) พอนอตรับแรงผลักดังกล่าวไม่ได้ กระจกก็จะปลิวหลุดออกไป

การสอบสวนยังพบว่าแม้ว่าจะใช้นอตที่มีระยะเกลียวแตกต่างกันนั้น แต่แรงบิดที่ใช้ในการขันนอตทำให้นอตตัวผู้ (ที่มีระยะเกลียวผิด) ที่สอดเข้าไปในรูนั้นสามารถ "ปีนเกลียว" ได้โดยที่ผู้ขันนอตไม่รู้สึก (หมายเหตุ : เพื่อให้นอตทุกตัวถูกขันตึงเท่ากัน ไม่หลวมเกินไปและไม่ตึงเกินไป จึงต้องมีการกำหนดเอาไว้ว่าต้องขันจนได้แรงบิดเท่าใด ถ้ายังใช้แรงบิดในการขันนอตน้อยเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นหลวมเกินไป ถ้าใช้แรงบิดในการขันมากเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นตึงเกินไป)


รูปที่ ๑ กระจกเครื่องบินที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบินโดยสารรุ่นเก่า กระจกถูกปิดเข้าจากทางด้านนอกตัวเครื่อง (ซ้าย) และยึดด้วยนอต ดังนั้นถ้านอตไม่สามารถยึดกระจกได้ ความดันอากาศในตัวเครื่องก็จะดันให้กระจกหลุดออกไป แต่กระจกเครื่องบินโดยสารรุ่นใหม่จะปิดจากทางด้านในเครื่อง (ขวา) ซึ่งจะทำให้ความดันอากาศในเครื่องกดกระจกให้แนบแน่นกับกรอบ และยังป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์กระจกหลุดดังที่เล่ามาด้วย

ผู้ที่สนใจรายละเอียดเพิ่มเติมลองไปอ่านได้ http://en.wikipedia.org/wiki/British_Airways_Flight_5390 หรือในไฟล์ผลการสอบสวนที่แนบมากับ Memoir ฉบับนี้


ที่ยกเอาเรื่องนี้ขึ้นมาก็ไม่ใช่อะไรหรอก เพราะที่ผ่านมานั้น เราก็เห็นกันอยู่ว่าคนจำนวนไม่น้อยในห้องแลปที่เราทำงานอยู่ ใช้วิธีทำตามที่รุ่นพี่สอนหรือบอกต่อ ๆ กันมา โดยไม่มีการตั้งคำถามว่าทำไปต้องทำอย่างนั้น หรือตั้งข้อสงสัยใด ๆ เลยว่าสิ่งที่สอนต่อ ๆ กันมานั้นถูกต้องหรือไม่ ซึ่งก็เหมือนกับการที่ช่างซ่อมเครื่องบินคนดังกล่าวเปลี่ยนนอตโดยการนำนอตที่ถอดออกมานั้นใช้เป็นตัวอย่างไปหาตัวใหม่ที่เหมือนเดิมมาใส่ โดยไม่มีการไปตรวจสอบกับคู่มือการซ่อมแซมว่านอตที่ถูกต้องนั้นมีขนาดเท่าใด

ซึ่งก็เหมือนกับการที่เราเปลี่ยนคนทำงาน แต่ใช้วิธีการวิเคราะห์ผลแบบเดิม ๆ อ่านผลแบบเดิม ๆ โดยมีการปักธงเอาไว้ก่อนแล้วว่าคนก่อนหน้าทำถูกเสมอ


พอคนมาทีหลัง (ซึ่งทำในสิ่งที่ถูก) ทำซ้ำไม่ได้เหมือนคนก่อนหน้า (ซึ่งทำผิด) คนมาทีหลังก็เลยรับเคราะห์ไป