อุบัติเหตุมักจะเกิดซ้ำแบบเดิม ถ้าเราไม่เรียนรู้มัน MO Memoir : Thursday 28 March 2562

"Experience is the best of schoolmasters, only the school-fees are heavy"
 

Thomas Carlyle ผู้เป็นทั้งนักคิดนักเขียน ฯลฯ ชาวสก๊อตแลนด์ที่มีชีวิตอยู่ในฃ่วงปีค.ศ. ๑๗๙๕ - ๑๘๘๑ ได้กล่าวประโยคข้างบนไว้ ซึ่งถ้าแปลเป็นไทยก็คงจะออกมาทำนองว่า "ประสบการณ์เป็นอาจารย์ที่ดี แต่ค่าเล่าเรียนแสนแพง"
 

Prof. T.A. Kletz นำเอาประโยคดังกล่าวมาใส่ไว้ในหนังสือ "Lessons from disaster. How organisations have no memory and accidents recur." เพื่อย้ำเตือนให้เห็นความสำคัญของการศึกษาความผิดพลาดที่เคยเกิดขึ้นในอดีต เพื่อที่จะได้หาทางป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นซ้ำอีก บทความฉบับนี้ก็เลยถือโอกาสนำเอาบางเรื่องราวที่ Prof. Kletz บันทึกไว้ในจดหมายข่าว ICI Newsletter (ในสมัยที่ท่านยังทำงานอยู่กับภาคอุตสาหกรรม) ที่ไปอ่านเจอมา มาเล่าสู่กันฟ้ง เพราะเห็นว่าบางเรื่องนั้นมันช่างคล้ายคลึงกับเหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นในบ้านเรา

๑. การใช้ความดันแก๊ส จัดการกับสิ่งอุดตันในระบบท่อ

สิ่งอุดตันในระบบท่อในที่นี้ได้แก่ของแข็ง ที่อาจเกิดจากของแข็งที่แขวนลอยอยู่ในระบบและตกลงสะสม ณ ตำแหน่งที่เป็นมุมอับของการไหล หรือเป็นของเหลวที่แข็งตัวเมื่ออุณหภูมิลดต่ำลง ปัญหาอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นก็คือเราทราบว่าท่อมันตัน แต่ไม่รู้ว่ามันอุดตันตรงไหน หรือตำแหน่งที่อุดตันนั้นเป็นตำแหน่งที่ยากจะเข้าถึง (เช่นไม่อยู่ใกล้จุดข้อต่อใด ๆ ที่สามารถถอดเพื่อทำการกำจัดสิ่งอุดตันได้) จึงมักทำให้เกิดแนวความคิดที่จะใช้ความดันในระบบนั้นดังนั้นสิ่งอุดตันหลุดออก
 

สมมุติว่าท่อหนึ่งทำหน้าที่ลำเลียงของเหลวที่ความดัน 5 bar จาก vessel หนึ่งไปยังอีก vessel หนึ่งโดยอาศัยแรงโน้มถ่วง ในระหว่างการทำงานปรกตินั้นผลต่างความดันระหว่างปลายทั้งสองข้างของท่อไม่ได้มีมาก (เผลอ ๆ อาจมีเพียงแค่เท่ากับผลต่างระดับความสูงของของเหลวเท่านั้นถ้ามีการใช้ท่อ pressure balancing line - ดูรูปที่ ๑ ประกอบเพื่อทำให้ความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ทั้งสองนั้นเท่ากัน) ดังนั้นถ้ามีสิ่งอุดตันเกิดขึ้นในเส้นท่อดังกล่าว มันก็เลยไม่มีแรงดันที่จะทำให้สิ่งอุดตันนั้นเคลื่อนที่ผ่านท่อไปได้ แต่ถ้าทำการถอดท่อด้าน downstream ของสิ่งอุดตันออก ปลายท่อด้านนี้จะมีความดันบรรยากาศ ดังนั้นความดันที่กระทำต่อสิ่งอุดตันจะเพิ่มเป็น 5 bar แรงที่กระทำต่อสิ่งอุดตันก็จะเท่ากับผลคูณระหว่างความดันกับพื้นที่หน้าตัดของท่อ ยิ่งท่อใหญ่ แรงกระทำก็จะมากตามไปด้วย
 

แต่นี่เป็นวิธีที่อันตรายถ้าคิดจะใช้ (ซึ่งบางที่อาจห้ามไม่ให้ใช้เลย) แต่ถ้าจำเป็นที่จะใช้ ก็ต้องใช้ความระมัดระวังมากเป็นอย่างยิ่ง เพราะมีบางกรณีเหมือนกันที่เคยอ่านเจอ คือมีการทำกัน แต่ต้องอยู่ภายใต้การวางแผนและการระมัดระวังเป็นพิเศษ (ดูตัวอย่างได้ใน Memoir ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๖๓๒ วันเสาร์ที่ ๒๔ พฤศจิกายน ๒๕๖๑ เรื่อง "เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 2 การระเบิดที่หน่วย Hydrocracker ตอนที่ ๕" ซึ่งกรณีนี้เป็นกรณีของการถ่ายของเหลวจากถังความดันสูง (ด้วยการใช้ความดันแก๊สที่อยู่ในถังความดันสูง) ไปยังถังความดันต่ำโดยอาศัยแรงโน้มถ่วง ผ่านวาล์วลดความดัน)
 

รูปที่ ๒ นำมาจาก ICI Newsletter ฉบับเดือนกรกฎาคมปีค.ศ. ๑๙๖๙ (พ.ศ. ๒๕๑๒) ที่กล่าวถึงอันตรายจากการใช้ความดันแก๊สในการไล่สิ่งอุดตันในท่อ เพราะสิ่งอุดตันที่หลุดออกทางปลายเปิดด้วยความเร็วที่สูงและทำให้เกิดอันตรายได้ (เหมือนกระสุนปืนที่ยิงออกจากลำกล้องปืน) และมีกรณีที่สิ่งอุดตันนั้นพุ่งเข้าปะทะ slip plate จนทำให้ slip plate สูญเสียรูปร่าง ด้วยเหตุนี้จึงไม่แนะนำให้ใช้วิธีการดังกล่าวในการกำจัดสิ่งอุดตันในท่อ

รูปที่ ๑ ตัวอย่างระบบถ่ายของเหลวจาก vessel หนึ่งไปยังอีก vessel หนึ่งโดยอาศัยแรงโน้มถ่วง ในการนี้จำเป็นต้องมีท่อ pressure balancing line เชื่อมต่อระหว่างด้านบนของ vessel ทั้งสองเพื่อทำให้ความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ทั้งสองนั้นเท่ากัน เพราะถ้าไม่มีท่อดังกล่าว เวลาของเหลวไหลออกจาก vessel ใบบนจะทำให้ความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ใบบนลดต่ำลงในขณะที่ความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ใบล่างเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งอาจทำให้ของเหลวหยุดไหลได้ถ้าหาก (ความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ใบบน + ความดันเนื่องผลต่างระหว่างระดับของของเหลว) นั้นเท่ากับความดันเหนือผิวของเหลวใน vessel ใบล่าง ในกรณีเช่นนี้ถ้าหากมีของแข็งอุดตันในท่อการไหล (ท่อสีแดง) ความดันที่จะดันให้สิ่งอุดตันนั้นเคลื่อนตัวจะมีเพียงแค่ความดันจากระดับความสูงของของเหลว (รูปซ้าย) แต่ถ้าถอดท่อออกซึ่งทำให้ปลายท่อด้านหนึ่งนั้นมีความดันบรรยากาศ ความดันที่กระทำต่อสิ่งอุดตันจะเท่ากับความดันภายในถัง และทำให้สิ่งอุดตันนั้นเคลื่อนที่อย่างรวดเร็วได้

รูปที่ ๒ อันตรายจากการไล่สิ่งอุดตันในท่อด้วยการใช้ความดันแก๊ส

กรณีที่คล้ายคลึงกันที่เกิดขึ้นในบ้านเราน่าจะเป็นการระเบิดของโรงงาน HDPE ของบริษัท TPI เมื่อเดือนธันวาคม ๒๕๓๑ ที่เกิดจากความพยายามกำจัดสิ่งอุดตันในท่อด้วยการใช้ความดันในระบบ คือใช้ความดันใน vessel ดันผ่านของเหลวเพื่อให้ของเหลวนั้นไปดันให้สิ่งอุดตันหลุดออกมา แต่ด้วยของเหลวที่ใช้ดันนั้นมันเป็นของเหลวเพราะระบบมีความดันสูง พอรั่วออกมาสู่ความดันบรรยากาศก็เลยกลายเป็นไอปริมาณมากที่แพร่กระจายตัวออกไปอย่างรวดเร็ว จนกระทั่งเกิดการระเบิด เรื่องนี้เคยเล่าไว้ใน Memoir ฉบับต่าง ๆ เหล่านี้
 

ปีที่ ๒ ฉบับที่ ๕๘ วันอาทิตย์ที่ ๒๐ กันยายน ๒๕๕๒ เรื่อง "Ethylene polymerisation"

ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๔๔๑ วันเสาร์ที่ ๒๘ เมษายน ๒๕๕๕ เรื่อง "เพลิงไหม้โรงงานผลิต HDPE เมื่อธันวาคม ๒๕๓๑"

ปีที่ ๖ ฉบับที่ ๖๔๓ วันศุกร์ที่ ๑๒ กรกฎาคม ๒๕๕๖ เรื่อง "สาเหตุที่แก๊สรั่วออกจาก polymerisation reactor"

ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๑๕๙๙ วันพุธที่ ๒๙ สิงหาคม ๒๕๖๑ เรื่อง "UVCE case 1 TPI 2531(1988)"
 

๒. น้ำมันที่รั่วไหลลงระบบท่อระบายน้ำสามารถระเบิดได้

น้ำมันไม่ผสมกับน้ำและมีความหนาแน่นน้อยกว่าน้ำ ดังนั้นเมื่อน้ำมันตกลงสู่พื้นน้ำ น้ำมันก็จะลอยเป็นชั้นบาง ๆ บนผิวหน้าน้ำ การแผ่กระจายออกไปเป็นพื้นที่กว้างได้ง่ายบนผิวหน้าน้ำ ทำให้น้ำมันนั้นระเหยกลายเป็นไอได้ง่ายขึ้น ถ้าหากน้ำมันที่รั่วไหลลงผิวหน้าน้ำมีปริมาณไม่มาก และเป็นพื้นน้ำเปิด ไอระเหยที่เกิดขึ้นก็อาจฟุ้งกระจายออกไป แต่ถ้าเป็นในรางระบายน้ำหรือระบบท่อระบายน้ำที่ไม่มีการระบายอากาศ ไอระเหยของน้ำมันจะสะสมจนมีความเข้มข้นสูงถึงระดับที่สามารถลุกติดไฟได้ง่าย และถ้าเป็นรางระบายน้ำหรือท่อระบายน้ำที่มีน้ำอยู่ด้วย น้ำมันก็จะยิ่งแพร่กระจายไปบนผิวหน้าน้ำได้ไกลอย่างรวดเร็ว (เว้นแต่จะมีการป้องกันเช่นการใช้ระบบ flooded drain หรือกำแพงป้องกันที่ดักน้ำมันเอาไว้ด้านบนและให้น้ำไหลออกทางด้านล่าง) ด้วยเหตุนี้ระบบระบายน้ำในโรงงานจึงควรต้องแยกออกระหว่างระบบระบายน้ำฝนที่เอาไว้สำหรับการระบายน้ำฝนออกจากบริเวณที่ไม่ใช่ process area (คือมั่นใจว่าไม่มีน้ำมันหก) และบริเวณที่เป็น process area (คือมีความเป็นไปได้ที่จะมีการรั่วไหลของน้ำมันและอาจมีการชะลงระบบระบายน้ำ)
 

ICI Newsletter ฉบับประจำเดือนสิงหาคม ค.ศ. ๑๙๗๑ (พ.ศ. ๒๕๑๔) เล่าถึงกรณีที่มีการรั่วไหลของของเหลวไวไฟลงสู่ระบบท่อระบายน้ำก่อนที่จะเกิดการระเบิด ที่ส่งผลให้พื้นผิวถนนที่อยู่เหนือท่อระบายนั้นนั้นยกตัวสูงขึ้น (รูปที่ ๓) กรณีหนึ่งที่เห็นว่าคล้ายกันที่เกิดขึ้นในบ้านเราคือการระเบิดที่โรงงานบริษัท TOC เมื่อปีพ.ศ. ๒๕๓๙ ที่มีการระบายแนฟทาลงระบบท่อระบายน้ำด้วยความเข้าใจผิด และเมื่อมีการระบายน้ำร้อนจากอีกหน่วยหนึ่งลงสู่ระบบท่อเดียวกัน จึงทำให้แนฟทานั้นระเหยกลายเป็นไอก่อตัวมากขึ้นก่อนจะเกิดการจุดระเบิด (ดู Memoir ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๑๖๐๐ วันอาทิตย์ที่ ๒ กันยายน ๒๕๖๑ เรื่อง "UVCE case 2 TOC 2539(1996)")

รูปที่ ๓ เหตุการณ์ของเหลวไวไฟรั่วไหลลงระบบท่อระบายน้ำก่อนเกิดการระเบิด

๓. วาล์วระบายน้ำฝนจากบริเวณที่ตั้ง tank ถูกเปิดทิ้งเอาไว้

ถังเก็บสารเคมีที่เป็นของเหลวขนาดใหญ่จะตั้งอยู่ภายในบริเวณที่ปิดล้อมที่มีลักษณะเป็นกำแพงกั้น (ที่เรียกว่า bund หรือ dike) ที่ต้องสามารถรองรับปริมาตรของสารเคมีที่อยู่ในถังบรรจุนั้นได้ถ้าหากมีเหตุการณ์ใด ๆ ที่ทำให้ของเหลวนั้นรั่วออกจากถังจนหมด แต่กำแพงกั้นนี้ก็ก่อให้เกิดปัญหาตามมาก็คือมันจะขังน้ำฝนเอาไว้ด้วย ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวางท่อระบายน้ำฝนที่มีวาล์วปิดเปิดควบคุม กล่าวคือวาล์วตัวนี้ควรต้องปิดอยู่เสมอ เว้นแต่ช่วงที่ระบายน้ำฝนออก แต่เมื่อระบายน้ำฝนออกแล้วก็ต้องกลับมาปิดคืนเดิม
 

ดู ๆ แล้วก็เหมือนกับว่าการทำงานดังกล่าวไม่น่าจะยากเย็นอะไร แต่เอาเข้าจริง ๆ มันก็มีเหตุการณ์ให้เห็นอยู่เสมอว่าวาล์วดังกล่าวมีการเปิดทิ้งเอาไว้ ไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใดก็ตาม เช่นบริเวณที่ตั้ง tank farm นั้นเป็นบริเวณที่กว้าง ทำให้วาล์วระบายน้ำฝนแต่ละตัวนั้นอยู่ห่างจากกันมาก และด้วยการที่วาล์วดังกล่าวอยู่ที่ระดับพื้นดินหรือต่ำกว่าพื้นดิน ทำให้ไม่สะดวกในการเข้าไปทำงานและตรวจสอบ

รูปที่ ๔ เหตุการณ์สารเคมีที่ล้นถังเก็บไหลลงระบบท่อระบายน้ำเนื่องจากวาล์วระบายน้ำฝนเปิดทิ้งเอาไว้

รูปที่ ๔ และ ๕ เป็นตัวอย่างเหตุการณ์ที่มีบันทึกเอาไว้ที่เกิดจากการเปิดวาล์วระบายน้ำฝนทิ้งเอาไว้ เหตุการณ์ทำนองเดียวกันที่เกิดขึ้นในบ้านเราเห็นจะได้แก่กรณีการเกิดการระเบิดและเพลิงไหม้ที่โรงกลั่นน้ำมัน Thai Oil เมื่อวันที่ ๒ ธันวาคม ๒๕๔๒ ที่น้ำมันจำนวนมากไหลล้นถังเก็บ และรั่วไหลลงสู่รางระบายน้ำเพราะวาล์วระบายน้ำฝนนั้นถูกเปิดทิ้งเอาไว้ ก่อนที่จะถูกจุดระเบิดจนทำให้เกิดความเสียหายและเพลิงไหม้ตามมา เหตุการณ์นี้เคยเล่าไว้ใน Memoir
 

ปีที่ ๗ ฉบับที่ ๘๕๑ วันอาทิตย์ที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ เรื่อง "การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจาก tank เมื่อวันพฤหัสบดีที่ ๒ ธันวาคม ๒๕๔๒" และ

ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๑๖๐๑ วันพุธที่ ๕ กันยายน ๒๕๖๑ เรื่อง "UVCE case 3 Thai Oil 2542(1999)"

รูปที่ ๕ อีกเหตุการณ์ที่วาล์วระบายน้ำฝนถูกเปิดทิ้งเอาไว้ ในกรณีนี้เป็นเพราะวาล์วนั้นเป็นแบบเกลียวเวียนซ้าย เมื่อโอเปอร์เรเตอร์ไปหมุนวาล์วเพื่อตรวจสอบว่าวาล์วเปิดหรือปิดอยู่ จึงเข้าใจว่าได้ทำการปิดวาล์วทั้ง ๆ ที่เป็นการเปิดวาล์ว (คือวาล์วปรกตินั้น ถ้าเรามองเข้าหา hand wheel การหมุน hand wheel ตามเข็มนาฬิกาจะเป็นการปิดวาล์ว แต่ถ้าหมุนทวนเข็มนาฬิกาจะเป็นการเปิดวาล์ว แต่ถ้าเป็นเกลียวเวียนซ้ายจะตรงข้ามกัน) 

๔. โครงสร้างเสริมความแข็งแรงก่อให้เกิดปัญหาเรื่องการหล่อเย็น

การทำให้ tank เก็บของเหลวขนาดใหญ่นั้นสามารถคงรูปร่างทรงกระบอกของมันได้โดยไม่ทรุดหรือบุบจำเป็นต้องทำให้มันมีผนังหนา แต่นั่นหมายถึงค่าก่อสร้างที่ต้องเพิ่มตามไปด้วย วิธีการหนึ่งที่ทำให้สร้าง tank ที่มีผนังบางลงโดยที่ยังคงรักษารูปทรงของมันได้นั้นคือการติดตั้ง wind girder ที่เป็นเสมือนวงแหวนเสริมความแข็งแรงรัดอยู่รอบนอกตัว tank แต่ wind girder นี้ก็ไปก่อปัญหาเรื่องการไหลของน้ำหล่อเย็นลงมาตามผิว tank กล่าวคือในเวลาที่เกิดเพลิงไหม้และต้องการให้มีน้ำหล่อเย็นป้องกันผนัง tank นั้น ถ้าเป็น tank แบบ cone roof ก็สามารถใช้การฉีดน้ำให้ตกลงไปบนหลังคาและให้น้ำนั้นไหลเปียกหลังคาและผนังลำตัวลงสู่เบื้องล่าง แต่ wind girder ที่ติดตั้งอยู่ข้างลำตัวนั้นจะผลักให้น้ำที่ไหลลงมานั้นไหลออกไปจากตัวผนัง ทำให้ผนังที่อยู่ต่ำกว่า wind girder ไม่ได้รับการป้องกันจากน้ำ ทำให้ต้องมีการติดตั้ง deflector plate ครอบตัว wind girder เอาไว้เพื่อผลักดันให้น้ำที่ถูก wind girder ดันออกนั้น ให้ไหลกลับเข้าสู่ผนังใหม่ (รูปที่ ๖)

รูปที่ ๖ การติดตั้ง wind girder ที่ทำให้สามารถสร้าง tank ขนาดใหญ่ที่มีผนังบางลง โดยที่ยังคงมีความแข็งแรงเท่าเดิม แต่ก่อให้เกิดปัญหาเรื่องการที่ wind girder นั้นกีดขวางการไหลของน้ำหล่อเย็นที่ต้องการให้ไหลลงมาตามพื้นผิวผนังด้านนอกในกรณีที่เกิดเพลิงไหม้

การระเบิดที่คลังน้ำมัน Buncefield ประเทศอังกฤษเมื่อวันที่ ๑๑ ธันวาคม ๒๕๔๘ (ดู Memoir ปีที่ ๑๑ ฉบับที่ ๑๖๖๗ วันพฤหัสบดีที่ ๑๔ กุมภาพันธื ๒๕๔๒ เรื่อง "UVCE case 5 Buncefield 2548(2005)") ส่วนหนึ่งเป็นผลจากการทำหน้าที่ของ wind girder และ reflector plate ที่ทำให้ "น้ำมัน" ที่ไหลล้นจากหลังคา tank นั้นฟุ้งกระจายกลายเป็นไอได้ง่ายขึ้นและแพร่กระจายออกไปนอกบริเวณ tank bund (อันเป็นผลที่เกิดจากการปะทะเข้ากับ wind girder และ delfector plate) ก่อนที่จะเกิดการระเบิด ซึ่งจะว่าไปแล้วเรื่องนี้เป็นเรื่องที่อยู่นอกเหนือการคาดการณ์ว่าระบบ safety ที่ออกแบบมาเพื่องานหนึ่งและสามารถทำงานได้ดีในงานที่ออกแบบมานั้น (คือการให้น้ำนั้นสะท้อนกลับไปไหลลงตามผนังถัง) กลับไปเพิ่มอันตรายเมื่อเกิดอีกเหตุการณ์ (ที่ไม่ควรจะเกิด) ขึ้น

จากตัวอย่างที่ยกมาคงพอจะเห็นได้ว่า ความผิดพลาดแบบเดียวกันนั้นสามารถก่อให้เกิดผลกระทบที่แตกต่างกันมากได้ ดังนั้นสิ่งสำคัญก็คือต้องหาทางไม่ให้เกิดการผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก

UVCE case 3 Thai Oil 2542(1999) MO Memoir : Wednesday 5 September 2561

"... ความผิดพลาดที่ครั้งใหญ่ก็คือรถดับเพลิงมันไปหมดเลย ระเบิดปุ้งมันไปหมดเลย รถดับเพลิงก็ถูกลนไฟหมด ทีนี้เอาอะไรดับ ..." (จากคลิปการบรรยายเดือนมิถุนายน ๒๕๕๖)
 

ทำไมเราควรต้องเรียนรู้ความผิดพลาดในอดีตหรือครับ ก็เพราะถ้าเราไม่เรียนรู้และจดจำมัน เราก็มีสิทธิ์ที่จะทำผิดพลาดซ้ำเดิมแบบที่มันเคยเกิดมาแล้ว เรื่องการทำผิดพลาดแบบซ้ำเดิมนี้ Prof. T.A. Kletz ถึงกับเขียนไว้ในหนังสือเรื่อง "Lessons from Disaster: How organisations have no memory and accidents recur" ที่ตีพิมพ์ในปีค.ศ. ๑๙๙๓
 

ถ้าลองเข้าไปดูใน YouTube ค้นหาวิดิทัศน์เรื่อง "Filling Blind" ที่จัดทำโดย U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (USCSB) ที่จำลองเหตุการณ์น้ำมันไหลล้นแทงค์ออกมาในปริมาณมาก จนเกิดการระเบิดที่เมือง San Juan, Puerto Rico ในปีค.ศ. ๒๐๐๙ ในคลิปวิดิทัศน์นาทีที่ ๖.๒๒ (รูปที่ ๑ ข้างบน) จะมีการกล่าวถึงเหตุการณ์ทำนองเดียวกันที่เกิดขึ้นในอดีต และมีการกล่าวถึงเหตุการณ์ที่เกิดเมื่อ ๑๐ ก่อนหน้านั้นที่แหลมฉบังด้วย

รูปที่ ๑ ภาพจากนาทีที่ ๖.๒๒ ของคลิปวิดิทัศน์เรื่อง "Filling Blind" ที่จัดทำโดย U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (USCSB) มีการกล่าวถึงการระเบิดเนื่องจากน้ำมันล้นแทงค์เก็บที่แหลมฉบับ (Laem Chabang ในรูป) เมื่อปีค.ศ. ๑๙๙๙ ก็คือเดือนธันวาคมปีพ.ศ. ๒๕๔๒ ซึ่งก็คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์

เรื่องเหตุการณ์การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันไทยออยล์ที่ศรีราชาในปี ๒๕๔๒ นั้นผมเคยเล่าไว้อย่างละเอียดแล้วใน Memoir ปีที่ ๗ ฉบับที่ ๘๕๑ วันอาทิตย์ที่ ๓๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ เรื่อง "การระเบิดที่โรงกลั่นน้ำมันเนื่องจากน้ำมันไหลล้นจาก tank เมื่อวันพฤหัสบดีที่ ๒ ธันวาคม ๒๕๔๒" ดังนั้นในที่นี้จะขออนุญาตไม่เล่าซ้ำ
 

ในคลิปการบรรยายฉบับเดือนมิถุนายน ๒๕๕๖ ที่แนบมา เสียงบรรยายในคลิปมีรายละเอียดหลายอย่างแตกต่างไปจากข้อมูลที่ปรากฏในภาพสไลด์ที่นำมาแสดง (รูปที่ ๒) และข้อมูลจากคลิปเสียงฉบับกรกฎาคม ๒๕๕๗ (คลิปเสียงที่แนบมาในที่นี้ตัดมาเพียงแค่บางส่วน ไม่ใช่ฉบับเต็ม) ที่นำมาบันทึกไว้เมื่อ ๔ ปีที่แล้วใน Memoir ฉบับที่ ๘๕๑ เช่นเรื่องของรถที่เป็นต้นเหตุของการจุดระเบิด โดยส่วนตัวแล้วผมเห็นว่าเรื่องที่บันทึกไว้ใน Memoir ฉบับที่ ๘๕๑ ที่อิงจากคลิปเสียงฉบับเดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗ นั้นน่าจะตรงกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงมากที่สุด เพราะเป็นเรื่องที่มาจากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดการสอบสวนและมีคำอธิบายที่สมเหตุสมผลมากกว่า และตรงกับข้อความที่ปรากฎในสไลด์ที่ถูกนำมาใช้ในการบรรยายในเดือนมิถุนายน ๒๕๕๖

รูปที่ ๒ สไลด์รายละเอียดเหตุการณ์ประกอบการบรรบาย

สำหรับ Memoir ฉบับนี้ผมขอปิดท้ายด้วยข้อความจากผู้ที่ทำงานด้านความปลอดภัยและสอบสวนอุบัติเหตุ ที่ท่านได้กล่าวเอาไว้ตอนที่ผมไปนั่งฟังท่านบรรยายเมื่อเดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗ เอาไว้ก็แล้วกันครับ

"... ทีนี้ human (error) แบบนี้เนี่ย เอาเขาไปตัดหัวก็ไม่ช่วยอะไร กรณีที่เขาเป็นมนุษย์ เราเป็นอย่างเขา เรามีประสบการณ์แบบเขา เราอยู่ในสถานการณ์แบบเขา เราก็ไม่แน่ว่าเราจะทำไม่ต่างจากเขา เพียงแต่เขาเป็นเหยื่อของสถานการณ์ ถ้าเราเชื่ออย่างนี้ เรามีวิธีคิดอย่างนี้ เวลาที่เราไป investigate ที่ไหน มีโอกาสสูงที่เราจะได้ใจคน ..."

คลิปการบรรยาย เดือนมิถุนายน ๒๕๕๖

 คลิปการบรรยาย เดือนกรกฎาคม ๒๕๕๗