MO Memoir รวมบทความชุดที่ ๗ อุบัติเหตุ MO Memoir : Wednesday 22 June 2559

"เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก"

คำกล่าวข้างต้นอาจถือได้ว่าเป็นแนวปฏิบัติของหน่วยงานที่ทำหน้าที่สอบสวนการเกิดอุบัติเหตุในหลายประเทศ ที่ไม่ได้ทำเพียงแค่การหาใครสักคนที่อยู่ในที่เกิดเหตุว่าเป็นผู้กระทำผิด แต่มีการมองลึกลงไปถึงระบบการบริหารงานของหน่วยงาน สภาพแวดล้อมในการทำงาน การจัดสิ่งอำนวยความสะดวกในการทำงาน การฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงาน การกำกับดูแลการทำงานให้เป็นไปตามมาตรฐาน ฯลฯ และเมื่อได้ข้อสรุปแล้วก็จะมีการนำเอาผลการสอบสวนและข้อสรุปที่ได้นั้นเผยแพร่สู่สาธารณะชน เพื่อให้เป็นที่รู้กันทั่วไป เพื่อที่ผู้อื่นจะได้ไม่ทำผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก
 

โดยความเห็นส่วนตัวแล้ว ข้อสรุปที่ได้จากการสอบสวนอุบัติเหตุมักขึ้นอยู่กับว่าใครเป็นผู้สอบสวน และการสอบสวนนั้นมีวัตถุประสงค์ใด ประเด็นเรื่อง "ความเสี่ยงที่ยอมรับได้" ก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ ตรงนี้ถ้านึกภาพไม่ออกก็ขอให้นึกภาพการข้ามถนน เราไม่สามารถที่จะสร้าง สะพานลอย สร้างอุโมงค์ให้ลอด หรือมีรั้วกั้นไมให้คนตัดผ่านถนน ตลอดทุกเส้นทาง บางที่เราก็ใช้ทางข้ามด้วยสัญญาณไฟ บางที่เราก็มีแต่ทางม้าลายเท่านั้น และบางที่เราก็ไม่มีการทำเครื่องหมายทางข้ามเลย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้คนและยวดยานที่สัญจรไปมาและพื้นที่ของถนนในบริเวณนั้น
 

รวมบทความชุดนี้เป็นการนำเอาบทความเฉพาะส่วนที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุต่าง ๆ ทั้งที่ได้รวบรวมจากข้อมูลต่าง ๆ และประสบการณ์ส่วนตัว ที่ได้นำขึ้นหน้า blog ทั้งสิ้น เพียงแต่บนหน้า blog นั้นเนื้อเรื่องมันกระจัดกระจายและไม่เรียงเป็นลำดับ จึงนำรวมกันใหม่และจัดเรียงลำดับให้ใหม่ และในบางกรณีก็ได้นำเรื่องราวพื้นฐานเกริ่นนำให้ก่อน เพื่อเป็นการปูพื้นฐานให้กับผู้ที่กำลังศึกษาอยู่ว่าสิ่งที่มีการกล่าวถึงในบทความนั้นคืออะไร โดยรวมแล้วก็กว่า ๓๐๐ หน้า A4
 

ในหลายกรณีที่นำเสนอนั้นข้อมูลที่ได้รับไม่มีความชัดเจนหรือไม่สามารถยืนยันความถูกต้องได้ เนื่องด้วยผู้ที่ให้ข้อมูลนั้นเกรงว่าจะส่งผลกระทบถึงผู้เกี่ยวข้อง ดังนั้นผู้อ่านจึงควรต้องใข้ความระมัดระวังในการสรุป อาจต้องอาศัยการ "อ่านระหว่างบรรทัด" ให้มากหน่อย

ดาวน์โหลดไฟล์ pdf กดที่นี่