เพลิงไหม้และการระเบิดที่ Texaco Refinery U.K. 2537 (1994) ตอนที่ ๓ MO Memoir : Friday 11 December 2563

ต่อไปเป็นเหตุการณ์ในช่วงเวลาสุดท้ายก่อนเกิดการระเบิดคือ ๑๒.๕๖ - ๑๓.๒๙ น (ดูรูปที่ ๗ ประกอบ) โดยในช่วงเวลาก่อนหน้านี้ได้มีความพยายามที่จะเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ขึ้นมาใหม่ด้วยการระบายของเหลวที่สะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309 เข้าสู่ Flare knock-out drum F-319 ทำให้สามารถเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ได้ใหม่ แต่ไม่นานหลังจากนั้นวาล์วระบายความดันที่ยอดหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็เปิดอีกครั้งและไม่มีท่าทีว่าจะปิด ทำให้มีทั้งแก๊สและของเหลวจำนวนมากไหลเข้าสู่ Flare knock-out drum F-319

ที่เวลา ๑๒.๕๖ น high-high level alarm LAH-470 ที่ติดตั้งอยู่ที่ Flare knock-out drum F-319 ส่งสัญญาณเตือน และสัญญาณนี้ไม่หายไปจนก่อนการระเบิด สัญญาณนี้จะทำงานเมื่อมีของเหลวประมาณ 92 - 130 m³ อยู่ใน Flare knock-out drum F-319 (หรือประมาณ 42 - 58% ของปริมาตร vessel)

สัญญาณเตือนสำคัญจะมีการตั้งค่าการเตือนครั้งแรกและค่าการเตือนครั้งที่สอง เช่นสัญญาณเตือนระดับของเหลวที่สูงเกินไป ค่าการเตือนครั้งแรกก็จะเรียกว่า "high level alarm" ณ จุดนี้อุปกรณ์ป้องกันจะยังไม่ทำงาน แต่ถ้าระดับยังเพิ่มต่อขึ้นไปอีกจนอาจก่อให้เกิดอันตรายหรือจะทำให้ระบบป้องกันทำงาน (เช่นด้วยการปิดท่อป้อนสารเข้ามา หรือเปิดท่อระบายทิ้ง) ก็จะมีสัญญาณเตือนครั้งที่สองที่เรียกว่า "high-high level alarm"

สัญญาณเตือนมักจะในรูปของสัญญาณเสียงพร้อมสัญญาณแสง (เช่นไฟแดง) พร้อมกัน พอสัญญาณเสียงดัง โอเปอร์เรเตอร์ก็จะทำการ acknowledge หรือ recongnise (จะเรียกว่า "รับทราบ" ก็ได้) เช่นด้วยการกดปุ่ม สัญญาณเสียงก็จะเงียบลง แต่สัญญาณไฟจะยังคงอยู่ และถ้าแก้ปัญหาได้ สัญญาณไฟก็จะดับไป แต่ถ้าปัญหายังคงมีอยู่ สัญญาณไฟก็จะติดอยู่

เวลา ๑๓.๐๓ น การไหลของแก๊สจาก Wet gas compressor interstage drum F-309 อยู่ในระดับที่น่าพึงพอใจ ทางโอเปอร์เรเตอร์จึงได้ทำการหยุดการทำงานของปั๊มสำรอง (น่าจะเป็นปั๊มที่ใช้ในการถ่ายของเหลวเข้าสู่ท่อระบบ flare) ณ เวลานี้ระดับของเหลวทางด้าน wet end ของ F-309 อยู่ที่ 8%

แต่เนื่องจากปัญหาเรื่องความดันที่สูงเกินในหอกลั่นแยก C4 F-304 และอุณหภูมิที่ยังคงเพิ่มขึ้นยังคงมีอยู่ (แม้ว่าในขณะนี้วาล์วระบายความดันที่ยอดหอ F-304) ยังคงเปิดอยู่ โอเปอร์เรเตอร์จึงได้ทำการเปิดวาล์ว HCV-439 (ที่ปรกติมีไว้สำหรับระบายแก๊สจาก Debutanizer overhead accumulator F-314 ไปยัง Wet gas compressor interstage drum F-309) โดยตั้งระดับการเปิดไว้ที่ 55% แต่สิ่งที่เกิดขึ้นตามมาก็คือระดับของเหลวทางด้าน wet end ของ F-309 เพิ่มจาก 7% ไปเป็น 60% อย่างรวดเร็ว

เวลา ๑๓.๑๕ น โอเปอร์เรเตอร์ถูกส่งไปตรวจสอบว่าปั๊มของ Flare drum ยังทำงานอยู่หรือไม่ และให้ปิดการทำงานของ interstage fan (รายงานไม่ระบุชัดเจนว่าปั๊มนั้นเป็นของตัวไหน แต่เข้าใจว่าน่าจะเป็นปั๊มของ Flare knock-out drum F-319 ซึ่งเป็นตัวส่งของเหลวที่จะสมใน F-319 ไปยัง slop tank (slop ก็คือของไฮโดรคาร์บอนเหลวต่าง ๆ ที่รวบรวมได้จากแหล่งต่าง ๆ) ส่วน interstage fan ตัวนี้เข้าใจว่าเป็นเครื่องระบายความร้อนด้วยอากาศ ที่ใช้ลดอุณหภูมิแก๊สที่ผ่านการอัดจาก stage แรกของ wet gas compressor ก่อนที่จะไหลเข้า Wet gas compressor interstage drum F-309 การปิดพัดลมนี้จะลดการควบแน่นของแก๊สร้อนที่ถูกอัด ทำให้ลดปริมาณของเหลวที่จะไหลเข้าไปสะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309

รูปที่ ๗ ภาพบรรยายเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๑๒.๕๖ - ๑๓.๒๙ น

เนื่องจากระดับของเหลวใน Wet gas compressor interstage drum F-309 กำลังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนอาจทำให้ wet gas compressor หยุดทำงานอีกครั้ง แต่ในขณะเดียวกันความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็ยังคงเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แม้ว่าวาล์วระบายความดันยังคงเปิดอยู่ก็ตาม วิธีการที่จะลดความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ที่ทำได้ก็คือการเปิดวาล์ว HCV-439 ให้มากขึ้นไปอีก แต่นั่นก็จะทำให้ของเหลวเข้าไปเติมเต็ม Wet gas compressor interstage drum F-309 เร็วขึ้นอีก ในที่สุดโอเปอร์เรเตอร์ก็ตัดสินใจเปิดวาล์ว HCV-439 เพิ่มเป็น 80% และเป็น 100%

ถ้าจะลองคาดเดาการตัดสินใจของโอเปอร์เรเตอร์ว่าทำไมจึงเลือกเปิดวาล์ว HCV-439 เพิ่มขึ้นน่าจะเป็นเพราะแม้ว่าจะมีของเหลวเข้าไปใน Wet gas compressor interstage drum F-309 มากขึ้น แต่ก็สามารถระบายของเหลวดังกล่าวลงสู่ท่อระบบ flare ได้ดังที่ได้ทำมาก่อนหน้านี้

และในขณะนี้ต้องไม่ลืมว่าในความเป็นจริงนั้นวาล์ว FV-436 ที่ระบายของเหลวออกจากก้นหอกลั่นแยก C4 F-304 ไปยังหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้นปิดอยู่ แต่ข้อมูลบนจอคอมพิวเตอร์นั้นบอกว่าวาล์วตัวดังกล่าวเปิดอยู่ และจากหน้าจอคอมพิวเตอร์นั้นโอเปอร์เรเตอร์ก็ไม่เห็นว่าระดับของเหลวที่ก้นหอหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้นเป็นศูนย์ ซึ่งแสดงว่าไม่มีของเหลวไหลไปยังหน่วยนั้น

ประเด็นหนึ่งที่น่าสนใจก็คือเมื่อระดับของเหลวที่ก้นหอหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 ลดลงเป็นศูนย์นั้น มีสัญญาณเตือนเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้าจะให้เดาก็ต้องขอเดาว่าน่าจะมี แต่สภาพการณ์ในขณะนั้นมันมีสัญญาณเตือนจากหลายแหล่งในหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาต่อเนื่องกัน (ในย่อหน้าที่ 101 หน้า 27 ของรายงานการสอบสวนกล่าวไว้ว่ามีสัญญาณเตือนดังทุก ๆ 2 หรือ 3 วินาที) และถ้าหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาต้องหยุดการทำงาน ก็จะส่งผลทำให้หน่วยกลั่นแยกแนฟทาต้องหยุดการทำงานไปด้วย ดังนั้นจึงอาจเป็นไปได้ว่าด้วยเหตุนี้จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์มุ่งเน้นไปที่การแก้ปัญหาของหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบาก่อน เพราะถ้าปัญหาของหน่วยนี้หายไป ปัญหาของหน่วยถัดไปก็อาจจะหายตามไปด้วย

ณ เวลา ๑๓.๑๘ น ระดับของเหลวใน Wet gas compressor interstage drum F-309 เพิ่มขึ้นเป็น 67% จึงได้มีการร้องขอให้เดินเครื่องปั๊มสำรองเพื่อระบายของเหลวออกจาก F-309 อีกครั้ง แต่เมื่อถึงเวลา ๑๓.๒๑ น โอเปอร์เรเตอร์ ที่อยู่หน้างานก็รายงานว่า wet gas compressor หยุดการทำงานอีกครั้ง และเวลา ๑๓.๒๒ น ก็ทำการเปิดวาล์ว PV-077 (ที่ระบายแก๊สออกจาก Secondary overhead accumulator F-203 ที่อยู่ที่ต้นทางเข้าหน่วยกลั่นแยกไฮโดรคาร์บอนเบา) เพิ่มเป็น 77% เพื่อพยายามลดปริมาณแก๊สที่ไหลเข้าระบบเพื่อลดความดันด้าน downstream

ในขณะนี้ระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 สูงเกินกว่าที่ออกแบบไว้ จึงทำให้มีของเหลวไหลปนไปกับแก๊สที่ไหลไปยัง flare stack ลำของเหลวที่วิ่งไปตามท่อด้วยความเร็วสูงเมื่อไปกระแทกกับข้องอข้อที่สองของท่อทางออก ทำให้ท่อ flare ขนาด 30 นิ้วฉีดขาดออกที่เวลา ๑๓.๒๓ น ประมาณว่ามีไฮโดรคาร์บอนรั่วออกมา 10-20 ตันก่อนที่จะเกิดการระเบิดในอีก ๒๐ วินาทีถัดมา อันที่จริงสัญญาณเตือนว่าระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 เกิดขึ้นตั้งแต่เวลา ๑๒.๕๖ น แต่ช่วงเวลานั้นมีสัญญาณเตือนอื่น ๆ เต็มไปหมด จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สังเกตเห็นสัญญาณนี้ แล้วทางทีมสืบสวนรู้ได้อย่างไรว่าท่อ flare นั้นขาดเมื่อใด ก็ดูจากเวลาที่สัญญาณเตือนระดับของเหลวสูงเกินใน Flare knock-out drum F-319 หายไป ซึ่งเกิดจากการที่ระดับของเหลวนั้นลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว

แก๊สที่ไหลในท่อนั้นจะวิ่งด้วยความเร็วสูง ถ้ามีของเหลวสะสมในท่อมากพอ แก๊สนั้นก็จะดันของเหลวเป็นลำ (คือเต็มพื้นที่หน้าตัดท่อ) ที่วิ่งไปด้วยความเร็วสูง เมื่อปะทะเข้ากับข้องอก็จะเกิดการกระแทกอย่างรุนแรง แบบเดียวกับ water hammer ที่เกิดในระบบท่อไอน้ำ และเนื่องจากท่อระบบ flare นั้นเป็นท่อที่ไม่ได้ออกแบบมาให้รับความดันสูง (มันก็เลยเป็นท่อผนังบาง แถมในกรณีนี้ยังมีการผุกร่อนอีก) จึงทำให้ฉีกขาดได้ง่าย 

รูปที่ ๘ ภาพเหตุการณ์ขณะเพลิงกำลังลุกไหม้ (นำมาจากรายงานการสอบสวน)

ความหมายของ Slop ในที่นี้หมายถึงของเสียจากหน่วยผลิตใดผลิตหนึ่ง เช่นผลิตภัณฑ์ไม่ได้มาตรฐาน ของเหลวที่ควบแน่นออกจากแก๊ส ฯลฯ ไม่ได้หมายถึงของเสียที่ใช้ประโยชน์ใด ๆ ไม่ได้ ดังนั้นถ้ามีมากพอก็อาจนำเอา slop ที่ได้นั้นกลับเข้ากระบวนการผลิตใหม่เพื่อลดการสูญเสียวัตถุดิบและผลิตภัณฑ์ ส่วนจะนำกลับไปที่ไหนก็ขึ้นอยู่กับว่าองค์ประกอบของ slop นั้นเข้าได้กับวัตถุดิบของหน่วยใด

ในโรงงานนี้เดิมนั้น จะมีการควบคุมระดับของเหลวที่ควบแน่นใน Flare knock-out drum F-319 โดยให้ไหลผ่านวาล์วควบคุมไปยัง slop tank (รูปที่ ๙) โดยด้านขาออกของวาล์วควบคุมนั้นจะมี manual block valve (ที่จะเปิดทิ้งเอาไว้) อยู่ตัวหนึ่ง ต่อมามีความพยายามนำเอาของเหลวเหล่านี้กลับมาเข้ากระบวนการใหม่เพื่อลดการสูญเสีย จึงได้มีการออกแบบท่อโดยให้ปั๊มส่งของเหลวบางส่วนกลับยัง Recovery section ของหน่วย FCCU โดยมีของเหลวส่วนใหญ่ไหลเวียนกลับเข้า Flare knock-out drum F-319 ตามเดิม ส่วนท่อที่ส่งของเหลวไปยัง slop tank นั้นก็ทำการปิด manual block valve ด้านขาออกของวาล์วควบคุมระดับเอาไว้ (แต่โอเปอร์เรเตอร์สามารถเดินไปเปิดได้ด้วยมือ) และวาล์วดังกล่าวก็ปิดอยู่ตลอดเวลาที่เกิดเหตุ ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ของเหลวที่มีการระบายออกสู่ระบบ flare นั้น ไม่สามารถระบายออกไปนอกระบบได้ แต่กลับถึงหมุนเวียนนำกลับเข้าระบบทางด้าน upstream ใหม่

รูปที่ ๙ การดัดแปลงเส้นทางการระบาย slop ออกจาก Flare knock-out drum F-319 

นอกเหนือไปจากการดัดแปลงระบบระบาย slop ออกจาก Flare knock-out drum F-319 ที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว รายงานการสอบสวนได้สรุปสาระสำคัญที่นำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ไว้หลายอย่าง เช่นระบบควบคุมที่ไม่ได้วัดระดับการปิด-เปิดวาล์วโดยตรง แต่ใช้การแสดงขนาดสัญญาณที่ส่งไปควบคุมวาล์วเป็นตัวแทนระดับการปิด-เปิดของวาล์ว ทำให้เกิดปัญหาว่ามีการส่งสัญญาณเพื่อไปเปิดวาล์ว และนำขนาดสัญญาณนี้มาทำให้โอเปอร์เรเตอร์เข้าใจว่าวาล์วจะเปิดตามระดับสัญญาณนี้ ทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงนั้นวาล์วค้างอยู่ที่ตำแหน่งปิด นอกจากนี้ยังมีเรื่องของการออกแบบภาพปรากฏบนจอคอมพิวเตอร์แต่ละภาพ ที่ไม่มีภาพที่ทำให้โอเปอร์เรเตอร์เห็นภาพดุลมวลสารที่กำลังไหลเข้า-ออกจากระบบที่กำลังดูอยู่

และเมื่อคนออกแบบระบบควบคุมไม่ได้เป็นคนอยู่หน้างานจริง ความกลัวที่ว่าจะให้ข้อมูลไม่ครบ ความกลัวที่ว่าให้ความสำคัญกับข้อมูลไม่มากพอ ความกลัวที่ว่าจะโดนกล่าวหาว่าทำงานบกพร่องภายหลัง ฯลฯ มันก็คงมีอยู่ในใจผู้ออกแบบระบบควบคุม สุดท้ายก็เลยกลายเป็นว่าจัดให้เต็มทุกอย่าง มีอะไรก็ใส่ให้หมด แถมจัด priority ให้สูง ๆ เอาไว้ก่อนด้วย อย่างเช่นในกรณีนี้ผู้สอบสวนพบว่า 87% ของสัญญาณนั้นถูกจัดให้เป็น high priority มีเพียง 13% เท่านั้นที่ถูกจัดให้เป็น low priority และเมื่อสัญญาณเหล่านี้เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงทำให้โอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถแยกแยะได้ว่าควรแก้ปัญหาสัญญาณเตือนตัวไหนก่อน

ลองดูว่าในเวลานั้นโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่ในห้องควบคุมนั้นต้องพบกับอะไรบ้าง สิ่งหนึ่งที่รายงานการสอบสวนกล่าวไว้ก็คือการที่มีสัญญาณเตือนดังต่อเนื่องจนโอเปอร์เรเตอร์ไม่สามารถทำอะไรได้นอกจากต้องคอยกด recognise เพื่อให้สัญญาณเสียงเงียบไปก่อน (มันจะได้ไม่หนวกหู) โดยในบางช่วงนั้นสัญญาณดังทุก ๆ 2 หรือ 3 วินาที และในช่วงเวลา 10.7 นาทีสุดท้ายก่อนการระเบิด (ย่อหน้าที่ 102 ในหน้าที่ 27 ของรายงานการสอบสวน) โอเปอร์เรเตอร์ 2 คนต้อง recognise สัญญาณเตือนถึง 275 ครั้ง (หรือ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที) เรียกว่าในช่วงเวลานี้โอเปอร์เรเตอร์สองคนนี้ไม่ต้องทำอะไรนอกจากคอย recognise สัญญาณเท่านั้นเอง

เรื่องปัญหาผู้ออกแบบระบบควบคุม "จัดเต็ม" สัญญาณเตือนในปัจจุบันก็ยังคงมีอยู่ เพราะเมื่อไม่นานนี้ก็เคยได้คุยกับศิษย์เก่าผู้หนึ่งที่ทำงานด้านนี้ (การกำหนดความสำคัญของสัญญาณเตือน) เขาก็บ่นอยู่เหมือนกันว่า คนไม่ได้อยู่หน้างาน (ตัวแทนผู้ว่าจ้าง) มักขอให้ "จัดเต็ม" สัญญาณเตือนต่าง ๆ ในขณะที่คนทำงานด้านนี้เห็นว่ามันมากเกินไป แม้ว่าเขาจะได้ให้ความเห็นแย้งไปแล้วก็ตาม และจะว่าไปมันก็มีกรณีแบบนี้เกิดขึ้นหลายกรณีที่สัญญาณเตือนมีมากเกินไปจนโอเปอร์เรเตอร์ไม่รู้ว่าควรจะทำอะไรก่อนหลัง ก็เลยไม่ทำอะไร สุดท้ายโรงงานก็ระเบิด

รูปที่ ๑๐ หน้าปกรายงานการสอบสวนที่นำมาเขียนเรื่องนี้

เพลิงไหม้และการระเบิดที่ Texaco Refinery U.K. 2537 (1994) ตอนที่ ๒ MO Memoir : Wednesday 9 December 2563

ต่อไปเป็นเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๙.๐๐ - ๙.๕๐ น (ดูรูปที่ ๔ ประกอบ) ซึ่งในช่วงเวลานี้รายงานกล่าวว่ามีการระบายแก๊สไปเผาทิ้งที่ระบบ flare อย่างต่อเนื่อง เห็นได้จากเปลวไฟที่มีขนาดใหญ่และมีควัน

ระบบ flare ออกแบบมาให้เผาเฉพาะส่วนที่เป็นแก๊ส ถ้าแก๊สเชื้อเพลิงที่มีการระบายเข้าสู่ระบบ flare นั้นเป็นของเหลวได้ที่อุณหภูมิห้อง เชื้อเพลิงเหล่านี้ก็มักจะถูกดักเอาไว้ในรูปของเหลวที่ flare knock-our drum หรือที่ seal drum (ที่เป็นที่ซึ่งแก๊สต้องไหลผ่านใต้ระดับน้ำก่อนออกสู่ปล่อง flare) การที่เปลวไฟที่ flare มีขนาดใหญ่ก็แสดงว่ามีการระบายแก๊สเชื้อเพลิงที่ไม่ควบแน่นที่อุณหภูมิห้องในปริมาณมาก เชื้อเพลิงที่มีสัดส่วนคาร์บอนสูง(เช่น butane C₄H₁₀) ก็จะเผาไหม้มีควันมากกว่าเชื้อเพลิงที่มีสัดส่วนคาร์บอนต่ำกว่า (เช่น methane CH₄) ดังนั้นการสังเกตลักษณะของเปลวไฟที่กำลังลุกไหม้อยู่ก็พอจะบอกได้ว่าเชื้อเพลิงที่กำลังเผาไหม้อยู่นั้นเป็นเชื้อเพลิงแบบไหน

ถึงตรงนี้อาจมีคนสงสัยว่าแล้วทำไมเตาแก๊สที่ใช้กันตามบ้านเรือนจึงไม่มีควันดำทั้ง ๆ ที่มันมี butane เป็นส่วนประกอบหลักเหมือนกัน อันนี้เป็นเพราะรูปแบบการเผาไหม้ไม่เหมือนกัน ในกรณีของเตาแก๊สนั้นจะทำการผสมเชื้อเพลิงกับอากาศเข้าเป็นเนื้อเดียวกันในระบบท่อก่อน แล้วจึงค่อยไปจุดไฟให้ลุกติดที่หัวเตา และด้วยความเร็วของแก๊สที่ฉีดออกมานั้นไม่ต่ำกว่าความเร็วของเปลวเพลิงที่ลุกไหม้ จึงทำให้เปลวไฟนั้นค้างอยู่ที่หัวเตาได้โดยไม่วิ่งย้อนลงมา (แต่บางครั้งอาจเห็นได้เวลาที่ปิดหัวเตา) แต่ในกรณีของการเผาไหม้ที่ flare นั้น มวลแก๊สเชื้อเพลิงที่มาถึงปากปล่อง flare จะผสมกับอากาศที่นั่นและเกิดการลุกไหม้ คือตัวเชื้อเพลิงไม่ได้มีการผสมเข้ากันเป็นเนื้อเดียวกับอากาศก่อนจากจุดติดไฟ จึงทำให้เกิดควันได้

จากการที่ระดับของเหลวใน High pressure separator F-310 ที่สูงจนทำให้เกิดความดันต้านทานการไหลย้อนกลับไปถึง Secondary overhear accumulator F-203 และทำให้วาล์วควบคุมความดัน PV-077 ต้องเปิดเพื่อระบายความดันส่วนเกิน โอเปอร์เรเตอร์จึงได้ทำการเปิดวาล์ว FV-385 จากค่าเดิมไปเป็น 38% เพื่อที่จะลดระดับของเหลวใน High pressure separator F-310 ให้ลดต่ำลง

ก่อนหน้านั้นโอเปอร์เรเตอร์ได้ตั้งค่าระดับการเปิดของวาล์ว FV-385 ไว้ที่ 36% คือต้องการเพียงแค่ลดอัตราการไหลออกของของเหลวจาก High pressure separator F-310 ไปยังหอกลั่นแยก C2 F-302 แต่ในความเป็นจริงนั้น FV-385 กลับปิดสนิท (คือไม่ได้เปิดเพียงแค่ 36% อย่างที่ต้องการ) ที่นี้พอปรับระดับการเปิดกลับมาที่ 38% วาล์วก็เปลี่ยนจำแหน่งจากปิดสนิทมาเป็นเปิด 38% ก็เลยทำให้มีของเหลวไหลเข้าหอกลั่นแยก C2 F-302 พอมีของเหลวไหลเข้าหอกลั่นแยก C2 F-302 ระดับของเหลวที่ก้นหอก็เลยเพิ่มขึ้น อุปกรณ์ควบคุมระดับก็สั่งเปิดวาล์ว FV-404 โดยอัตโนมัติเพื่อระบายของเหลวก้นหอไปยังหอกลั่นแยก C4 F-304 ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาณของเหลวในหอกลั่นแยก C4 F-304 ให้สูงขึ้นไปอีก

สิ่งที่โอเปอร์เรเตอร์เห็นจากคอมพิวเตอร์ก็คือ วาล์ว FV-436 ที่ระบายของเหลวจากก้นหอกลั่นแยก C4 F-304 ไปยังหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้น "เปิดอยู่" แต่ในความเป็นจริงนั้นวาล์วตัวนี้อยู่ในตำแหน่ง "ปิด" หลักฐานที่ว่าวาล์วตัวนี้ยังคงอยู่ในตำแหน่งปิดก็คือระดับของเหลวที่ก้นหอกลั่นแยกแนฟทา F-305 ที่คอมพิวเตอร์บันทึกไว้นั้นมีค่าเป็นศูนย์ แต่โอเปอร์เรเตอร์มองไม่เห็นค่านี้เพราะมันไปอยู่ในอีกหน้าจอหนึ่ง ในความเป็นจริงสิ่งที่แสดงบนหน้าจอคอมพิวเตอร์คือ คำสั่งที่คอมพิวเตอร์ส่งออกไปว่าให้เปิดวาล์ว FV-436 มากน้อยเท่าใด ไม่ใช่ระดับการเปิดที่แท้จริงของ FV-436 เพราะไม่ได้มีการวัดระดับการเปิดของ FV-436 โดยตรง

รูปที่ ๔ ภาพบรรยายเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๙.๐๐ - ๙.๕๐ น

เพื่อที่จะลดความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 เวลา ๙.๓๐ น โอเปอร์เรเตอร์จึงได้ตัดสินใจ bypass ตัว reboiler (ที่ทำหน้าที่ต้มของเหลวที่ก้นหอกลั่นและทำให้เกิดไอระเหย) เพื่อตัดการให้ความร้อนออก แต่ความดันก็ยังไม่ลดลง จนกระทั่งเห็นว่าความดันเข้าใกล้ค่าที่จะทำให้วาล์วระบายความดันที่ยอดหอกลั่นแยก C4 F-304 เปิดอีกครั้ง โอเปอร์เรเตอร์จึงได้พยายามลดความดันด้วยการเปิดวาล์ว HCV-439 ด้วยมือจาก 0% เป็น 25% เพื่อระบายสิ่งที่โอเปอร์เรเตอร์เชื่อว่า "แก๊สที่ไม่ควบแน่น" ออกจาก Debutanizer overhead accumulator F-314 ที่ออกแบบมาเพื่อใช้ระบาย "แก๊ส" กลับไปยังส่วนดักจับของเหลวของ Wet gas compressor interstage drum F-309

แต่ในความเป็นจริงนั้นสิ่งที่ไหลออกจาก Debutanizer overhead accumulator F-314 ไปยัง Wet gas compressor interstage drum F-309 มีทั้งส่วนที่เป็นแก๊สและเป็นของเหลว จึงทำให้ระดับของเหลวในส่วนดักจับของเหลวของ Wet gas compressor interstage drum F-309 เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วผิดปรกติ

ที่เวลาประมาณ ๙.๔๐ น โอเปอร์เรเตอร์ได้ทำการตัด hot oil ที่เป็นแหล่งความร้อนให้กับ reboiler เพราะอุณหภูมิได้ขึ้นไปถึง 187ºC และกำลังเพิ่มขึ้นอยู่เรื่อย ๆ และในช่วง ๑๐ นาทีถัดมาได้มีเหตุการณืหลายอย่างเกิดขึ้นตามมา ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มขึ้นของทั้งอุณหภูมิและความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 และการที่อุปกรณ์วัดระดับของเหลวที่ก้นหอค้างอยู่ที่ 79% (ซึ่งน่าจะเป็นค่าสูงสุดที่อุปกรณ์วัดได้ โดยระดับจริงน่าจะสูงกว่านี้) ในขณะนี้เชื่อว่าสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นในหอกลั่นแยก C4 F-304 คือของเหลวจำนวนมากภายใน (ที่มีองค์ประกอบที่มีจุดเดือดต่ำอยู่มาก) กำลังเดือด

ในการกลั่นแยกของเหลวที่มีองค์ประกอบหลากหลายชนิดผสมกันอยู่ (เช่นน้ำมันปิโตรเลียม) หอกลั่นแรกจะมีขนาดใหญ่ที่สุดเพราะต้องรองรับสารตั้งต้นที่เข้ามาทั้งหมดเพื่อกลั่นแยกออกเป็นส่วนย่อย ๆ ส่วนหอกลั่นที่ทำการกลั่นแยกส่วนย่อย ๆ ถัดไปนั้นก็จะมีขนาดเล็กลง รูปทรงของหอกลั่นนั้นก็ไม่จำเป็นต้องมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางคงที่ตั้งแต่ยอดหอจนถึงก้นหอ มันขึ้นอยู่กับว่าหอกลั่นนั้นมีสัดส่วนที่ระเหยขึ้นไปด้านบนกับตกลงด้านล่างมากน้อยแค่ไหน ด้านไหนมีสัดส่วนไหลไปน้อยกว่าอีกด้านหนึ่งมากก็ออกแบบให้เส้นผ่านศูนย์กลางด้านนั้นเล็กกว่าอีกด้านได้ อย่างเช่นในรูปจะเห็นว่า เขาจะวาดรูป Main fractionation column F-201 เป็นหอที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางคงที่ ในขณะที่หอกลั่นแยก C2 F-302 ด้านบนจะมีขนาดเล็กกว่าด้านล่างอยู่มาก ส่วนหอกลั่นแยก C4 F-304 แม้ว่าด้านบนจะมีขนาดเล็กกว่าด้านล่าง แต่ก็ไม่มากเหมือน F-302 การวาดรูปแบบนี้ก็เพื่อให้มันสื่อใกล้เคียงกับของจริงให้มากที่สุด

คอมเพรสเซอร์ไม่ชอบที่จะให้มีของเหลวปนมากับแก๊ส ดังนั้นในกรณีที่แก๊สอาจมีของเหลวปนมาด้วยนั้นจำเป็นต้องทำการดักของเหลวออกก่อน วิธีการที่ง่ายที่สุดคือการใช้ knock-out drum ที่ให้แก๊สไหลเข้าถังทางด้านหนึ่ง (ซึ่งอาจเป็นทางด้านข้างถ้าเป็นถังวางในแนวตั้ง และเป็นด้านบนถ้าเป็นถังวางในแนวนอน) และไหลออกอีกทางด้านหนึ่ง (โดยปรกติจะเป็นด้านบนไม่ว่าถังนั้นจะวางในแนวตั้งหรือแนวนอน) โดยที่แนวท่อที่ไหลเข้าและไหลออกนั้นจะต้องไม่ตรงกัน เพื่อที่จะให้ของเหลวที่ติดมากับแก๊สนั้นพุ่งเข้าปะทะผนัง (หรือแผ่นกั้น) และรวมเป็นหยดน้ำตกลงล่าง ส่วนแก๊สก็เลี้ยววนออกไปทางท่อทางออก

ในกรณีของ wet gas compressor ในรูปที่ ๔ นั้น ในขั้นตอนแรกนั้นแก๊สที่มาจาก Main fractionation column F-201 จะถูกดักเอาของเหลวออกก่อนที่ Overhead accumulator F-211 และ F-203 ก่อน และแก๊สที่ออกจาก F-203 ก็ยังไหลเข้าถังดักของเหลว F-308 อีกใบก่อนที่จะเข้าสู่คอมเพรสเซอร์ ส่วนการอัดในขั้นตอนที่สองนั้นแก๊สจะไหลเข้า Wet gas compressor interstage drum F-309 ก่อน โดยตัว F-309 นี้เป็นถังที่มีการติดตั้งผนังกั้น (baffle หรือ weir) อยู่ภายใน โดยแก๊สที่ไหลเข้ามา (ที่อาจมีของเหลวปนอยู่) จะพุ่งลงทางด้านหนึ่งของผนังกั้น ซึ่งจะเป็นการทำให้ของเหลวที่ติดมากับแก๊สนั้นตกลงไปข้างล่าง ส่วนแก๊สนั้นจะไหลย้อนขึ้นบนและไหลออกที่ท่อทางออกที่อยู่อีกทางฟากหนึ่งของผนังกั้น แต่ถ้าระดับของเหลวอีกด้านของผนังกั้นนั้นสูงมากเกินไป ก็จะทำให้ของเหลวนั้นถูกแรงดันของแก๊สดันให้กระเด็นไปอีกทางฟากหนึ่งของผนังกั้นและไหลออกไปพร้อมกับแก๊สไปยังคอมเพรสเซอร์ได้

ต่อไปเป็นเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๙.๕๐ - ๑๐.๒๕ น (ดูรูปที่ ๕ ประกอบ) ซึ่งในช่วงเวลานี้หอกลั่นแยก C4 F-304 กำลังมีปัญหาเรื่องมีของเหลวจุดเดือดต่ำปริมาณมากสะสมอยู่ในหอเพราะวาล์ว FV-436 ที่ควรจะเปิดเพื่อส่งต่อของเหลวก้นหอไปยังหน่วยกลั่นแยกแนฟทา F-305 นั้นค้างอยู่ในตำแหน่งปิด ในขณะที่สิ่งที่แสดงบนหน้าจอคอมพิวเตอร์ให้โอเปอร์เรเตอร์เห็นนั้นบอกว่าวาล์วเปิดอยู่

ความดันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทำให้วาล์วระบายความดันที่ยอดหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็เปิดอีกเป็นครั้งที่สองเมื่อเวลา ๑๐.๐๑ น และเปิดต่อเนื่องเป็นเวลานานถึง 16 นาที

ด้วยการที่มีของเหลวปริมาณมากไปสะสมอยู่ใน Debutanizer overhead accumulator F-314 อันเป็นผลจากการเปิดวาล์ว HCV-439 (ที่ควรเป็นการระบายเฉพาะแก๊สเท่านั้น) จึงทำให้มีของเหลวไหลเข้าสู่ Wet gas compressor interstage drum F-309 มากขึ้นจนในที่สุดของเหลวนั้นก็ล้นผ่านผนังกั้นเข้าไปในส่วนแห้ง (คือควรเป็นส่วนที่ไม่มีของเหลวอยู่ ที่อยู่ทางด้านซ้ายของรูป) จึงทำให้ wet gas compressor หยุดทำงานเมื่อเวลา ๑๐.๐๘ น ซึ่ง ณ ขณะเวลานี้วาล์วระบายความดันที่ยอดหอกลั่นแยก C4 F-304 ยังคงเปิดอยู่

พอ wet gas compressor หยุดทำงาน ก็เกิดความดันสะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309 (เพราะไม่มีการดูดแก๊สออก) สิ่งที่ตามมาก็คือแก๊สก็ไม่สามารถไหลออกจาก Debutanizer overhead accumulator F-314 ทำให้เกิดความดันสะสมย้อนกลับต่อเนื่องไปจนถึงหอกลั่นแยก C4 F-304

ถ้ามองจากมุมมองของโอเปอร์เรเตอร์ที่อยู่หน้างานในขณะนั้นที่พยายามแก้ปัญหาความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจนทำให้วาล์วระบายความดันเปิดเป็นครั้งที่สองแล้ว อีกแนวทางหนึ่งที่จะช่วยลดความดันได้ก็คือการหาหนทางทำให้ wet gas compressor กลับมาทำงานได้อีกครั้ง นั่นก็คือการต้องหาทางระบายของเหลวที่สะสมอยู่ใน Wet gas compressor interstage drum F-309 ในรายงานการสอบสวนเอาเรื่องการแก้ปัญหานี้มาใส่ไว้ในช่วงเวลา ๙.๕๐ - ๑๐.๒๕ น แต่การแก้ปัญหาจริงนั้นเกิดขึ้นหลังเวลา ๑๑.๓๐ น ดังนั้นตอนนี้จะขอละเรื่องนี้เอาไว้ก่อน

ในขณะเดียวกันวาล์วควบคุมความดัน PV-077 ของ Secondary overhead accumulator F-203 ก็ยังคงเปิดอยู่ จึงทำให้ระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจาก 61% ที่เวลา ๑๐.๑๐ น ไปเป็น 93% ของปริมาตรความจุ หรือเทียบเท่ากับของเหลว (ถ้าคิดว่าเป็น pentane) เพิ่มขึ้นอีก 44 m³ ในเวลาเพียง 14 นาทีถัดมา

ลองสังเกตรูปร่างของ overhead accumulator, interstage drum, high pressure separator หรือ flare knock-out drum ที่แสดงในรูปดูหน่อยไหมครับ vessel เหล่านี้เป็น vessel ที่วางนอน แต่มีสิ่งที่เป็นเหมือนกระเปาะยื่นลงมาทางด้านล่าง แต่จุดที่ปั๊มดึงเอาไฮโดรคาร์บอนออกจาก vessel เหล่านี้ไม่ได้อยู่ที่ตัวกระเปาะนั้น แต่อยู่ที่ผิวด้านล่างของตัว vessel ที่นอนราบ (เช่นที่ F-309 และ F-310) กระเปาะที่อยู่ข้างใต้นี้เป็นที่สะสมของน้ำที่อาจมีผสมมากับไฮโดรคาร์บอน (ในบางกรณีในการกลั่นน้ำมัน อาจมีการให้ความร้อนด้วยการฉีดไอน้ำเข้าไปโดยตรง) ส่วนตัว Flare knock-out drum F-319 ในรูปที่ ๕ นั้นที่เห็นว่าปั๊มดึงของเหลวออกจากส่วนที่เป็นกระเปาะคงเป็นการวาดผิด เพราะถ้ากลับไปดูในรูปที่ ๒-๔ และรูปที่ ๖ ก็จะเห็นว่าเขาจะวาดรูปให้ปั๊มดึงเอาของเหลวจากผิวด้านล่างของตัว vessel ที่นอนราบเช่นกัน

รูปที่ ๕ ภาพบรรยายเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๙.๕๐ - ๑๐.๒๕ น

ต่อไปเป็นเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๑๐.๒๕ - ๑๒.๕๖ น (ดูรูปที่ ๖ ประกอบ) ซึ่งในช่วงเวลานี้ได้มีความพยายามที่จะเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ใหม่อีกครั้ง

เวลา ๑๐.๔๕ น ระดับของเหลวใน Flare knock-out drum F-319 ขึ้นถึงระดับสูงสุดที่ยอมให้ได้คือ 33% ของปริมาตรถัง

เวลา ๑๐.๕๖ น โอเปอร์เรเตอร์ปิดวาล์ว HCV-439 (ด้วยวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้มีของเหลวไปเพิ่มใน Wet gas compressor interstage drum F-309) และการตรวจโดยเจ้าหน้าที่ instrument ก็ยืนยันว่ามีระดับของเหลวที่สูงทางด้านแห้ง (ด้านที่ส่งแก๊สเข้าสู่คอมเพรสเซอร์ ซึ่งปรกติแล้วด้านนี้ไม่ควรมีของเหลวอยู่) และในขณะนี้ก็ยังคงมีการป้อนสารเข้าสู่หน่วย recovery section (เส้นจาก Flare knock-out drum F-319 มายัง Secondary overhead accumulator F-203) ด้วยอัตราเร็วที่มากกว่า 230 m³/hr ซึ่งกาารป้อนสารกลับมาเส้นนี้จะมีบทบาทที่สำคัญในภายหลัง

ช่วงเวลาประมาณ ๑๑.๓๐ น ทีมโอเปอร์เรเตอร์ได้หารือกันและได้ตัดสินใจที่จะระบายของเหลวออกจาก Wet gas compressor interstage drum F-309 ด้วยการต่อสายยางชั่วคราวจากท่อระบายของ F-309 ไปยังด้าน downstream ของวาล์ว PV-077 (วาล์วควบคุมความดันของ Secondary overhear accumulator F-203) ทำให้ของเหลวที่สะสมใน Wet gas compressor interstage drum F-309 ไหลลงสู่ Flare knock-out drum F-319 ได้โดยตรง

และด้วยการทำเช่นนี้จึงทำให้สามารถเริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ได้เต็มที่ใหม่ในเวลา ๑๒.๒๘ น

การระบายของเหลวออกจาก vessel ที่ไม่มีความดันและไม่มีการใช้ปั๊มช่วยก็ต้องอาศัยแรงโน้มถ่วงอย่างเดียว ดังนั้นจากจุดที่รองรับของเหลวที่จะระบายออกจาก vessel ก็ต้องอยู่ต่ำกว่าระดับของ vessel และโดยปรกติแล้วท่อของระบบ flare จะวางอยู่บน pipe rack ที่อยู่สูงจากพื้น (ก็ขนาดรถบรรทุกวิ่งลอดได้)

ส่วนนี้ของรายงานไม่ได้บอกว่าการถ่ายของเหลวจาก Wet gas compressor interstage drum F-309 นั้นใช้วิธีใด แต่ในตอนต่อไปมีการกล่าวเอาไว้ว่าเมื่อระดับของเหลวด้าน wet end ของ interstage drum ลดต่ำลงจะเหลือ 8% ก็ทำการหยุดการทำงานของปั๊มสำรอง  ดังนั้นจึงอาจเป็นไปได้ว่าการถ่ายของเหลวออกจาก Wet gas compressor interstage drum F-309 กระทำโดยใช้ปั๊ม

ในช่วงที่ wet gas compressor หยุดทำงานนั้น ความดันในหอกลั่นแยก C2-F302 ลดต่ำลง จึงทำให้ไม่มีความดันดันให้ของเหลวไหลจากก้นหอกลั่นแยก C2-F302 ไปยังหอกลั่นแยก C4-F304 แต่เมื่อ wet gas compressor เริ่มกลับมาทำงานใหม่ ความดันในหอกลั่นแยก C2-F302 ก็เพิ่มขึ้น ทำให้มีของเหลวไหลไปยังหอกลั่นแยก C4-F304 ในปริมาณที่มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

หลังจากที่เริ่มเดินเครื่อง wet gas compressor ได้ไม่นาน เวลา ๑๒.๔๖ น ความดันในหอกลั่นแยก C4 F-304 ก็เพิ่มสูงจนกระทั่งวาล์วระบายความดันเปิดอีกเป็นครั้งที่สาม และครั้งนี้วาล์วก็เปิดระบายความดันต่อเนื่องจนถึงการระเบิดที่เกิดขึ้นในอีกประมาณ ๔๐ นาทีถัดมา

ตอนถัดไปจะเป็นการเปิดตัวละครตัวอีกตัวหนึ่งที่มีบทบาทสำคัญในเหตุการณ์นี้ และหวังว่าจะเป็นตอนจบของเหตุการณ์นี้

รูปที่ ๖ ภาพบรรยายเหตุการณ์ในช่วงเวลา ๑๐.๒๕ - ๑๒.๕๖ น

เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare ตอนที่ ๔ MO Memoir : Friday 26 October 2561

การออกแบบนั้นจำเป็นต้องคำนึงถึงการใช้งานจริง การใช้งานจริงในที่นี้มันครอบคลุมตั้งแต่การติดตั้ง การเริ่มเดินเครื่อง การหยุดการเดินเครื่อง การซ่อมบำรุง ณ สถานที่ติดตั้ง และการเคลื่อนย้ายออก และในบางครั้งอาจต้องเผื่อสำหรับการต่อเติมในอนาคตด้วย 
  

แต่ปัญหามันเกิดได้ถ้าหากคนออกแบบนั้นไม่ใช่คนที่มีประสบการณ์การทำงานหน้างานจริง และคนที่มีประสบการณ์การทำงานหน้างานจริงหรือคนที่ต้องมาเดินเครื่องนั้นไม่มีโอกาสเข้าไปมีส่วนร่วมในการออกแบบ
 

รูปที่ ๑๒ และรูปที่ ๑๓ เป็นภาพถ่ายบริเวณสถานที่เกิดเหตุ (บริเวณวาล์ว V17) ข้อมูลในรูปที่ ๑๒ ระบุว่าถ่ายเอาไว้เมื่อวันที่ ๑๔ มีนาคม บริเวณวาล์ว V17 ในภาพนั้นแม้ว่าจะไม่ค่อยชัดเจน แต่ก็ดูเหมือนว่ายังมีเปลวไฟลุกขึ้นมาจากบริเวณจุดรั่วไหลที่เกิดจากการถอด ring spacer ออกไปอยู่ และก็น่าจะยังมีร่างผู้เสียชีวิตอยู่บนนั่งร้านอีกหนึ่งร่างด้วย (เพราะรายงานการสอบสวนบอกว่าขึ้นไปเก็บกู้ร่างได้ในวันที่ ๑๕ มีนาคม) ในรูปนี้จะเห็น knock-out drum 1 และ flare 1 อยู่ทางด้านหลัง (และวาล์ว V10 ที่เป็นตัวก่อเรื่องก็คงจะอยู่ทางด้านนั้นด้วย) ส่วนรูปที่ ๑๓ เป็นบริเวณนั่งร้านสำหรับผู้ที่ขึ้นไปทำการถอดวาล์ว จะเห็นว่าพื้นที่สำหรับการทำงานนั้นค่อนข้างจะจำกัดมาก ก่อให้เกิดปัญหากับผู้ที่ทำงานอยู่อีกทางฟากหนึ่งของนั่งร้านด้านที่ไม่มีบันไดขึ้น-ลง (ด้านที่ถูกประกบไว้ด้วยท่อ flare ทั้งสองด้าน)

ที่นี้เราลองมาไล่ดูกันลำดับเหตุการณ์กันหน่อยว่า มันเกิดความผิดพลาดตรงไหนบ้าง

๑. ในวันที่ ๙ มีนาคม ทางโรงกลั่นจะเริ่มเดินเครื่อง Crude Oil Distillation Unit 3 (COD3) ในการนี้จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนเส้นทางการไหลของระบบ flare จากหน่วยนี้ ที่เดิมจะส่งไปยัง flare 1 ให้เปลี่ยนไปยัง flare 2 แทน ในการนี้จำเป็นต้องมีการปิดวาล์ว V10 (ดูรูปที่ ๖) เพื่อป้องกันไม่ให้แก๊สจากหน่วย COD3 ไหลเข้าระบบ flare 1

๒. โอเปอร์เรเตอร์ที่มาช่วยกันปิดวาล์ว V10 นั้น พยายามหมุน handwheel เพื่อปิดวาล์วจนกระทั่งหมุนต่อไปไม่ได้อีก แม้ว่าจะมีการใช่ wheel key (แถมมีการต่อด้ามให้ยาวขึ้นด้วย) ช่วยหมุนแล้วก็ตาม ก็เลยเชื่อว่าวาล์วปิดสนิทแล้ว แม้ว่าตัว spindle ยังโผล่ยื่นออกมาเลย handwheel อยู่ประมาณ 75-100 mm ก็ตาม
 

ตรงนี้ผมมองว่าถ้าจะพิจารณาว่าการตัดสินใจของโอเปอร์เรเตอร์ที่มาปิดวาล์วนั้นก็เป็นการตัดสินใจโดยธรรมชาติก็น่าจะได้ กล่าวคือเขาเริ่มหมุน handwheel จากตำแหน่งที่วาล์วเปิดกว้าง ไปจนถึงตำแหน่งที่ไม่สามารถหมุน handwheel ได้อีก สิ่งที่เขาเห็นก็คือตัว spindel เคลื่อนตัวหายเข้าไปในตัววาล์ว (ซึ่งบ่งบอกให้เห็นถึงการเคลื่อนที่ของแผ่น gate ที่กำลังเคลื่อนเข้าไปปิดกั้นเส้นทางการไหล) และเมื่อเขาหมุนจนไม่สามารถหมุนได้อีกแม้ว่าจะมีการใช้อุปกรณ์ผ่อนแรงเข้าช่วยแล้วก็ตาม ก็เลยสรุปว่าวาล์วนั้นปิดสนิทแล้ว (คือแผ่น gate เข้าไปชนผนังลำตัววาล์วอีกฟากหนึ่งแล้ว) 
  

ส่วนที่ว่าทำไมโอเปอร์เรเตอร์จึงไม่คิดว่าระยะ 75-100 mm ที่ตัว spindle ยังคงโผล่ยื่นออกมาเลย handwheel นั้นแสดงให้เห็นว่าวาล์วยังปิดไม่สนิท ประเด็นตรงนี้ก็ควรที่จะพิจารณาตรงที่ว่าโดยปรกติแล้ววาล์วประเภทนี้และขนาดนี้ (30 นิ้ว) เมื่อปิดสนิทแล้ว มีใครรู้หรือไม่ว่าตัว spindle ควรโผล่ยื่นออกมาเลย handwheel ได้ไม่เกินเท่าใด โดยเฉพาะอย่างยิ่งวาล์วที่มีการใช้งานอยู่เพียงไม่กี่ตัวในโรงงาน แถมยังเป็นวาล์วที่นาน ๆ ครั้งจึงจะมีการใช้งานสักทีด้วย (เห็นได้จากการที่มันอยู่บน pipe rack และจำเป็นต้องสร้างนั่งร้านชั่วคราวเพื่อเข้าถึงเมื่อต้องการเข้าไปเปิด-ปิดแต่ละครั้ง)

รูปที่ ๑๒ บริเวณที่เกิดเหตุ ภาพนี้ระบุว่าถ่ายในวันที่ ๑๔ มีนาคม แสดงว่าในขณะถ่ายภาพนี้ยังมีร่างผู้เสียชีวิตค้างอยู่บนนั่งร้านอีก ๑ ร่างที่เข้าไปกู้ร่างได้ในวันที่ ๑๕ มีนาคม ดูเหมือนว่าในภาพนั้นยังมีไฟลุกไหม้อยู่ตรงบริเวณที่ถอด ring spacing ออก (ตรงลูกศรชี้)

รูปที่ ๑๓ รูปนี้ถ่ายหลังจากที่เพลิงสงบและเข้าสู่บริเวณที่เกิดเหตุได้แล้ว จะเห็นช่องว่างที่เกิดขึ้นจากการถอดเอา ring spacer ออก ตรงนี้อยากให้ลองพิจารณากันเองว่า ถ้าเป็นกรณีที่ไม่มีการติดตั้ง ring spacer เอาไว้ตั้งแต่แรก (เพื่อสร้างช่องว่าสำหรับสอด blind spade) แต่ให้ใช้วิธีง้างข้อต่อให้กว้างออกพอที่จะแทรก blind plate ได้ สำหรับท่อขนาด 30 นิ้วนั้นพอจะทำได้ไหม พึงสังเกตว่าท่อ flare ฝั่งหนึ่งไม่ได้วางอยู่บน pipe rack แต่ใช้ pipe support แบบห้อยแขวนเอาไว้
 

๓. การปิดกั้นการไหลอาศัยเพียงแค่การปิดวาล์ว V10 เท่านั้น ไม่มีการใส่ blind spade
 

ประเด็นตรงนี้คงต้องนำเรื่องที่ว่าตรงวาล์ว V10 นั้นไม่ได้มีการสอด ring spacer เอาไว้ตั้งแต่แรก ดังนั้นถ้าจะใส่ blind spade ก็จำเป็นต้องมีการง้างท่อให้มีช่วงว่างระหว่างหน้าแปลนที่กว้างพอที่จะใส่ blind spade (และปะเก็นประกบหน้า-หลังด้วย) ซึ่งการออกแบบท่อและระบบยึดท่อตรงวาล์ว V10 นั้น มีความยืดหยุ่นพอที่จะทำเช่นนี้ได้หรือไม่

รูปที่ ๑๔ สิ่งสกปรก (ที่อาจเป็นสนิมเหล็กหรือเหล็กซัลไฟด์) ที่ตกค้างบนร่องสำหรับการเคลื่อนตัวของแผ่น gate ทำให้ไม่สามารถเลื่อนตัวแผ่น gate ได้จนสุดทาง จึงเกิดเป็นช่องว่างรูปจันทร์เสี้ยวที่ยังมีการรั่ว่ไหลอยู่
 

๔. วาล์ว V10 ปิดไม่สนิท เนื่องจากมีสิ่งสกปรกเข้าไปสะสมอยู่ในร่องสำหรับการเคลื่อนที่ของแผ่น gate การที่สิ่งสกปรกเข้าไปสะสมในร่องนี้ได้ง่ายก็เพราะวาล์วนั้นติดตั้งอยู่ในท่อที่เดินในแนวนอน ร่องสำหรับให้แผ่น gate เคลื่อนตัวจึงเป็นเสมือนกับดักที่คอยดักสิ่งสกปรกที่เคลื่อนตัวลงมาตามผิวล่างของท่อ (รูปที่ ๑๔)
 

ในกรณีของท่อที่วางตัวในแนวนอนนั้น สิ่งสกปรก (เช่นสนิมที่หลุดร่วงออกมาจากผิวด้านในของท่อ) จะตกลงสู่ผิวท่อด้านล่าง และถูกพัดพาให้เคลื่อนตัวไปตามผิวท่อด้านล่างด้วยแรงของของไหลที่ไหลอยู่ในท่อ แต่ถ้าหากเส้นทางการไหลนั้นมีร่อง (เช่นการไหลผ่าน gate valve) หรือมีความคดเคี้ยวที่มีมุมอับ สิ่งสกปรกก็มีสิทธิที่จะตกค้างอยู่ในบริเวณดังกล่าวได้ ในกรณีของเหตุการณ์นี้ทางคณะกรรมการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่า การติดตั้ง gate valve เข้ากับท่อในแนวดิ่ง (โดยแผ่น gate วางตัวในแนวนอน) จะมีโอกาสน้อยกว่าที่สิ่งสกปรกจะเข้าไปสะสมอยู่ในร่องสำหรับให้แผ่น gate เคลื่อนตัว แต่ว่ามันจะไปสะสมอยู่ที่จุดต่ำสุดของท่อในแนวดิ่งนั้นแทน
 

อีกประเด็นที่ควรนำมาประกอบการพิจารณาคือโดยปรกติระบบท่อ flare นั้นจะวางให้มีลักษณะที่ลาดลงต่ำในทิศทางเดียวไปยัง knock-out drum ที่อยู่ที่ปลายทางก่อนเข้าตัว flare ทั้งนี้เพื่อให้ของเหลวไหลในทิศทางเดียวลงไปยัง knock-out drum ถ้าหากต้องการให้มีบางส่วนของท่อ flare นี้วางตัวในแนวดิ่ง (คือมีการไหลจากบนลงล่าง) มันจะไม่เป็นเพียงแค่การยกระดับท่อ flare ทางด้านต้นทางให้สูงขึ้นเท่านั้น แต่ยังต้องยกระดับวาล์วระบายความดันทุกตัวที่ระบายแก๊สลงสู่ท่อ flare ดังกล่าวให้สูงตามขึ้นไปด้วย

๕. ความเป็นไปได้ที่จะมีสิ่งสกปรกสะสมที่ตัววาล์วจนทำให้ไม่สามารถปิดวาล์วได้สนิทนั้นเป็นที่รู้กันในบริษัทก่อนหน้าการเกิดอุบัติเหตุหลายปี เอกสารภายในสำหรับงานวิศวกรรมที่ออกในปีพ.ศ. ๒๕๒๖ (ค.ศ. ๑๙๘๓) หรือ ๔ ปีก่อนหน้าที่จะเกิดอุบัติเหตุก็ระบุเอาไว้ว่า วาล์วที่ใช้ในการตัดแยกระบบ flare นั้นควรที่จะมี "valve position indicator" หรือตัวที่บอกตำแหน่งวาล์วว่าเปิดหรือปิดอยู่แค่ไหน แต่แนวปฏิบัตินี้ไม่ได้รับการพิจารณาว่าควรมีผลบังคับใช้ย้อนหลัง

๖. สิ่งสกปรกไม่เพียงแต่ทำให้ไม่สามารถปิดวาล์วได้สนิท แต่ยังทำให้ท่อระบายของเหลว (ท่อ drain) อุดตัน และในขณะที่กำลังเริ่มเดินเครื่องหน่วย COD3 นั้นระบบมีปัญหาบางประการ ทำให้มีการบายแก๊สออกระบบ flare แต่ด้วยการที่วาล์ว V10 ปิดไม่สนิทจึงทำให้มีแก๊สและของเหลว (ที่เกิดจากการควบแน่นในระบบท่อ flare) รั่วไหลเข้าไปทางผั่งท่อที่ไปยัง flare 1 และวาล์ว V17 แต่ด้วยการที่ของเหลวฝั่งด้าน knock-out drum 1 นั้นมีปริมาณมากจนท่วมเต็มท่อ (ท่อฝั่งด้านนี้เป็นด้านต่ำสุดของระบบ flare) ของเหลวนี้จึงเป็นตัวกั้นไม่ให้มีแก๊สไหลเข้าไปใน knock-out drum 1 (รูปที่ ๑๑) ดังนั้นเมื่อ shift supervisor เข้าไปตรวจความดันภายใน knock-out drum 1 จึงเห็นความดันภายในเป็นศูนย์

ประกอบกับการที่สิ่งสกปรกทำให้ท่อระบายของเหลวด้านขาเข้า expansion loop นั้นอุดตัน จึงทำให้ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาเมื่อเปิดวาล์วระบายของเหลวลง knock-out drum 1 และด้วยข้อมูลสองอย่างนี้ (ซึ่งเป็นข้อมูลที่ได้จากบริเวณเดียวกัน) จึงทำให้ shift supervisor สรุปว่าในท่อ flare ไม่มีแก๊สและของเหลวตกค้างอยู่
 

ประเด็นตรงนี้ทางคณะกรรมการสอบสวนได้ให้ความเห็นไว้ว่าการตรวจสอบว่ามีแก๊สและของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่นั้นควรมีการตรวจสอบอย่างน้อยสองตำแหน่ง สองตำแหน่งในที่นี้น่าจะหมายความว่าเป็นคนละตำแหน่งบนความยาวท่อและควรจะอยู่ห่างกันด้วย (ในเหตุการณ์นี้จุดตรวจความดันและของเหลวที่ค้างในท่อนั้นถือได้ว่าเป็นตำแหน่งเดียวกันเพราะเป็นที่ปลายท่อด้าน knock-out drum ทั้งคู่) และก็ได้ชี้ไปยังวาล์วที่ติดตั้งอยู่กับ stub connection ทางด้านวาล์ว V6 ที่อยู่ที่ปลายท่ออีกฟากหนึ่งว่า (รูปที่ ๖) ถ้าหากมีการตรวจสอบเพิ่มเติมที่ตำแหน่งนี้ก็น่าจะพบว่ามีของเหลวปริมาณมากค้างอยู่ในท่อ แต่ตรงนี้คงต้องไม่ลืมว่าวาล์วที่ stub connection นั้นอยู่สูงจากพื้นกว่า 4 เมตรและยังไม่มีเส้นทางเข้าไปถึง เว้นแต่จะสร้างนั่งร้านชั่วคราวขึ้นไป และในขณะนั้นเป็นช่วงบ่ายที่การถอดวาล์วได้ดำเนินไปบ้างแล้ว ถ้าต้องสร้างนั่งร้านขึ้นเพื่อเข้าไปตรวจสอบ ณ ตำแหน่งดังกล่าวก็อาจทำให้งานนั้นล่วงเข้าสู่ยามค่ำคืนก็ได้ และนี่ก็อาจทำให้ไม่มีการตรวจสอบ ณ ตำแหน่งนี้
 

การไม่มีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือการที่มีของเหลวค้างอยู่แต่ท่อ drain อุดตัน ก็ทำให้ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาเมื่อเปิดท่อ drain ในกรณีเช่นนี้ทางคณะกรรมสอบสวนได้เสนอแนะว่าควรมีการตรวจสอบว่าควรมีการตรวจสอบท่อ drain ด้วยว่ามีการอุดตันหรือไม่ ซึ่งการตรวจสอบนี้สามารถทำได้ด้วยการอัดไอน้ำหรือแก๊สไนโตรเจนเข้าไป (ห้ามใช้อากาศ เพราะไม่ต้องการให้มีออกซิเจนเข้าไปในระบบ) แต่ตรงนี้ก็คงต้องกลับไปดูด้วยว่าบริเวณดังกล่าวนั้นมีจุดให้ต่อท่อไอน้ำหรือไนโตรเจนหรือไม่ (ปรกติตัว flare ก็จะมีการเดินท่อไอน้ำที่จะฉีดพ่นออกทาง flare tip อยู่แล้ว หรือให้ความร้อนกับของเหลวใน knock-out drum เพื่อไล่ส่วนที่เบาให้ระเหยเป็นไอออกไป แต่จะมีจุดให้ต่อสายยางไหมคงเป็นอีกเรื่องหนึ่ง)

รูปที่ ๑๕ butterfly valve ขนาดเล็กจะใช้ก้านหมุนเพื่อเปิดปิดวาล์ว ตำแหน่งของก้านหมุนช่วยบอกให้ทราบว่าวาล์วนั้นเปิดหรือปิดอยู่ ถ้าก้านหมุนอยู่ในแนวเดียวกับท่อ (รูปบน) ก็แสดงว่าวาล์วนั้นเปิดเต็มที่ ถ้าก้านหมุนตั้งฉากกับแนวท่อ (รูปล่าง) ก็แสดงว่าวาล์วนั้นปิดเต็มที่
 

๗. ในส่วนของการดับเพลิงไหม้นั้น ในย่อหน้าที่ ๒๙ ของรายงานกล่าวเอาไว้ว่า ในขณะที่โรงกลั่นเริ่มหยุดเดินเครื่องนั้นไฟก็ค่อย ๆ ดับลง แต่ในขณะเดียวกันก็เริ่มเกิดความกังวลว่าถ้าหากไฟดับโดยที่ยังมีแก๊สรั่วไหลอยู่ แก๊สที่รั่วไหลออกมาก็จะสะสมอยูรอบ ๆ จุดรั่วไหลและอาจเกิดการระเบิดขึ้นมาใหม่ได้ หรือไม่ก็เปลวไฟอาจจะไหม้ย้อนเข้าไปในท่อ (เมื่อความเร็วแก๊สที่รั่วออกมานั้นลดต่ำลง) หรืออากาศอาจรั่วไหลเข้าไปในท่อ และทำให้เกิดการระเบิดขึ้นภายในได้ ด้วยเหตุนี้จึงได้ทำการป้อนแก๊สเชื้อเพลิงที่โรงกลั่นมีอยู่นั้นเข้าไปในท่อ flare ก่อนเพื่อเลี้ยงให้ไฟติดอยู่ (คงเป็นเปลวไฟที่เห็นในรูปที่ ๑๑) ต่อเมื่อหาแก๊สไนโตรเจนได้มาในปริมาณมากพอ (ส่งมาในรูปของไนโตรเจนเหลว) จึงใช้แก๊สไนโตรเจนนั้นเข้าไปแทนที่แก๊สเชื้อเพลิงในระบบ เพลิงจึงดับลง มีการประมาณว่าก่อนเกิดเหตุน่าจะมีของเหลวอยู่ในท่อประมาณ 50,000 ลิตร โดยมีประมาณ 20,000 ลิตรที่รั่วไหลออกมา นั่นแสดงว่าตอนที่ไฟดับลงนั้นยังมีเชื้อเพลิงค้างอยู่ในท่อ flare ในปริมาณมากเช่นกัน ดังนั้นการป้องกันไม่ให้อากาศไหลย้อนเข้าไปในท่อจึงเป็นสิ่งสำคัญด้วย
 

รายงานการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่าหลังจากที่ได้ทำการเลี้ยงให้เปลวไฟติดอยู่ ณ จุดที่เกิดการรั่วไหล ในวันรุ่งขึ้น (เสาร์ ๑๔ มีนาคม) ก็สามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตร่างแรงที่อยู่ที่ตีนบันไดของนั่งร้านได้ แสดงว่าการพิจารณาเหตุที่อาจเกิดขึ้นถ้าหากรีบดับไฟเร็วเกินไปนั้นเกิดขึ้นในช่วงค่ำของวันที่เกิดเหตุ (ศุกร์ ๑๓ มีนาคม) และพอถึงวันบ่ายวันอาทิตย์ที่ ๑๕ มีนาคม ไฟก็ดับลงและสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตอีกร่างหนึ่งที่ค้างอยู่บนนั่งร้านได้
 

เหตุการณ์นี้แสดงให้เห็นว่าในระหว่างการดับเพลิงนั้นใช่ว่าจะมุ่งเน้นไปที่ทำอย่างไรให้ไฟดับ แต่ต้องพิจารณาเรื่องการหยุดการรั่วไหลของเชื้อเพลิงไปด้วยพร้อมกัน การดับเพลิงโดยที่ยังไม่สามารถหยุดการรั่วไหลของเชื้อเพลิงได้นั้นอาจทำให้เกิดการระเบิดตามมาภายหลังได้หลังจากที่ไฟดับไปแล้ว อันเป็นผลจากเชื้อเพลิงที่ยังรั่วไหลออกมานั้นเกิดการจุดระเบิดขึ้นมาใหม่ (ซึ่งคงไม่ใช่เรื่องยากหากบริเวณรอบ ๆ ยังมีพื้นผิวโลหะที่ร้อนเนื่องจากถูกไฟคลอกเป็นเวลานาน ที่สามารถจุดระเบิดไอเชื้อเพลิงที่มาสัมผัสได้)

รูปที่ ๑๖ butterfly valve สำหรับวาล์วขนาดใหญ่สองตัวนี้ใช้ระบบเฟืองทดเพื่อช่วยผ่อนแรง (ถ้าใช้ก้านหมุน ความยาวของก้านหมุนมันจะยาวมาก ก็เลยต้องมีตัวบอกตำแหน่งงวาล์ว (ที่เห็นเป็นปีกสีเหลืองในรูป) ว่าวาล์วอยู่ในตำแหน่งปิด (ตัวซ้าย) หรือในตำแหน่งเปิด (ตัวขวา) วาล์วสองตัวนี้เป็นของระบบท่อน้ำดับเพลิงภายในอาคาร
 

๘. ในตอนท้ายของรายงานการสอบสวน คณะกรรมการสอบสวนยังได้เสนอมาตรการป้องกันเพื่อป้องกัน (หรือลดโอกาส) ที่จะเกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันนี้ซ้ำอีก ตัวอย่างของมาตรการดังกล่าวได้แก่
 

- การทำงานควรมีการพิจารณากันอย่างรอบคอบ มีการกำหนดรายละเอียดการทำงานที่ชัดเจน ในเหตุการณ์นี้เป็นเพียงแค่ปล่อยให้ระดับเพียงแค่ผู้ปฏิบัติงานเบื้องล่างเป็นผู้กำหนดเท่านั้น
 

- ควรจัดให้มีระบบรองรับของเหลวที่อาจมีการรั่วไหลออกมาระหว่างการถอดหน้าแปลน เพื่อควบคุมการแผ่กระจาย อย่างน้อยก็ในระดับหนึ่ง (ซึ่งมีปริมาณไม่มากก็อาจเป็นการเอาภาชนะมารองรับ หรือถ้าคาดว่ามีปริมาณมากอาจรองรับเอาไว้แล้วระบายไปยังบริเวณที่เหมาะสม) ในกรณีนี้ของเหลวที่รั่วออกมานั้นรั่วลงสู่นั่งร้านและต่อไปยังพื้นเบื้องล่างทันที ทำให้ปิดกั้นเส้นทางการหนีของผู้ที่ทำงานบนนั่งร้านเมื่อเกิดเพลิงไหม้ขึ้น
 

- ควรจัดให้มีเส้นทางการเข้าออกที่เพียงพอในกรณีฉุกเฉิน กล่าวคือสำหรับผู้ที่ทำงานอยู่ตามมุมต่าง ๆ อย่างเช่นในกรณีนี้ที่มีบันไดขึ้นลงนั่งร้านเพียงฟากเดียว ทำให้ผู้ที่ทำงานอยู่อีกทางหนึ่งไม่สามารถลงจากนั่งร้านได้ เว้นแต่จะต้องมุดลอดหรือปีนข้ามวาล์วที่มีเชื้อเพลิงรั่วไหล (และกำลังลุกติดไฟ)
 

- ควรจัดให้มีเส้นทางเข้าถึงวาล์วตัวที่สำคัญสำหรับการทำงาน อย่างเช่นในกรณีนี้ที่สามารถใช้วาล์วที่อยู่ที่ stub connection ที่อยู่ใกล้กับวาล์ว V6 ในการตรวจสอบว่ามีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่ได้อีกจุดหนึ่ง แต่เนื่องด้วยการไม่มีเส้นทางเข้าถึง จึงทำให้ไม่มีการใช้วาล์วตรงตำแหน่งนี้ตรวจสอบการตกค้างของของเหลวในท่อ flare
 

- ในกรณีของเหตุการณ์นี้เนื่องด้วยเกรงว่าจะมีสาร pyrophoric (สารที่ลุกติดไฟได้เองเมื่อสัมผัสกับอากาศ ซึ่งในงานนี้คือเหล็กซัลไฟด์) สะสมอยู่ในระบบท่อ การใช้ไนโตรเจนป้องกันไม่ให้อากาศรั่วเข้าไปข้างใน (ที่เรียกว่าการทำ nitrogen purging) แม้ว่าจะสามารถป้องกันไม่ให้สาร pyrophoric สัมผัสกับอากาศได้ แต่การที่สาร pyrophoric นั้นแห้งลง (อันเป็นผลจากไฮโดรคาร์บอนเหลวถูกระเหยออกไป) อาจเพิ่มอันตรายมากขึ้นอันเป็นผลจากการที่สาร pyrophoric นั้นทำปฏิกิริยากับอากาศได้รวดเร็วขึ้น ดังนั้นการพิจารณาความเสี่ยงตรงนี้จึงควรต้องทำด้วยความรอบคอบ 
  

ตรงนี้ถ้าใครเคยทำแลปเคมีและได้เคยทดลองทำปฏิกิริยาระหว่างโลหะโซเดียมกับน้ำหรือแอลกอฮอล์ก็คงพอจะนึกภาพออกได้ โลหะโซเดียมนั้นจะเก็บแช่ไว้ในน้ำมัน เวลาจะเอามาทดลองแต่ละครั้งก็จะเอามาตัดเป็นชิ้นเล็ก ๆ ทั้ง ๆ ที่ยังเปียกน้ำมันอยู่ ซึ่งตอนนี้แม้จะอยู่ในอากาศก็ยังไม่มีปฏิกิริยาใด ๆ แต่ก่อนจะหน่อยโลหะโซเดียมลงในน้ำหรือแอลกอฮอล์ ก็จะต้องทำการซับเอาน้ำมันที่เปียกผิวนั้นออกไปบ้างก่อน ไม่เช่นนั้นจะเห็นการเกิดปฏิกิริยาไม่ชัดเจน (เพราะน้ำมันที่หุ้มผิวโลหะป้องกันไม่ให้น้ำหรือแอลกอฮอล์เข้าสัมผัสกับผิวโลหะ

สำหรับ Case 1 ก็คงจะจบเพียงแค่นี้

เพลิงไหม้และการระเบิดที่ BP Oil (Grangemouth) Refinery 2530(1987) Case 1 เพลิงไหม้ที่ระบบ Flare ตอนที่ ๓ MO Memoir : Tuesday 23 October 2561

ระบบการออก "Work permit" หรือใบอนุญาตทำงานเป็นระบบหนึ่งที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุในการทำงาน โดยทั่วไป work permit แต่ละใบไม่ได้ครอบคลุมงานทั้งหมด แต่จะครอบคลุมงานเป็นส่วน ๆ ไป เพราะผู้ที่เกี่ยวข้องกับงานแต่ละส่วนนั้นเป็นคนละกลุ่มกัน
 

ตัวอย่างเช่นในขณะที่โรงงานกำลังเดินเครื่องอยู่และมีความจำเป็นต้องหยุดการใช้งานเครื่องจักรหรืออุปกรณ์บางตัวเพื่อการซ่อมบำรุง ก็จะมีการออก work permit ให้โอเปอร์เรเตอร์ของฝ่ายผลิตทำการตัดแยกระบบเครื่องจักรหรืออุปกรณ์นั้นออกจากกระบวนการผลิต เช่นด้วยการปิดวาล์วเข้าออก (ซึ่งอาจต้องคล้องกุญแจล็อกด้วย) ทำการใส่ slip plate (หรือ blank spade) และระบายสิ่งต่าง ๆ ที่ตกค้างอยู่ในระบบท่อและอุปกรณ์ออก เมื่อเสร็จสิ้นขั้นตอนการเตรียมการแล้วจึงจะออก work permit ให้ฝ่ายซ่อมบำรุงเข้าไปจัดการกับเครื่องจักรหรืออุปกรณ์นั้น ซึ่งอาจจะเป็นเพียงแค่การซ่อมแซม ณ ตำแหน่งติดตั้งหรือจำเป็นต้องมีการถอดออกไปซ่อมยังที่อื่น ซึ่งจะว่าไปแล้วในขั้นตอนนี้ก็ควรจะมีโอเปอร์เรเตอร์ของฝ่ายผลิตร่วมสังเกตการณ์อยู่ด้วย และทางฝ่ายซ่อมบำรุงเองก็ต้องมีการตรวจสอบซ้ำก่อนลงมือทำงานด้วยว่าการตัดแยกระบบที่ได้ทำก่อนหน้านี้ทำได้เรียบร้อยดี เพราะด้วยรูปแบบโครงสร้างของอุปกรณ์ (ระบบท่อก็เช่นกัน) หลายชนิดนั้น จะสามารถกักขัง process fluid ไว้ในตัวอุปกรณ์ได้ ซึ่งจะกำจัดสิ่งที่ตกค้างภายในได้ก็ด้วยการต้องถอดแยกชิ้นส่วน 
  

ในเหตุการณ์นี้ก็เช่นกัน เนื่องด้วยท่อ flare เปรียบได้เสมือนกับท่อน้ำทิ้ง สารพัดสิ่งจึงมีอยู่ได้ในท่อ flare ด้วยเหตุนี้เมื่อต้องมีการถอดหน้าแปลนจึงต้องเตรียมความพร้อมสำหรับการมีทั้งแก๊สที่เป็นพิษ (เช่น H₂S) และไฮโดรคาร์บอนที่ติดไฟได้ที่จะรั่วไหลออกมาเมื่อคลายนอตยึดหน้าแปลนออก จึงได้มีการเตรียมความพร้อมด้วยการให้มีเจ้าหน้าที่หน่วยดับเพลิงเข้ามาเตรียมเข้าระงับเหตุที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างการทำงาน และจัดหาระบบอากาศหายใจให้กับผู้ที่จะเข้าไปทำการถอดวาล์ว (ในเหตุการณ์นี้ใช้ระบบเดินท่ออากาศเข้าสู่หน้ากาก ไม่ใช่การแบบถังอากาศ) แต่ด้วยการที่บริเวณดังกล่าวไม่มีท่ออากาศ (plant air) เดินไปถึง ก็เลยแก้ปัญหาด้วยการใช้เครื่องอัดอากาศที่ขับเคลื่อนด้วยเครื่องยนต์ "ดีเซล" ทำหน้าที่แทน
 

ในโรงงานจะมีการผลิตอากาศอัดความดัน (plant air) ไว้ใช้ในงานต่าง ๆ เช่น ใช้แทนที่แก๊สไนโตรเจนใน vessel ต่าง ๆ ก่อนให้คนเข้าไปทำงานภายใน ใช้กับอุปกรณ์นิวเมติกส์ (เช่นสว่านลม ปั๊มของเหลว) ใช้ในการหายใจ ใช้ขับเคลื่อนวาล์วควบคุม อากาศที่ใช้งานพวกหลังนี้จะนำ plant air ไปกำจัดความชื้นออกก่อนด้วยการนำไปผ่านสารดูดความชื้น กลายเป็นอากาศที่เรียกว่า instrument air
 

มีความเชื่ออย่างหนึ่งในวงการนี้ก็คือเครื่องยนต์ "ดีเซล" ปลอดภัยกว่าเครื่องยนต์ "เบนซิน" ตรงที่ว่าเครื่องยนต์ดีเซลไม่มีระบบไฟแรงสูง (พวกจานจ่ายและคอยล์จุดระเบิด) ที่เป็นแหล่งทำให้เกิดประกายไฟ จึงเหมาะสำหรับการใช้งานในพื้นที่ที่มีโอกาสที่จะมีแก๊สไวไฟรั่วไหล ดังนั้นยานพาหนะใด ๆ ที่ใช้ในบริเวณดังกล่าวจึงต้องเป็นเครื่องยนต์ดีเซลเท่านั้น แต่เอาเข้าจริง ๆ แล้วมันก็มีอยู่หลายกรณีด้วยกันที่การจุดระเบิดนั้นไม่ได้เกิดจากตัวเครื่องยนต์ แต่เกิดจากระบบไฟฟ้า (พวกไฟส่องสว่างและไฟเลี้ยว) ของรถยนต์ หรือจากท่อไอเสีย (ที่มีอุณหภูมิสูงเกินกว่า autoignition temperature ของเชื้อเพลิง) หรือแม้แต่ตัวเครื่องยนต์ดีเซลเอง ที่ดูดเอาไอระเหยของเชื้อเพลิงเข้าไปในเครื่องยนต์พร้อมกับอากาศที่ไหลเข้าเครื่อง ทำให้เครื่องยนต์เร่งตัวเองขึ้นจนไม่สามารถหยุดเครื่องได้แม้ว่าจะตัดการจ่ายน้ำมันเชื้อเพลิงแล้วก็ตาม (เพราะเชื้อเพลิงมันมากับอากาศที่ไม่มีระบบปิดกั้น และการทำงานของเครื่องยนต์ดีเซลไม่จำเป็นต้องใช้ไฟจากแบตเตอรี่ ไฟจากแบตเตอรี่ใช้เพียงแค่ตอนติดครื่องเท่านั้น)
 

รูปที่ ๙ ของตอนที่แล้วแสดงแผนผังการจัดวางรถเครนและเครื่องอัดอากาศ กล่าวคือหลังจากมีการวางเครื่องอัดอากาศแล้ว ในช่วงบ่ายก่อนที่จะเริ่มการทำงานก็มีการตรวจสอบอีกครั้งหนึ่งโดย และผู้ตรวจสอบก็เห็นว่าตำแหน่งที่ตั้งเครื่องอัดอากาศนั้นอยู่ใกล้กับสถานที่ทำงานมากไป (คือมีการคำนึงว่ามีอาจของเหลวรั่วไหลลงพื้นและระเหยเป็นไอ) จึงได้ให้มีการขยับเครื่องอัดอากาศให้ถอยห่างออกไปอีก

รูปที่ ๑๐ knock-out drum หมายเลข 1

รูปที่ ๑๐ แสดงระบบ piping และอุปกรณ์ประกอบของ knock-out drum หมายเลข 1 ท่อ flare ที่มุ่งมายัง knock-out drum ตัวนี้จะลาดลงเข้าหาตัว knock-out drum แต่ก่อนที่จะถึงตัว knock-out drum ท่อ flare จะเลี้ยวขึ้นบนก่อนวกกลับลงล่างเป็นรูปตัว U การที่เดินท่อรูปแบบนี้ก็เพื่อรองรับการยืด-หดของท่อเมื่ออุณหภูมิเปลี่ยน ไม่ให้การยืดหดนี้ออกแรงกระทำต่อตัว knock-out drum โดยตรง (และยังลดความเค้นของตัวท่อด้วย) 
  

แต่การเดินท่อแบบนี้ก็มีข้อเสียคือถ้าแก๊สไหลไม่เร็วพอจะทำให้มีของเหลวค้างอยู่ที่ผิวท่อด้านล่าง (เพราะแก๊สไม่สามารถพัดพาไปด้วย) ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการติดตั้งท่อระบายของเหลวจากผิวล่างของท่อ flare เข้าไปยังตัว knock-out drum โดยตรง ท่อระบายนี้ประกอบด้วยวาล์ว ๒ ตัวโดยตัวหนึ่งอยู่ทางด้านท่อ flare และอีกตัวหนึ่งอยู่ทางด้าน knock-out drum และท่อระหว่างวาล์วสองตัวนี้จะมีท่อแยกติดตั้งวาล์วเอาไว้เพื่อการตรวจสอบ (รูปที่ ๑๑) วาล์วทั้ง ๓ ตัวนี้อยู่ในตำแหน่งที่สูงจากพื้นและต้องมีการสร้างนั่งร้านชั่วคราวเพื่อเข้าถึง ไม่เหมือนตัวเกจวัดความดันที่ติดตั้งอยู่ด้านบนของ knock-out drum ที่มี platform ถาวรสำหรับเข้าไปอ่านค่า
 

knock-out drum เป็นอุปกรณ์ที่ทำหน้าที่แยกของเหลวออกจากแก๊ส หลักการทำงานก็คือเมื่อพื้นที่หน้าตัดการไหลเพิ่มขึ้นความเร็วแก๊สก็จะลดลง ของเหลวที่ถูกแก๊สความเร็วสูงพัดพามาก็จะตกลงล่าง หรืออาศัยอาศัยการเปลี่ยนเส้นทางการไหลร่วมด้วย เช่นให้แก๊สเปลี่ยนทิศทางการไหลด้วยการให้พุ่งเข้าปะทะแผ่นกั้น หยดของเหลวที่ติดมากับแก๊สก็จะพุ่งเข้าปะทะแผ่นกั้นและเกาะตัวรวมกันเป็นหยดใหญ่ขึ้นไหลลงล่างโดยไม่ไหลติดไปกับแก๊ส

รูปที่ ๑๑ สิ่งที่ทีมสอบสวนเชื่อว่าเกิดก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ คือท่อ flare มีของเหลวอยู่เต็มเนื่องจากมีของเหลวรั่วมามากและแก๊สไหลไม่เร็วพอที่จะพัดพาของเหลวนั้นให้ข้าม expansion loop ลงไปใน knock-out drum ได้ ประกอบด้วยท่อระบายของเหลวลงสู่ knock-out drum หมายเลข 1 นั้นอุดตัน (ท่อขนาด 100 mm หรือ 4 นิ้ว) ทำให้เมื่อเปิดวาล์วระบายของเหลวจึงไม่เห็นของเหลวไหลระบายออกมา โอเปอร์เรเตอร์จึงเข้าใจว่าไม่มีของเหลวค้างอยู่ในท่อ

รายงานการสอบสวนเล่าเอาไว้ว่า ก่อนที่จะอนุญาตให้เริ่มงานนั้น shift supervisor (จะเรียกว่าหัวหน้ากะก็คงจะได้) ได้เข้าไปตรวจบริเวณสถานที่ทำงาน และกังวลเกี่ยวกับการมีสารตกค้างอยู่ในระบบท่อ flare เนื่องด้วยการเตรียมความพร้อม (คือตั้งแต่ปิดวาล์ว V10 และการถอดนอตที่ยึด ring spacing ออกไปครึ่งหนึ่ง) นั้นมีการเตรียมมาหลายวันก่อนหน้านี้ เขาจึงได้ทำการไปตรวจค่าความดันที่เกจวัดความดัน (สเกล 0-15 psig) ที่ติดตั้งอยู่บน knock out drum หมายเลข 1 และเมื่อเห็นค่าแสดงเป็นศูนย์ก็สรุปว่าภายในท่อไม่มีความดัน (หรือต่ำจนเกจวัดความดันอ่านค่าไม่ได้) จากนั้นก็ไปเปิด drain valve ของท่อที่ทำหน้าที่ระบายของเหลวจากผิวล่างท่อ flare ลงสู่ knock-out drum โดยตรง (ท่อขนาด 100 mm หรือ 4 นิ้ว) และก็ไม่เห็นมีของเหลวไหลออกมาและมีแก๊สรั่วออกมาเพียงเล็กน้อย ก็เลยสรุปว่าในท่อ flare นั้นไม่มีของเหลวค้างอยู่และไม่มีความดัน (หรือมีความดันค้างอยู่เพียงเล็กน้อยที่ตัวเกจวัดความดันอ่านค่าไม่ได้) 
  

ในรายงานการสอบสวนกล่าวเอาไว้ว่าตัว shift supervisor เองนั้นก็คำนึงอยู่เหมือนกันว่าวาล์วที่ใช้ในการตัดแยกระบบ (รายงานไม่ได้ระบุว่าเป็นตัวไหน แต่คิดว่าน่าจะเป็น V10 เพราะไม่มีการใส่ blind spade) อาจปิดไม่สนิทและยังมีการรั่วไหลของแก๊สเข้ามาในระบบได้เล็กน้อย (ในช่วงเวลานั้นหน่วย Crude oil distillation 3 หรือ COD3 เริ่มเดินเครื่องแล้ว และแก๊สที่ระบายออกมาจากหน่วยนี้ถูกปิดกั้นไม่ให้ไหลเข้าระบบ flare 1 ด้วยวาล์ว V10) แต่ด้วยการที่งานที่จะทำนั้นเป็นเพียงแค่การถอดวาล์ว (จัดเป็น cold work) โดยไม่มีการใช้เปลวไฟหรือการเชื่อม (ที่จัดเป็น hot work) เข้ามาเกี่ยวข้อง และการที่ภายในท่อมีความดันอยู่เล็กน้อยยังช่วยป้องกันไม่ให้อากาศรั่วไหลเข้าไปในระบบท่อ flare ได้ ตรงนี้ทาง shift supervior จึงเห็นว่าเป็น "ความเสี่ยงที่ยอมรับได้" จึงอนุญาตให้งานถอดวาล์ว V17 ดำเนินต่อไปข้างหน้าได้
 

ท่อ flare เป็นระบบที่มีเชื้อเพลิงอยู่ภายในและเชื่อมต่อกับหลายต่อหลายหน่วยของโรงงาน และที่ปลายท่อ flare ก็ยังมีเปลวไฟลุกติดอยู่ ดังนั้นถ้าหากปล่อยให้มีอากาศรั่วเข้าไปในระบบท่อ flare ก็อาจทำให้เกิดเปลวไฟหรือเกิดการระเบิดขึ้นในท่อ flare ได้ การป้องกันไม่ให้มีเปลวไฟวิ่งย้อนลงมาตามปล่อง flare ทำได้หลายวิธี เช่นการรักษาความเร็วของแก๊สที่ระบายออกทางปล่อง flare ไม่ให้ต่ำเกินไปจนอากาศไหลย้อนเข้ามาได้ การใช้ระบบ water seal คือการให้แก๊สระบายออกผ่านใต้ผิวน้ำเพื่อตัดการไหลของแก๊สไม่ให้เป็นเฟสต่อเนื่อง เป็นต้น
 

อีกประเด็นหนึ่งที่มีความกังวลในงานนี้ก็คือการเกรงว่าอากาศที่เข้าไปในท่อ flare นั้นจะเข้าไปทำปฏิกิริยากับสารประกอบเหล็กซัลไฟด์ (FeS) ที่อาจมีอยู่ภายในระบบท่อ ซึ่งสารประกอบตัวนี้สามารถทำปฏิกิริยากับออกซิเจนในอากาศเกิดการลุกไหมได้เองโดยไม่จำเป็นต้องมีเปลวไฟหรือประกายไฟมากระตุ้น ดังนั้นถ้ามองในแง่นี้แล้วก็พอจะเห็นได้ว่าการตัดสินใจของ shift supervisor บนพื้นฐานของความเสี่ยงที่ยอมรับได้ ที่ยอมให้ทำงานในสภาวะที่ท่อ flare มีความดันแก๊สตกค้างอยู่เพียงเล็กน้อย (โดยให้มีหน่วยดับเพลิงเข้ามาประจำตำแหน่งอยู่ใกล้ ๆ) ก็เป็นการตัดสินใจที่มีเหตุผลรองรับอยู่เหมือนกัน

วาล์ว V17 นั้นมี ring spacer ประกบอยู่ทางด้าน down stream ของวาล์ว (คือด้านที่ท่อลาดลงต่ำ) ในการถอดนั้นเริ่มจากการถอดด้าน ring spacer ก่อน (ในตอนนี้ลวดสลิงจากเครนเข้าไปรองรับน้ำหนักของ ring spacer เอาไว้ก่อนแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้มันร่วงหล่นเวลาถอดนอตออกจนหมด) ผู้ที่เข้าไปทำงานบนนั่งร้านมีด้วยกันทั้งสิ้น ๔ คน เมื่อเริ่มถอดนอตออกจนเกือบหมดทำให้หน้าแปลนเริ่มเผยอออกเล็กน้อยมีของเหลวหยดออกมาตามช่องว่างระหว่างหน้าแปลน และมีแก๊สรั่วไหลออกทางด้านบนของข้อต่อ พนักงานทั้ง ๔ คนนั้นจึงหยุดทำงานและปีนลงจากนั่งร้าน และขอให้ผู้มีอำนาจสั่งการทำการตรวจสอบใหม่ว่าปลอดภัยที่จะทำงานต่อหรือไม่ ซึ่งผู้มีอำนาจสั่งการในที่นี้ก็คือ shift supervisor ซึ่งเมื่อพิจารณาแล้วก็มีความเห็นว่าปริมาณของเหลวที่รั่วไหลออกมานั้นมีน้อย (คือคงคิดว่าเป็นของเหลวเพียงเล็กน้อยที่ค้างอยู่ในท่อ) และแก๊สที่รั่วออกมานั้นเป็นเพียงแค่แก๊สตกค้างอยู่เพียงเล็กน้อยในระบบท่อรอบวาล์ว V17 จึงให้คำยืนยันว่าระบบปลอดภัยที่จะทำงานต่อไปได้ โดยไม่ได้มีการตรวจสอบเพิ่มเติม 
  

ซึ่งประเด็นตรงจุดนี้ทางทีมงานสอบสวนได้ชี้ให้เห็นว่ายังมีวาล์วอีกตัวหนึ่งที่สามารถใช้ตรวจสอบว่ามีของเหลวค้างอยู่ในท่อหรือไม่คือวาล์วที่อยู่ที่ stub connection ที่อยู่หน้าวาล์ว V6 วาล์วที่ stub connection เป็นวาล์วที่ตกค้างมาตั้งแต่ตอนสร้างท่อ flare แต่เนื่องจากวาล์วตัวนี้อยู่ที่ระดับ pipe rack และไม่มีเส้นทางเข้าถึง จึงไม่มีการไปตรวจสอบ (ย้ำนิดนึงว่าท่อ flare อยู่สูงจากพื้นเกือบ 5 เมตร ถ้านึกไม่ออกว่าระดับ 5 เมตรนี่สูงแค่ไหนก็ลองดูได้จากสะพานลอยเดินข้ามถนนที่จะสร้างให้ระดับพื้นสะพานสูงจากพื้นอยู่ 5 เมตร)

แต่ตัวพนักงานที่จะขึ้นไปทำงานบนนั่งร้านยังมีความกังวลเรื่องความปลอดภัยอยู่ ด้วยกังวลว่าเครื่องมือที่ทำจากเหล็ก (พวกค้อน ประแจ) อาจทำให้เกิดประกายไฟเมื่อมีการกระแทก (เช่นการเคาะ การตกลงพื้น) และจุดระเบิดเชื้อเพลิงที่รั่วไหลออกมานั้นได้ จึงได้ขอเปลี่ยนอุปกรณ์เป็นชนิด "spark proof" คือเป็นอุปกรณ์ที่ทำจากโลหะที่ไม่ทำให้เกิดประกายไฟแม้ว่าจะมีการเคาะหรือตกกระแทกพื้น และก็ได้รับมอบอุปกรณ์ดังกล่าวก่อนกลับขึ้นไปทำงานใหม่
 

ในขณะที่ทำการถอดนอตออกเพิ่มเรื่อย ๆ นั้น การรั่วไหลก็เกิดมากขึ้นทุกที ในระหว่างการถอดนอตนั้น ผู้ควบคุมเครนได้รับคำแนะนำว่าให้ทำการดึงตัว ring spacer เอาไว้อย่างนิ่มนวล (ในเอกสารใช้คำว่า gently) และเมื่อถอดนอตตัวสุดท้ายออกเมื่อเวลา ๑๖.๑๐ น และเครนเริ่มออกแรงดึง ring spacer ปรากฏว่า ring spacer ถอนตัวออกไปอย่างรวดเร็ว ตรงนี้อาจเป็นไปได้ที่ว่าหลังจากถูกกดอยู่ระหว่างหน้าแปลนเป็นเวลานาน ทำให้ตัว ring spacer เกิดการยึดติดกับหน้าแปลนแม้ว่าจะถอดนอตยึดออกไปหมดแล้วก็ตาม ทำให้เครนต้องใช้แรงดึงมากขึ้นเพื่อดึงให้ ring spacer หลุดออกจากหน้าแปลน และพอหลุดแล้วก็เลยถูกกระชากออกอย่างรวดเร็ว (ในเอกสารใช้คำว่า took the strain) ตามด้วยการรั่วไหลของของเหลวจำนวนมากออกมาอย่างรวดเร็วเหมือนมีแรงดันดันให้ไหลออกมาทั้งหกนองนั่งร้านและไหลลงสู่พื้นเบื้องล่าง
 

ไอระเหยจากเชื้อเพลิงที่รั่วออกมานั้นก่อตัวขึ้นอย่างรวดเร็วในขณะที่ของเหลวที่ตกลงบนพื้นนั้นแผ่กระจายออกไปก่อนที่จะถูกจุดระเบิด พนักงานที่ขึ้นไปถอดวาล์วคนหนึ่งที่ทำงานอยู่บนนั่งร้าน (และคงเป็นด้านที่มีบันไดปีนขึ้น-ลง) และคนขับเครนสามารถหลบหนีได้ทันแม้ว่าจะโดนไฟไหม้ไปบ้าง แต่พนักงานอีกสองคนที่อยู่อีกฟากหนึ่งของนั่งร้านที่เป็นด้านที่ไม่มีบันได ที่จำเป็นต้องปีนข้ามวาล์วหรือมุดลอดท่อ flare มายังฝั่งด้านด้านที่มีบันได แม้ว่าจะสามารถข้ามฟากมายังฝั่งที่มีบันไดได้ แต่ก็ไม่สามารถหนีออกมาทันและโดนไฟครอกเสียชีวิต โดยร่างหนึ่งพบอยู่ที่พื้นตรงตีนบันได ส่วนอีกร่างหนึ่งยังคงอยู่บนนั่งร้าน
 

แหล่งจุดระเบิดพบว่าคือเครื่องยนต์ดีเซลที่ใช้ขับเคลื่อนเครื่องอัดอากาศ โดยพบว่าที่ปลายท่อไอเสียของเครื่องยนต์นั้นไม่มี spark arrester ติดตั้งอยู่
 

spark arrester (หรือบางทีก็สะกดว่า spark arrestor คือต่างกันที่ตัว e กับตัว o) เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ป้องกันไม่ให้เศษซากเชื้อเพลิง (โดยเฉพาะเขม่า) ที่หลงเหลืออยู่ในไอเสีย ที่ยังมีการเผาไหม้อยู่ในท่อไอเสีย ออกมาทำให้เชื้อเพลิงที่อยู่ภายนอกเกิดการลุกไหม้ได้ (เชื้อเพลิงที่อยู่ภายนอกนี้อาจเป็นหญ้าแห้งก็ได้ หรือเป็นไอระเหยของเชื้อเพลิงก็ได้) ตัวนี้เป็นคนละตัวกับ flame arrester ที่ใช้ดับการเคลื่อนที่ของเปลวไฟไที่เคลื่อนที่อยู่ในระบบท่อ)

ในช่วงแรกนั้นดูเหมือนว่าจะสามารถควบคุมเพลิงไว้ได้ แต่พอเวลาประมาณ ๑๘.๐๐ ก็พบว่าเพลิงลุกไหม้รุนแรงขึ้นอีก ซึ่งบ่งบอกให้รู้ว่ายังมีการรั่วไหลของแก๊สเข้าระบบ flare ที่คิดกันว่าถูกตัดแยกระบบเอาไว้แล้ว เหตุการณ์ดังกล่าวแสดงให้เห็นว่ามีการรั่วไหลผ่านวาล์ว V10 (เพราะเป็นตัวเดียวที่ไม่มีการใส่ blind spade) จึงจำเป็นต้องมีการหยุดเดินเครื่องหน่วย Crude oil distillation 3 (COD3) เพลิงจึงสงบลง
 

วันรุ่งขึ้น (วันเสาร์ที่ ๑๔) จึงสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตที่อยู่ตรงพื้นตรงตีนบันได้ และเวลาประมาณ ๑๓.๐๐ น ของวันถัดมา (วันอาทิตย์ที่ ๑๕) จึงสามารถเข้าไปกู้ร่างผู้เสียชีวิตที่ค้างอยู่บนนั่งร้านได้

ผู้เสียชีวิตทั้งสองรายนั้นเป็นผู้รับเหมาที่เข้ามาทำรับงานถอดวาล์วออกไปซ่อม

ถึงจุดนี้ถ้าเป็นการ์ตูนโทรทัศน์ยอดนักสืบจิ๋วโคนัน พอมีคนตายก็ต้องจบตอน แล้วไปลุ้นกันใหม่ในสัปดาห์ถัดไปภาคไขคดี ที่จะเฉลยว่าใครเป็นคนร้าย
 

ดังนั้นในตอนต่อไปจะมาดูกันว่าความผิดพลาดเกิดที่ไหนบ้าง และเกิดขึ้นได้อย่างไร และจะมีวิธีป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำได้อีกอย่างไร