อุบัติเหตุจากสิ่งที่ดูเผิน ๆ แล้วไม่น่ามีอะไรผิดปรกติ MO Memoir : Thursday 19 December 2562

พฤษภาคมปีพ.ศ. ๒๕๓๑ ผมได้มีโอกาสไปฝึกงานที่โรงงานปิโตรเคมีแห่งหนึ่งที่เมือง Chiba ประเทศญี่ปุ่น เพื่อไปเรียนรู้การเดินเครื่องโรงงานและได้มีโอกาสเข้าไปใช้ชีวิตทำงานเป็นกะเป็นครั้งแรก ที่บริษัทแห่งนั้นเขาจะจัดห้องให้พนักงานเปลี่ยนเครื่องแบบทำงานก่อนเข้าทำงาน คือพนักงานจะแต่งตัวอย่างไรก็ได้มายังบริษัท แต่พอมาถึงก็จะต้องเปลี่ยนเป็นชุดพนักงานของเขา และพอจะกลับก็ต้องเปลี่ยนคืน (ก็ดีตรงที่พนักงานไม่ต้องรับผิดชอบภาระการซักชุดทำงาน)
  

ชุดทำงานของเขานั้นเป็นเสื้อแขนยาวทำนองเดียวกับเสื้อแจ็กเก็ตที่เราใส่กันหนาว แต่จะรัดรูปมากกว่า โดยเฉพาะตรงชายเสื้อที่จะยาวพอแค่เอว และเป็นชายเสื้อแบบพอดีเอว ไม่ได้รุ่ยร่ายเหมือนเสื้อชอปที่นิสิตนักศึกษาบ้านเราชอบใส่กัน แต่ชุดของเขามีลักษณะพิเศษก็คือ ที่เสื้อนั้นจะไม่มีกระเป๋าเสื้อ ไม่มีที่ให้เหน็บปากกาหรือเหน็บป้ายชื่อ (ถ้าเป็นป้ายแบบเย็บติดก็ไม่เป็นไร) กางเกงจะไม่มีกระเป๋าหลัง กระเป๋ากางเกงจะอยู่ต่ำลงไปที่ประเกือบระดับหัวเข่า เรียกว่าถ้าจะหยิบของในกระเป๋าก็ต้องก้มตัวลงไป ไม่สามารถที่จะเดินเอามือล้วงกระเป๋ากางเกงได้ (รูปที่ ๑)

  

รูปที่ ๑ ฝ่ายเทคนิค ทีมโอเปอเรชัน และฝ่าย Instrument HDPE Plant เมื่อเข้ารับการอบรมเกี่ยวกับการเดินเครื่องโรงงาน HDPE ณ ประเทศญี่ปุ่นเมื่อพฤษภาคม ๒๕๓๑ รูปนี้สแกนจากภาพที่ถ่ายด้วยกล้องโพราลอยด์ที่เก็บเอาไว้กว่า ๓๐ ปีแล้ว สองแถวแรกคือทีมที่เดินทางไปจากประเทศไทย แถวหลังสุดคือวิทยากรของฝ่ายญี่ปุ่นที่มาให้การอบรม ช่วงที่ยังไม่ได้เข้าโรงงาน เข้าให้ติดป้ายชื่อเอาไว้ก่อน เขาจะได้เรียกถูกว่าใครเป็นใคร
  

เหตุผลที่เขาออกแบบเสื้อไม่ให้มีกระเป๋าหรือให้เหน็บกลัดอะไรได้นั้นเนื่องจากเขาเคยมีปัญหาเรื่อง ของที่โอเปอร์เรเตอร์ใส่ไว้ในกระเป๋าเสื้อหรือเหน็บติดไว้ที่เสื้อนั้น หลุดเขาไปในไซโลเก็บเม็ดพลาสติก ทำให้เม็ดพลาสติกในไซโลนั้นกลายเป็นผลิตภัณฑ์ off spec หรือปนเปื้อนทั้งไซโลทันที ตรงนี้คงมีคนสงสัยว่าทำไมมันจึงสำคัญขนาดนั้น นั่นเป็นเพราะว่าถ้านำเอาเม็ดพลาสติกดังกล่าวไปจำหน่ายให้ลูกค้า เวลาที่ลูกค้าเอาเม็ดพลาสติกนั้นไปหลอมในเครื่องขึ้นรูปเพื่อฉีดขึ้นรูป โลหะที่ติดเข้าไปกับเม็ดพลาสติกนั้น (เช่นส่วนหัวของปากกาลูกลื่น) จะไปทำให้อุปกรณ์ขึ้นรูปของลูกค้าเสียหายได้ และชิ้นส่วนโลหะชิ้นเล็ก ๆ นั้นก็ยากต่อการตรวจจับด้วยแม้ว่าจะมีเครื่องตรวจจับในขณะที่ทำการบรรจุเม็ดพลาสติกจากไซโลลงถุง ถ้ายังไม่เห็นภาพก็ลองนึกภาพว่าถ้าคุณซื้อข้าวสารมาหุง แล้วในข้าวนั้นมีเม็ดทรายหรือกรวดก้อนเล็ก ๆ ปนอยู่ แล้วคุณเคี้ยวข้าวที่มีเม็ดทรายหรือกรวดนั้นปนอยู่ อะไรจะเกิดขึ้นกับฟันของคุณ เพราะมันอาจทำให้ฟันของคุณนั้นแตกหักได้
  

แต่การที่เขาเอากระเป๋ากางเกงไปติดไว้ต่ำจนไม่สามารถเดินเอามือล้วงกระเป๋าได้ ก็ด้วยเหตุผลที่ว่ามือจะได้ว่าง เวลาที่ลื่นล้มหรือสะดุดอะไรจะได้คว้าราวจับได้ทัน ตอนนั้นก็คิดว่าคงเป็นเพราะเวลาที่อากาศเย็น ๆ มีหิมะตก พื้นโรงงานคงจะลื่นเนื่องจากมีน้ำแข็งเกาะ พนักงานของเขาคงเดินเอามือล้วงกระเป๋ากางเกงกันหนาว เลยไม่เอามือจับราวบันไดเวลาเดินขึ้นลง แต่บังเอิญไปได้อ่านกรณีที่มีรายงานไว้ใน ICI Safety Newsletter (รูปที่ ๒) ที่ได้รายงานเหตุการณ์ที่พนักงานลื่นตกจากบันได ก็พบว่ามันยังมีสาเหตุอื่นที่ทำให้พนักงานไม่เอามือจับราวบันไดเวลาเดินขึ้นลงอีก นั่นก็คือการเกิดไฟฟ้าสถิตย์

  

รูปที่ ๒ รายงานอุบัติเหตุจากพนักงานลื่นตกบันไดจนทำให้ต้องขาดงานไป ๑๗ กะ (จาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๘๑ เดือนพฤศจิกายน ๑๙๗๕ (พ.ศ. ๒๕๑๘))

เหตุการณ์ในรูปที่ ๒ คือพนักคนหนึ่งลื่นล้มที่บันได ได้รับบาดเจ็บที่หัวเข่าจนต้องพักงานไป ๑๗ กะ อุบัติเหตุแบบนี้ถ้าดูเผิน ๆ ก็คงจะสรุปว่าพนักงานเดิมไม่ระวัง เพราะทั้งบันไดและรองเท้าที่เขาใส่ก็อยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ดังนั้นถ้าเขาจับราวบันไดก็คงจะไม่เกิดอุบัติเหตุดังกล่าว
  

แต่สิ่งที่ทีมสอบสวนตั้งคำถามก็คือ "ทำไมเขาจึงไม่จับราวบันได"
  

คำตอบของคำถามดังกล่าวทำให้เห็นปัญหา ในช่วงเวลาที่อากาศแห้ง (เช่นในหน้าหนาว) ไฟฟ้าสถิตย์จะสะสมอยู่บนตัวของผู้คนได้ โดยเฉพาะถ้าเขาใส่เสื้อผ้าที่เป็นฉนวนไฟฟ้า สวมรองเท้าที่พื้นเป็นฉนวนไฟฟ้า การเสียดสีระหว่างเสื้อผ้ากับผิวหนังและพื้นรองเท้ากับทางเดินนั้น ทำให้ไฟฟ้าสถิตย์สะสมอยู่บนตัวคนได้ และเมื่อใดที่เอื้อมมือไปยังตัวทำ ก็จะมีประกายไฟฟ้ากระโดด ทำให้รู้สึกสะดุ้ง ดังนั้นใครก็ตามที่ใช้เส้นทางดังกล่าวก็มักจะไม่จับราวบันไดกันทั้งนั้น
  

ในบ้านเราปัญหาเรื่องไฟฟ้าสถิตย์นี้ถ้าเป็นอากาศภายนอกอาคารก็ไม่มีปัญหาเท่าใด เพราะบ้านเราอากาศมีความชื้นสูง มันก็เลยช่วยนำเอาไฟฟ้าสถิตย์ออกไปจากตัว เว้นแต่ผู้ที่ทำงานในห้องปรับอากาศเป็นเวลานาน ก็อาจพบกับปัญหาแบบเดียวกันได้ ตอนที่ผมอบรมอยู่ที่ญี่ปุ่นนั้น สิ่งหนึ่งที่เขาสอนให้ทำอยู่เสมอก็คือการถ่ายประจุไฟฟ้าจากตัวเราลงดิน คือเขาจะมีแท่งเหล็กที่ต่อสายดินเอาไว้สำหรับให้พนักงานเอามือไปจับก่อนที่จะเข้าสู่พื้นที่การผลิตหรือการเก็บตัวอย่าง และภาชนะโลหะที่ใช้เก็บตัวอย่างไฮโดรคาร์บอนก็จะมีการต่อสายดินเอาไว้ในขณะเก็บตัวอย่าง เพราะประกายไฟที่เกิดขึ้นจากการถ่ายเทประจุไฟฟ้าสถิตย์ที่สะสมอยู่นั้นสามารถจุดระเบิดไอระเหยของเชื้อเพลิงได้

  

รูปที่ ๓ อุบัติเหตุที่เกิดจากการออกแรงขันนอตจนนอตขาด (จาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๘๑ เดือนเมษายน ๑๙๗๓ (พ.ศ. ๒๕๑๖))

เรื่องที่สองเป็นเรื่องเกี่ยวกับการขันนอต (ไม่ว่าจะเป็นตัวผู้หรือตัวเมียก็ตาม) ที่ดูเผิน ๆ ก็ไม่น่าจะมีปัญหาอะไรแต่พอเอาเข้าจริง ๆ มันก็อาจมีปัญหาอะไรซ่อนอยู่เหมือนกัน อย่างเช่นที่ผมเคยเจอในแลปก็คือนิสิตถอดนอตไม่ได้ ออกแรงขันจนหัวนอตเยินแล้วก็ถอดไม่ออก มาถามผมว่าทำอย่างไรดี ผมก็บอกว่าให้เปลี่ยนไปใช้ประแจแหวน (ที่มันจับที่มุมหัวนอตทั้ง ๖ มุม) แทนการใช้ประแจปากตาย (ที่มันจับมุมหัวนอตแค่ ๒ มุม) แล้วเขาก็ขันออกได้ อีกเรื่องหนึ่งที่เคยเจอก็คือนิสิตขันนอตเพื่อที่จะถอด แต่นอตไม่คลายตัว ก็เลยออกแรงขันจนหัวนอตขาด เหตุการณ์นี้พอเข้าไปตรวจสอบก็พบว่าเขาขันนอตผิดทาง ที่แทนที่จะเป็นการขันเพื่อคลาย แต่ทิศทางหมุนของเขานั้นเป็นการขันอัดให้แน่น
  

กรณีในรูปที่ ๒ นั้นเป็นนอตตัวใหญ่ (3/4 นิ้ว) ซึ่งก็แน่นอนว่าต้องใช้แรงมาก ดังนั้นพอนอตขาด แรงต้านการหมุนก็หายไปทันที คนที่กำลังออกแรงเต็มที่เพื่อขันคลายนอตตัวนั้นก็เลยได้รับบาดเจ็บ อุบัติเหตุแบบนี้ส่วนใหญ่ก็คงจะสรุปว่าคนขันนอตไม่ระมัดระวัง แต่รายการนี้พอเขาตรวจสอบลึกลงไปก็พบว่ามีเหตุการณ์แบบเดียวกันนี้เกิดขึ้นหลายครั้ง (เพียงแต่อาจไม่มีผู้ได้รับบาดเจ็บ) เลยทำให้เกิดสอบสวนต่อไปว่าแรงที่ใช้ในการขันตึงนอตนั้นเหมาะสมหรือไม่ รวมทั้งชนิดวัสดุที่ใช้ทำตัวนอตว่าเหมาะสมกับแรงขันตึงด้วยหรือไม่ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นก็คือคนทำงานเมื่อพบปัญหานอตขาด ก็ไม่ได้รายงานขึ้นมา คงทำเพียงแค่ว่าไปเอานอตตัวใหม่มาใช้ ปัญหาก็เลยไม่เป็นที่รับรู้ในระดับสูงขึ้น จนกระทั่งมีผู้ได้รับบาดเจ็บ
  

การสรุปว่าเพราะคนไม่ทำอย่างนั้นก็เลยเกิดอุบัติเหตุนั้น มันทำให้การสอบสวนมันจบง่ายกว่าการหาว่าทำไมเขาจึงไม่ทำอย่างนั้น แต่การทำแบบหลังนั้นมันจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุแบบเดิมซ้ำอีกได้

เพียงแค่วางนอตให้ตรงตำแหน่งก็เท่านั้น (การทำวิทยานิพนธ์ภาคปฏิบัติ ตอนที่ ๕๙) MO Memoir : Thursday 19 December 2556

ยังคงเป็นเรื่องเกี่ยวกับเหตุการณ์เมื่อวันพุธเมื่อวาน เห็นแล้วก็พูดอะไรไม่ออกไปเหมือนกัน ไม่รู้ว่าปล่อยให้เป็นอย่างนั้นมาตั้งนานได้อย่างไร ทั้ง ๆ ที่การแก้ปัญหามันก็ไม่ได้ยากเย็นอะไร

เหตุเกิดตอนที่ผมไปนั่งดูรุ่นพี่สอนรุ่นน้องใช้เครื่อง ChemiSorb 2750 ในการวัดพื้นที่ผิวแบบ Single point BET โดยเริ่มจากขั้นตอนการเปิดเครื่อง พอถึงขั้นตอนการเปิด carrier gas และปรับให้ได้อัตราการไหลที่ต้องการนั้น ก็มีการบอกรุ่นน้องว่าให้ระวังหน่อยเวลาหมุน เพราะปุ่มหมุนมัน "หลวม"

มีอุปกรณ์หลากหลายชนิดที่มีปุ่มสำหรับหมุน ปุ่มดังกล่าวจะยึดติดเข้ากับแกนหมุนของตัวปรับหลัก และเนื่องจากตัวแกนหมุนมักจะมีขนาดเล็กและไม่มีพื้นที่สำหรับการทำเครื่องหมายใด ๆ จึงต้องมีการติดตั้งปุ่มหมุน (ที่อาจมีการทำเครื่องหมายบนตัวปุ่ม) และนำไปสวมบนแกนหมุนนั้น ที่สำคัญคือต้องให้ตัวปุ่มหมุนจับกับแกนหมุน เพื่อที่เวลาที่หมุนปุ่ม ตัวแกนจะได้หมุนตามไปด้วย
 

วิธีการทำให้ตัวปุ่มหมุนจับยึดกับแกนหมุนก็มีหลายวิธี ขึ้นอยู่กับว่าแกนหมุนนั้นมีรูปร่างพื้นที่หน้าตัดอย่างไร เช่นถ้าแกนมีพื้นที่หน้าตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยม ก็ทำปุ่มหมุนให้มีรูเป็นรูปสี่เหลี่ยม ถ้าแกนมีพื้นที่หน้าตัดเป็นรูปเฟือง ก็ทำรูของปุ่มหมุนให้มีร่องที่สอดรับกับร่องบนตัวแกน
 

แต่ก็มีจำนวนไม่น้อยที่ใช้แกนที่มีพื้นที่หน้าตัดเป็นรูปวงกลม ที่มีการปาดผิวด้านหนึ่งหรือบางบริเวณให้มีลักษณะเป็นพื้นผิวแบนราบ (ดูรูปที่ ๑) ส่วนตัวปุ่มหมุนเองนั้นก็อาจมีรู (ที่ไม่กลม) ที่สอดรับกับรูปร่างของตัวแกน (รูปที่ ๑ ซ้าย) แต่ก็มีให้เห็นอยู่เป็นประจำเหมือนกันที่ขึ้นรูปให้รูของปุ่มหมุนนั้นเป็นรูกลม แต่จะมีการเจาะรูสำหรับใส่นอตในแนวที่ตั้งฉากกับแกนหมุน เวลายึดปุ่มหมุนเข้ากับตัวแกนก็ต้องวางปุ่มหมุนให้ตำแหน่งของนอตนั้นตรงกับบริเวณที่เป็นผิวแบนราบ จากนั้นก็ขันนอตกดลงไปบนตำแหน่งนั้น (รูปที่ ๑ ขวา) ในรูปแบบหลังนี้ถ้าหากตำแหน่งที่ขันนอตนั้นเป็นส่วนผิวโค้ง จะทำให้ขันนอตได้ไม่แน่น พอหมุนตัวปุ่มหมุน นอตก็จะลื่นไถลไปบนพื้นผิวแกนหมุน ทำให้แกนหมุนไม่หมุนไปพร้อมกับตัวปุ่มหมุนหรือไม่ก็ไม่หมุนตามไปด้วยเลย การแก้ปัญหามันก็ไม่ยากเย็นอะไร ก็แค่ดูว่าแกนหมุนนั้นมีการปาดพื้นผิวตรงด้านไหนให้แบนราบ จากนั้นก็วางปุ่มหมุนโดยให้ตำแหน่งนอตนั้นอยู่ตรงกับพื้นผิวแบนราบนั้น แล้วก็ขันนอตให้แน่นก็สิ้นเรื่อง

รูปที่ ๑ ตัวอย่างการยึดปุ่มจับเข้ากับแกนหมุน โดยตัวแกนหมุนมีการปาดผิวด้านหนึ่งให้แบนราบ รูปซ้ายเป็นรูปแบบที่รูของตัวปุ่มจับนั้นขึ้นรูปมารับพอดีกับรูปร่างของแกนหมุน ส่วนรูปขวาเป็นรูปแบบที่รูปุ่มจับนั้นเป็นรูกลม และใช้นอตขันยึดตัวปุ่มจับเข้ากับแกนหมุน
 

การแก้ไขเมื่อวานก็กระทำเพียงแค่นั้น ผมก็บอกให้เขาไปหาประแจหกเหลี่ยมตัวเล็ก ๆ มาให้ (เพราะนอตของปุ่มที่เป็นปัญหามันเป็นหัวแบบหลุมหกเหลี่ยม (รูปที่ ๒ บน) แต่เขากลับไปได้ไขควงตัวเล็ก ๆ มาแทน ซึ่งก็พอจะแก้ขัดไปได้แต่มันไม่สามารถขันให้ยึดติดแน่นได้ จากนั้นก็วางปุ่มโดยให้ตัวนอตนั้นอยู่ตรงกับพื้นผิวแบนราบของแกนหมุน แล้วก็ขันนอตลงไป มันก็กลับมาใช้ได้เหมือนเดิม

รูปที่ ๒ (บน) แกนหมุนของปุ่มนี้จะมีการทำผิวแบนไว้ด้านหนึ่ง ตรงลูกศรสีแดง (ล่าง) เวลาวางปุ่มก็ให้ตัวนอต (ในวงกลมเหลือ) อยู่ตรงกับผิวแบนของตัวแกน จากนั้นก็ทำการขันแน่นเข้าไป

ผมไม่รู้ว่าปุ่มดังกล่าวมันหลวมคลอนมาตั้งแต่เมื่อใด แต่คิดว่าคงจะนานแล้วเหมือนกัน เพราะมีการสอนต่อ ๆ กันมาว่าเวลาหมุนปุ่มนี้ให้ระวังด้วย แต่ก็ไม่มีใครคิดจะแก้ไขอะไร ผมเองก็เพิ่งจะทราบเรื่องเอาเมื่อวาน ถ้าเหตุการณ์นี้เกิดขึ้นในห้องทดลองระดับชั้น ป.ถม (ประถมศึกษา) ก็ต้องถือว่าเป็นหน้าที่ของครูผู้สอนที่ไม่ดูแลเครื่องมือให้อยู่ในสภาพเรียบร้อย แต่นี่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในห้องทดลองระดับ ป.โท ป.เอก (ปริญญาโท ปริญญาเอก) ที่นิสิตที่ต้องการวิเคราะห์นั้นเป็นผู้ลงมือใช้เครื่องเอง ก็คงต้องบอกว่าแต่ละคนที่ใช้เครื่องนั้นก็คิดแต่เพียงจะ "ใช้" มันเท่านั้น คงไม่ได้คิดที่จะ "ดูแลรักษา" ด้วย

รูปที่ ๓ ข้างล่างผมถ่ายมาจากเครื่อง ChemiSorb 2750 อีกเครื่องหนึ่งที่ตั้งอยู่ข้าง ๆ ดูเหมือนว่าเครื่องนี้เขาก็มีปัญหาเรื่องปุ่มหมุนหลุดจากแกนหมุนเช่นเดียวกัน เพียงแต่เขาใช้วิธีการแก้ปัญหาที่แตกต่างออกไป ดูเอาเองก็แล้วกัน

รูปที่ ๓ รูปนี้คงไม่ต้องการคำอธิบายใด ๆ เป็นปุ่มของเครื่องรุ่นเดียวกันแต่เป็นอีกเครื่องหนึ่ง

หมายเหตุ : หลังจากนำเรื่องนี้ขึ้น blog ได้สักชั่วโมง  พอเดินกลับไปดูใหม่ปรากฎว่าปุ่มหมุนกลับมาติดเรียบร้อยเหมือนเดิม  และสติกเกอร์ในรูปถูกลอกหายไปแล้ว :)

แนวทางหัวข้อการทำวิทยานิพนธ์นิสิตรหัส ๕๕ (ตอนที่ ๗) MO Memoir : Friday 8 February 2556

เนื้อหาในเอกสารฉบับนี้เกี่ยวข้องกับงานที่มอบหมายไปเมื่อเย็นวันอังคาร ที่ให้ทดสอบตัวเร่งปฏิกิริยา TS-1 ที่เตรียมได้ และการทดสอบระบบเครื่องปฏิกรณ์สำหรับการทำปฏิกิริยา

Memoir ที่เกี่ยวข้องกับการทดลองที่ควรอ่านก่อนทำการทดลองมีดังนี้

  
ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๒๑๒ วันเสาร์ที่ ๙ ตุลาคม ๒๕๕๓ เรื่อง "การทำวิทยานิพนธ์ภาคปฏิบัติตอนที่ ๔ การใช้ประแจและการขันนอต" เนื้อหาส่วนนี้เกี่ยวข้องกับการปิดฝาเครื่องปฏิกรณ์ให้สนิทโดยไม่มีการรั่วซึม

  
ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๓๓๒ วันอังคารที่ ๑๒ กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ เรื่อง "แนวทางหัวข้อการทำวิทยานิพนธ์นิสิตรหัส ๕๒ (ตอนที่ ๓๔)" เนื้อหาส่วนนี้เกี่ยวกับเทคนิคการฉีดสารเข้า autoclave ที่มีความดัน

๑. ตัวเร่งปฏิกิริยา

๑.๑ จากผล XRD ของ TS-1 ที่พวกคุณเตรียมได้นั้นจะเห็นพีคประหลาดที่มีขนาดใหญ่อยู่ 1 พีค ที่ยังไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นพีคอะไร พีคดังกล่าวจะส่งผลในด้านบวกหรือด้านลบต่อการทำปฏิกิริยาหรือไม่นั้นต้องทดสอบด้วยการทำปฏิกิริยาเท่านั้น

๑.๒ ตัวเร่งปฏิกิริยาที่เตรียมได้นั้นควรที่จะส่งไปวิเคราะห์พื้นที่ผิว BET ก่อนด้วย

๑.๓ แต่สำหรับการทำปฏิกิริยานั้น ให้ใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาที่เตรียมได้นั้นทดสอบก่อน ในขณะเดียวกันก็ให้เตรียมตัวเร่งปฏิกิริยา TS-1 ขึ้นมาใหม่ด้วย

๒. การทดสอบเครื่องปฏิกรณ์

๒.๑ ก่อนเริ่มการทดลองจริง ให้ทำการทดสอบระบบการทำปฏิกิริยาก่อน โดยทำทุกอย่างเหมือนจริง เว้นแต่ใช้น้ำแทนสารตั้งต้น และไม่มีการใส่ตัวเร่งปฏิกิริยา

๒.๒ วิธีการทดลองให้ใช้วิธีการที่กล่าวไว้ในวิทยานิพนธ์ของ ฤดีมาศ มโนศักดิ์ เรื่อง "ผลของไอออนต่อการออกซิไดซ์เบนซีนเป็นฟีนอลโดยไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์บนตัวเร่งปฏิกิริยาไททาเนียมซิลิกาไลท์-1" ปีการศึกษา ๒๕๕๔ แต่ในกรณีของพวกคุณนั้นให้ใช้น้ำแทนปริมาณเบนซีน และฉีดน้ำแทนการฉีด H₂O₂

  
เช่นในการทดลองนั้นเขาใช้น้ำ 120 ml กับเบนซีน 8.9 ml เติมเข้าไปใน reactor ก็ให้เปลี่ยนเป็นเติมน้ำ 120 + 8.9. = 128.9 ml แทน ขั้นตอนการคงอุณหภูมิไว้ที่ 70ºC เป็นเวลา 1 ชั่วโมงนั้นให้คงไว้เหมือนเดิม ขั้นตอนนี้ยังจำเป็นอยู่สำหรับการทดสอบการรั่วไหลของระบบ

๒.๓ จากนั้นเพิ่มอุณหภูมิไปจนถึงอุณหภูมิที่ใช้ในการทำปฏิกิริยาคือ 90ºC แล้วทำการฉีดน้ำ 1 ml แทนการฉีด H₂O₂

  
วิธีการฉีดน้ำ (หรือ H₂O₂ เมื่อทดลองจริง) ให้ทำตามวิธีการที่กล่าวไว้ใน Memoir ฉบับที่ ๓๓๒ ที่กล่าวไว้ข้างต้น

๒.๔ สำหรับในขั้นตอนการทดสอบเครื่องปฏิกรณ์นี้ อาจผลัดเปลี่ยนกันทดลองฉีดน้ำเข้าเครื่องปฏิกรณ์หลาย ๆ ครั้งเพื่อให้เกิดความชำนาญ

  
septum ที่ใช้ในการปักเข็มนั้นเป็นชนิดเดียวกับที่ใช้กับ GC ถ้ามันใช้งานมานานแล้วหรือผ่านการฉีดซ้ำหลายครั้งก็จะรั่วได้ ดังนั้นถ้าพบว่าเกิดการรั่วไหลที่ septum ก็ให้เปลี่ยน septum ตัวใหม่

๒.๕ เมื่อเสร็จสิ้นการทดลองฉีดน้ำเข้าเครื่องปฏิกรณ์แล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องรอ 2 ชั่วโมง ให้ทดลองทำการหยุดปฏิกิริยาด้วยการนำเครื่องปฏิกรณ์มาแช่ในอ่างน้ำแข็งได้เลย (เตรียมทำน้ำแข็งไว้ล่วงหน้าในช่องแข่แข็งก่อนก็ดี)

 
ในการนี้ไม่จำเป็นต้องทำการเติมเอทานอลเพื่อทำการประสานเฟส

๓. การทำปฏิกิริยาไฮดรอกซิเลชันของเบนซีนไปเป็นฟีนอล

๓.๑ ที่ให้ทำการทดลองนี้เพราะตัวเร่งปฏิกิริยาที่พวกคุณเตรียมนั้นเป็นชนิดเดียวกับที่ฤดีมาศใช้คือ TS-1 ส่วนปฏิกิริยาการออกซิไดซ์โทลูอีนไปเป็นเบนซัลดีไฮด์นั้นเราใช้ตัวเร่งปฏิกิริยา Al-TS-1

๓.๒ การทดลองให้กระทำเลียนแบบการทดลองของฤดีมาศ โดยทำการทดลองที่อุณหภูมิทำปฏิกิริยา 90ºC และใช้น้ำเปล่าเป็นตัวกลางในการทำปฏิกิริยา

๓.๓ GC ที่พวกคุณใช้นั้นอาจต้องใช้ GC-8A ที่ปรับตั้งระบบขึ้นมาใหม่ ของเดิมใช้ GC-9A ที่อยู่อีกห้องหนึ่ง แต่ขณะนี้ GC-9A มีปัญหาเรื่องพัดลม oven ไม่หมุน ทำให้อุณหภูมิใน oven ระหว่างการทำ temperature programmed นั้นไม่สม่ำเสมอ ส่งผลต่อเวลาที่พีคออกจากคอลัมน์

  
ดังนั้นพวกคุณคงต้องทดสอบหา retention time ของสารแต่ละตัว และ calibration curve ของสารแต่ละตัวด้วย

๔. นอตสำหรับปิดฝาเครื่องปฏิกรณ์

๔.๑ ในที่นี้ขอใช้ภาษาไทยที่เรียกสั้น ๆ ว่า"นอต" ซึ่งจะตรงกับภาษาอังกฤษว่า "bolt" หรือแปลเป็นไทยว่า "นอตตัวผู้"

  
ขอย้ำก่อนว่านอตที่ใช้นั้นต้องใช้เกลียวที่ถูกต้อง ถ้าหมุนด้วยมือแล้วพบว่าไม่สามารถไปต่อได้แสดงว่าเกลียวผิดขนาด ห้ามฝืนหมุนต่อไป เพราะจะทำให้เกลียวตัวเมียเสียได้ การแก้ปัญหาจะวุ่นวายขึ้นไปอีก เพราะจะต้องทำการคว้านรูใหม่ และต้องเปลี่ยนไปใช้นอตขนาดใหญ่ขึ้น แต่ความหนาผนังของเครื่องปฏิกรณ์จะบางลงไปอีก

๔.๒ เครื่องปฏิกรณ์ของเรานั้นจะใช้นอตทั้งหมด 6 ตัวในการปิดฝา โดย 4 ตัวจะเป็นตัวสั้น และ 2 ตัวเป็นตัวยาว นอกตัวสั้นที่ใช้นั้นต้องมีขนาดที่ไม่ยาวจนเกินไป เพราะถ้าขันเข้าไปจนลงสุดแล้วตัวหัวนอตยังไม่สัมผัสกับฝาบน มันก็จะไม่สามารถกดให้ฝาบนปิดสนิทได้ ถ้าเกิดปัญหาเช่นนี้หรือเกรงว่าจะเกิด ก็ให้ใช้แหวนรองเอาไว้ (ดูรูปที่ ๑)

รูปที่ ๑ (ซ้าย) นอตที่สั้นกว่าขนาดรูเล็กน้อยจะสามารถขันอัดให้ฝากดแน่นกับตัวเครื่องปฏิกรณ์ได้ (กลาง) แต่ถ้ายาวเกินไปจะทำให้ไม่สามารถขันอัดกดได้ (ขวา) การแก้ปัญหาคือใช้แหวนรอง แต่ถ้าต้องเสริมมากก็อาจใช้นอตขันแทนตัวเมีย (ดูรูปที่ ๒)

๔.๓ เราจะมีนอตตัวยาว 2 ตัววางอยู่ในตำแหน่งที่ตรงข้ามกัน (ส่วนจะอยู่รูไหนนั้นต้องดูตอนนำเครื่องปฏิกรณ์เข้าไปติดตั้งว่าวางตำแหน่งใดจึงจะไม่เกะกะกับระบบ piping) นอตสองตัวนี้มีไว้สำหรับใช้จับเมื่อต้องการยกเครื่องปฏิกรณ์ขึ้นจาก oil bath

๔.๔ ในการขันนอตตัวยาว (ดูรูปที่ ๒ ประกอบ) เราจะเอานอตตัวเมียขันเข้าไปก่อน จากนั้นก็ขันนอตตัวยาวเข้าไปในรูจนสุด แล้วหมุนคลายออกเล็กน้อย จากนั้นขันนอตตัวเมียอัดลงไป ตรงนี้เราอาจใช้แหวนรองช่วยด้วยก็ได้

๔.๕ นอตตัวเมียนั้นจะมีผิวสองด้านไม่เหมือนกัน ด้านหนึ่งจะเรียบแบน อีกด้านหนึ่งจะมีการปาดมุมให้มน ด้านที่เรียบแบนจะเป็นด้านที่กดลงไปบนตัวแหวน

รูปที่ ๒ การขันนอตบนฝาเครื่องปฏิกรณ์ความดัน

Stud bolt กับ Machine bolt MO Memoir : Thursday 27 September 2555

ผมเคยเกริ่นถึง "นอตตัวผู้ - Bolt" และ "นอตตัวเมีย - Nut" เอาไว้ใน Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๒๑๒ วันเสาร์ที่ ๙ ตุลาคม ๒๕๕๓ เรื่อง "การใช้ประแจและการขันนอต" ซึ่งบันทึกฉบับนั้นเน้นไปที่การขันนอตแต่ละตัวให้ตึงเท่า ๆ กัน ใครที่ต้องทำการทดลองโดยใช้ autoclave หรือ saturator ก็กรุณาไปอ่านดูด้วย

มาฉบับนี้อยากจะแนะนำให้รู้จักกับชนิดของ "นอตตัวผู้" บ้าง

นอตตัวผู้ที่เราใช้กันนั้นมีหลายแบบ แบบที่เราเห็นกันทั่วไปและอาจเป็นแบบที่พบมากที่สุดในชีวิตประจำวันคือนอตตัวผู้ที่มีหัวอยู่ที่ปลายข้างหนึ่ง และปลายอีกข้างหนึ่งทำเกลียวเอาไว้สำหรับสวมนอตตัวเมีย นอตแบบนี้เรียกว่า "Machine bolt" (ต่อไปจะขอใช้คำภาษาอังกฤษนี้แทนคำว่านอตตัวผู้ เพื่อป้องกันการสับสน)

Machine bolt นั้นอาจมีการทำเกลียวตลอดทั้งความยาวลำตัว ตั้งแต่ปลายด้านสำหรับสวมนอตตัวเมียไปจนถึงด้านหัว หรืออาจทำเกลียวจากปลายด้านสำหรับสวมนอตตัวเมียเข้ามาเป็นระยะหนึ่ง ซึ่งรูปแบบนี้มักจะทำในกรณีที่ไม่ได้ใช้ประโยชน์จากเกลียวที่มีตลอดความยาวลำตัว (ดูรูปที่ ๑)

รูปที่ ๑ Machine bolt ในรูปนี้ใช้ยึด butterfly valve เข้ากับท่อด้านขาออกของปั๊ม จะเห็นว่ามีการทำเกลียวจากปลายด้านสวมนอตตัวเมียเข้ามาเป็นระยะหนึ่งเท่านั้นเอง เพราะขันนอตตัวเมียเข้ามาได้ระยะหนึ่งก็ติดกับขอบหน้าแปลนแล้ว เกลียวส่วนที่อยู่ลึกเข้าไปไม่ได้ใช้ประโยชน์อะไร

นอตอีกแบบหนึ่งนั้นเห็นใช้กันมากในโรงงาน โดยเฉพาะในส่วนของการต่อท่อด้วยหน้าแปลน (ท่อสารเคมีอันตราย อุณหภูมิสูงและความดันสูง) เรียกว่า "Stud bolt" นอตชนิดนี้ไม่มีหัวนอต มีลักษณะเป็นแท่งยาว ๆ มีการทำเกลียวที่ปลายทั้งสองข้าง เกลียวที่ทำนั้นอาจจะยาวตลอดทั้งลำตัว (ดังตัวที่แสดงในรูปที่ ๒) หรือเพียงแต่ลึกจากปลายทั้งสองด้านเข้ามาเป็นระยะหนึ่งเท่านั้นเอง (ไม่ตลอดความยาวลำตัว) การใช้งาน Stud bolt ต้องใช้นอตตัวเมียขันที่ปลายทั้งสองด้าน

รูปที่ ๒ Stud bolt ตัวที่แสดงในรูปใช้ยึดข้อต่อต่อด้านขาออกของปั๊มเข้ากับระบบท่อส่งน้ำขึ้นอาคารสูง จะเห็นว่าในกรณีนี้เป็น Stud bolt ที่มีการทำเกลียวตลอดความยาวลำตัว (แม้ว่าเกลียวตรงกลางจะไม่ใช้ประโยชน์ก็ตาม)

เวลาที่ใช้ Machine bolt เราก็เพียงแค่ทำการสอด Machine bolt เข้าไปในรู ให้ด้านหัวนั้นแนบกับพื้นผิว และทำการขันนอตตัวเมียเข้าทางปลายอีกด้านหนึ่ง (ดูตัวอย่างในรูปที่ ๓) แต่ในกรณีของ Stud bolt นั้นเราต้องทำการขันนอตตัวเมียเข้าที่ปลายทั้งสองข้าง ดังนั้นเวลาที่สอด Stud bolt จึงต้องระวังด้วยว่าปลายแต่ละข้างของ Stud bolt ที่โผล่พ้นรูออกมานั้นยาวมากพอที่จะเกลียวของนอตตัวเมียจะจับได้หมด

รูปที่ ๓ การยึด strainer (ตัวกรอง) และข้อต่ออ่อนเข้ากับระบบท่อด้านขาเข้าของปั๊มน้ำโดยใช้หน้าแปลน นอตที่ใช้ที่หน้าแปลนในที่นี้เป็นชนิด Machine bolt ทั้งหมด

หลังจากที่เราขันนอตตัวเมียลงไปจนแนบพื้นผิว จากนั้นทำการขันอัดนอตตัวเมียนั้นลงไปอีก การหมุนของนอตตัวเมียไปตามเกลียวของลำตัวนอต (ไม่ว่าจะเป็น Machine bolt หรือ Stud bolt) จะไปทำให้ลำตัวนอตยืดตัวออกโดยที่ลำตัวนอตนั้นไม่ได้หมุนตามการหมุนของนอตตัวเมีย ดังนั้นส่วนลำตัวนอตนั้นจะรับแต่แรงดึง โดยตัวนอตตัวเมีย (และหัวนอตในกรณีของ Machine bolt) จะออกแรงกดกระทำต่อพื้นผิว

ถ้าเป็นกรณีของ Stud bolt นั้น เนื่องจากมีนอตตัวเมียอยู่ที่ปลายทั้งสองข้าง ดังนั้นเวลาที่ขันนอตตัวเมียไม่ว่าจะเป็นด้านไหน ลำตัวของ Stud bolt ก็จะรับแต่แรงดึงเพียงอย่างเดียว

ในกรณีของ Machine bolt ถ้าเป็นการขันอัดทางด้านนอตตัวเมียก็จะทำให้ลำตัวนอตรับแต่แรงดึงเช่นเดียวกับกรณีของ Stud bolt แต่ถ้าเป็นการขันด้านหัวนอตต้องระวังให้ดี เพราะหัวนอตของ Machine bolt นั้นเป็นโลหะชิ้นเดียวกับลำตัวนอต การหมุนตัวหัวนอตจะทำให้ลำตัวนอตนั้นหมุนไปด้วย

ดังนั้นถ้าหากลำตัวนอตเกิดการยึดแน่นไม่สามารถหมุนได้ การหมุนหัวนอตจะทำให้ลำตัวนอตรับ "แรงบิด" ที่หัวนอต และทำให้หัวนอตขาดได้ ปัญหานี้เกิดได้ง่ายถ้าเป็นกรณีที่เป็นการขัน Machine bolt ฝังลงไปในพื้นผิว (ไม่มีการใช้นอตตัวเมียที่ปลายอีกด้าน) เพราะการขันต้องกระทำที่ด้านหัวนอตเพียงอย่างเดียว ในกรณีนี้การใช้ Stud bolt ขันฝังลงไปในพื้นผิวก่อนแล้วค่อยขันนอตตัวเมียกดอัดจะดีกว่า

รูปที่ ๔ (ซ้าย) การใช้ Stud bolt ฝังลงในพื้นผิวแล้วขันนอตตัวเมียกดอัด ลำตัว Stud bolt เองจะรับแต่แรงดึง (ขวา) แต่ถ้าใช้กันขัน Machine bolt ลงไป ถ้าหากลำตัว Machine bolt เคลื่อนไปจนสุดทางแล้วยังทำการหมุนหัวนอตต่อไปอีก ส่วนลำตัวของนอตจะรับแรงบิด ทำให้หัวฉีกขาดออกได้ (ลำตัวนอตจะมีเกลียวนะ แต่ผมไม่ได้วาดเอาไว้ในรูป)

"Stud" ยังมีความหมายอื่นด้วยนะ ในด้านที่เป็นคำ slang เกี่ยวกับสัตว์ตัวผู้หรือผู้ชาย มันมีความหมายอะไรก็ลองไปค้นดูเอาเอง

นอตผิดขนาด MO Memoir : Wednesday 30 March 2554

เมื่อวาน ระหว่างกินข้าวเที่ยงก็มีคนถามขึ้นมาว่า "นอต" คือส่วนไหน

"Bolt" ในภาษาอังกฤษ คนไทยเรียกว่า "นอตตัวผู้" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "สลักเกลียว"

"Nut" ในภาษาอังกฤษ คนไทยก็เรียนกว่า "นอตตัวเมีย" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "แป้นเกลียว"

แต่เวลาเราพูดกันทั่วไป เราจะเรียกกันสั้น ๆ ว่า "นอต" ซึ่งก็ไม่ได้เจาะจงว่าเป็นตัวผู้หรือตัวเมีย อย่างเช่นบอกว่าให้ขันนอต ก็เป็นที่เข้าใจว่าตัวไหนมันขันได้ (ไม่ว่าตัวผู้หรือตัวเมีย หรือทั้งสองตัว) ก็ขันเข้าไปเถอะ

ที่เขียนเรื่องนี้ก็ไม่ใช่อะไรหรอก บังเอิญเย็นวันนี้ตอนหกโมงเย็นเปิดช่อง National Geographic Channel เจอรายการ Air Crash Investigation เป็นเหตุการณ์อุบัติเหตุสมัยที่ผมอยู่ที่อังกฤษพอดี (เมื่อกว่า ๒๐ ปีที่แล้ว) เกิดขึ้นกับสายการบิน British Airway เที่ยวบิน 5390

อุบัติเหตุครั้งนั้นเป็นอุบัติเหตุที่แปลก และโชคดีมากที่ไม่มีผู้เสียชีวิต

ที่ว่ามันแปลกก็คือ ในระหว่างที่เครื่องพึ่งจะขึ้นจากสนามบิน และกำลังไต่ระดับเพดานบิน กระจกห้องนักบินด้านกัปตันเครื่องหลุดออกจากตัวเครื่อง ตัวกัปตัน (คงไม่ได้รัดเข็มขัดติดเก้าอี้) ถูกดูดออกไปทางช่องกระจกนั้น มีแต่ขาที่ถูกเกี่ยวเอาไว้ในตัวเครื่องบิน ส่วนลำตัวอยู่นอกเครื่องบินด้านหน้า พนักงานต้อนรับบนเครื่องต้องมาช่วยกันดึงขากัปตันเอาไว้เพื่อไม่ให้กัปตันหลุดลอยออกไป จวบจนกระทั่งนักบินผู้ช่วยนำเครื่องบินลงสนามบินได้สำเร็จ

ผลการสอบสวนปรากฏว่าสาเหตุที่ทำให้กระจกหลุดเพราะช่างยึดกระจกด้วย "นอตผิดขนาด"

กล่าวคือก่อนที่เครื่องจะขึ้นบิน (วันที่ ๑๑ มิถุนายน ๒๕๓๓) ได้มีการซ่อมกระจกห้องนักบิน (ในคืนวันที่ ๘ ต่อวันที่ ๙ มิถุนายน) มีการถอดนอต (ตัวผู้) เก่าออกและใส่นอต (ตัวผู้) ใหม่เข้าไป ซึ่งกระจกบานดังกล่าวใช้นอต (ตัวผู้) ๙๐ ตัวในการยึดกระจกเข้ากับรู (ที่ทำหน้าที่เป็นนอตตัวเมีย) ที่อยู่บนกรอบ

ช่างทำการเปลี่ยนนอตด้วยการถอดนอตเก่าออกมา และใช้วิธีการ "เทียบ" เพื่อหานอตที่จะมาใส่แทน กล่าวคือถอดนอตขนาดใดออกมาจากรูใด ก็ไปหานอตขนาดเดิมมาใส่แทน

อุบัติเหตุเกิดขึ้นในการขึ้นบินครั้งแรกหลังการเปลี่ยนนอต

ตัวการที่ทำให้เกิดปัญหาคือ ก่อนหน้านั้นมีการใส่นอตผิดขนาด (แต่ไม่เกิดเรื่อง) พอการซ่อมครั้งถัดมาช่างไม่ได้ตรวจสอบว่าสิ่งที่มีอยู่เดิมนั้นถูกหรือไม่ (คงเป็นเพราะเห็นว่าก่อนหน้านี้ไม่เห็นมันมีอะไร หรือไม่ก็คิดว่าของเดิมมันถูกต้องอยู่แล้ว) ถอดอะไรหน้าตาอย่างไรออกมา ก็ไปหาสิ่งใหม่ที่หน้าตาเหมือนเดิมใส่เข้าไป

ปรากฏว่านอตที่ทำการเปลี่ยนนั้น จำนวน 6 ตัวมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตรงกับเส้นผ่านศูนย์กลางตรงของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดสั้นกว่านอตที่ถูกต้องอยู่ 0.1 นิ้ว และอีก 84 ตัวมีขนาดยาวเท่ากับความยาวของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าประมาณ 0.02 นิ้ว และยังมีระยะเกลียวที่แตกต่างกันอยู่เล็กน้อย

เมื่อเครื่องบินไต่เพดานบินสูงขึ้น ความกดอากาศภายนอกตัวเครื่องก็ลดลง ดังนั้นจึงเกิดแรงผลักกระจกจากด้านในเครื่อง (ซึ่งมีความดันสูงกว่า) พอนอตรับแรงผลักดังกล่าวไม่ได้ กระจกก็จะปลิวหลุดออกไป

การสอบสวนยังพบว่าแม้ว่าจะใช้นอตที่มีระยะเกลียวแตกต่างกันนั้น แต่แรงบิดที่ใช้ในการขันนอตทำให้นอตตัวผู้ (ที่มีระยะเกลียวผิด) ที่สอดเข้าไปในรูนั้นสามารถ "ปีนเกลียว" ได้โดยที่ผู้ขันนอตไม่รู้สึก (หมายเหตุ : เพื่อให้นอตทุกตัวถูกขันตึงเท่ากัน ไม่หลวมเกินไปและไม่ตึงเกินไป จึงต้องมีการกำหนดเอาไว้ว่าต้องขันจนได้แรงบิดเท่าใด ถ้ายังใช้แรงบิดในการขันนอตน้อยเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นหลวมเกินไป ถ้าใช้แรงบิดในการขันมากเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นตึงเกินไป)

รูปที่ ๑ กระจกเครื่องบินที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบินโดยสารรุ่นเก่า กระจกถูกปิดเข้าจากทางด้านนอกตัวเครื่อง (ซ้าย) และยึดด้วยนอต ดังนั้นถ้านอตไม่สามารถยึดกระจกได้ ความดันอากาศในตัวเครื่องก็จะดันให้กระจกหลุดออกไป แต่กระจกเครื่องบินโดยสารรุ่นใหม่จะปิดจากทางด้านในเครื่อง (ขวา) ซึ่งจะทำให้ความดันอากาศในเครื่องกดกระจกให้แนบแน่นกับกรอบ และยังป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์กระจกหลุดดังที่เล่ามาด้วย

ผู้ที่สนใจรายละเอียดเพิ่มเติมลองไปอ่านได้ http://en.wikipedia.org/wiki/British_Airways_Flight_5390 หรือในไฟล์ผลการสอบสวนที่แนบมากับ Memoir ฉบับนี้

ที่ยกเอาเรื่องนี้ขึ้นมาก็ไม่ใช่อะไรหรอก เพราะที่ผ่านมานั้น เราก็เห็นกันอยู่ว่าคนจำนวนไม่น้อยในห้องแลปที่เราทำงานอยู่ ใช้วิธีทำตามที่รุ่นพี่สอนหรือบอกต่อ ๆ กันมา โดยไม่มีการตั้งคำถามว่าทำไปต้องทำอย่างนั้น หรือตั้งข้อสงสัยใด ๆ เลยว่าสิ่งที่สอนต่อ ๆ กันมานั้นถูกต้องหรือไม่ ซึ่งก็เหมือนกับการที่ช่างซ่อมเครื่องบินคนดังกล่าวเปลี่ยนนอตโดยการนำนอตที่ถอดออกมานั้นใช้เป็นตัวอย่างไปหาตัวใหม่ที่เหมือนเดิมมาใส่ โดยไม่มีการไปตรวจสอบกับคู่มือการซ่อมแซมว่านอตที่ถูกต้องนั้นมีขนาดเท่าใด

ซึ่งก็เหมือนกับการที่เราเปลี่ยนคนทำงาน แต่ใช้วิธีการวิเคราะห์ผลแบบเดิม ๆ อ่านผลแบบเดิม ๆ โดยมีการปักธงเอาไว้ก่อนแล้วว่าคนก่อนหน้าทำถูกเสมอ

พอคนมาทีหลัง (ซึ่งทำในสิ่งที่ถูก) ทำซ้ำไม่ได้เหมือนคนก่อนหน้า (ซึ่งทำผิด) คนมาทีหลังก็เลยรับเคราะห์ไป