พังเพราะปิดวาล์วผิดลำดับ MO Memoir : Tuesday 21 January 2568

เมื่อเหตุเกิดที่อุปกรณ์ตัวเดียวกัน ทำผิดพลาดแบบเดียวกัน แต่ความเสียหายออกมาแตกต่างกันโดยสิ้นเชิง

เป็นมาตรฐานที่บังคับใช้กันทั่วไปที่ภาชนะรับความดัน (ที่อยู่ภายใน) ต้องได้รับการป้องกันจากความดันภายในที่สูงเกิน และวิธีการที่บังคับใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดคือการติดตั้งอุปกรณ์ระบายความดัน โดยในระหว่างการทำงานนั้น เส้นทางระหว่างตัวภาชนะและด้านขาเข้าของอุปกรณ์ระบายความดัน และเส้นทางระหว่างด้านขาออกของอุปกรณ์ระบายความดันกับจุดที่สามารถระบายความดันออกได้อย่างปลอดภัยนั้น ต้องไม่ถูกปิดกั้น กล่าวคือต้องเปิดโล่งตลอดเวลา

หมายเหตุ :

๑. ภาชนะรับความดันในที่นี้ไม่จำเป็นต้องเป็น vessel นะ อาจเป็นระบบท่อก็ได้ เช่นท่อที่อยู่ถัดจากวาล์วลดความดัน หรือท่อลำเลียงของเหลวที่มีโอกาสที่ปลายทั้งสองข้างถูกปิดสนิท

๒. อีกวิธีหนึ่งในการป้องกันไม่ให้ภาชนะรับความดันเกิดความเสียหายจากความดันสูงเกิน คือการออกแบบให้สามารถรับความดันได้สูงเกินกว่าความดันที่สามารถจะเกิดขึ้นได้ในระบบ เช่นในกรณีของการสูบของเหลวที่ความดันบรรยากาศด้วยปั๊มหอยโข่งส่งเข้าถังเก็บ ความดันสูงสุดที่จะเกิดขึ้นได้คือความดันที่ปั๊มหอยโข่งนั้นทำได้ (เกิดเมื่อด้านขาออกถูกปิดกั้น) แต่ถ้าจะใช้วิธีการนี้ต้องไปดูว่ากฎหมายในพื้นที่ที่โรงงานนั้นตั้งอยู่ยินยอมให้ทำเช่นนี้ได้ไหม

๓. วาล์วระบายความดันอาจถูกติดตั้งเข้าบนตัว vessel โดยตรง หรือมีท่อเชื่อมต่อเพื่อให้สามารถระบายของไหลนั้นออกไปยังตำแหน่งที่เหมาะสมได้ ถ้าเป็นสารที่ไม่อันตรายเช่นอากาศและน้ำ ก็จะระบายออกสู่บรรยากาศโดยตรง แต่ถ้าเป็นสารที่อันตรายก็จะระบายเข้าสู่ระบบท่อที่นำไปสู่ระบบกำจัดที่เหมาะสม (เช่น ระบบเผาแก๊สทิ้ง, ระบบ scrubber)

ในบางโรงงานนั้นอาจเลือกที่จะไม่ให้มีการติดตั้ง block valve ทั้งด้านขาเข้าและขาออกของอุปกรณ์ระบายความดัน (ซึ่งอาจเป็น safety valve หรือ relief valve หรือ rupter disk) วิธีการนี้ทำให้มั่นใจว่าด้านขาเข้าและด้านขาออกของอุปกรณ์ระบายความดันนั้นไม่มีโอกาสถูกปิดกั้น แต่จะมีปัญหาคือถ้า releif valve เกิดการรั่วไหล (เพราะปิดไม่สนิท) หรือ rupture disk ทำงาน จะไม่สามารถถอดวาล์วตัวนั้นออกมาซ่อมหรือทำการเปลี่ยน rupture disk ได้ เว้นแต่จะต้องหยุดเดินเครื่องหน่วยผลิตนั้น (ซึ่งแน่นอนว่าเป็นงานใหญ่กว่างานถอดวาล์วเพียงตัวเดียวออกมาซ่อมมาก)

ด้วยเหตุนี้จึงได้มีการออกแบบให้สามารถทำการตัดแยกระบบ (isolation) อุปกรณ์ระบายความดันได้ แต่ตัวภาชนะรับความดันดังกล่าวต้องมีการติดตั้งอุปกรณ์ระบายความดันสำรอง ที่มี block valve ปิดกั้นการทำงาน และต้องออกแบบให้ที่เมื่อตัดอุปกรณ์ระบายความดันตัวหนึ่งออกจากระบบ จะต้องเปิดการใช้งานอุปกรณ์ระบายความดันอีกตัวหนึ่งแทน เช่นการใช้ change over valve สำหรับติดตั้งวาล์วระบายความดันสองตัว (ถ้าสงสัยว่าหน้าตาเป็นอย่างไรก็ลองใช้คำค้นหา "change over valve for safety valve" ดู) หรือถ้าจะให้วาล์วระบายความดันแต่ละตัวนั้นมีระบบ block valve ของตัวเอง (คือทำงานเป็นอิสระต่อกัน ไม่ขึ้นต่อกัน) ก็ต้องไปออกแบบขั้นตอนการทำงานและการควบคุมการทำงาน เพื่อให้มั่นใจว่าไม่ว่าในเวลาใดเวลาหนึ่ง ภาชนะรับความดันจะได้รับการป้องกันความดันสูงเกินจากวาล์วระบายความดันเสมอ (ไม่ว่าตัวใดตัวหนึ่ง) แต่วิธีการหลังนี้ ก็ยังเปิดช่องให้ทำผิดพลาดได้อยู่

แต่ ๒ เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้ เกิดที่ block valve ด้านขาออกของวาล์วระบายความดัน

เรื่องแรกที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจากบทความเรื่อง "The Dos and Don'ts of Isolating Pressure Relief Valves" โดย Sean Croxford เผยแพร่ในเว็บ https://www.valvemagazine.com/articles/the-dos-and-don-ts-of-isolating-pressure-relief-valves เป็นเหตุการณ์เกิดที่โรงกลั่นน้ำมันแห่งหนึ่ง ที่ภาชนะรับความดันตัวหนึ่งมีการติดตั้งวาล์วระบายความดัน ๒ ตัว (ดูรูปที่ ๑ ประกอบ) PSV1 เป็นตัวทำงาน ส่วน PSV2 เป็นตัวสำรอง ในการทำงานปรกตินั้น Isolation valve 1A และ 1B จะอยู่ในตำแหน่งเปิด ส่วน Isolatio vlave 2A และ 2B จะอยู่ในตำแหน่งปิด

รูปที่ ๑ ระบบวาล์วระบายความดันที่เกิดเหตุ

ทางโรงงานประสบปัญหาว่า PSV1 เกิดการรั่ว จึงวางแผนที่จะถอดออกมาทำการซ่อมบำรุง วาล์วระบายความดันเป็นชนิดใช้สปริงกดโดยมี Bellow ทำหน้าที่ลด backpressure ที่กระทำต่อตัว disk (โครงสร้างที่ปิดรูระบาย) บทความไม่ได้กล่าวถึงขนาดของตัววาล์ว แต่ดูจากที่บทความกล่าวว่าต้องใช้เวลาพอสมควรในการปิดวาล์ว ก็แสดงว่าตัววาล์วควรต้องมีขนาดใหญ่

การทำงานเริ่มด้วยการปิด Isolation valve 1B ที่อยู่ทางด้านขาออกของ PSV1 (บทความไม่ได้กล่าวถึงการทำงานใด ๆ กับ PSV2 แต่มีการกล่าวว่าหลังจากปิด Isolation valve 1B แล้ว ตัวภาชนะรับความดันก็จะไม่ได้รับการปกป้องจากวาล์วระบายความดัน นั่นแสดงว่าในขณะนั้น Isolation vavle ของ PSV2 นั้นปิดอยู่) จากนั้นจึงค่อยทำการปิด Isolation valve 1A ที่อยู่ทางด้านขาเข้าของ PSV1 ดังนั้นในช่วงเวลานี้จะมีแก๊สที่รั่วไหลผ่าน PSV1 เข้าไปสะสมอยู่ในเส้นท่อระหว่างด้านขาออกของ PSV1 กับ Isolation valve 1B ทำให้ความดันในบริเวณดังกล่าวเพิ่มสูงขึ้น และเมื่อถอด PSV1 ออกมาตรวจสอบก็พบว่า Bellow นั้นได้รับความเสียหาย (รูปที่ ๒)

บทความไม่ได้ให้รายละเอียดว่าลำดับการเปิดปิดวาล์วนั้นเป็นอย่างไร แต่ก็สามารถคาดเดาได้ดังนี้

๑. เปิดใช้งาน PSV2 ก่อนด้วยการเปิด Isolation valve 2B (ด้านขาออก) แล้วจึงค่อยเปิด Isolation valve 2A (ด้านขาเข้า) เพื่อให้มั่นใจว่าถ้า PSV2 มีการรั่ว จะไม่มีความดันสะสมด้านขาออก

๒. ปิดการใช้งาน PSV1 ด้วยการปิด Isolation valve 1A ก่อน แล้วรอให้ความดันที่ค้างอยู่ระหว่าง Isolation valve 1A กับ PSV1 รั่วไหลออกไปก่อน จากนั้นจึงค่อยปิด Isolation valve 1B  

รูปที่ ๒ Bellow ที่ได้รับความเสียหายจากความดันภายนอกบีบอัด

เรื่องทื่สองนำมาจากบทความเรื่อง "Pipe burst due to wrong pressure safety valve isolation" จากเว็บ "https://toolbox.energyinst.org/c/presentations/pipe-burst-due-to-wrong-pressure-safety-valve-isolation" บทความนี้ไม่ปรากฏชื่อผู้เขียน เหตุเกิดที่วาล์วระบายความดันที่ติดตั้งที่ท่อด้านขาออกของคอมเพรสเซอร์ที่มีความดัน 300 bar.g และระบายแก๊สเข้าสู่ระบบเผาแก๊สทิ้งที่มีความดัน 36 bar.g

โอเปอร์เรเตอร์รายหนึ่งต้องการปรับตั้งการปิด (reseat) ของวาล์วระบายความดันที่รั่ว โดยตั้งใจจะปิด upstream block valve ของวาล์วระบายความดัน แต่ทำผิดพลาดด้วยการไปปิด Downstream block valve ก่อนแทน ทำให้แก๊สความดันสูงจึงไหลไปสะสมด้านขาออกจนทำให้ท่อด้านขาออกระเบิด (รูปที่ ๓) ที่ความดันประมาณ 120 bar.g ส่งผลให้โอเปอร์เรเตอร์เสียชีวิต

รูปที่ ๓ ท่อที่เกิดเหตุ

ในเหตุการณ์นี้บทความมีการกล่าวไว้ว่า การทำงานดังกล่าวเกิดจากการที่ไม่ต้องการหยุดการทำงานของคอมเพรสเซอร์เพื่อถอดวาล์วระบายความดันออกมาซ่อม และยังไม่มีการล็อคตำแหน่ง block valve ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม (ที่เรียกว่า locked close หรือ locked open) ทำให้โอเปอร์เรเตอร์สามารถเข้าไปเปิด-ปิดได้เองโดยไม่ต้องได้รับอนุญาต

สองเรื่องนี้ปิดวาล์วผิดตัวเหมือนกัน แต่ความเสียหายออกมาแตกต่างกัน

ดีที่สุดคือออกไปดูของจริง MO Memoir : Thursday 30 July 2563

HAZOP ที่ย่อมาจากชื่อเต็มว่า Hazard and Operability Study เป็นเทคนิคที่ได้รับการพัฒนามาจากบริษัท ICI ของประเทศอังกฤษ และหนึ่งในทีมผู้พัฒนาและทำให้เทคนิคนี้เป็นที่รู้จักกันทั่วไปเห็นจะได้แก่ Prof. T.A. Kletz ที่เป็น safety adivisor คนแรกของ ICI ตั้งแต่สมัยที่ยังทำงานอยู่ในหน่วย Heavy Organic Chemicals Division และเป็นผู้ที่ได้ออกจดหมายข่าว ICI Safety Newsletter ที่ได้นำเรื่องราวต่าง ๆ มาเล่าให้ฟังในที่นี้

เทคนิคนี้จะทำการพิจารณาว่า ถ้าหากการทำงานนั้นมีการเบี่ยงเบนไปจากที่ต้องการ จะเกิดอะไรขึ้นตามมาได้บ้าง การพิจารณาก็จะอาศัยแบบที่เรียกว่า P&ID ที่ย่อมาจาก Piping and Instrumentation Diagram เป็นหลัก จากนั้นก็จะอาศัยความรู้และประสบการณ์จากผู้เข้าร่วมมาช่วยกันพิจารณา แต่ทั้งนี้แบบ P&ID ที่นำมาพิจารณาก็ต้องตรงกับความเป็นจริงด้วย แต่จะว่าไปแล้วแม้ว่าแบบ P&ID ที่นำมาพิจารณานั้นจะตรงกับความเป็นจริง แต่มันก็มีหลาย ๆ สิ่งที่มันไม่ปรากฏอยู่ในแบบ P&ID ซึ่งสิ่งที่ไม่ปรากฏนี้สามารถที่จะก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ ดังเช่น ๒ เรื่องที่จะยกมาเล่าในวันนี้

เรื่องที่ ๑ เมื่อวาล์วอยู่ห่างกันและมองไม่เห็นกัน

ระบบ double block and bleed valves เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้ในการ isolation (คือตัดการเชื่อมต่อจากระบบ) ระบบนี้จะประกอบด้วย block valve สองตัวและ bleed valve หนึ่งตัวอยู่ระหว่างกลาง (รูปที่ ๑)

รูปที่ ๑ เหตุการณ์ drain valve ของระบบ double block and bleed valves เปิดค้างเอาไว้ (จาก ICI Safety Newsletter เดือนเมษายน ค.ศ. ๑๙๗๔ (พ.ศ. ๒๕๑๗))

คำว่า block valve ในที่นี้หมายถึงวาล์วที่ทำหน้าที่เปิด-ปิด ส่วนจะเป็นวาล์วชนิดไหนนั้นอีกเรื่องหนึ่ง (ซึ่งมันขึ้นอยู่กับชนิดชนิดของ fluid, อุณหภูมิ และความดัน ในท่อนั้น) ส่วน bleed valve นั้นหมายถึงวาล์วที่ทำหน้าที่ระบายของเหลวหรือแก๊สที่รั่วผ่าน block valve ด้านระบบ ถ้า fluid เป็นของเหลวเขาก็อาจเรียกว่า drain valve และถ้า fluid เป็นแก๊สก็อาจเรียกว่า vent valve และเช่นกันที่ว่ามันจะเป็นวาล์วชนิดไหนนั้นก็อีกเรื่องหนึ่ง สำหรับท่อขนาดใหญ่นั้นขนาดของ bleed valve นั้นจะเล็กกว่าขนาดของ block valve มาก

  

การทำ isolation ด้วยการใช้ระบบ double block and bleed valves มันดีกว่าการสอด slip plate ตรงที่ว่ามันไม่ต้องมีการถอดท่อ และประหยัดเวลาทำงาน โดยในการทำ isolation นั้นจะ "ปิด" block valve ทั้งสองตัว และ "เปิด" bleed valve ทิ้งเอาไว้ หน้าที่ของ bleed valve ก็คือถ้าหากมี process fluid รั่วผ่าน block valve ด้าน process ได้ process fluid นั้นก็จะถูกระบายออกทาง bleed valve ทำให้ยากที่จะรั่วไหลผ่าน block valve ด้านที่ต้องการแยกออกจากระบบได้ ปลายท่อด้าน bleed valve จะระบาย process fluid ที่อาจรั่วออกมานั้นไปที่ไหน ก็คงต้องพิจารณาดูจากปริมาณที่อาจรั่วและอันตรายของ process fluid นั้น ดังนั้นปลายท่อด้าน bleed valve จึงอาจไม่ได้ต่อถาวรเข้ากับท่อระบายใด ๆ แต่อาจเปิดไว้เพื่อให้ของเหลวที่อาจมีรั่วไหลนั้นไหลลงภาชนะรองรับ หรือต่อสายยางให้ของเหลวหรือแก๊สที่อาจมีรั่วออกมาให้ระบายไปยังตำแหน่งที่ปลอดภัย

  

แต่ทั้งนี้ก็ไม่ได้หมายความว่ามันจะป้องกันได้ 100% เพราะมันก็เคยมีกรณีเหมือนกันว่าระบบนี้ไม่ได้ทำงานดังที่คาดหวัง ซึ่งได้เคยเล่าเอาไว้ในเรื่อง "แม้แต่ Double block and bleed ก็อย่าวางใจ" เมื่อวันพฤหัสบดีที่ ๗ มีนาคม ๒๕๖๒

  

ในเหตุการณ์แรกนี้ ตัว bleed valve (ซึ่งก็คือ drain valve) ถูกเปิดทิ้งเอาไว้ ดังนั้นเมื่อเปิด block valve เพื่อให้ proces fluid ไหลเข้าระบบ process fluid ก็เลยรั่วไหลออกทาง bleed valve ตามด้วยการเกิดเพลิงไหม้ แม้ว่ารายงานการสอบสวนจะโทษว่าเป็นความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน แต่ก็ยอมรับว่ารูปแบบการติดตั้งวาล์วนั้นไม่เหมาะสม คืออยู่ห่างกันและมองไม่เห็นกัน (ซึ่งตรงนี้คงเป็นคำอธิบายว่าทำไมเมื่อเกิดการรั่วไหลผ่านทาง bleed valve ผู้ที่เปิด block valve ด้าน proces fluid จึงไม่ทราบว่ามันมีการรั่วไหลเกิดขึ้น เพราะถ้าเขารู้ เขาก็น่าจะรีบปิดวาล์วที่กำลังเปิดอยู่

  

แผนผังท่อในรูปที่ ๑ ยังแสดงให้เห็นการออกแบบที่ไม่ดีบางอย่างด้วย กล่าวคือ block valve ด้านขาเข้า (คือด้าน process fluid) อยู่ต่ำกว่าด้านขาออก (คือด้าน equipment) ดังนั้นในกรณีที่ process fluid เป็นของเหลว มันก็จะสามารถค้างในเส้นท่อที่อยู่ระหว่าง block valve ด้านขาเข้าและ bleed valve ได้

เรื่องที่ ๒ เพราะหลังคามันชันเกินไป

น้ำฝนมันไม่ค้างบนพื้นผิวที่ลาดเอียง แต่หิมะมันค้างบนพื้นผิวที่ลาดเอียงไม่มากได้ และถ้ามันสะสมมากเกินไป หลังคาก็อาจรับน้ำหนักไม่ไหวและพังลงมาได้

 

รูปที่ ๒ เหตุการณ์ที่ถังเก็บยุบตัวจากแรงกดอากาศ เนื่องจากท่อระบายอากาศที่มีอยู่ ๓ ท่อนั้นอุดตันหมด (จาก ICI Safety Newsletter เดือนตุลาคม ค.ศ. ๑๙๘๑ (พ.ศ. ๒๕๒๔))

  

ในประเทศที่มีหิมะตกนั้น การออกแบบหลังคาก็ต้องคำนึงถึงน้ำหนักของหิมะที่จะสะสมบนหลังคาด้วย วิธีการหนึ่งที่ป้องกันไม่ให้หิมะสะสมบนหลังคาก็คือการทำให้หลังคามีความลาดเอียงค่อนข้างมาก ซึ่งจะทำให้หิมะที่ก่อตัวสูงขึ้นถึงระดับหนึ่งจะไหลลงมาเอง ถังเก็บประเภท floating roof tank ในบ้านเราไม่จำเป็นต้องมี cone roof tank ปิดคลุมอีกชั้นหนึ่ง เพราะบ้านเราไม่มีหิมะตก ส่วนฝนที่ตกลงมานั้นก็สามารถไหลลงท่อระบายได้ แต่ในพื้นที่ที่มีหิมะตกมากนั้นก็ต้องสร้าง cone roof ปิดคลุมเอาไว้ เพื่อให้ให้ตัว floating roof ต้องรับน้ำหนักหิมะที่มากเกินไปจนอาจทำให้ตัว floating roof จมได้

รูปที่ ๓ เหตุการณ์ในรูปที่ ๒ ไม่ได้ให้ภาพประกอบ แต่คาดว่าน่าจะเป็นทำนองนี้

ในเหตุการณ์นี้ ถัง (tank) ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ๔๓ เมตร ถูกแรงกดอากาศกดจนยุบตัว (ที่เขาใช้คำว่า was sucked in) แม้ว่าถังนี้จะมีท่อ vent (ที่ไว้ระบายอากาศในถังออกเมื่อเติมของเหลวเข้าถัง และให้อากาศข้างนอกไหลเข้าเมื่อสูบของเหลวออกจากถัง เพื่อรักษาความดันภายในถังให้เท่ากับภายนอกถัง) ถึง ๓ ท่อด้วยกัน ตัวท่อ vent เหล่านี้มีการติดตั้งตะแกรงลวดเพื่อป้องกันไม่ให้นกเข้าไปทำรัง แต่เนื่องจากมันไม่เคยถูกทำความสะอาดเลย จึงทำให้มีคราบของแข็งเกาะติดจนเกือบอุดตัน

  

สาเหตุที่มันไม่เคยถูกทำความสะอาดก็เพราะ หลังคานั้นค่อนข้างจะลาดชัด และบนหลังคาไม่มี handrail สำหรับให้คนที่ต้องขึ้นไปทำงานบนหลังคานั้นยึดเกาะ ก็เลยทำให้ไม่มีใครอยากจะขึ้นไป แต่ถ้ามีคนขึ้นไปทำความสะอาด ก็คงจะไม่มีเหตุการณ์ถังยุบตัว แต่คงเกิดเหตุการณ์คนทำงานตกจากหลังคาแทน

  

ของเหลวบางชนิดนั้นมันสามารถเกิดปฏิกิริยาการพอมิเมอร์ไรซ์กลายเป็นของแข็งได้ ดังนั้นในการเก็บจึงต้องมีการผสมตัวยับยั้ง (inhibitor) เข้าไปในของเหลว เพื่อไม่ให้มันเกิดการรวมตัวเป็นของแข็ง แต่ตัวยับยั้งนี้มันไม่ระเหยตามไอของเหลวที่ระบายออกทาง vent ดังนั้นถ้าไอของเหลวนี้ไปควบแน่นที่บริเวณท่อ vent มันก็สามารถรวมตัวกันเป็นของแข็งอุดตันท่อ vent ได้

เรื่องที่ ๓ รองน้ำที่นี่มันสะดวกดี

ระบบหัวฉีดน้ำดับเพลิงอัตโนมัติที่เรียกว่า sprinkler system นั้นมีอยู่ ๒ แบบ แบบแรกนั้นเรียกว่ารูปแบบเปียก (wet sprinkler system) จะมีน้ำอยู่เต็มท่อไปจนถึงหัวฉีด เรียกว่าหัวฉีดทำงานเมื่อใดก็จะมีน้ำฉีดออกมาทันที แต่สำหรับประเทศที่อากาศหนาวจัดจนน้ำกลายเป็นน้ำแข็งได้นั้น รูปแบบนี้อาจไม่เหมาะสม เพราะเมื่อน้ำกลายเป็นน้ำแข็งมันจะขยายตัว จนสามารถทำให้ท่อนั้นแตกได้ ดังนั้นเขาก็จะใช้อีกรูปแบบหนึ่งที่เป็นรูปแบบแห้ง (dry sprinkler system) ที่จะจ่ายน้ำเข้าระบบเมื่อมีความต้องการ รูปแบบหลังนี้น้ำจะใช้เวลาเดินทางหน่อย แต่ไม่ต้องกังวลเรื่องท่อแตกในหน้าหนาว

  

ระบบเปียกนั้นจะมีปั๊มตัวเล็กรักษาความดันในระบบท่อที่เรียกว่า jogging pump เมื่อความดันในระบบท่อลดลงเข่นจากการรั่วซึม ตัว jogging pump ก็จะทำงานเพื่อรักษาความดันให้คงเดิม แต่ถ้าเป็นเหตุการณ์หัวฉีดทำงาน ตัว jogging pump จะเพิ่มความดันให้ไม่ได้ ความดันจะตกลงอีกจนกระทั่ง fire pump ซึ่งก็คือปั๊มจ่ายน้ำหลักทำงาน

  

รูปที่ ๔ สัญญาณเตือนที่หาต้นตอไม่ได้ อันเป็นผลจากการติดตั้งระบบตรวจสอบการทำงานของสัญญาณ (จาก ICI Safety Newsletter เดือนพฤศจิกายน ค.ศ. ๑๙๘๑ (พ.ศ. ๒๕๒๔))

ระบบนี้อาจมีการติดตั้งระบบสัญญาณเตือนเอาไว้ด้วย ที่เมื่อความดันในท่อจ่ายน้ำลดต่ำลง (อันเป็นผลจากการที่หัวฉีดทำงาน) ก็จะมีสัญญาณเตือนแจ้ง ในเหตุการณ์นี้เพื่อให้สามารถทดสอบการทำงานของสัญญาณเตือนได้ จึงได้มีการติดตั้งวาล์วเพิ่ม ๑ ตัวเพื่อไว้ระบายน้ำในท่อดับเพลิงทิ้งซึ่งจะทำให้ความดันในท่อลดต่ำลง เพื่อไว้ใช้ทดสอบการทำงานของระบบสัญญาณเตือน

  

หลังจากนั้นก็พบสัญญาณเตือนปลอม (false alarm) เป็นประจำโดยหาสาเหตุที่มาไม่ได้ จนกระทั่งมาพบว่า

  

พนักงานทำความสะอาดใช้ก๊อกน้ำนี้สำหรับเติมน้ำใส่ถัง (คงเพื่อเอาไปทำความสะอาด)

เรื่องแบบนี้ตัวผมเองก็เคยเจอมาหลายครั้ง เช่นตอนที่นิสิตมีปัญหาเกี่ยวกับการเก็บตัวอย่างแก๊สไปวิเคราะห์ด้วยเครื่อง gas chromatograph แล้วได้ผลการวิเคราะห์ออกมาแปลก ๆ แต่มันสามารถทำซ้ำได้ พอสอบถามว่าทำตามขั้นตอนที่กำหนดไว้หรือเปล่า เขาก็ตอบว่าทำตาม แต่พอไปให้เขาทำการเก็บตัวอย่างให้ดูก็เลยเห็นปัญหา กล่าวคือเขาทำตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ให้ทำทุกขั้นตอน แต่มีการเพิ่มขั้นตอนพิเศษหรือเทคนิคบางอย่างขึ้นมาเพื่อให้เกิดความสะดวกในการทำงาน และเจ้าตัวขั้นตอนพิเศษหรือเทคนิคบางอย่างนี้มันก่อให้เกิดปัญหา ก็เลยต้องไปปรับแก้ตัวขั้นตอนพิเศษหรือเทคนิคเหล่านั้นเพื่อให้ได้ผลการวิเคราะห์ที่ถูกต้อง

แม้แต่ Double block and bleed ก็อย่าวางใจ MO Memoir : Thursday 7 March 2562

หลักการการทำ isolation อุปกรณ์หรือระบบนั้นคือทำอย่างไรก็ได้ที่ทำให้มั่นใจได้ว่าสามารถป้องกันไม่ให้มีการรั่วไหลของ process fluid จากด้าน process (ด้านที่มีความดัน) ไปยังด้านอุปกรณ์หรือระบบ (ด้านความดันบรรยากาศ) ตลอดระยะเวลาที่ทำการ isolation นั้น ซึ่งบางวิธีการนั้นเหมาะสำหรับการ isolate เป็นเวลาสั้น ๆ (เช่นการถอดเปลี่ยนอุปกรณ์ขนาดเล็ก) แต่ไม่เหมาะกับการ isolate เป็นเวลานาน (เช่นการถอดชิ้นส่วนออกไปซ่อมหรือการส่งคนเข้าไปในอุปกรณ์)
 

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นไม่ว่าจะใช้การทำ isolation รูปแบบใด ๆ ก็ตามก็ต้องทำอย่างเหมาะสม เพราะถ้าทำไม่ถูกต้องมันก็จะไม่ช่วยป้องกันการรั่วไหลเข้าฝั่งด้านที่ต้องการ isolate ได้ ดังตัวอย่างที่จะยกมาในที่นี้ที่เป็นกรณีของ Double Block and Bleed (DBB) ที่แม้ว่าจะได้รับการจัดว่าเป็นหนึ่งในวิธีที่เรียกว่า Proved isolation ก็ตาม
 

ตัวอย่างที่นำมาเล่านำมาจาก ICI Newsletter ที่จัดทำโดย Prof. Trevor A. Kletz สมัยที่ท่านยังทำงานอยู่กับบริษัท ICI สหราชอาณาจักร หลายเนื้อหาที่ปรากฏในจดหมายข่าวดังกล่าวถูกนำมาเล่าไว้อีกในหนังสือต่าง ๆ ที่ Prof. Kletz เขียนขึ้นภายหลัง เช่น What Went Wrong? และ Still Going Wrong! สำหรับผู้ที่สนใจจะอ่านเอกสารต้นฉบับสามารถเข้าไปอ่านได้ที่ http://psc.tamu.edu/trevor-kletz ซึ่งเป็นเว็บของ Mary Kay O'connor Process Safety Center

๑. Pressure drop ในท่อ vent มากเกินไป

กรณีแรกนี้นำมาจาก ICI Newsletter ๓๑ กรกฎาคม ค.ศ. ๑๙๖๘ (พ.ศ. ๒๕๑๑) หรือเมื่อ ๕๑ ปีที่แล้ว เป็นกรณีของการใช้ Double Block and Bleed กับระบบแก๊สที่มีความดัน ที่แม้ว่าจะทำการล็อคตัว block valve ให้เปิด และตัว bleed valve ให้เปิด แต่ก็ยังพบว่ามีการรั่วไหลของแก๊สจากด้าน process ไปยังด้าน equipment ได้
 

สาเหตุที่ทำให้มีแก๊สรั่วผ่านไปด้าน equipment ได้นั้น สาเหตุแรกคือตัว block valve ไม่สามารถปิดได้สนิท (ซึ่งเป็นเรื่องที่ควรต้องระมัดระวังอยู่แล้ว) แต่สาเหตุที่สองที่ไม่ได้คาดเอาไว้ก่อนก็คือ ท่อด้าน bleed มีขนาดเล็กเกินไป ประกอบกับท่อนำแก๊สที่รั่วจากด้าน process ผ่าน bleed valve ไปยังปล่องระบาย (stack) มีขนาดเล็กและยาวด้วย (รูปที่ ๑) ทำให้การระบายแก๊สเกิดได้ไม่ดี ความดันแก๊สที่สะสมระหว่าง block valve ทั้งสองตัวจึงมากพอที่จะทำให้แก๊สนั้นรั่วเข้าสู่ด้าน equipment แทนที่จะไหลผ่านทาง bleed valve

รูปที่ ๑ แก๊สสะสมระหว่าง block valve เนื่องจากท่อ vent มีขนาดเล็กเกินไป ทำให้แก๊สที่สะสมนั้นมีความดันสูงพอที่จะรั่วไหลผ่าน block valve เข้าสู่ด้าน equipment ได้

รูปที่ ๒ ICI Newsletter ๓๑ กรกฎาคม ค.ศ. ๑๙๖๘ (พ.ศ. ๒๕๑๑)

๒. แก๊สไหลย้อนจากทางท่อ vent ร่วม

กรณีที่สองนี้นำมาจาก ICI Newsletter ๔ มีนาคม ค.ศ. ๑๙๖๙ (พ.ศ. ๒๕๑๒) หรือเมื่อ ๕๐ ปีที่แล้ว เป็นกรณีของการใช้ระบบที่ bleed valve หลายตัวระบายแก๊สลงสู่ระบบ vent ร่วมกัน
 

กรณีนี้เกิดจากการที่มีแก๊สรั่วผ่านvent valve ของระบบหนึ่งออกมามาก จนทำให้ความดันในท่อ vent ร่วมนั้นเพิ่มสูงขึ้นจนกระทั่งเกิดการไหลย้อนผ่าน bleed valve ของอุปกรณ์ตัวอื่นที่ต่อท่อ vent เข้ากับท่อ vent ร่วมนั้น (รูปที่ ๓)

รูปที่ ๓ แผนผังของระบบที่ระบายแก๊สผ่าน bleed line ลงท่อ vent ร่วม
 

รูปที่ ๔ ICI Newsletter ๔ มีนาคม ค.ศ. ๑๙๖๙ (พ.ศ. ๒๕๑๒) ในย่อหน้าสุดท้ายใช้คำว่า "leaking vent valve" เดาว่าระบบ double block and bleed นั้นคงมีการต่อท่อถาวรจาก bleed valve เข้าท่อ vent ร่วม ซึ่งเหตุการณ์ดังกล่าวน่าจะเกิดในขณะใช้งานปรกติที่ bleed valve จะปิดอยู่ (บทความถึงใช้คำว่า "รั่ว") และความดันด้าน process นั้นคงไม่สูงมาก จึงทำให้แก๊สที่ระบายออกสู่ท่อ vent ร่วมนั้นสามารถไหลย้อนเข้าไปทางด้าน process ได้
 

สองตัวอย่างที่ยกมานี้แสดงให้เห็นว่าในการทำ isolation ด้วย double and bleed นั้น ต้องมั่นใจว่าเส้นทางด้าน bleed นั้นมีความต้านทานการไหลต่ำกว่าเส้นทางรั่วผ่าน block valve ที่ปิดกั้น equipment และในขณะเดียวกันก็ต้องระวังไม่ให้มีการไหลย้อนจากทางด้าน vent (หรือ drain) เข้ามาด้วย

ขนาดของ bleed valve ที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับขนาดของท่อ ตัวอย่างหนึ่งที่ทาง ICI เผยแพร่ไว้เมื่อปีค.ศ. ๑๙๗๑ (พ.ศ. ๒๕๑๔) หรือเมื่อ ๔๘ ปีที่แล้วแสดงไว้ในรูปที่ ๕ ข้างล่าง ส่วนเกณฑ์ปัจจุบันควรเป็นเท่าไรนั้นผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่ามีการปรับเปลี่ยนเกณฑ์กันอีกหรือไม่ แต่คิดว่าคงไม่มีการปรับให้มีขนาดเล็กลง

รูปที่ ๕ ICI Newsletter สิงหาคม ค.ศ. ๑๙๗๑ (พ.ศ. ๒๕๑๔) เส้น blow-off ในรูปนี้คือเส้นทาง bleed นั่นเอง

อย่างที่กล่าวไว้ตอนต้น วิธีการทำ isolation นั้นมีหลายวิธีการด้วยกัน แต่ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใดก็ตาม ก็ควรต้องทราบถึงข้อจำกัดหรือความเหมาะสมของวิธีการนั้น ๆ แม้ว่าตัว Prof. Kletz เองจะเน้นย้ำเรื่องการใช้ slip plate ในการทำ isolation ระบบ แต่จดหมายข่าวของแกเองก็มีการกล่าวถึงเทคนิคการใช้เพียงแค่วาล์วกันการไหลย้อนกลับ (checl valve หรือ non-return valve) เพียงตัวเดียวในการทำ isolation ซึ่งเอาไว้วันหลังจะมาเล่าให้ฟัง

Triple block valve ยังเอาไม่อยู่ MO Memoir : Sunday 3 March 2562

"People should have to take a class on this information before they receive their undergraduate degrees in engineering. Nobody really tell us this stuff." - A message from a chemical engineering student who found What Went Wrong? in a library

ข้อความข้างต้นเป็นข้อความเกริ่นนำ Chapter 1 Maintenance ในหนังสือ Still Going Wrong! ที่เขียนโดย Prof. Trevor A. Kletz ที่เป็นผู้เขียนหนังสือ What Went Wrong? เช่นกัน หนังสือที่เขียนโดย Prof. Kletz นั้นใช้ไวยากรณ์ภาษาอังกฤษที่เรียบง่าย ตรงไปตรงมา แต่สำหรับผู้อ่านคนไทยที่ไม่มีประสบการณ์กับของจริงบ้าง แม้ว่าจะมีพื้นฐานไวยากรณ์ภาษาอังกฤษที่ดีก็อาจจะอ่านไม่รู้เรื่องเลยว่าเขากำลังกล่าวถึงอะไร เพราะศัพท์เทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้นั้นต่างเป็นศัพท์เทคนิคในการทำงานภาคปฏิบัติ (ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์หรือวิธีการทำงาน) ซึ่งจำนวนมากเป็นศัพท์ที่ไม่มีปรากฏในตำราเรียนหรือบทความวิชาการทั่วไป

รูปที่ ๑ หนังสือ "Still Going Wrong!" ที่เอามาเป็นต้นเรื่องในวันนี้คือเล่มกลาง

ใน Memoir ฉบับวันศุกร์ที่ผ่านมาผมได้เกริ่นถึงความเห็นเกี่ยวกับการทำ isolation (ระบบหรืออุปกรณ์) ที่เกิดขึ้นจากการสนทนากับวิศวรายหนึ่ง มาวันนี้ก็เลยขอยกตัวอย่างหนึ่งจาก Chapter 12 Leaks ของหนังสือ Still Going Wrong! มาเล่าสู่กันฟัง แต่ก่อนอื่นเพื่อเป็นการปูพื้นฐานสำหรับบางคน จะขอขยายความคำว่า "isolation" ก่อน
 

คำว่า "การทำ isolation" หรือ "isolate ระบบ" ที่ภาษาบ้านเราเรียกกันนั้นหมายถึงการแยกโดดเดี่ยวระบบหรืออุปกรณ์จากกระบวนการที่มันเชื่อมต่ออยู่ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อไม่ให้มีการถ่ายเท process fluid จากกระบวนการเข้าสู่ระบบหรืออุปกรณ์ที่ต้องการทำ isolation
 

เช่นถ้าเราต้องการถอดปั๊มออกไปซ่อม การทำ isolation ปั๊มก็คือการปิดกั้นเส้นทางการไหลทุกเส้นทางที่เชื่อมต่อกับตัวปั๊ม (ซึ่งครอบคลุมไปถึงการตัดระบบไฟฟ้าด้วย) เพื่อให้มันใจว่าเมื่อถอดปั๊มออกไปแล้วจะต้องไม่มีการรั่วไหลของ process fluid ออกมานอกระบบ หรือถ้าเราต้องการเข้าไปตรวจสอบภายใน vessel สักใบหนึ่ง การทำ isolation vessel นั้นก็คือการทำให้มั่นใจว่าจะไม่มีการรั่วไหลของ process fluid เข้าไปใน vessel นั้นในขณะที่คนกำลังทำงานอยู่ข้างใน
 

วิธีการทำ isolation มีหลายแบบ การเลือกวิธีการใดนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ชนิดของ process fluid ว่าอันตรายแค่ไหนในรูปแบบใด (เข่น ไวไฟ เป็นพิษ กัดกร่อน) อุณหภูมิและความดัน วัตถุประสงค์ของการทำ isolation (เช่นถอดอุปกรณ์ไปซ่อม หรือต้องเข้าไปทำงานข้างใน) ฯลฯ

รูปที่ ๒ รูปแบบการทำ Isolation อุปกรณ์ต่าง ๆ จาก HSG 253 The safe isolation of plant and equipment
 

รูปที่ ๒ เป็นรูปแบบการทำ isolation รูปแบบต่าง ๆ ที่นำมาจากหน้า ๒๖ ของเอกสาร HSG 253 The safe isolation of plant and equipment (ดาวน์โหลดฟรีได้ที่ http://www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg253.htm) ที่ได้ทำการแบ่งรูปแบบการทำ isolation ออกเป็น ๓ รูปแบบที่ขอเรียกว่าแบบ "ตามความเสี่ยง" ก็แล้วกัน โดยในที่นี้จะขอขยายความแต่ละรูปแบบพอสังเขปเพื่อให้เห็นภาพ
 

รูปแบบที่ III Non-proved isolation หรือรูปแบบที่ไม่ได้รับการรับรอง รูปแบบนี้ใช้เพียงแค่วาล์วเพียงอย่างเดียวในการปิดกั้น process fluid จากระบบ แม้ว่าจะมีการใช้ block valve สองตัวต่ออนุกรมกันก็ไม่รับประกันความปลอดภัย เรียกว่าเป็นรูปแบบที่มีความเสี่ยงสูงสุดก็ได้และในทางปฏิบัติก็ไม่แนะนำให้ใช้วิธีการเช่นนี้ (และผู้ออกแบบระบบท่อก็ต้องไม่ออกแบบโดยคาดหวังให้ผู้ปฏิบัติงานใช้วิธีการทำงานแบบนี้ด้วย)
 

รูปแบบที่ II Proved isolation หรือรูปแบบที่ได้รับการรับรอง รูปแบบนี้มีการติตดั้งวาล์วระบายที่เรียกชื่อกลาง ๆ ว่า bleed valve (ซึ่งก็คือ drain valve ในกรณีที่ process fluid เป็นของเหลวหรือ vent valve ในกรณีที่ process fluid เป็นแก๊ส) และมีการติดตั้งอุปกรณ์วัดความดันเพื่อตรวจสอบการรั่วไหลของ process fluid แต่แม้ว่าจะใช้แบบ Double Block and Bleed (DBB) ก็ใช่ว่าจะไว้วางใจได้ 100% เพราะมันก็เคยมีกรณีตัวอย่างที่ bleed line นั้นมีขนาดเล็กเกินไป ทำให้ process fluid ที่รั่วผ่าน block valve ตัวแรกสะสมจนทำให้ความดันสูงพอที่จะทำให้ process fluid รั่วผ่าน block valve ตัวที่สองเข้าไปทางฟาก equipment ได้
 

อุปกรณ์วัดความดันตัวที่อยู่ระหว่าง block valve สองตัวเนี่ยผมก็ไม่ติดใจอะไร เพราะถ้ามี process fluid รั่วออกมามันก็น่าจะเห็นความดันเพิ่มขึ้นได้ แต่ที่สงสัยคือตัวที่อยู่ระหว่าง block valve ตัวหลังกับ equipment ซึ่งถ้าเป็นกรณีที่เป็นการ isolate equipment โดยที่ไม่มีการถอดเอา equipment ออกก็พอจะเข้าใจว่าถ้ามีการรั่วผ่าน block valve ตัวที่สองเข้าไปสะสมใน equipment ก็มีสิทธิที่จะเห็นความดันเพิ่มขึ้นได้ แต่ถ้าเป็น equipment ที่เปิดออกสู่บรรยากาศ (เช่น vessel ที่คนจะเข้าไปตรวจ) ผมสงสัยว่ามันจะมีประโยชน์หรือ
 

รูปแบบที่ I Positive isolation เป็นรูปแบบที่ให้ความมั่นใจสูงสุดว่าจะไม่มีการรั่วไหลไปยัง equipment รูปแบบนี้ใช้การถอดท่อออกเลย (คือไม่มี physical connection) หรือใช้การแทรก slip plate เข้าไปทางด้านหลัง block valve (ส่วนที่ว่าจะมี block valve เพียงตัวเดียวหรือสองตัวคงขึ้นอยู่กับอันตรายของ process fluid) แต่ทั้งนี้ถ้าเป็นการถอดท่อออกก็ต้องปิดปลายท่อด้าน process fluid ด้วย blind flange ให้ดีด้วย คือ blind flange ต้องสามารถรับความดันด้าน process ได้โดยไม่เกิดการรั่วไหลของ process fluid และถ้าใส่ slip plate ก็ต้องมั่นใจด้วยว่าตัว slip plate สามารถรับความดันและทนต่อการกัดกร่อนของ process fluid ได้

รูปที่ ๓ แผนผังระบบที่เกิดปัญหา วาดขึ้นใหม่โดยอิงจากรูปที่ 12.1 ในหนังสือ Still Going Wrong!
 

กรณีสุด ๆ กรณีหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงความเอาแน่เอานอนไม่ได้ของวาล์วในการป้องกันการรั่วไหลเห็นจะได้แก่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่โรงไฟฟ้านิวเคลียร์ Hunterston ประเทศอังกฤษ โรงไฟฟ้าดังกล่าวเป็นชนิด Advanced Gas-cooled Reactor หรือที่ย่อว่า AGR จุดเด่นของเตาปฏิกรณ์ชนิดนี้เห็นจะได้แก่การที่สามารรถผลิตไอน้ำอุณหภูมิในระดับเดียวกันกับไอน้ำที่ผลิตจากการเผาเชื้อเพลิงฟอสซิล ทำให้ประสิทธิภาพของโรงไฟฟ้าสูงตามไปด้วย 
  

(คือในทางทฤษฏี ประสิทธิภาพของวัฏจักรกำลังขึ้นอยู่กับผลต่างอุณหภูมิระหว่างแหล่งความร้อนและแหล่งรับความร้อน เนื่องจากแหล่งรับความร้อนมักจะเป็นน้ำหล่อเย็นที่มีอุณหภูมิตามสภาพอากาศ ดังนั้นจึงเหลือตัวแปรให้เล่นเพียงตัวเดียวคืออุณหภูมิของแหล่งความร้อน ถ้าผลต่างอุณหภูมินี้ยิ่งมาก ประสิทธิภาพก็จะสูงมากตามไปด้วย)

เตาปฏิกรณ์ชนิดนี้ใช้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂) เป็นตัวรับความร้อนจากแท่งเฃื้อเพลิงเพื่อนำไปผลิตไอน้ำอีกที คาร์บอนไดออกไซด์นั้นจะส่งมาทางรถบรรทุกที่มาถ่ายลงถังพัก ในการถ่ายของเหลวจากถังใบหนึ่งไปยังถังอีกใบหนึ่งในระบบปิดเช่นนี้นั้น จำเป็นต้องมีการปรับความดันเหนือผิวของเหลวในถังที่รับของเหลวไม่ให้เพิ่มขึ้นเพราะไม่เช่นนั้นจะไม่สามารถส่งของเหลวเข้าไปได้หรืออาจทำให้ตัวถังเก็บของเหลวได้รับความเสียหายได้ วิธีการหนึ่งที่ใช้กันก็คือการจัดให้มี pressure balancing line ระหว่างถังที่ถ่ายของเหลวและถังที่รองรับของเหลว โดยท่อนี้จะเชื่อมต่อระหว่างส่วนที่เป็นไอในถังจ่ายของเหลวกับถังที่รองรับของเหลว (รูปที่ ๓) กล่าวคือเมื่อของเหลวถูกสูบจากถังจ่ายไปยังถังรับ ปริมาตรที่ว่างของส่วนที่เป็นไอในถังจ่ายจะเพิ่มขึ้นในขณะที่ปริมาตรที่ว่างส่วนที่เป็นไอในถังรับจะลดลง ท่อ pressure balancing line จะทำหน้าที่เป็นเส้นทางให้ส่วนที่เป็นไอในถังรับไหลเข้าไปยังส่วนที่เป็นไอในถังจ่าย เป็นการป้องกันไม่ให้ความดันในถังรับเพิ่มสูงขึ้นและความดันในถังจ่ายลดต่ำลง
 

คาร์บอนไดออกไซด์ส่วนที่เป็นของเหลวในถังพักจะถูกปั๊มสูบจ่ายไปใช้งานยังเครื่องปฏิกรณ์ แต่ในขณะเดียวกันบริเวณส่วนที่เป็นไอในถังพักก็จะมีท่อต่อไปยังเครื่องปฏิกรณ์เช่นกันเพื่อไว้สำหรับใช้ไล่แก๊สในเครื่องปฏิกรณ์ก่อนทำการซ่อมบำรุงและไล่อากาศออก กล่าวคือการไหลควรเป็นการไหลจากถังพักไปยังเครื่องปฏิกรณ์ และเพื่อป้องกันไม่ให้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ที่ปนเปื้อนสารกัมมันตภาพรังสีรั่วไหลย้อนกลับมายังถังพักได้ จึงได้มีการติดตั้ง block valve ต่ออนุกรมกันจำนวน ๓ ตัว (วาล์วสีแดงในรูปที่ ๓)
 

ในช่วงประมาณเดือนกุมภาพันธ์ค.ศ. ๑๙๙๗ (พ.ศ. ๒๕๔๐) มีการตรวจพบว่าบริเวณวาล์วดังกล่าวมีกัมมันตภาพรังสีสูงผิดปรกติ จึงได้มีการตรวจสอบและพบว่า block valve ทั้ง ๓ ตัวนั้นรั่ว ทำให้มีแก๊สปนเปื้อนสารกัมมันตภาพรังสีบางส่วนไหลเข้าไปปนเปื้อนในถังพัก และเมื่อมีรถบรรทุกมาส่งแก๊สให้กับถังพัก สารกัมมันตภาพรังสีดังกล่าวก็ติดกลับไปกับรถผ่านทาง pressure balancing line และที่สำคัญก็คือรถบรรทุกที่นำแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์มาส่งนั้น ก็นำแก๊สไปส่งให้กับอุตสาหกรรมอาหารด้วย ทำให้เกิดความกังวลว่าจะมีอาหารปนเปื้อนกัมมันตภาพรังสีจนต้องมีการเรียกแก๊สกลับคืน
 

เรื่องการเชื่อใจวาล์วเพียงอย่างเดียวในการปิดกั้นการไหลอย่างสมบูรณ์ไม่ได้นั้นเป็นที่ทราบกันทั่วไปมานานแล้วในอุตสาหกรรมเคมี แต่ที่แปลกก็คือทำไมคนในอุตสาหกรรมโรงไฟฟ้านิวเคลียร์จึงปล่อยให้เรื่องเช่นนี้เกิดขึ้น ประเด็นนี้ Prof. Kletz กล่าวไว้ในหนังสือว่าน่าจะเป็นเพราะผู้ที่ทำงานในอุตสกรรมโรงไฟฟ้านิวเคลียร์นั้นเชื่อว่าปัญหาของพวกเขาเป็นปัญหาแบบพิเศษ (ทำนองว่าคนอื่นไม่มี) จึงไม่สามารถเรียนรู้จากอุตสาหกรรมอื่นได้

หนังสือ What Went Wrong? นั้นที่ห้องสมุดของภาควิชาเราก็มีอยู่เล่มหนึ่ง น่าจะเป็นฉบับที่พิมพ์ครั้งแรก แต่จะเคยมีใครยืมหรือหยิบมาอ่านหรือไม่นั้นผมก็ไม่รู้เหมือนกัน แต่ที่แน่ ๆ ก็คือผมไม่เคยยืมมาอ่าน

เพราะผมเองก็ซื้อหนังสือนี้เก็บไว้เป็นสมบัติส่วนตัวเล่มหนึ่ง