เมื่อเสียงข้างมากในห้องนักบินผิด MO Memoir : Sunday 19 January 2563

ถ้ามาตรฐานการทำงานเกี่ยวกับเครื่องบินถูกนำมาใช้กับบริษัทที่ให้บริการรถโดยสาร อุบัติเหตุที่เกิดกับรถโดยสารก็น่าจะลดลงไปได้เยอะ ลองนึกภาพดูเล่น ๆ นะครับ สมมุติว่ามีรถโดยสารคันหนึ่งกำลังวิ่งอยู่ แล้วยางเกิดระเบิด (ด้วยสาเหตุอันเนื่องมาจากตั้งลมยางผิดหรือยางเก่าก็ตามแต่) ทำให้รถเกิดอุบัติเหตุ เรื่องแบบนี้ค่อนข้างจะแน่นอนว่าคนขับรถจะถูกดำเนินคดี (ในฐานะที่ไม่ตรวจสอบความเรียบร้อยของรถ และนำรถที่ไม่อยู่ในสภาพดีมาใช้งา) แต่ถ้าเป็นเครื่องบินโดยสารที่กำลังแล่นลงสนามบิน แล้วยางเกิดระเบิดขณะกำลังแล่นอยู่บนรันเวย์ (ด้วยสาเหตุอันเนื่องมาจากตั้งลมยางผิดหรือยางเก่าก็ตามแต่) ทำให้เกิดอุบัติเหตุ คุณคิดว่านักบินหรือฝ่ายซ่อมบำรุงจะถูกดำเนินคดี (ในฐานะที่ไม่ตรวจสอบความเรียบร้อยของรถ และนำรถที่ไม่อยู่ในสภาพดีมาใช้งาน)

  

รูปที่ ๑ แนวเส้นทางการบินของเครื่องบินก่อนตก จะเห็นว่านักบินต้องตีวงเลี้ยวขวาค่อนข้างมาก เส้นประคือแนวเส้นพรมแดนของคิวบา ในวงกลมคือจุดที่ตั้งสัญญาณไฟ (Strobe Light) ลูกศรสีส้มคือแนวร่อนลงปรกติ
  

เรื่องเล่าวันนี้ก็ยังเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่เกิดกับเครื่องบิน DC-8 ขณะกำลังร่อนลง แต่เป็นรุ่น DC-8-61 ที่เป็นเครื่องบินขนสินค้า และก็ยังเกี่ยวข้องกับการทำงานผิดพลาดของนักบิน ผู้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นี้มีอยู่ ๓ คน คือ Captain ที่เป็นผู้นำเครื่องร่อนลงและนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้าน "ซ้าย" ในขณะที่นักบินผู้ช่วยหรือ First Officer นั้นนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้าน "ขวา" และมี Flight Engineer นั่งอยู่ทางด้านหลังนักบินทั้งสอง ที่ต้องเน้นว่าซ้ายหรือขวาก็เพราะในรายงานการสอบสวนนั้นระบุว่ามันส่งผลต่อการมองเห็นสภาพภายนอกเครื่องบินด้วย

   

รูปที่ ๒ ตำแหน่งที่เครื่องบินตกและเกิดเพลิงไหม้ จะอยู่ก่อนถึงรันเวย์เล็กน้อย โดยแนวเส้นทางการร่อนลงของเครื่องบินนั้นยังคงทำมุมขวางกับแนวรันเวย์อยู่

คิวบาเคยเป็นประเทศที่กลุ่มนายทุนจากสหรัฐอเมริกาเข้าไปแสวงหาผลประโยชน์ได้ง่าย จนกระทั่งเกิดการปฏิวัติโดยฟิเดล คาสโตรในปีค.ศ. ๑๙๕๙ (พ.ศ. ๒๕๐๒) ที่ทำให้เกิดปัญหาความสัมพันธ์กับสหรัฐอเมริกามาจนถึงปัจจุบัน แต่สิ่งหนึ่งของสหรัฐในคิวบาที่ยังหลงเหลือมาจนถึงปัจจุบันคือฐานทัพเรือที่กวนตานาโม (และเป็นที่ตั้งของค่ายกักกันผู้ที่สหรัฐอเมริกากล่าวหาว่าเป็นผู้ก่อการร้ายด้วย) และเหตุการณ์นี้ก็เกิดขึ้นที่สนามบินของฐานทัพนี้เมื่อวันที่ ๑๘ สิงหาคมปีค.ศ. ๑๙๙๓ (พ.ศ. ๒๕๓๖) ก่อน ๕ โมงเย็นเล็กน้อย
  

ฐานทัพนี้อยู่ที่ปลายเกาะทางด้านตะวันออกโดยมีรั้วกั้นอยู่ทางด้านตะวันตกและทะเลอยู่ทางด้านตะวันออก แนวรันเวย์นั้นอยู่ในแนวออก-ตก โดยเฉียงขึ้นเหนือเล็กน้อย (รูปที่ ๑) ดังนั้นเส้นทางการร่อนลงที่ง่ายที่สุดก็คือบินมาจากทางด้านตะวันออก (เส้นทางปรกติ) อีกเส้นทางหนึ่งนั้นจะยากกว่าเพราะต้องบินขวางกับรันเวย์เพื่อไม่ให้ล้ำเข้าไปในน่านฟ้าประเทศคิวบา จากนั้นจึงทำการตีวงเลี้ยวขวา ณ ตำแหน่งที่เหมาะสมมุ่งสู่ทิศตะวันออกเพื่อร่อนลงรันเวย์ เพื่อป้องกันไม่ให้เครื่องบินนั้นบินล้ำน่านฟ้าคิวบา ทางฐานทัพจึงได้มีการติดตั้งไฟสัญญาณ (ในเอกสารเรียกว่า Strobe Light) ไว้ที่ป้อมยามที่อยู่ริมรั้วติดชายหาด เพื่อให้นักบินได้รู้ว่าแนวเส้นพรมแดน (ทางทะเล) ของประเทศคิวบาอยู่ในแนวไหน จะได้ไม่บินล้ำน่านฟ้า สุดรันเวย์ด้านตะวันตกนั้นค่อนข้างจะอยู่ใกล้กับแนวรั้ว (ถ้าพิจารณาถึงระยะทางที่เครื่องบินต้องใช้เพื่อตีวงเลี้ยวสำเร็จ)
  

เรื่องมันเริ่มจากขณะที่เครื่องบินกำลังเข้าใกล้สนามบิน ตอนแรก First Officer ก็แจ้งว่าจะนำเครื่องลงตามเส้นทาง ๒๘ ซึ่งก็คือเส้นทางปรกติจากทางตะวันออกมุ่งสู่ตะวันตก แต่ไม่กี่นาทีถัดมา Captain ก็ถามขึ้นมาว่าจะลองนำเครื่องลงตามเส้นทาง ๑๐ ดูไหม (ในเทปบันทึกเสียงบันทึกเอาไว้ว่า "just for the heck of it") เพื่อที่จะได้รู้ว่ามันเป็นอย่างไร เส้นทาง ๑๐ ก็คือเส้นทางที่ต้องนำเครื่องร่อนลงที่ปลายรันเวย์ด้านทิศตะวันตก First Officer ก็ติดต่อกลับไปยังสนามบินว่าจะนำเครื่องเข้าทางด้านซ้ายหรือทางด้านขวา และ First Officer ก็ตอบกลับไปว่าจะนำเครื่องเข้าทางด้านขวา ซึ่งในทิศทางนี้ต้องนำเครื่องมุ่งมาจากทางใต้ขึ้นเหนือ และต้องระวังไม่ให้ล้ำเข้าไปในน่านฟ้าประเทศคิวบา จากนั้นจึงตีวงเลี้ยวขวาเพื่อร่อนลง ในขณะนี้เครื่องยังคงอยู่ภายใต้การควบคุมของหอเรดาห์ควบควบคุมการบิน (radar controller) ก่อนถูกส่งต่อไปยังหอควบคุมการบินของสนามบิน (tower controller) ซึ่งในเวลานั้นผู้ที่ประจำอยู่ก็บังเอิญเป็นพนักงานฝึกหัด
   

เรื่องเล่าวันนี้นำมาจากรายงานการสอบสวน Aircraft Accident Report ที่จัดทำโดย National Transportation Safety Board ประเทศสหรัฐอเมริกา เรื่อง "Uncontrolled Collision with Terrain, American International Airways Flight 808, Douglas DC-8-61, N814CK, U.S. Naval Air Station, Guantanamo Bay, Cuba, August 18, 1993" หรือถ้าใครขี้เกียจอ่านก็ไปสามารถหาสารคดีทาง YouTube ดูก็ได้

ทีนี้เราลองมาลำดับดูเหตุการณ์กันว่าเกิดอะไรขึ้น

๑. นักบินชุดนี้ได้รับภารกิจให้นำสินค้าไปส่งที่ฐานทัพเรือที่ Guantanamo ประเทศคิวบา หลังจากที่ก่อนหน้านี้ได้ทำการบินต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลาหนึ่ง คือการนับเวลาตรงนี้เขาพิจารณาทั้งเวลาที่ขับเครื่องบิน และเวลาที่ตื่นแต่ไม่ได้ขับเครื่องบิน เพราะมันส่งผลต่อเวลาที่มีการนอนหลับจริงด้วย เครื่องบินขึ้นจากสนามบินต้นทางประมาณบ่ายสองโมงเศษ โดยจะใช้เวลาบินถึงสนามบินปลายทางประมาณ ๓ ชั่วโมง เที่ยวบินนี้ไม่ได้อยู่ในกำหนดการบินดั้งเดิมของนักบิน
  

การตรวจสอบสภาพการทำงานของนักบินก่อนเที่ยวบินสุดท้ายก็เพื่อดูว่านักบินทำงานในสภาพร่างกายและจิตใจที่มีความพร้อมหรือไม่ เพราะมันสามารถส่งผลกระทบต่อการตัดสินใจได้

๒. ในขณะที่เครื่องเข้าใกล้สนามบิน มีการติดต่อกับสถานีเรดาห์ควบคุมการบิน โดย First Officer แจ้งว่าจะขอนำเครื่องลงที่รันเวย์ ๒๘ ที่เป็นเส้นทางบินเข้าหาแนวรันเวย์โดยตรง
   

แต่ต่อมาไม่นาน Captain ก็เสนอว่าจะบินลงที่รันเวย์ ๑๐ ดูไหม (คือบินเข้าทางด้านข้างแล้วตีวงเลี้ยวเพื่อลงรันเวย์) ถ้าพลาดก็สามารถวนกลับมาลงที่รันเวย์ ๒๘ ได้ First Officer ก็เลยติดต่อกับทางสถานีเรดาห์ควบคุมการบินว่าจะขอเปลี่ยนรันเวย์ลง ทางสถานีเรดาห์ก็ถามกลับมาว่าจะเลือกลงจากทางด้านซ้ายหรือทางด้านขวา ซึ่ง First Officer ก็ตอบกลับไปว่าขอบินลงจากทางด้านขวา
  

ทั้ง Captain และ First Officer ไม่เคยบินลงในทิศทางนี้มาก่อน เคยเห็นแต่วิดิโอแสดงแนวเส้นทางการบินลง การบินเข้าทางซ้ายหรือขวานี้ในรายงานการสอบสวนกล่าวว่าส่งผลต่อการร่อนลงด้วย เพราะในขณะนั้น Captainนั่งอยู่ที่เก้าอี้ทางด้านซ้ายและเป็นผู้บังคับเครื่องร่อนลง แต่เมื่อเครื่องทำการตีวงเลี้ยวขวาเพื่อร่อนลงนั้น คนที่นั่งทางด้านซ้ายจะมีทัศนวิสัยในการมองที่สู้คนที่นั่งทางด้านขวาไม่ได้ (คนด้านขวาจะมองเห็นพื้นดินและสนามบินได้ดีกว่า)

๓. ในขณะที่เครื่องกำลังเข้าใกล้สนามบิน การควบคุมถูกส่งต่อจากสถานีเรดาห์ไปยังหอบังคับการบินของสนามบิน ในจังหวะเวลานั้นพนักงานที่ทำหน้าที่ที่หอบังคับการบินเป็นพนักงานใหม่ มีการสอบถามกลับไปยังนักบินว่าต้องการนำเครื่องลงที่รันเวย์ไหน และได้รับคำยืนยันกลับมาว่าจะนำเครื่องลงที่รันเวย์ ๑๐ ทางหอบังคับการบินก็แจ้งกลับมาว่า น่านฟ้าประเทศคิวบาอยู่ห่างออกไป ๓/๔ ไมล์ทางตะวันตกของรันเวย์ นักบินจะต้องควบคุมเครื่องบินให้อยู่ในขอบเขตนี้ โดยมี "Strobe light" หรือไฟสัญญาณเป็นตัวแสดงขอบเขต
  

ไฟสัญญาณนี้เป็นไฟแรงสูงติดตั้งอยู่ที่ป้อมยามบริเวณริมรั้วกั้นระหว่างคิวบากับสนามบิน ในวันที่เกิดเหตุนั้นไฟสัญญาณดวงนี้ "เสีย" และอยู่ระหว่างการซ่อมแซม แต่ตัวเจ้าหน้าที่ผู้ควบคุมการบินนั้นไม่รู้ว่าไฟดวงนี้เสีย

๔. เมื่อเครื่องเข้าใกล้สนามบิน Captain ก็ถามขึ้นมาว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน Flight Engineer ก็ตอบกลับมาว่า "อยู่ที่นั่น" แต่ Captain ก็ยังถามต่ออีกว่า "อยู่ตรงไหน" คราวนี้ First Officer ก็ตอบกลับมาว่า "อยู่ตรงนั้นไง อยู่ตรงนั้นไง" แต่ Captain ก็ยังมองไม่เห็นไฟสัญญาณอีก และถามกลับมาว่าอยู่ตรงไหนอีก เหตุการณ์ตรงนี้ลองดูลำดับการสนทนาที่ถอดจากเทปบันทึกเสียงห้องนักบินในรูปที่ ๓ จะเห็นว่าทั้ง First Officer และ Flight Engineer เริ่มไม่แน่ใจว่าจะนำเครื่องลงได้ แต่ตัว Captain ก็ยังยืนยันว่าสามารถนำเครื่องลงได้ถ้ามองเห็นไฟสัญญาณ

  

รูปที่ ๓ ข้อความที่ถอดจากเทปบันทึกเสียงในห้องนักบิน จะเห็นว่า Captain พยายามมองหาว่าไฟสัญญาณ (Strobe) อยู่ตรงไหน โดยทั้ง Flight Engineer และ First Officer ต่างก็บอกว่าเป็นเสียงเดียกันว่า "อยู่ที่นั่น" แต่ Captain ก็ยังถามต่ออีกว่าอยู่ตรงไหน First Officer ก็ยังยืนยันว่า ไอยู่ตรงนั้น" อีก ถ้าพิจารณาตามนี้จะเห็นว่ามี ๒ เสียงที่บอกว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน และมีเพียงเสียงเดียวที่มองไม่เห็นไฟสัญญาณ
   

ในขณะนั้นไฟสัญญาณ "เสีย" แต่พนักงานที่ทำหน้าที่อยู่ที่หอบังคับการบินขณะนั้นไม่รู้ จึงได้แจ้งนักบินไปว่าจะมีไฟสัญญาณเป็นตัวบอกขอบเขต เมื่อ Captain มองไม่เห็นไฟสัญญาณ (ซึ่งก็ควรจะมองไม่เห็นเพราะมันไม่มี) และถามหาว่าไฟสัญญาณอยู่ตรงไหน แต่ทั้ง First Officer และ Flight Engineer ต่างยืนยันว่า "มี" ไฟสัญญาณอยู่ตรงนั้น (แต่ความหมายของ "ตรงนั้น" ของ First Officer และ Flight Engineer ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าเป็นตำแหน่งเดียวกันหรือเปล่า
  

บรรยากาศตรงนี้ลองพิจารณาดูนะครับว่า ถ้าคุณเป็น Captain และอีก ๒ เสียงในห้องนักบินนั้นเห็นต่างไปจากคุณ คุณจะรู้สึกอย่างไร และในทางกลับกันถ้าคุณเป็น First Officer หรือ Flight Engineer และคุณก็พบว่าอีกคนหนึ่งนั้นเห็นในสิ่งเดียวกับคุณ ในขณะที่ Captain ที่เป็นหัวหน้าคุณนั้นกลับมองไม่เห็น คุณจะรู้สึกอย่างไร
   

รายงานการสอบสวนนั้นไม่ได้บอกว่าอะไรเป็นตัวทำให้ทั้ง First Officer และ Flight Engineer เข้าใจผิดว่าเป็นไฟสัญญาณ แต่ในสารคดีทางโทรทัศน์ที่มีการทำออกมาภายหลังกล่าวว่าเป็นแสงสะท้อน

๕. ขณะที่ Captain พยายามมองหาไฟสัญญาณ Flight Engineer ก็เตือนมาเป็นระยะถึงระดับความเร็วที่ลดต่ำลง แต่ดูเหมือนว่า Captain จะไม่สนใจคำเตือน โดยยังคงมองหาไฟสัญญาณอยู่ จนกระทั่งเกิดสัญญาณเตือนการเกิด "Stall" (การที่ความเร็วลดต่ำเกินไปจนไม่สามารถประคองเครื่องได้) และเครื่องบินตีวงเลี้ยงที่มีการเอียงตัวมาก ทำให้เครื่องบินเสียหลักตกกระแทกพื้น ส่วนหัวที่มีห้องนักบินอยู่นั้นแยกตัวออกมา ทำให้ทั้ง ๓ คนนั้นรอดชีวิตแม้ว่าจะบาดเจ็บสาหัสก็ตาม
   

เส้นทางรันเวย์ ๑๐ นี้ถ้าเป็นเครื่องบินขนาดเล็ก (เช่นเครื่องบินรบ) จะไม่ค่อยมีปัญหาเท่าใดนัก แต่สำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่และมีน้ำหนักมากเช่นเครื่องบินบรรทุกสัมภาระในกรณีนี้ การตีวงเลี้ยวจะต้องทำในจังหวะที่ถูกต้อง โดยไม่เปิดช่องให้ทำผิดพลาดได้มากนัก

รายงานการสอบสวนนั้นเน้นไปที่ผลที่เกิดจากการที่นักบินได้รับการพักผ่อนไม่เพียงพอเป็นหลัก ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจ ที่ไม่ว่าจะเป็นการเลือกที่จะลงที่รันเวย์ ๑๐ การมองเห็นที่เห็นแสงอื่นเป็นไฟสัญญาณ การที่ Captain พะวงอยู่กับการมองหาไฟสัญญาณจนไม่ได้ยินคำเตือนของ Flight Engineer ว่าความเร็วลดต่ำลง ฯลฯ ส่วนปัจจัยประกอบอื่น ๆ ก็ได้แก่การที่พนักงานที่หอควบคุมการบินไม่ทราบว่าไฟสัญญาณเสีย จึงได้แจ้งให้นักบินทราบว่าจะมีไฟสัญญาณเป็นตัวสังเกต นักบินจึงมองหาแต่ไฟสัญญาณเป็นจุดสังเกตโดยไม่พิจารณาจุดสังเกตอื่น
   

จะว่าไปแล้วความผิดพลาดในการทำงานที่เกิดจากการพักผ่อนไม่เพียงพอนั้นก็ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะกับเครื่องบิน การทำงานทั่วไปก็เช่นกัน เช่นพนักงานขับรถโดยสารที่ต้องขับรถทางไกลต่อเนื่อง หรือต้องทำรอบวิ่งด้วยเหตุผลใดก็ตาม หรือพนักงานที่ทำงานจนเหน็ดเหนื่อยแล้วต้องขับรถกลับบ้านอีก ผลที่ตามมาก็คืออุบัติเหตุเนื่องจากหลับใน แต่เรามักจะโทษว่าเป็นความผิดของผู้ขับรถที่รู้ตัวว่าง่วงและเหนื่อยแล้วยังมาขับรถอีก โดยที่ไม่พิจารณาว่าทำไมเขาต้องฝืนมาขับรถทั้ง ๆ ที่ร่างกายมีสภาพไม่พร้อม ในกรณีของพนักงานขับรถที่เป็นลูกจ้างนั้น เขามีสิทธิที่จะปฏิเสธได้หรือไม่ถ้าเขาเห็นว่าเขาทำงานต่อเนื่องติดต่อกันโดยมีการพักผ่อนไม่เพียงพอ (และถ้าเขาปฏิเสธ จะเกิดอะไรขึ้น มีความกดดันเกิดขึ้นจากวัฒนธรรมการทำงานในหน่วยงานนั้นหรือไม่ แบบทำนองว่าอนุญาตให้พนักงานลาพักร้อนหรือลาคลอดได้ แต่ถ้าลาเต็มเวลาเมื่อใดก็จะถูกมองอย่างแปลก ๆ จากหัวหน้าหรือเพื่อนร่วมงานด้วยกัน การที่ต้องนั่งทำงานดึก ๆ เลยเวลาเลิกงานก็เช่นกัน) หรือทางเจ้าของกิจการนั้นมีการตรวจสอบหรือไม่ว่าเขามีความพร้อมสำหรับการทำงาน หรือถือว่าเป็นหน้าที่ของผู้ปฏิบัติงานที่ต้องรับผิดชอบตัวเอง

การออกแบบที่ดีต้องไม่เปิดช่องให้ทำผิดได้ในขณะใช้งาน MO Memoir : Sunday 12 January 2563

ผมเคยซื้อน้ำยาลบคำผิดแบบที่เป็นปากกามาใช้ พอใช้จนหมดก็เลยนึกอยากเอาแบบขวดที่มันถูกกว่าเติมเข้าไปเพื่อจะใช้งานต่อได้ แต่พอพยายามจะหมุนเปิดหัวปากกาเพื่อเติมน้ำยาก็หมุนไม่ออก จนพบว่าถ้าอยากหมุนออกก็ต้องหมุนไปอีกทาง เพราะว่ามันเป็น "เกลียวเวียนซ้าย"
  

ในชีวิตประจำวันเราเห็นเกลียวเวียนซ้ายกันไม่บ่อยครั้ง ที่ใกล้ตัวที่สุดเห็นจะได้แก่เกลียวยึดใบพัดพัดลมเข้ากับแกนมอเตอร์ แต่นั้นก็เป็นตัวด้วยความจำเป็นทางเทคนิค เพราะไม่ต้องการให้ตัวนอตตัวเมียที่ยึดใบพัดมันคลายตัวเนื่องจากแรงเหวี่ยวที่เกิดขณะหมุน เขาก็เลยต้องกำหนดทิศทางเกลียวให้แรงเหวี่ยงนั้นทำให้นอตมันขันอัดแน่นเข้าไปแทนที่จะคลายตัวออก อุปกรณ์ห้องแลปบางชนิดก็ใช้เกลียวเวียนซ้าย หัวถังแก๊สไฮโดรเจนและแก๊สอันตรายหลายตัวจะใช้เกลียวเวียนซ้าย ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้เอา pressure regulator ที่ใช้กับแก๊สธรรมดามาขันต่อเข้าไปได้ หัวสกรูบางตัวที่ใช้สำหรับการปรับแต่งการทำงานของอุปกรณ์ก็จะต้องใช้ไขควงรูปร่างพิเศษในการหมุน กล่าวคือถ้าไม่มีสกรูแบบพิเศษก็ยากที่จะหมุนมันได้ ที่ทำเช่นนี้ก็เพราะไม่ต้องการให้ใครไปหมุนเล่น หรือบางทีก็เอาไปซ่อนไว้หลังฝาปิดตัวเครื่องเลย 
   

Memoir ฉบับนี้เป็นบันทึกบางเรื่องราวทั้งที่เคยประสบมากับตัวเองและเคยอ่านพบมาเล่าให้ฟังสัก ๓ เรื่อง เพื่อให้เห็นสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้ถ้าไม่ได้คำนึงถึงเรื่องการป้องกันการทำงานผิดพลาดดังกล่าว

เรื่องที่ ๑ เพราะปลั๊กมันเสียบแทนกันได้

เมื่อเกือบ ๒๐ ปีที่แล้วทางภาควิชามีการจัดซื้อครุภัณฑ์เพื่อการวิจัยชุดใหญ่ เวลาออกข้อกำหนดอุปกรณ์เหล่านี้จำเป็นต้องกำหนดรายละเอียดให้ชัดเจน ปัญหาหนึ่งที่อาจเกิดขึ้นได้ก็คือเรื่องของไฟฟ้า ที่ต้องกำหนดว่าอุปกรณ์ดังกล่าวต้องทำงานได้กับระบบไฟฟ้า 200-240 V 50 Hz ที่เป็นระบบไฟฟ้าของบ้านเรา ทั้งนี้เพราะอุปกรณ์ที่มาจากทางญี่ปุ่นหรืออเมริกานั้นจะเป็นระบบไฟฟ้า 100-120 V 60 Hz ซึ่งอุปกรณ์บางชนิดของเขานั้นก็มีการทำทั้งสำหรับระบบไฟฟ้าทั้งสองแบบ แต่อุปกรณ์บางชนิดเขาก็จะมีเฉพาะรุ่นที่ใช้กับไฟ 100-120 V เท่านั้น ถ้าต้องการใช้กับระบบไฟ 200-240 V ก็จะมีการส่งหม้อแปลงไฟมาให้เพิ่มเติม
  

ตอนนั้นอุปกรณ์ชนิดหนึ่งที่ได้มาก็คือ air compressor ที่ใช้งานกับเครื่อง gas chromatograph ได้มาหลายเครื่องเลย แต่เป็นชนิดที่ใช้กับไฟฟ้า 100-120 V ของญี่ปุ่น พอจัดส่งมาบ้านเราเขาก็ส่งหม้อแปลงไฟมาให้ด้วย สายไฟของตัวเครื่องอัดอากาศนั้นไม่ได้ต่อปลั๊กตัวผู้มาให้ แต่ตัวหม้อแปลงที่ให้มานั้นมีปลั๊กตัวผู้แถมมาให้ ๑ ตัว เสียบคามากับตัวหม้อแปลงเลย คือตัวที่อยู่ที่มุมขวาล่างของรูปที่ ๑

การต่อสายไฟ ๓ สายที่เป็นสายดิน ๑ สายนี่ก็ต้องระวังให้ดี คืออย่าเอาสายดินไปต่อกับขา live เพราะมันถึงตายได้ ทางผมเองผมก็เอาปลั๊กที่เขาแถมมานั้นมาใช้เป็นปลั๊กตัวผู้สำหรับตัวเครื่องอัดอากาศ ที่ทำเช่นนี้ก็เพราะในแลปนั้นปลั๊กตัวเมียที่ใช้กับปลั๊กตัวผู้แบบนี้มันไม่มีใช้กับไฟ 220 V จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีการเผลอเอาไปเสียบกับไฟ 220 V

รูปที่ ๑ หม้อแปลงไฟจาก 220 V เหลือ 110 V ตัวนี้มีปลั๊กตัวเมียด้านขาออกมาให้ ๓ ช่อง สองช่องทางซ้ายเป็นแบบ ๓ ขาที่ใช้ปลั๊กตัวผู้แบบขาแบนเสียบได้ ส่วนตัวซ้ายเป็นปลั๊กแบบพิเศษคือมันเป็น ๓ ขาแบบที่เห็นมุมล่าง เวลาใช้งานต้องเสียบปลั๊กตัวผู้เข้าไปและบิดหมุน มันจึงจะใช้งานได้  
  

แต่ก็มีบางกลุ่มที่เขาไปเอาปลั๊ก ๓ ขาที่ใช้กับปลั๊กตัวเมียทางด้านขวาในรูปที่ ๑ (แบบปลั๊กคอมพิวเตอร์ ๓ ขาที่เป็นขาแบน ๒ ขา) ตอนแรกมันก็ไม่มีปัญหาอะไร แต่พอมีการปรับเปลี่ยนขนย้ายอุปกรณ์มันก็เกิดเรื่อง เพราะคนที่มาทีหลังนั้นไม่รู้ว่ามันต้องเสียบเข้ากับหม้อแปลงไฟ 220 V เป็น 110 V เขาคงคิดว่าของเดิมที่มันเสียบอยู่นั้นเป็น voltage stabilizer ก็เลยเอามันไปเสียบกับไฟ 220 V (ด้านหลังของเครื่อง voltage stabilizer ที่ใช้กับไฟ 220 V ในบ้านเรามันก็มีปลั๊กตัวเมียแบบ ๓ ขาที่เป็นขาแบน 2 ขาเช่นกัน) ผลก็คือเครื่องอัดอากาศก็พัง
  

อีกสิ่งที่ควรจะทำเพิ่มเติม (แต่จนบัดนี้ก็ยังไม่มีการทำ) ก็คือ ควรมีการทำเครื่องหมายถาวรที่เห็นได้ชัดบนตัวเครื่องอัดอากาศ เพื่อบอกให้รู้ว่ามันใช้กับไฟ 220 V เพื่อป้องกันไม่ให้คนที่มาทีหลังที่พอเห็นปลั๊กตัวผู้แล้วหาที่เสียบไม่ได้ ก็เลยคิดจะเปลี่ยนปลั๊กตัวผู้เป็นชนิดที่เสียบกับปลั๊กตัวเมียที่ใช้กับไฟ 220 V ได้

เรื่องที่ ๒ เพราะท่อมันสลับกันได้

การระเบิดที่โรงงานผลิต HDPE ของบริษัท Phillips ระเบิดที่เมือง Pasadena รัฐ Texas ประเทศสหรัฐอเมริกาเมื่อวันจันทร์ที่ ๒๓ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๓๒ (ค.ศ. ๑๙๘๙) ที่มีผู้เสียชีวิตถึง ๒๓ รายจากการระเบิดที่เกิดจากการรั่วไหลของแก๊สขณะที่ถอดท่อออกเพื่อกำจัดสิ่งอุดตันนั้น เรียกว่าสามารถป้องกันได้ถ้าหากตัวอุปกรณ์นั้นได้รับการออกแบบไม่ให้ต่อท่อสลับกันได้
  

วาล์วที่เกิดการรั่วไหลเป็น ball valve ที่ใช้ actuator เป็นตัวเปิด-ปิดวาล์ว โดยตัว actuator นี้มีจุดสำหรับต่อท่ออากาศอัดความดันเข้า ๒ จุด จุดหนึ่งนั้นเป็นจุดต่อท่ออากาศอัดความดันที่ใช้สำหรับปิดวาล์ว ส่วนอีกจุดหนึ่งนั้นเป็นจุดต่อท่ออากาศอัดความดันสำหรับเปิดวาล์ว และจุดต่อท่ออากาศทั้งสองนั้นใช้ fitting แบบเดียวกันและขนาดเดียวกัน และความผิดพลาดมันเกิดจากการที่มีการต่อท่ออากาศสลับกัน ทำให้เมื่อโอเปอร์เรเตอร์สั่งปิดวาล์วนั้น (เพื่อจะทำการซ่อมบำรุง) กลับกลายเป็นว่าเป็นการเปิดวาล์ว หลังเหตุการณ์ดังกล่าวจึงมีคำแนะนำว่า (อันที่จริงมันก็มีมาก่อนหน้านั้นนานแล้ว) ในกรณีเช่นนี้ตัวข้อต่อนั้นควรเป็นคนละชนิดกัน และ/หรือ ต่างขนาดกัน เพื่อไม่ให้ต่อสลับกันได้
  

เรื่องนี้เคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๖ ฉบับที่ ๖๗๒ วันอังคารที่ ๒๔ กันยายน ๒๕๕๖ เรื่อง "โรงงาน HDPE ระเบิดที่ Pasadena เมื่อ ๒๓ ตุลาคม ๒๕๓๒"
 

เรื่องที่ ๓ เพราะมันจะยกหรือจะดึงก็ได้

เมื่อ Captain และ First Officer (นักบินผู้ช่วย) ยึดถือแนวปฏิบัติในการนำเครื่องร่อนลงที่ไม่เหมือนกัน และต่างก็ไม่ยอมกัน จึงนำมาสู่การประนีประนอมที่ว่าถ้าฉันเป็นคนขับเครื่องร่อนลง ให้เธอ (ในฐานะผู้ช่วย) ทำตามวิธีฉัน ถ้าเธอเป็นคนนำเครื่องร่อนลง ฉัน (ในฐานะผู้ช่วย) ก็จะทำตามวิธีเธอ แต่เมื่อฉันเป็นผู้นำเครื่องร่อนลง เธอกลับไม่ทำตามวิธีฉัน กลับไปทำตามวิธีของเธอ ผลก็คือตายยกลำ ๑๐๙ ศพ
   

เรื่องนี้นำมาจากผลการสอบสวนกรณีการตกของเครื่องบิน DC-8-63 สายการบิน Air Canada เที่ยวบินที่ ๖๒๑ เมื่อวันที่ ๕ กรกฎาคม ปีค.ศ. ๑๙๗๐ (พ.ศ.๒๕๑๓) ที่สนามบิน Toronto International Airport รูปและข้อความต่าง ๆ ในที่นี้นำมาจากรายงานการสอบสวนฉบับดังกล่าว
   

สำหรับผู้ที่เคยโดยสารเครื่องบินและมีโอกาสนั่งริมหน้าต่างใกล้กับปีกเครื่องบิน เคยสังเกตบ้างไหมครับจังหวะเวลาที่ล้อเครื่องบินลงแตะพื้น จะมีแผงบางชิ้นบนปีกยกขึ้นตั้งเพื่อความการไหลของอากาศ แผงนี้คือ "Ground Spoiler" ที่ทำหน้าที่ทำลายแรงยกของปีก (รูปที่ ๒) เพื่อทำให้เครื่องบินลงจอดได้ง่ายขึ้น เพราะในช่วงเวลาที่เครื่องบินร่อนลงจอดนั้น ยังจำเป็นที่ต้องรักษาแรงยกเอาไว้เพื่อไม่ให้เครื่องบินร่วงหล่น แต่เมื่อล้อแตะพื้นแล้วก็ต้องลดแรงยกตัวที่ปีกเพื่อให้เครื่องบินลงจอดได้ การลดแรงยกตัวก็ทำได้ทั้งการลดความเร็ว และการทำลายรูปแบบการไหลของอากาศผ่านปีกที่ทำให้เกิดแรงยก ซึ่งวิธีหลังทำได้ด้วยการใช้ Ground Spoiler

   

รูปที่ ๒ โครงสร้างปีกเครื่องบิน Ground Spoilers คือแผงที่จะยกตัวตั้งขวางทิศทางการไหลของอากาศ เพื่อทำลายแรงยกที่ปีกเครื่องบิน เพื่อช่วยในการลงจอด แผงนี้ควรจะต้องทำงานเมื่อเครื่องบินลงแตะพื้นแล้วเท่านั้น
   

เหตุการณ์นี้เกิดกับเครื่องบินโดยสาร DC-8-63 (จะหมายความว่าเป็นเครื่อง DC-8 ซีรีย์ 63 ก็น่าจะได้) การควบคุมการทำงานของ Ground Spoiler ของเครื่องบินรุ่นนี้ใช้การควบคุมผ่านการทำงานของ Spoiler Lever (รูปที่ ๓) ที่ติดตั้งอยู่ทางด้านหน้าระหว่างกลางของนักบิน ๒ คน (นักบิน ๒ คนในที่นี้ก็คือ Captain ที่เป็นหัวหน้าหลัก และ First Officer หรือนักบินผู้ช่วย) การควบคุมการทำงานผ่านทาง Spoiler Lever นี้ทำได้ด้วยกันสองวิธี (ดูรูปที่ ๔ ประกอบ) 
    

วิธีแรกนั้นให้ทำการ "Lift" (ขอแปลว่า "ยก") lever ดังกล่าวขึ้นด้านบน วิธีการนี้ให้ทำในขณะที่เครื่องกำลังร่อนลงสนามบิน (ในรายงานใช้คำว่า "on the flare") คือเครื่องบินกำลังบินอยู่เหนือพื้น การยก lever นี้ขึ้นบนจะยังไม่ทำให้ Ground Spoiler ทำงาน แต่เป็นการ "armed" คือมันจะทำงานทันทีที่ล้อเครื่องบินแตะพื้น
    

วิธีการที่สองนั้นให้ทำการ "Pull" (ขอแปลว่า "ดึง") lever ดังกล่าวถอยมาข้างหลัง (หรือเข้าหาตัวนักบิน) วิธีการนี้จะทำให้ Ground Spoiler ทำงานทันทีไม่ว่าเครื่องบินกำลังบินอยู่หรือไม่ ดังนั้นการใช้วิธีการนี้จะต้องทำก็ต่อเมื่อ "หลังจาก" ที่ล้อเครื่องบินแตะพื้นแล้วเท่านั้น

  

รูปที่ ๓ ตำแหน่งติดตั้งของ Spoiler Lever ที่ใช้ควบคุมการทำงานของ Ground Spoiler ในห้องนักบิน ภาพนี้ไม่ค่อยชัดนัก ลักษณะเป็นเหมือนกับคันโยกรูปตัว T โดยในสภาพที่ยังไม่ทำงานจะเอนไปด้านหน้าดังรูป

แต่ที่สำคัญก็คือ

๑. ตัวเครื่องบินเองนั้นไม่มีระบบป้องกันใด ๆ ที่จะทำให้นักบินไม่สามารถดึง lever ดังกล่าวในขณะที่เครื่องบินกำลังบินอยู่ได้ และ

๒. คู่มือของผู้ผลิตเครื่องบินและคู่มือฝึกนักบินของสายการบินเอง (ซึ่งก็คงจะอิงจากคู่มือของผู้ผลิตเครื่องบินเป็นหลัก) กล่าวไว้อย่างผิด ๆ ว่า ตัว lever ดังกล่าวได้รับการป้องกันไม่ให้ถูก "ดึง" ได้ด้วยระบบกลไก (mechanism system) ในขณะที่เครื่องบินกำลังบินอยู่
   

รูปที่ ๔ แผนผังโครงสร้างการทำงานของ Spoiler Lever รูปซ้ายคือสภาพปรกติก่อนการใช้งาน รูปกลางเป็นสภาพที่อยู่ในสถานะ "armed" ด้วยการยก (Lift) ตัว lever ตามทิศทางลูกศรจะทำให้ตัวหมุด (pin) เข้าไปอยู่ในขอเกี่ยว (hook) การทำแบบนี้จะทำในขณะที่เครื่องกำลังร่อนลง (ล้อยังไม่แตะพื้น) ตัว Ground Spoiler จะทำงานก็ต่อเมื่อล้อเครื่องบินแตะพื้น ส่วนรูปขวาเป็นการดึง (pull) ตัว lever เข้าหาตัวนักบิน ซึ่งจะทำให้ตัว Ground Spoiler ทำงานทันทีไม่ว่าเครื่องบินกำลังบินอยู่หรือล้อแตะพื้นแล้ว ดังนั้นการใช้วิธีดึงนี้จะต้องทำเมื่อล้อเครื่องบินแตะพื้นแล้วเท่านั้น

คู่มือปฏิบัติงานสำหรับนักบินของสายการบิน Air Canada กำหนดให้นักบินทำการ "armed" (คือยกตัว lever ขึ้น) เมื่อทำการร่อนลง เพื่อที่ Ground Spoiler จะทำงานได้ก็ต่อเมื่อล้อแตะพื้น แต่จากคำให้การของ Captain รายหนึ่งของสายการบิน Air Canada (รูปที่ ๕) ดูเหมือนวิธีการเช่นนี้จะไม่นิยมกระทำกัน โดยบรรดา Captain ของสายการบินชอบที่จะใช้การดึงเมื่อล้อกำลังจะแตะพื้น (เช่นอยู่สูงจากพื้นไม่กี่ฟุต) หรือแตะพื้นมากกว่า ด้วยเหตุผลเรื่องความปลอดภัย (เข้าใจว่าทำให้เครื่องหยุดได้เร็วขึ้น ลดโอกาสวิ่งเลยรันเวย์) และยังช่วยลดการเกิด bad landing ด้วยเหตุนี้แม้ว่าในการร่อนลงจะไม่มีการปฏิบัติตามคู่มือ แต่ก็ไม่มีรายงานการกระทำดังกล่าว และที่สำคัญก็คือแม้แต่ในการฝึกทบทวนความรู้นักบินนั้น ก็ยังสอนกันว่าตัว Spoiler lever ถูกล็อคเอาไว้ด้วยกลไกป้องกันในขณะบิน (ทั้งที่จริงมันไม่ใช่อย่างนั้น)
   

เมื่อ Captain ผู้มากประสบการณ์ (และเป็นใหญ่สุดในห้องนักบิน) มีแนวโน้มที่จะทำอะไรที่แตกต่างไปจากที่คู่มือเขียนเอาไว้ ในขณะที่ตัว First Officer ที่เป็นผู้ช่วยและต้องคอยรับฟังคำสั่ง มีแนวโน้มที่จะทำตามคู่มือที่ถูกฝึกมา ต่างต้องมานั่งทำงานด้วยกันในห้องทำงานเดียวกัน ก็เลยต้องมีการหาข้อยุติ ในกรณีของเครื่องที่ตกนี้ข้อยุติก็คือ ถ้าหาก Captain เป็นคนนำเครื่องร่อนลง First Officer จะทำการดึง Spoiler lever เมื่อเครื่องแตะพื้น (หรือ on the ground) แต่ถ้า First Officer เป็นผู้นำเครื่องร่อนลง Captain จะทำการยก (หรือ armed ตัว Spoiler lever) ขณะที่เครื่องกำลังร่อนลง (หรือ on the flare)
    

รูปที่ ๕ ส่วนหนึ่งของคำให้การของ Captain Wyman ว่าทำไม Captain จึงชอบที่จะ "ดึง" มากกว่าที่จะ "ยก"

ในเหตุการณ์นี้ First Officer นั่งอยู่ที่เก้าอี้ตัวขวา ในขณะที่ Captain นั่งอยู่ที่เก้าอี้ตัวซ้าย ข้อมูลประสบการณ์การบินของนักบินทั้งสองรายงานว่า Captain มีประสบการณ์การบินกับสายการบินนี้ ๑๘,๙๙๐ ชั่วโมง (ไม่รวมอีก ๒,๐๐๐ ชั่วโมงในช่วงที่เป็นนักบินในสงครามโลกครั้งที่สอง) โดยเป็นชั่วโมงบินกับเครื่อง DC-8 ๒,๘๙๙ ชั่วโมง และกับเครื่อง DC-8-63 (รุ่นที่ตก) ๑๙๗ ชั่วโมง ในขณะที่ First Officer นั้นมีประสบการณ์การบินกับสายการบินนี้ ๗,๑๐๓ ชั่วโมง (ไม่รวมอีก ๒,๒๑๙ ชั่วโมงในช่วงที่ทำงานอยู่กับกองทัพอากาศ) โดยเป็นชั่วโมงบินกับเครื่อง DC-8 ๕,๖๒๖ ชั่วโมง และกับเครื่อง DC-8-63 (รุ่นที่ตก) ๑๑๕ ชั่วโมง จะเห็นว่าชั่วโมงบินรวมและกับเครื่อง DC-8-63 ของ Captain นั้นมากกว่าของ First Officer แต่ชั่วโมงบินกับเครื่อง DC-8 ของ First Officer นั้นมากกว่าของ Captain

ในวันที่เกิดเหตุนั้น Captain เป็นผู้นำเครื่องร่อนลง ดังนั้นตามข้อตกลง First Officer ควรจะต้องดึง Spoiler lever เมื่อเครื่องแตะพื้น แต่ปรากฏว่า Firt Officer กลับทำการดึง Spoiler lever ในขณะที่เครื่องยังสูงจากพื้น ๖๐ ฟุต

  

รูปที่ ๖ ส่วนหนึ่งของข้อความที่ถอดจากเทปบันทึกเสียงในห้องนักบิน F คือ First Officer ส่วน C คือ Captain 
     

ตรงจุดนี้จะว่าไปก็มีเรื่องที่น่านำมาพิจารณาคือ First Officer นั้นฝึกมาเพื่อทำตามคู่มือ คือต้องเข้าไปทำการ Lift ตัว Spoiler lever ในขณะที่เครื่องกำลังร่อนลง ดังนั้นความเคยชินของเขาก็น่าจะเป็นการ Lift ในขณะที่เครื่องกำลังลดระดับ แต่ตัว Captain นั้นต้องการให้ทำการ Pull เมื่อล้อแตะพื้น ดังนั้นตัว First Officer เองจึงเหมือนกับได้รับคำสั่งให้ทำงานสองงานที่ขัดแย้งกัน อย่างแรกก็คืออย่างเพิ่งไปยุ่งอะไรกับ Spoiler lever ในขณะที่เครื่องกำลังร่อนลง (ซึ่งมันขัดกับคู่มือที่เขาเรียนมา) และให้ทำการ Pull แทนที่จะทำการ Lift (ซึ่งมันก็ขัดกับคู่มือที่เขาเรียนมาเช่นกัน) มองในแง่นี้ในทางกลับกันถ้า First Officer เป็นผู้นำเครื่องลงโดย Captain เป็นผู้ช่วย มันก็มีสิทธิพลาดได้เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับว่าใครจะพลาดก่อน
    

รูปที่ ๖ เป็นส่วนหนึ่งของข้อความที่เกิดขึ้นหลังจากที่ First Officer ทำการดึง Spoiler lever ในขณะที่เครื่องยังสูงจากพื้นประมาณ ๖๐ ฟุต ส่งผลให้เครื่องลดระดับลงอย่างรวดเร็ว (First Officer กล่าวของโทษ Captain ที่เวลา 29:39 นาที) Captain จึงรีบแก้ปัญหาด้วยการเร่งเครื่องยนต์เพื่อเพิ่มความเร็วจะได้มีแรงยก (เวลา 29:40 นาที) แต่นั่นก็ไม่ทันการ เพราะในวินาทีถัดมามีเสียงเครื่องกระแทกพื้น (เครื่องยนต์ที่ ๔ ที่ปีกด้านขวา) ทำให้เครื่องยนต์ที่ ๔ หลุดออก แต่นักบินทั้งสองยังไม่ทราบว่าเกิดอะไรขึ้น ตัว Captain เองพยายามนำเครื่องเชิดขึ้นไต่ขึ้นถึงระดับ ๓,๑๐๐ ฟุตเพื่อจะบินวนกลับลงใหม่ แต่ระหว่างนั้นเกิดการระเบิดจนทำให้ปีกขวาหลุดจากตัวเครื่อง ทำให้เครื่องตกลงกระแทกพื้นจนทำให้ทุกคนบนเครื่องเสียชีวิต

   

รูปที่ ๗ ส่วนหนึ่งของข้อสรุปที่ได้จากการสอบสวน

เมื่อสิ่งที่ผู้ผลิตเครื่องบินคิดว่ามันไม่สามารถทำได้ และก็สอนต่อ ๆ กันมาว่ามันไม่สามารถทำได้ กลับปรากกว่ามันเกิดทำได้จริงขึ้นมาในขณะใช้งาน หายนะก็เลยเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้