ขนาดเตรียมถังอากาศหายใจก็ยังพลาดได้ MO Memoir : Wednesday 17 June 2563

เมื่อวันศุกร์ที่ ๑๒ ที่ผ่านมาได้เล่าเรื่องกรณีของการเสียชีวิตจากการขาดอากาศเนื่องจากเผลอเข้าไปในพื้นที่อับอากาศ แม้ว่าจะเข้าไปเพียงแค่ครึ่งตัวก็ตาม (เรื่อง "ขาดอากาศ แบบไม่ทันคาดคิด")

  

และเมื่อวันจันทร์ที่ ๑๕ ที่ผ่านมาก็เป็นกรณีของการไม่ได้คิดจะเข้าไปในพื้นที่อับอากาศแต่แรก เพียงแค่อยู่ตรงปากช่องทางที่แก๊สเฉื่อยในปริมาณมากรั่วไหลออกมา (เรื่อง "ขาดอากาศในสถานที่ที่ไม่ใช่ที่อับอากาศ")

 

สำหรับวันนี้มีอยู่สองเรื่องด้วยกัน เรื่องแรกเป็นกรณีของการตั้งใจที่จะเข้าไปในพื้นที่ที่รู้อยู่แล้วว่าเป็นที่อับอากาศและมีแก๊สที่เป็นพิษ (แก๊สไข่เน่าหรือไฮโดรเจนซัลไฟด์ H₂S) และได้มีการเตรียมถังอากาศติดตัวสำหรับหายใจก่อนที่จะเข้าไป แต่ก็ไม่วายที่จะเกิดเหตุเศร้าสลดจนได้ เนื่องจากคาดไม่ถึงว่ารัศมีอันตรายของการแพร่กระจายของแก๊สพิษนั้นมันกว้างกว่าที่คิด ส่วนเรื่องที่สองเห็นเหตุการณ์ที่เกิดในบ้านเรา เพียงแต่ข้อมูลแต่ละแหล่งนั้นมันมีความสับสน

เรื่องที่ ๑ ขนาดเตรียมถังอากาศหายใจก็ยังพลาดได้

เรื่องแรกที่นำมาเล่าในวันนี้นำมาจาก ICI Safety Newsletter เช่นเคย โดยเป็นฉบับที่ ๕๕ เดือนสิงหาคม ปีค.ศ. ๑๙๗๓ (พ.ศ. ๒๕๑๖) เรื่องที่ 55/1 (รูปที่ ๑ และ ๒)

รูปที่ ๑ ภาพจำลองเหตุการณ์ของสถานที่เกิดเหตุจาก ICI Safety Newsletter เรื่องที่ 55/1

เหตุการณ์เกิดขณะที่พนักงานผู้หนึ่งเตรียมลงไปในระบบท่อระบายผ่านทาง man-hole ของบ่อพักเพื่อเข้าไปอุดท่อ ๆ หนึ่ง โดยเริ่มจากการหย่อนบันไดลงไปก่อน และเนื่องจากเขาทราบว่าในบ่อนี้มีแก๊สไฮโดรเจนซัลไฟด์ที่เป็นพิษอยู่ จึงได้เตรียมถังอากาศหายใจไว้สำหรับการทำงานด้วย

  

รูปที่ ๒ เหตุการณ์ที่คนงานที่เตรียมจะลงไปในบ่อที่มีแก๊สไฮโดรเจนซัลไฟล์เสียชีวิต แม้ว่าจะมีการเตรียมถังอากาศหายใจเอาไว้แล้วก็ตาม (ย่อหน้าที่ ๔ และ ๕)

ตอนที่เขาขึ้นไปยืนบนบันไดนั้น เท้าของเขาอยู่ที่ระดับพื้น และยังไม่ได้สวมหน้ากากเครื่องช่วยหายใน (รูปที่ ๑) ขณะที่เขาเตรียมสวม safety harness (ขอแปลว่า "เข็มขัดนิรภัยกันตก" ก็แล้วกัน) เพื่อนร่วมงานสองคนก็ได้ยินเสียงตะโกนและเห็นพนักผู้ที่ยืนอยู่ตรงบันไดนั้นลื่นไถลเข้าไปใน man-hole โดยที่ทั้งสองนั้นเข้าไปคว้าตัวไม่ทัน

  

พนักงานที่ตกลงไปในบ่อพักเสียชีวิตเนื่องจากแก๊สไฮโดรเจนซัลไฟล์ที่ออกมาจากท่อระบาย แม้ว่าในขณะนั้นใบหน้าของเขาจะอยู่สูงกว่าระดับพื้นถึง 5 ฟุตด้วยกัน (ก็ประมาณเมตรครึ่ง) และไฮโดรเจนซัลไฟล์ก็เป็นแก๊สที่หนักกว่าอากาศ

  

ตรงนี้ขอนำเสนอศัพท์ภาษาอังกฤษนิดนึง คำว่า casualty หรือรูปพหูพจน์คือ casualties นั้นเป็นการนับรวมทั้งผู้บาดเจ็บและเสียชีวิต ในขณะที่คำว่า fatality หรือรูปพหูพจน์คือ fatalities เป็นการนับเฉพาะผู้เสียชีวิต ในบทความนี้เขาใช้คำว่า "fatal accident" นั่นก็แสดงว่าเป็นอุบัติเหตุที่มีผู้เสียชีวิต

เรื่องที่ ๒ แม้แต่เจ้าหน้าที่กู้ชีพก็ยังเกือบไปด้วย

ช่วงระหว่างเวลากลางคืนของคืนวันเสาร์ที่ ๒๒ ต่อวันอาทิตย์ที่ ๒๓ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๕๕ (รูปที่ ๓ บอกสี่ทุ่มคืนวันเสาร์ ส่วนรูปที่ ๕ บอกตีสองคืนวันอาทิตย์แล้ว) คนงาน ๒ คนที่เข้าไปซ่อมปิดรูรั่วผ้าใบปิดคลุมบ่อหมักไบโอแก๊สของโรงงานแป้งมัน บ้านโป่ง จ.ราชบุรี ได้รับพิษจากแก๊สไฮโดรเจนซัลไฟด์จนเสียชีวิตไป ๑ ราย รูปที่ ๓ เป็นสถานที่เกิดเหตุ ส่วนเหตุการณ์เป็นอย่างไรนั้นอยากให้ลองอ่านที่นำมาแสดงในรูปที่ ๔ (เอกสารกรณีศึกษาจัดทำโดยกรมโรงงานอุตสาหกรรม) และรูปที่ ๕ (ข่าวจากเว็บหนังสือพิมพ์ผู้จัดการ) ดูก่อน

  

แถมให้อีกข้อหนึ่ง ลองสังเกตหน้ากากที่คนในรูปที่ ๓ ใส่ดูซิครับ คุณคิดว่ามันสามารถป้องกันแก๊สพิษได้หรือไม่

  

รูปที่ ๓ ภาพนี้ได้มาจากสไลด์ประกอบการบรรยาย "ก๊าซชีวภาพ; กรณีศึกษาความปลอดภัย" วันที่ ๔ มิถุนายน ๒๕๕๘ ณ ศูนย์นิทรรศการและการประชุมไบเทค จัดทำโดย ศุภวัฒน์ ธาดาจารุมงคล ผู้อำนวยการกลุ่มวิศวกรรมเครื่อกล สำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม (ผมไม่ได้เข้าร่วมประชุมหรอกครับ แต่ค้นเจอทางอินเทอร์เน็ต)

แก๊สไฮโดรเจนซัลไฟด์หรือที่เราเรียกว่าแก๊สไข่เน่าเนี่ย ถ้าได้รับในปริมาณน้อย ๆ เราจะได้กลิ่นเหม็นของมัน แต่ถ้าได้รับมากเกินไปเราจะไม่ได้กลิ่น เพราะประสาทรับกลิ่นมันไปซะแล้ว

   

รูปที่ ๔ จากเอกสาร "กรณีศึกษาอุบัติเหตุ การเสียชีวิตของคนงานบริเวณบ่อเก็บก๊าซชีวภาพ" จัดทำโดย วัฒนา อายตวงษ์ สำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม ผมตัดมาเฉพาะส่วนส่วนที่เกี่ยวข้อง

ถ้าอ่านข้อมูลในรูปที่ ๔ ก็ทำให้เข้าว่า เหตุการณ์นั้นไม่ได้เกิดในที่อับอากาศ แต่ภาพเหตุการณ์ตามรายงานข่าวในรูปที่ ๕ นั้นแตกต่างกันออกไป

  

ผมคงไม่สามารถบอกได้ว่าเหตุการณ์จริงที่เกิดขึ้นนั้นเป็นอย่างไร แต่โดยทั่วไปแล้วถ้าเราถามผู้เห็นเหตุการณ์หลังเหตุการณ์เกิดขึ้นใหม่ ๆ เขามักจะบอกในสิ่งที่เขาเห็นออกมาตรง ๆ โดยไม่คิดอะไร แต่ถ้าปล่อยให้เวลาผ่านไปแล้วค่อยไปถามเขา ช่วงเวลานี้เขามีเวลาคิดว่าสิ่งที่จะพูดออกไปนั้นจะส่งผลถึงใครบ้าง หรือจะผูกพันมายังตัวเขาหรือไม่ ดังนั้นจึงอาจเป็นไปได้ว่าสิ่งที่เขาบอกนั้นอาจไม่ตรงกับสิ่งที่เขาเห็นทั้งหมด

   

รูปที่ ๕ รายงานเหตุการณ์เดียวกันที่ได้มาจากเว็บหนังสือพิมพ์ผู้จัดการ 

แต่มีจุดหนึ่งที่ข่าวในรูปที่ ๕ รายงานไว้และผมเห็นว่าน่าสนใจตรงที่ "เจ้าหน้าที่กู้ชีพ" ที่เข้าไปค้นหาผู้ที่ตกลงไปในบ่อนั้นถึงกับเป็นลมไป ๒ ราย เนื่องจากทนต่อกลิ่นเหม็นที่รั่วออกมาจากบ่อไม่ไหว

  

เจ้าหน้าที่กู้ภัยก็ยังมีโอกาสพลาดได้ครับ ทั้งนี้อาจเป็นเพราะว่าด้วยความเร่งรีบที่จะเข้าไปช่วยเหลือผู้ประสบเหตุ และอาจไม่ทราบว่าเหตุที่เกิดนั้นเกี่ยวข้องกับแก๊สพิษ (เช่นอาจได้รับแจ้งเพียงว่ามีคนตกบ่อจมหายไปก็ได้ ถ้าเหตุการณ์เกิดตามข่าวในรูปที่ ๕) เหตุการณ์ทำนองนี้เหมือนกับกรณีรายสุดท้ายที่เล่าไว้ในเรื่อง "ขาดอากาศในสถานที่ที่ไม่ใช่ที่อับอากาศ" ในบทความเมื่อวันจันทร์ที่ ๑๕ ที่ผ่านมา ซึ่งผู้เสียชีวิตรายนั้น ใช่ว่าเป็นผู้ไม่มีประสบการณ์ เป็นผู้ไม่เคยได้รับการอบรม แต่ด้วยความต้องการที่จะเข้าไปช่วยผู้ที่ประสบ ทำให้ลืมขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ ไปหมด 

  

แก๊สพิษทำให้คนเสียชีวิตได้แม้ว่าอากาศในบริเวณนั้นจะมีออกซิเจนมากเพียงพอต่อการหายใจ ดังนั้นหน้ากากป้องกันความเป็นพิษของแก๊ส (ในกรณีที่อากาศในพื้นที่นั้นมีออกซิเจนมากเพียงพอต่อการหายใจ) จึงอาจมีเพียงแค่ไส้กรองอากาศที่จะดูดซับแก๊สพิษที่ติดมากับอากาศที่ไหลผ่าน แต่ทั้งนี้ก็ต้องเลือกไส้กรองให้ถูกต้องกับชนิดของแก๊สพิษนั้นด้วย แต่ถ้าเลือกใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ self-contained breathing appartus (คือมีถังอากาศสำหรับหายใจเลย) ก็ไม่ต้องกังวลว่าที่เกิดเหตุนั้นเป็นบริเวณที่มีแก๊สพิษรั่วไหลหรือมีออกซิเจนไม่เพียงพอ หรือเป็นทั้งสองอย่าง แต่สิ่งที่ต้องระวังก็คืออย่าให้แก๊สพิษนั้นมีฤทธิ์กัดกร่อนผิวหนังหรือซึมผ่านผิวหนังได้ (แก๊สบางตัวเป็นเช่นนี้ เช่น ไฮโดรเจนฟลูออไรด์ HF)

 

การเข้าไปในที่เปิดโล่งที่มีแก๊ส H₂S รั่วไหลจนทำให้มีการเสียขีวิตเกิดขึ้น (ถ้าเหตุการณ์เป็นดังเช่นข้อมูลในรูปที่ ๔) จะว่าไปแล้วเหตุการณ์นี้ก็ไม่ใช่ครั้งแรกที่เพิ่งเกิด ก่อนหน้านั้น ๓ ปีในวันที่ ๑๘ ธันวาคม พ.ศ. ๒๕๕๒ ก็เกิดเหตุการณ์แก๊ส H₂S รั่วไหลที่โรงงานผลิตเส้นใยแห่งหนึ่งในจังหวัดสระบุรี ในเหตุการณ์นั้นได้ยินมาว่ามีสัญญาณเตือนว่ามีแก๊ส H₂S รั่วไหล โอเปอเรเตอร์จึงเข้าไปตรวจสอบ แต่เนื่องจากสัญญาณเตือนนั้นมันจะดังเมื่อความเข้มข้นของแก๊สสูงถึงระดับหนึ่ง (ซึ่งโดยทั่วไปก็จะตั้งค่านี้ไว้ให้ต่ำกว่าค่าที่เป็นอันตรายต่อคน) มันไม่ได้บอกว่าความเข้มข้นแก๊สที่รั่วนั้นสูงจนทำให้เกิดอันตรายได้ทันทีหรือไม่ ดังนั้นเมื่อโอเปอร์เรเตอร์เข้าไปในหมอกแก๊สที่รั่วออกมา จึงหมดสติโดยไม่ทันตั้งตัว เรื่องนี้เคยเล่าไว้ใน Memoir วันอาทิตย์ที่ ๓ มกราคม ๒๕๕๓ เรื่อง "การเสียชีวิตเนื่องจากแก๊ส" และวันอาทิตย์ที่ ๑๔ พฤศจิกายน ๒๕๕๓ เรื่อง "Reactions of hydroxyl group (ตอนที่ ๒)"

 

บางคนอาจสงสัยว่าทำไมหลายครั้งผมมักจะระบุ "วัน" ที่เกิดเหตุเอาไว้ด้วยแม้ว่าข่าวจะระบุเพียงแค่ "วันที่" ก็ตาม เพราะมันมีกรณีที่ว่า สมาธิของคนหลังจากทำงานมาตลอดทั้งสัปดาห์ ช่วงสุดท้ายของชั่วโมงทำงานก่อนเป็นวันหยุดยาวในวันรุ่งขึ้น จิตใจเขาน่าจะไปจดจ่อว่าในวันหยุดยาวจะทำอะไร ทำให้ไม่มีสมาธิเต็มที่ในการทำงาน จึงทำให้เกิดอุบัติเหตุในขณะทำงานได้จากการพลั้งพลาดหรือหลงลืมขั้นตอนที่ควรทำ เอาไว้มีโอกาสจะนำเรื่องนี้มาเล่าให้ฟัง

ขาดอากาศในสถานที่ที่ไม่ใช่ที่อับอากาศ MO Memoir : Monday 15 June 2563

ตามกฎกระทรวง กำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานที่เกี่ยวกับที่อับอากาศ พ.ศ. ๒๕๖๒ ที่ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ ๑๕ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๒ นั้น ในมาตรา ๑ ของกฎกระทรวงดังกล่าว ได้ให้คำนิยามของ "ที่อับอากาศ (Confined Space)" ว่า "ที่ซึ่งมีทางเข้าออกจำกัดและไม่ได้ออกแบบไว้สำหรับเป็นสถานที่ทำงานอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ และมีสภาพอันตรายหรือมีบรรยากาศอันตราย เช่น อุโมงค์ ถ้ำ บ่อ หลุม ห้องใต้ดิน ห้องนิรภัย ถังน้ำมัน ถังหมัก ถัง ไซโล ท่อ เตา ภาชนะ หรือสิ่งอื่นที่มีลักษณะคล้ายกัน" (รูปที่ ๑)

   

รูปที่ ๑ นิยามของพื้นที่อับอากาศ ตามกฎกระทรวงที่ประกาศโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน

ถ้าว่ากันตามนิยามนี้ ลักษณะร่วมอันหนึ่งของ "ที่อับอากาศ" ที่นิยามไม่ได้ระบุไว้ชัดเจน แต่พอจะดึงออกมาได้จากตัวอย่างที่กฎกระทรวงยกมาก็คือ "การมีผนังล้อมรอบ" แต่เอาเข้าจริง ๆ แล้วมันก็มีกรณีตัวอย่างที่ผู้ปฏิบัติงานนั้นหมดสติเพราะขาดอากาศ แม้ว่าจะอยู่ในพื้นที่เปิดโล่ง แต่เป็นเพราะมีแก๊สเฉื่อยรั่วไหลออกมาในปริมาณมาก ทำให้บริเวณที่เกิดการรั่วไหลนั้นมีออกซิเจนไม่เพียงพอต่อการหายใจ และบังเอิญผู้ปฏิบัติงานก็ทำงานอยู่ตรงนั้นพอดี ดังตัวอย่างหนึ่งที่เคยเล่าไว้ใน Memoir ปีที่ ๑๐ ฉบับที่ ๑๕๑๙ วันพฤหัสบดีที่ ๒๒ กุมภาพันธ์ ๒๕๖๑ เรื่อง "ขาดอากาศเพราะ ขาดอากาศเพราะ "Chimney effect"" ที่คนงานที่เข้าไปเปิดหน้าแปลนของ man hole บนยอดหอกลั่นสูง ๗๐ เมตร หมดสติเนื่องจากแก๊สไนโตรเจนที่ไหลออกมาจาก man hole เมื่อเปิด man hole

  

หอกลั่นสูง ๗๐ เมตรนี้เป็นหออะไรก็ไม่รู้ เคยเห็นแต่หอกลั่นแยกโพรเพน-โพรพิลีนที่สูงเกือบ ๑๐๐ เมตร (มี ๒ หออีกต่างหาก) หอกลั่นพวกนี้มันตั้งอยู่ด้วยตัวมันเองได้ ดังนั้นขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมันก็ต้องใหญ่ระดับหนึ่ง ปริมาตรภายในจึงมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงไม่น่าจะเป็นเรื่องแปลกที่การเปิด man hole จะทำให้แก๊สเฉื่อยที่อยู่ภายในนั้นรั่วไหลออกมาในปริมาณมากในเวลาอันสั้น จนส่งผลทำให้บริเวณรอบ ๆ man hole นั้นไม่มีออกซิเจนเพียงพอต่อการหายใจ 

  

แต่จะว่าไปแล้วกรณีเช่นนี้ก็น่าเห็นใจผู้ประสบเหตุ ถ้าเราลองคิดว่าถ้าเราต้องขึ้นไปทำงานบนดาดฟ้าอาคารสูงที่ไม่มีหลังคาปิดคลุม ไม่มีกำแพงสูงล้อมรอบ โดยงานที่ไปทำนั้นเป็นงานที่เราเองก็อยู่ในที่โล่ง เราจะคิดไหมว่าพื้นที่ตรงนั้นจะเป็นที่อับอากาศได้ การทำงานในพื้นที่เปิดโล่งแบบนี้คงจะไม่มีใครคิดที่จะวัดปริมาณออกซิเจนว่าเพียงพอต่อการหายใจหรือไม่ แต่ถ้ากังวลเรื่องมีแก๊สพิษนั่นก็อีกอย่าง
  

เมื่อวันศุกร์ได้เล่าเรื่องเหตุการณ์อุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับแก๊สเฉื่อย โดยผู้ที่ประสบอุบัติเหตุนั้นไม่จำเป็นต้องเข้าไปในพื้นที่อับอากาศทั้งตัว คือแค่ยื่นหน้าเข้าไปแค่นั้นก็พอ แต่เรื่องที่นำมาเล่าในวันนี้จะแตกต่างไปหน่อยตรงที่ เขาไม่ได้ยื่นหน้าเข้าไปในพื้นที่อับอากาศนั้นเลย แค่อยู่ตรงช่องทางที่มีแก๊สรั่วออกมาแค่นั้นเอง

  

เรื่องที่ ๑ และ ๒ แก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมาสามารถทำให้หมดสติได้

สองเรื่องแรกนำมาจาก ICI Safety Newsletter ฉบับที่ ๒๒ เดือนกันยายน ค.ศ. ๑๙๗๐ (พ.ศ. ๒๕๑๓) ในหัวข้อ 22/1 ที่เล่าถึงเหตุการณ์ที่ผู้ทำงานหมดสติหรือได้รับผลกระทบจากแก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมา (รูปที่ ๒) แม้ว่าในทั้งสองกรณีนี้ผู้ที่ได้รับผลกระทบจะไม่ได้เข้าไปใน "พื้นที่อับอากาศ" ก็ตาม

  

เหตุการณ์แรกเกิดระหว่างการไล่อากาศออกจาก vessel ด้วยการใช้แก๊สไนโตรเจน โดยที่ man-hole ทางด้านบนของ vessel นั้นเปิดอยู่ คนงานคนหนึ่งตัดสินใจที่จะไปเก็บเชือกที่ห้อยเข้าไปใน vessel อยู่ครึ่งหนึ่งและติดพันกับบางอย่างอยู่ภายใน ทำให้ดึงออกมาไม่ได้ ในขณะที่เขาคุกเข่าลงเพื่อจะคลายเชือกที่ติดอยู่ข้างในนั้น เขาก็หมดสติไปเนื่องจากแก๊สไนโตรเจน (ที่ไปทำให้บริเวณที่เขาคุกเข่ายื่นหน้าไปดูนั้นมีออกซิเจนไม่เพียงพอต่อการหายใจ)

  

รายนี้โชคดีที่ไม่เสียชีวิต แต่หลังจากฟื้นขึ้นมาแล้วเขาก็ยอมรับว่า ในขณะนั้นเขาคิดว่าถ้าคลายเชือกออกมาไม่ได้ ก็จะมุดเข้าไปข้างใน vessel งานนี้จะเรียกว่าโชคดีที่หมดสติอยู่ที่หน้า man-hole ก่อนก็ได้

  

รูปที่ ๒ เหตุการณ์ที่คนงานที่อยู่เหนือ man-hole ทางด้านบนของ vessel หมดสติเนื่องจากแก๊สไนโตรเจนที่ออกมาจาก man-hole และเหตุการณ์ที่คนงานที่กำลังจะสลับ spectacle plate ได้รับผลกระทบจากไนโตรเจนที่รั่วออกมา

เหตุการณ์ที่สองเกิดขณะทำการสลับตำแหน่ง spectacle plate ถ้าใครไม่รู้ว่า spectacle plate หน้าตาเป็นอย่างไรก็ดูในรูปที่ ๓ ได้ spectacle plate นี้เปรียบเสมือนกับการนำเอา slip-plate (หรือ spade) มาเชื่อมติดกับ ring spacer ข้อดีของเจ้าตัวนี้ก็คือทำให้เรารู้ว่าไอ้ที่สอดคั่นอยู่ระหว่างหน้าแปลนนั้น สอดไว้เพื่อปิดกั้นการไหลหรือเพื่อให้ไหลผ่านได้ ชิ้นส่วนนี้จะติดตั้งถาวรอยู่กับแนวเส้นท่อ ดังนั้นการติดตั้งจึงมีการระบุไว้ใน P&I Diagram เพราะมันต้องมีการเว้นช่องว่างระหว่างหน้าแปลนเพื่อให้สอดมันเข้าไปได้ เพราะมันมีความหนาอยู่เหมือนกันเพราะต้องสามารถรับความดันของระบบได้ถ้าหาก โดยเฉพาะเมื่ออยู่ในตำแหน่งปิดกั้นการไหล

รูปที่ ๓ Spectacle plate และการติดตั้ง รูปซ้ายนำมาจาก https://www.indiamart.com เป็นรูปตัวเต็มแสดงขนาดเทียบกับหน้าแปลน ส่วนสองรูปขวานำมาจาก http://www.wermac.org เป็นรูปที่แสดงการติดตั้งในตำแหน่งปิดกั้นการไหล (รูปบน) และตำแหน่งเปิดให้ไหลผ่านได้ (รูปล่าง)

เหตุการณ์นี้เกิดขณะที่กำลังทำการสลับตำแหน่ง spectacle plate คนงานสองคนที่ทำงานดังกล่าวได้รับผลกระทบจากไนโตรเจนที่รั่วออกมาเนื่องจากในเส้นท่อมีความดันอยู่เล็กน้อย (การสลับ spectacle plate ต้องมีการถอดนอตหน้าแปลน ดึงเอา spectacle plate ออก สลับด้าน เปลี่ยนปะเก็น และใส่กลับเข้าไปใหม่) โชคดีที่ยังมีหัวหน้างานอีกคนหนึ่งอยู่ทางด้านเหนือลม ก็เลยไม่ได้รับผลกระทบดังกล่าว

  

ตรงนี้อาจมีคนสงสัยว่าถ้าเช่นนั้นทำการระบายความดันออกจากเส้นท่อก่อนทำงานไม่ดีหรือ ตรงนี้ก็ต้องไปดูเหมือนกันว่าการที่เขาต้องการให้ในเส้นท่อนั้นมีความดันอยู่ก็เพื่อป้องกันไม่ให้อากาศรั่วไหลเข้าไปข้างในหรือไม่ (ก็อุตส่าห์ไล่อากาศออกไปจากระบบจนหมดแล้ว) คำถามถัดมาก็คือถ้าเช่นนั้นระหว่างทำงานก็ควรมีการติดตั้งพัดลมช่วยเป่าลมระบายอากาศดีไหม ตรงนี้ก็ต้องไปดูอีกเช่นกันว่าในขณะนั้นโรงงานกำลังอยู่ในสถานะใด ไม่ใช่อยู่ระหว่างหน่วยผลิตข้าง ๆ มีการเดินเครื่องแล้วเอาอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ไม่ใช่ชนิด explosion proof เข้าไปใช้งาน

เรื่องที่ ๓ แก๊สเฉื่อยที่รั่วออกมาสามารถทำให้เสียชีวิตได้

เรื่องที่สามนี้นำมาจาก ICI Safety Newsletter ฉบับเดือนมกราคม ค.ศ. ๑๙๗๑ (พ.ศ. ๒๕๑๔) เรื่องที่ 25/3 (รูปที่ ๔) เนื้อหาเหตุการณ์มีเพียงแค่ ๒ บรรทัดเท่านั้นเอง คือคนงานที่ทำงานใกล้กับ man-hole ที่เปิดอยู่ของ vessel ตัวหนึ่ง เสียชีวิตในขณะที่กำลังจะปิด man-hole นั้น

  

ในหัวข้อนี้ยังกล่าวถึงปัญหาการเข้าไปช่วยคนใน vessel ด้วยชุดถังอากาศหายใจแบบที่ใช้กันทั่วไป (self-contained breathing apparatus) ที่ต้องสะพายถังติดตัว ทำให้เกิดปัญหาเวลามุดเข้าออก man-hole โดยกล่าวว่าทางหน่วยงานได้ทำการแก้ปัญหาด้วยการมีถังอากาศชนิดมีหูหิ้วและมีท่ออากาศที่ยาวที่ต่อเข้ากับหน้ากาก ทำให้ผู้ช่วยเหลือนั้นสามารถวางถังอากาศไว้ข้างนอกในขณะที่เข้าไปทำการช่วยเหลือภายใน vessel

  

รูปที่ ๔ เหตุการณ์คนงานเสียชีวิตจากแก๊สเฉื่อยที่รั่วออกมาจาก man-hole ในขณะที่เขาจะเข้าไปปิด man-hole นั้น

เรื่องที่ ๔ ๓๕ ปีจากเหตุการณ์ที่ ๑

เรื่องที่นำมาเล่านี้ ถ้านับเวลาถึงปัจจุบันก็เรียกว่า ๕๐ ปีไปแล้ว บางคนก็อาจคิดว่าไม่เก่าไปหน่อยหรือไง แต่ในเดือนพฤศจิกายนปีค.ศ. ๒๐๐๕ (พ.ศ. ๒๕๔๘) หรือเรียกว่าเวลาผ่านไปอย่างน้อย ๓๕ ปีหลังจากเหตุการณ์ที่เล่าไว้ในเรื่องที่ ๑ (ที่คนงานพยายามจะคลายเชือกที่ติดอยู่ใน vessel ด้วยการชะโงกหน้าดูว่ามันติดอยู่อย่างใด) ก็เกิดเหตุการณ์ทำนองเดียวกันที่โรงกลั่นน้ำมัน Valero ประเทศสหรัฐอเมริกา (รูปที่ ๕ และ ๖)

  

เหตเกิดหลังจากทำการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยาเข้าไปใน reactor แล้ว (ที่ต้องมีการเปิดท่อทางด้านบนเพื่อทำการบรรจุตัวเร่งปฏิกิริยา) ก็ต้องมีการใช้ไนโตรเจน purge ระบบป้องกันไม่ให้อากาศเข้าไป ในระหว่างการปิดท่อเข้าที่เดิมนั้นช่างที่เข้าไปทำงานทางด้านบนของ reactor สองคนเห็นมีม้วนเทปกาวตกอยู่ข้างบน tray ที่ต่ำลงไปจากปากทางประมาณ ๕ ฟุต (tray นี้ทำหน้าที่กระจายของไหลที่ไหลเข้าจากท่อทางด้านบนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของ veseel มาก เพื่อกระจายให้ของไหลไหลเต็มพื้นที่หน้าตัดของเบด ไม่ใช่ฉีดพ่นลงไปเฉพาะตรงตำแหน่งที่อยู่ตรงกับปากท่อ) 

   

จากการปรึกษากับหัวหน้างาน ถ้าทำตามขั้นตอนปรกติก็ต้องมีการเตรียมการกันอีกนาน เกรงว่างานจะไม่เสร็จสิ้นภายในกะที่เขาทำงานอยู่ จากหลักฐานที่พบและจากผู้เห็นเหตุการณ์ ทำให้เชื่อว่าคนงานคนหนึ่งตัดสินใจที่จะใช้วิธีเอาลวดมางอเป็นขอเกี่ยว เพื่อหย่อนลงไปคล้องเอาม้วนเทปขึ้นมาโดยไม่ต้องเข้าไปในตัว reactor แต่ในขณะที่พยายามจะหย่อนลวดลงไปนั้นเขาเกิดหมดสติ (จากการสูดหายใจเอาแก๊สไนโตรเจนที่ purge ระบบและระบายออกทางช่องทางที่เปิดอยู่) และตกลงไปใน reactor เพื่อนร่วมงานอีกคนที่เห็นเข้าจึงรีบเอาบันไดมาพาดเพื่อจะปีนลงไปช่วย ทำให้เสียชีวิตตามไปอีกราย

  

ในหัวข้อ 3.3 ของรายงานการสอบสวนยังกล่าวไว้ด้วยว่า ผู้เสียชีวิตรายที่สองนั้นไม่ใช่ว่าไม่มีประสบการณ์ ไม่เคยได้รับการอบรม แต่ด้วยความต้องการที่จะช่วยเพื่อนร่วมงานที่ประสบอุบัติเหตุอยู่ต่อหน้าต่อตาโดยทันที ทำให้ลืมขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ ไปหมด (รูปที่ ๖)

เรื่องที่น่าจะฝึกกันยากที่สุดก็คือ "การคุมสติให้ได้เมื่อต้องประสบกับสถานการณ์จริง"

  

รูปที่ ๕ รายงานการสอบสวนคนงานเสียชีวิตเนื่องจากขาดอากาศที่ปาก man-hole จากแก๊สไนโตรเจนที่รั่วออกมา สามารถดาวน์โหลดฉบับเต็มได้จาก https://www.csb.gov/valero-refinery-asphyxiation-incident/ ช่องที่เห็นมีเทปแดงพันทางมุมซ้ายล่าง คือจุดที่เกิดเหตุ พึงสังเกตว่าบริเวณรอบข้างต่างเป็นที่โล่งและอยู่บนที่สูงด้วย

  

รูปที่ ๖ ข้อความจากส่วนหนึ่งของรายงาน ผู้เสียชีวิตรายที่สองนั้นไม่ใช่ว่าไม่มีประสบการณ์ ไม่เคยได้รับการอบรม แต่ด้วยความต้องการที่จะช่วยเพื่อนร่วมงานที่ประสบอุบัติเหตุอยู่ต่อหน้าต่อตา ทำให้ลืมขั้นตอนการทำงานต่าง ๆ ไปหมด