หยุดเดินเครื่อง - Shut down MO Memoir : Saturday 12 May 2555

เรื่องที่เกี่ยวข้องกับการระเบิดของโรงงานของบริษัท BST นี้อาจจะต่อเนื่องยาวหน่อย แต่ผมถือว่าเป็นโอกาสดีที่จะใช้เหตุการณ์ต่าง ๆ ที่ปรากฏในข่าวมาเล่าให้พวกคุณ ซึ่งมีประสบการณ์การทำงานในโรงงานเพียงแค่ตอนฝึกงานเท่านั้นเอง และหลายคนก็ไม่ได้มีโอกาสไปสัมผัสกับโรงงานพวกโรงกลั่นน้ำมันหรือปิโตรเคมีด้วย

ดังนั้นผมจึงพยายามตัดเนื้อหาต่าง ๆ ให้เป็นเรื่องสั้น ๆ และพยายามใส่คำอธิบายให้ผู้ที่ไม่มีประสบการณ์เข้าใจ โดยหวังว่าจะเป็นประโยชน์กับผู้ที่ยังไม่สำเร็จการศึกษา

แต่สิ่งที่พวกคุณพึงระลึกคือ ใน Memoir ต่าง ๆ เหล่านี้ผมไม่สามารถที่จะให้ข้อสรุปใด ๆ ถึงต้นเหตุที่แท้จริงได้ ทำได้แต่เพียงตั้งข้อสังเกตหรือสมมุติฐานจากรายงานข่าวสารและภาพที่มีปรากฏในสื่อสาธารณะ ดังนั้นสิ่งที่เขียนเอาไว้ในนี้จึงอาจไม่ตรงกับข้อเท็จจริง

ส่วนข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรนั้นเราจะมีโอกาสได้รู้หรือไม่ก็ไม่รู้เหมือนกัน

ผมได้ยินข่าวการระเบิดทางโทรทัศน์ในเย็นวันที่เกิดเหตุ ในช่วงแรกนั้นยังไม่มีการรายงานว่ามีผู้เสียชีวิต บอกแต่ว่ามีผู้บาดเจ็บจำนวนมากหลายสิบราย

ตอนที่ได้ยินจำนวนผู้บาดเจ็บที่สูงก็เริ่มสงสัยแล้วว่าขณะเกิดเหตุนั้นโรงงานคงไม่ได้อยู่ในขณะเดินเครื่องการผลิตตามปรกติ เพราะวันเกิดเหตุก็เป็นวันเสาร์ช่วงบ่ายและหยุดติดต่อกันสามวัน

รูปที่ ๑ จากหน้าเว็บหนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์ บอกว่ามีผู้เสียชีวิต ๑๒ ราย บาดเจ็บ ๑๒๙ ราย ดังนั้นรวมแล้วคือ ๑๔๑ ราย แต่ทางด้านล่างรายงานว่ามีผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บรวม ๑๔๒ ราย จะเห็นว่าตัวเลขไม่ตรงกัน

รายละเอียดที่ได้รับฟังเพิ่มเติมต่อมาคือในขณะที่เกิดเหตุนั้นโรงงานหยุดดำเนินการผลิต หรือที่เรียกเป็นภาษาในวงการทั่วไปว่า "Shut down"

ตรงนี้เป็นจุดที่ทำให้ผมเกิดข้อสงสัย เพราะปรกติจะเป็นหน้าที่ของฝ่ายผลิต (operation) ที่จะต้องทำให้ระบบมีความปลอดภัยก่อนที่จะอนุญาตให้ฝ่ายซ่อมบำรุงเข้าไปทำการซ่อมแซมหรือปรับแต่ง การทำให้ระบบมีความปลอดภัยนั้นประกอบด้วย 

 

- การปิดกั้นระบบ (isolate) บริเวณที่ต้องการทำการซ่อมบำรุง

- การกำจัดสารพิษ/เชื้อเพลิงออกจากระบบที่จะทำการซ่อมบำรุง ซึ่งปรกติตรงนี้จะทำโดยใช้แก๊สเฉื่อย (เช่นไนโตรเจนหรือไอน้ำ)

- จากนั้นจึงทำการแทนที่แก๊สเฉื่อยในระบบด้วยอากาศ (เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้เข้าไปทำงานเกิดการขาดอากาศหายใจ)

เมื่อระบบมีความปลอดภัยแล้วจึงจะอนุญาตให้ฝ่ายซ่อมบำรุงเข้าไปทำงานได้

ที่สงสัยก็คือในขณะเกิดเหตุนั้นโรงงานนี้คงไม่ได้ทำการหยุดเดินเครื่องทุกหน่วยการผลิต หรืออาจทำหยุดเดินเครื่องเฉพาะส่วนของหน่วยการผลิตใดหน่วยหนึ่ง จึงทำให้มีทั้งคนจำนวนมากและสารเชื้อเพลิงนั้นอยู่ในบริเวณเดียวกันได้

รูปที่ ๒ จากเว็บหนังสือพิมพ์ฐานเศรษฐกิจ จะเห็นว่าจำนวนผู้เสียชีวิต ๑๒ รายและบาดเจ็บ ๑๒๙ รายรวมได้ ๑๔๑ ราย แต่ก็มีรายงานบอกว่ายอดรวมผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตคือ ๑๔๒ ราย ซึ่งจะเห็นว่าตัวเลขไม่ตรงกัน ถ้าลองค้นข่าวจากหนังสือพิมพ์ฉบับอื่นอีกจะพบว่าบางฉบับรายงานว่ามีผู้เสียชีวิต ๑๒ ราย และบาดเจ็บ ๑๔๒ ราย (มากขึ้นไปอีก)

โรงงานเองนั้นก็ต้องมีการหยุดเดินเครื่องประจำปีที่เรียกว่า Annual shut down การหยุดเดินเครื่องประจำปีนั้นจะเป็นการหยุดเดินเครื่องหน่วยการผลิตทุกส่วน เพื่อทำการซ่อมบำรุงและ/หรือปรับปรุงตัวโรงงาน งานเช่นนี้จะมีการระบายสารตั้งต้น/ผลิตภัณฑ์ที่อยู่ในระบบท่อ-ถังต่าง ๆ ของหน่วยผลิตออกไปให้หมด และแทนที่ด้วยอากาศเพื่อให้ฝ่ายซ่อมบำรุงสามารถทำงานต่าง ๆ ไม่ว่าการเชื่อม ตัด เจาะ เปลี่ยนตัวเร่งปฏิกิริยา ซ่อมแซมอุปกรณ์ เปลี่ยนชิ้นส่วน ฯลฯ ได้อย่างปลอดภัย 

 

การหยุดเดินเครื่องอีกแบบหนึ่งที่ไม่ว่าโรงงานใด ๆ ไม่ต้องการให้เกิดคือการหยุดเดินเครื่องเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉินหรือที่เรียกว่า Emergency shut down การหยุดแบบนี้อาจจะเป็นการควบคุมด้วยคอมพิวเตอร์ โดยที่เมื่อกดปุ่มฉุกเฉินเพียงปุ่มเดียวคอมพิวเตอร์ก็จะสั่งการต่าง ๆ เพื่อให้หน่วยต่าง ๆ ของโรงงานไปอยู่ในสภาวะที่ปลอดภัย เช่น ลดความดันระบบ ลดการป้อนความร้อน เพิ่มการหล่อเย็น ระบายสารที่เผาไหม้ได้/สารพิษไปยังหน่วยกำจัด (เช่นระบบ flare สำหรับเผาทิ้ง) เป็นต้น 

 

แต่ก่อนเหตุการณ์หนึ่งที่ทำให้โรงงานในบ้านเราต้องทำการหยุดเดินเครื่องฉุกเฉินเป็นประจำคือไฟฟ้าดับ (พวกที่ซื้อไฟฟ้าจากการไฟฟ้าส่วนภูมิภาคมักต้องทำใจเรื่องนี้) ต่อมาภายหลังเวลาที่มีโรงงานหลายโรงอยู่ร่วมกัน เขาก็เลยตั้งโรงไฟฟ้าผลิตไฟฟ้าใช้กันเองในหมู่โรงงาน ปัญหาเรื่องไฟฟ้าดับก็ลดน้อยลงไป เว้นแต่โรงงานที่ไปตั้งอยู่โดดเดี่ยวไม่อยู่ร่วมกับใคร

(ไฟฟ้าสำรองในโรงงานมักจะมีเพียงพอแค่จ่ายไฟให้กับระบบคอมพิวเตอร์ควบคุมและสั่งการณ์เท่านั้น หรือไม่ก็กับอุปกรณ์บางตัวที่สำคัญต่อความปลอดภัย เช่นปั๊มน้ำหล่อเย็น เมื่อเกิดเหตุการณ์ไฟฟ้าดับ อุปกรณ์ทุกชนิดที่ขับเคลื่อนด้วยมอเตอร์ไฟฟ้าก็จะทำงานไม่ได้ วาล์วควบคุมที่ใช้ในโรงงานจึงมักใช้แรงดันอากาศ (ระบบนิวเมติกส์) เป็นตัวควบคุมให้วาล์วปิด-เปิด เพราะจะยังมีอากาศอยู่ในถังเก็บสำรอง ปั๊ม/คอมเพรสเซอร์ที่สำคัญนั้นอาจใช้ไอน้ำขับเคลื่อนแทนการใช้มอเตอร์ไฟฟ้า เพราะแม้ว่าหม้อไอน้ำจะมีปัญหา แต่ความดันไอน้ำที่อยู่ในระบบท่อก็ยังพอจะทำให้ปั๊ม/คอมเพรสเซอร์นั้นยังทำงานไปได้อีกระยะหนึ่ง แต่ถ้าใช้มอเตอร์)

แต่ก็มีโอกาสอยู่เหมือนกันที่โรงงานจะหยุดการเดินเครื่องเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของหน่วยการผลิต เพื่อทำการซ่อมแซมหรือดัดแปลงส่วนนั้น โดยในระหว่างนั้นจะไม่มีการหยุดเดินเครื่องส่วนที่อยู่ upstream ส่วนที่หยุดเดินเครื่อง โดยอาจไปใช้ระบบสำรองแทน หรือส่งผลิตภัณฑ์จากด้าน upstream ของส่วนที่หยุดการเดินเครื่องไปยังหน่วยผลิตหน่วยอื่นแทน

เมื่อทำการซ่อมแซม/ปรับปรุงแก้ไขเสร็จเรียบร้อยแล้ว ฝ่ายซ่อมบำรุงก็จะส่งมอบงานให้กับฝ่ายผลิต ฝ่ายผลิตก็จะเริ่มจากการไล่ออกกาศออกจากระบบ (โดยใช้แก๊สไนโตรเจนหรือไอน้ำร่วม) จากนั้นจึงป้อนสารต่าง ๆ (ซึ่งในโรงงานปิโตรเคมีก็มักเป็นสารที่ติดไฟได้) เข้าไปในระบบ ตามด้วยการปรับภาวะการทำงานของโรงงาน (อุณหภูมิ ความดัน ความเข้มข้นของสารที่เข้าทำปฏิกิริยากัน) จนโรงงานเข้าสู่ภาวะการเดินเครื่องปรกติ

สำหรับการซ่อมบำรุง-ดัดแปลง-แก้ไขขนาดใหญ่นั้น บุคลากรที่เข้าไปทำการซ่อมบำรุงมักจะเป็นผู้รับเหมาจากภายนอก ทั้งนี้เนื่องจากในโรงงานหนึ่ง ๆ นั้นไม่ได้มีงานซ่อมแซม-ดัดแปลง-แก้ไขขนาดใหญ่กันทุกวัน การจะจ้างพนักงานประจำและซื้อเครื่องจักร (เช่นรถเครน) หรือมาเก็บไว้ใช้เองก็จะเป็นการสิ้นเปลือง ดังนั้นจึงมีบริษัทที่รับจ้างทำงานเหล่านี้ให้กับบริษัทต่าง ๆ ในนิคมอุตสาหกรรม สิ่งเดียวที่ผมเห็นว่าทุกโรงงานจะมีเป็นของตัวเอง (แม้ว่าไม่ได้ใช้เองเลยหรือแทบจะไม่ได้ใช้เองเลย) ก็คือ "รถดับเพลิง"

ในกรณีของการระเบิดเมื่อวันเสาร์ที่ ๕ พฤษภาคมนั้น คงต้องแยกว่าสาเหตุของการบาดเจ็บและทำให้เสียชีวิตนั้นเกิดจากการระเบิดหรือจากเปลวไฟ ผู้ที่ได้รับการบาดเจ็บจากเปลวไฟอาจเป็นผู้ที่อยู่ท่ามกลางไอระเหยของเชื้อเพลิงก่อนที่จะเกิดการจุดระเบิด หรืออยู่ในบริเวณข้างเคียงแต่ได้รับการบาดเจ็บการแผ่รังสีความร้อน หรือได้รับความร้อนเนื่องจากทำงานอยู่ในบริเวณที่อยู่เหนือเปลวไฟที่ลุกไหม้

อีกเรื่องหนึ่งที่ควรต้องพิจารณาคือ การรั่งไหลจนทำให้เกิดการระเบิดที่ทำให้ผู้คนได้รับบาดเจ็บจำนวนมากนี้เกิดขึ้นรวดเร็วเพียงใด เพราะจากจำนวนผู้ได้รับบาดเจ็บนั้นทำให้เกิดข้อสงสัยว่า

(ก) เกิดอย่างรวดเร็วมากจนไม่มีเวลาจะสั่งอพยพผู้คน

(ข) ไม่ได้เกิดอย่างรวดเร็ว แต่ไม่มีการแจ้งเตือน หรือ

(ค) มีการแจ้งเตือน แต่มีปัญหาเรื่องเส้นทางอพยพ ที่ทำให้ผู้อพยพต้องโฉบเข้ามาใกล้บริเวณที่เกิดเหตุ

ถ้าเป็นกรณีของข้อ (ก) ก็จะช่วยระบุว่าต้นตอของการรั่วไหลนั้นเกิดจากสาเหตุใด

ถ้าเป็นข้อ (ข) ผมคิดว่าก็ต้องไปพิจารณาการวางแผนการสั่งอพยพและผู้มีอำนาจสั่งการ (เคยมีกรณีเหมือนกันที่มีการวางแผนเอาไว้อย่างดี มีการกำหนดผู้มีอำนาจสั่งการ แต่พอเกิดเรื่องขึ้นจริงปรากฏว่าผู้มีอำนาจสั่งการเผ่นหนีเป็นคนแรก พวกที่รอคำสั่งว่าจะปฏิบัติอะไรต่อไปก็เลยได้แต่รอ จนความเสียหายขยายเป็นวงกว้างจนเกิดความเสียหายต่อเนื่องที่ทำให้เกิดการระเบิดรุนแรงที่ทำให้ผู้ที่รอคำสั่งนั้นบาดเจ็บและเสียชีวิต)

และถ้าเป็นข้อ (ค) ก็คงต้องกลับไปพิจารณาดูการวางผังโรงงานจะแก้ปัญหานี้อย่างไร

เวลาที่เครื่องมือในแลปเราเสียคุณจะเห็นแล้วว่าจะหาไม่ได้ว่าใครเป็นคนทำ และทำอย่างไรมันจึงเสีย เพราะมีผู้ไปตั้งกฎเอาไว้ว่าเครื่องเสียเกิดจากคนที่ใช้เครื่องในขณะนั้น ดังนั้นในขณะนั้นใครเป็นคนใช้ คนนั้นต้องเป็นคนจ่าย มันก็เลยมีกรณีที่ "คู่มือการใช้งานมันผิด" แต่มันไม่ทำให้เครื่องมีปัญหาทันที แต่ทำให้เครื่องเสื่อมสภาพอย่างที่ไม่ควรเป็น ดังนั้นพอเจอซ้ำ ๆ กันหลายครั้งเข้าเครื่องมันก็ทนไม่ไหว ใครโชคไม่ดีไปใช้เครื่องในจังหวะนั้นก็ซวยไป การทำอย่างนี้มันไม่แก้ปัญหา เพราะพอซ่อมเครื่องกลับมาได้เหมือนเดิม มันก็จะเกิดเหตุการณ์แบบเดิมอีก

แต่ถ้าเราเปลี่ยนการสอบสวนเป็นทำไมเครื่องถึงเสีย ซึ่งตรงจุดนี้จะทำให้เราพิจารณาไปถึงคู่มือการใช้งานและการออกแบบตัวอุปกรณ์ด้วย เพราะในแลปเราก็มีกรณีมาแล้วที่พบว่าวิธีการมันผิด ไม่ได้เกิดจากผู้ปฏิบัติงาน (ดู Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๒๐๑ วันศุกร์ที่ ๑๐ กันยายน ๒๕๕๓ เรื่อง "Pyrophoric substance (อีกครั้ง)")

และเราก็เคยมีเหตุการณ์ที่ว่าคู่มือปฏิบัติการมันถูก แต่ผู้ใช้เครื่องมือนั้นไปลัดขั้นตอนการปฏิบัติ แต่ในกรณีนี้ก็น่าเห็นใจคนใช้เครื่องมืออยู่เหมือนกัน เพราะโดนบังคับมาว่าต้องมีผลแลปส่งเป็นจำนวนเท่านั้นเท่านี้ ไม่งั้นจะมีปัญหา ซึ่งคนสั่งก็ไม่คิดจะสนใจเลยว่าเครื่องมือต้องใช้เวลาเท่าไรในการวิเคราะห์ตัวอย่างแต่ละตัวอย่าง จำนวนตัวอย่างที่เขาสั่งให้วิเคราะห์นั้นคงต้องใช้เวลาสักเดือนในการวิเคราะห์ แต่นี้ต้องการภายในสัปดาห์เดียว (ดู Memoir ปีที่ ๒ ฉบับที่ ๗๐ วันอังคารที่ ๒๐ ตุลาคม ๒๕๕๒ เรื่อง "เรื่องของสุญญากาศกับ XPS")