เมื่อวาน ระหว่างกินข้าวเที่ยงก็มีคนถามขึ้นมาว่า "นอต" คือส่วนไหน
"Bolt" ในภาษาอังกฤษ คนไทยเรียกว่า "นอตตัวผู้" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "สลักเกลียว"
"Nut" ในภาษาอังกฤษ คนไทยก็เรียนกว่า "นอตตัวเมีย" ถ้าเป็นภาษาทางการก็เรียก "แป้นเกลียว"
แต่เวลาเราพูดกันทั่วไป เราจะเรียกกันสั้น ๆ ว่า "นอต" ซึ่งก็ไม่ได้เจาะจงว่าเป็นตัวผู้หรือตัวเมีย อย่างเช่นบอกว่าให้ขันนอต ก็เป็นที่เข้าใจว่าตัวไหนมันขันได้ (ไม่ว่าตัวผู้หรือตัวเมีย หรือทั้งสองตัว) ก็ขันเข้าไปเถอะ
ที่เขียนเรื่องนี้ก็ไม่ใช่อะไรหรอก บังเอิญเย็นวันนี้ตอนหกโมงเย็นเปิดช่อง National Geographic Channel เจอรายการ Air Crash Investigation เป็นเหตุการณ์อุบัติเหตุสมัยที่ผมอยู่ที่อังกฤษพอดี (เมื่อกว่า ๒๐ ปีที่แล้ว) เกิดขึ้นกับสายการบิน British Airway เที่ยวบิน 5390
อุบัติเหตุครั้งนั้นเป็นอุบัติเหตุที่แปลก และโชคดีมากที่ไม่มีผู้เสียชีวิต
ที่ว่ามันแปลกก็คือ ในระหว่างที่เครื่องพึ่งจะขึ้นจากสนามบิน และกำลังไต่ระดับเพดานบิน กระจกห้องนักบินด้านกัปตันเครื่องหลุดออกจากตัวเครื่อง ตัวกัปตัน (คงไม่ได้รัดเข็มขัดติดเก้าอี้) ถูกดูดออกไปทางช่องกระจกนั้น มีแต่ขาที่ถูกเกี่ยวเอาไว้ในตัวเครื่องบิน ส่วนลำตัวอยู่นอกเครื่องบินด้านหน้า พนักงานต้อนรับบนเครื่องต้องมาช่วยกันดึงขากัปตันเอาไว้เพื่อไม่ให้กัปตันหลุดลอยออกไป จวบจนกระทั่งนักบินผู้ช่วยนำเครื่องบินลงสนามบินได้สำเร็จ
ผลการสอบสวนปรากฏว่าสาเหตุที่ทำให้กระจกหลุดเพราะช่างยึดกระจกด้วย "นอตผิดขนาด"
กล่าวคือก่อนที่เครื่องจะขึ้นบิน (วันที่ ๑๑ มิถุนายน ๒๕๓๓) ได้มีการซ่อมกระจกห้องนักบิน (ในคืนวันที่ ๘ ต่อวันที่ ๙ มิถุนายน) มีการถอดนอต (ตัวผู้) เก่าออกและใส่นอต (ตัวผู้) ใหม่เข้าไป ซึ่งกระจกบานดังกล่าวใช้นอต (ตัวผู้) ๙๐ ตัวในการยึดกระจกเข้ากับรู (ที่ทำหน้าที่เป็นนอตตัวเมีย) ที่อยู่บนกรอบ
ช่างทำการเปลี่ยนนอตด้วยการถอดนอตเก่าออกมา และใช้วิธีการ "เทียบ" เพื่อหานอตที่จะมาใส่แทน กล่าวคือถอดนอตขนาดใดออกมาจากรูใด ก็ไปหานอตขนาดเดิมมาใส่แทน
อุบัติเหตุเกิดขึ้นในการขึ้นบินครั้งแรกหลังการเปลี่ยนนอต
ตัวการที่ทำให้เกิดปัญหาคือ ก่อนหน้านั้นมีการใส่นอตผิดขนาด (แต่ไม่เกิดเรื่อง) พอการซ่อมครั้งถัดมาช่างไม่ได้ตรวจสอบว่าสิ่งที่มีอยู่เดิมนั้นถูกหรือไม่ (คงเป็นเพราะเห็นว่าก่อนหน้านี้ไม่เห็นมันมีอะไร หรือไม่ก็คิดว่าของเดิมมันถูกต้องอยู่แล้ว) ถอดอะไรหน้าตาอย่างไรออกมา ก็ไปหาสิ่งใหม่ที่หน้าตาเหมือนเดิมใส่เข้าไป
ปรากฏว่านอตที่ทำการเปลี่ยนนั้น จำนวน 6 ตัวมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตรงกับเส้นผ่านศูนย์กลางตรงของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดสั้นกว่านอตที่ถูกต้องอยู่ 0.1 นิ้ว และอีก 84 ตัวมีขนาดยาวเท่ากับความยาวของนอตที่ถูกต้อง แต่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่าประมาณ 0.02 นิ้ว และยังมีระยะเกลียวที่แตกต่างกันอยู่เล็กน้อย
เมื่อเครื่องบินไต่เพดานบินสูงขึ้น ความกดอากาศภายนอกตัวเครื่องก็ลดลง ดังนั้นจึงเกิดแรงผลักกระจกจากด้านในเครื่อง (ซึ่งมีความดันสูงกว่า) พอนอตรับแรงผลักดังกล่าวไม่ได้ กระจกก็จะปลิวหลุดออกไป
การสอบสวนยังพบว่าแม้ว่าจะใช้นอตที่มีระยะเกลียวแตกต่างกันนั้น แต่แรงบิดที่ใช้ในการขันนอตทำให้นอตตัวผู้ (ที่มีระยะเกลียวผิด) ที่สอดเข้าไปในรูนั้นสามารถ "ปีนเกลียว" ได้โดยที่ผู้ขันนอตไม่รู้สึก (หมายเหตุ : เพื่อให้นอตทุกตัวถูกขันตึงเท่ากัน ไม่หลวมเกินไปและไม่ตึงเกินไป จึงต้องมีการกำหนดเอาไว้ว่าต้องขันจนได้แรงบิดเท่าใด ถ้ายังใช้แรงบิดในการขันนอตน้อยเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นหลวมเกินไป ถ้าใช้แรงบิดในการขันมากเกินไป แสดงว่านอตตัวนั้นตึงเกินไป)
รูปที่ ๑ กระจกเครื่องบินที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบินโดยสารรุ่นเก่า กระจกถูกปิดเข้าจากทางด้านนอกตัวเครื่อง (ซ้าย) และยึดด้วยนอต ดังนั้นถ้านอตไม่สามารถยึดกระจกได้ ความดันอากาศในตัวเครื่องก็จะดันให้กระจกหลุดออกไป แต่กระจกเครื่องบินโดยสารรุ่นใหม่จะปิดจากทางด้านในเครื่อง (ขวา) ซึ่งจะทำให้ความดันอากาศในเครื่องกดกระจกให้แนบแน่นกับกรอบ และยังป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์กระจกหลุดดังที่เล่ามาด้วย
ผู้ที่สนใจรายละเอียดเพิ่มเติมลองไปอ่านได้ http://en.wikipedia.org/wiki/British_Airways_Flight_5390 หรือในไฟล์ผลการสอบสวนที่แนบมากับ Memoir ฉบับนี้
ที่ยกเอาเรื่องนี้ขึ้นมาก็ไม่ใช่อะไรหรอก เพราะที่ผ่านมานั้น เราก็เห็นกันอยู่ว่าคนจำนวนไม่น้อยในห้องแลปที่เราทำงานอยู่ ใช้วิธีทำตามที่รุ่นพี่สอนหรือบอกต่อ ๆ กันมา โดยไม่มีการตั้งคำถามว่าทำไปต้องทำอย่างนั้น หรือตั้งข้อสงสัยใด ๆ เลยว่าสิ่งที่สอนต่อ ๆ กันมานั้นถูกต้องหรือไม่ ซึ่งก็เหมือนกับการที่ช่างซ่อมเครื่องบินคนดังกล่าวเปลี่ยนนอตโดยการนำนอตที่ถอดออกมานั้นใช้เป็นตัวอย่างไปหาตัวใหม่ที่เหมือนเดิมมาใส่ โดยไม่มีการไปตรวจสอบกับคู่มือการซ่อมแซมว่านอตที่ถูกต้องนั้นมีขนาดเท่าใด
ซึ่งก็เหมือนกับการที่เราเปลี่ยนคนทำงาน แต่ใช้วิธีการวิเคราะห์ผลแบบเดิม ๆ อ่านผลแบบเดิม ๆ โดยมีการปักธงเอาไว้ก่อนแล้วว่าคนก่อนหน้าทำถูกเสมอ
พอคนมาทีหลัง (ซึ่งทำในสิ่งที่ถูก) ทำซ้ำไม่ได้เหมือนคนก่อนหน้า (ซึ่งทำผิด) คนมาทีหลังก็เลยรับเคราะห์ไป
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น