อันตรายจากแก๊สเฉื่อย (ตอนที่ ๒) MO Memoir : Wednesday 20 April 2559

ในมุมมองของทางประเทศอังกฤษที่ผมได้มีโอกาสได้ไปศึกษาต่อนั้น เขามองว่าเมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น สิ่งสำคัญก็คือต้องมีการสอบสวนหาสาเหตุที่เกิด การสอบสวนตรงนี้ไม่ได้เพ่งเล็งไปเพียงแค่การหาใครก็ได้มาเป็นคนผิดสักคนเพื่อให้เรื่องราวมันจบ ๆ ไป แต่ครอบคลุมไปถึงสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นสภาพการบริหารงาน การจ้างงาน การฝึกอบรม และการใช้คน กล่าวคือผู้บริหารระดับสูงมีสิทธิที่จะถูกฟ้องได้ถ้าหากพบว่าอุบัติเหตุนั้นเกิดจาก การไม่ใส่ใจให้พนักงานปฏิบัติตามกฎระเบียบ ใช้คนไม่เหมาะสมกับลักษณะงาน ไม่มีการจัดอบรม ทบทวน การทำงานอย่างเหมาะสม หรือเรื่องอะไรทำนองนี้ 
  

และก็เคยมีกรณีเหมือนกันที่พบว่าอุบัติเหตุเกิดจากวิธีการปฏิบัติงานที่ไม่เหมาะสมที่ทำกันสืบทอดต่อ ๆ กันมาในบริษัท (ซึ่งก่อนหน้านี้มันก็ไม่เคยเกิดปัญหาอะไร) และเมื่อสืบสวนลึกลงไปก็พบว่ามันเป็นสิ่งที่พนักงานเหล่านั้นเรียนสืบทอดต่อ ๆ กันมา และคนอื่นในหน่วยงานก็ทำแบบเดียวกันเป็นเรื่องปรกติ ซึ่งในกรณีเช่นนี้จะไปกล่าวโทษผู้ปฏิบัติงานว่าทำงานไม่เรียบร้อยมันก็กระไรอยู่ (เป็นกรณีของการปลดสายไฟแล้วไม่ตัดสายไฟให้สั้นลง ทำเพียงแค่พับเก็บ แต่ภายหลังเกิดปัญหาสายที่พับเก็บนั้นมันไปลัดวงจรสัญญาณจราจร ทำให้เกิดเหตุรถไฟโดยสารชนท้ายขบวนรถที่จอดอยู่ เหตุเกิดที่สถานี Clapham Junction ชานกรุงลอนดอนในเช้าวันจันทร์ที่ ๑๒ ธันวาคม ค.ศ. ๑๙๘๘ ส่งผลให้มีผู้เสียชีวิติ ๓๕ รายและบาดเจ็บเกือบ ๕๐๐ ราย เอาไว้ถ้ามีเวลาว่างจะเอาเรื่องในบันทึกการสอบสวนเหตุการณ์นี้มาเล่าให้ฟัง)
 

ประเทศอังกฤษมองว่าเมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น ควรที่จะมีการสอบสวนหาสาเหตุ และเผยแพร่ผลการสอบสวนนั้นให้เป็นที่ทราบกันทั่วไป เพื่อที่จะ "ไม่ให้ผู้อื่นทำผิดซ้ำอีก" และอาจจะมีความผิดด้วยซ้ำถ้าพบว่ามีการปกปิดสาเหตุการเกิดจนส่งผลให้มีอุบัติเหตุแบบเดิมเกิดขึ้นซ้ำอีก แต่ในประเทศส่วนใหญ่แล้วดูเหมือนจะเน้นไปที่การปกปิดเสียมากกว่า ด้วยเกรงว่าจะถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหาย หรือถูกลงโทษ หรือทำให้หน่วยงานเสื่อมเสียชื่อเสีย ดังนั้นจึงไม่แปลกที่จะพบว่าอุบัติเหตุใหญ่ ๆ ที่เคยเกิดขึ้นในบ้านเราในอดีตนั้น คนที่ทำงานในบริษัทเหล่านั้นในปัจจุบันจะไม่เคยรับรู้ว่าเคยมี หรือรู้ว่ามันเกิดความผิดพลาดอย่างไร แม้ว่าในช่วงเวลาที่เกิดอุบัติเหตุนั้นบริษัทเหล่านี้ก็มีมาตรการความปลอดภัยในการทำงานต่าง ๆ แต่มันก็มีการหลุดรอดไปได้
 

บทความจำนวนมากในวารสาร Loss Prevention Bulletin ฉบับเก่า ๆ นั้น "ไม่ปรากฏ" ชื่อผู้เขียนบทความครับ สาเหตุส่วนหนึ่งคงเป็นหลีกเลี่ยงที่จะไม่ให้มีการฟ้องร้อง (คงเป็นเพราะมีผู้ส่งบทความมาจากหลาย ๆ แหล่ง) จะมีบ้างที่มีการระบุชื่อผู้เขียนบทความหรือหน่วยงานที่เกิดเหตุ แต่นั่นก็มักเป็นกรณีที่เป็นข่าวรับรู้กันทั่วไปและมีการตั้งกรรมการสอบสวนอย่างเป็นทางการ แต่จะว่าไปแล้วชื่อผู้เขียนและหน่วยงานที่เกิดเหตุก็ไม่ใช่สิ่งจำเป็นในการเรียนรู้ว่าความผิดพลาดเกิดขึ้นได้อย่างไร (แบบเดียวกับที่แพทย์สามารถเรียนรู้การรักษาโรคได้โดยไม่จำเป็นต้องรู้ว่าผู้ป่วยชื่ออะไร)

บทความที่สองชื่อเรื่อง "Asphyxiation hazards of inert gas" ที่ไม่ปรากฏชื่อบทความผู้เขียนจากวารสาร Loss Prevention Bulletin ฉบับที่ ๙๗ ปีค.ศ. ๑๙๙๑ บรรยายเหตุการณ์อุบัติเหตุอีก ๔ กรณี โดยทุกกรณีมีผู้เสียชีวิต) บทความนี้ให้รายละเอียดการเกิดเหตุการณ์ไว้มากกว่าเรื่องที่นำมาเล่าให้ฟังในครั้งที่แล้ว (ฉบับเมื่อวันจันทร์) ใน Memoir ฉบับนี้จะยกมาเพียง ๑ เรื่องก่อนเพื่อไม่ให้เนื้อหามันยาวเกินไป (เพราะมีการแทรกรายละเอียดเพิ่มเติม) ส่วนอีก ๓ เรื่องที่เหลือขอยกไปฉบับตอนที่ ๓ หรือตอนต่อไป ขึ้นอยู่กับว่ามีการแทรกรายละเอียดคำอธิบายเพิ่มเติมมากน้อยเท่าใด (ตัวหนังสือ สีน้ำตาล ในบทความนี้เป็นจุดที่ผมแทรกรายละเอียดเพิ่มเติมเข้าไปในบทความเดิม)

เรื่องที่ ๑ : การเสียชีวิตจากแก๊สอาร์กอน (Ar) ที่ใช้ในการเชื่อมโลหะ

ระหว่างการก่อสร้าง aluminium regenerator vessel ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2.30 m สูง 2.9 m ที่ตั้งอยู่บนพื้น workshop โดยด้านบนเปิดอยู่ และมีบันไดพาดอยู่ภายในเพื่อการเข้าไปทำงานภายใน จำเป็นต้องมีการเชื่อมตะแกรงสแตนเลสด้วยการเชื่อมแบบ tack welding เข้ากับด้านล่างของ vessel ด้วยการใช้ argon arc equipment (รูปที่ ๑ ข้างล่าง)

รูปที่ ๑ การเชื่อมตะแกรงสแตนเลสเข้ากับส่วนล่างของ regenerator vessel

tack welding เป็นรูปแบบการเชื่อมที่ได้ไม่เดินแนวเชื่อมยาวตลอดรอยต่อของชิ้นงานที่ต้องการยึดติดเข้าด้วยกัน คือมีการเชื่อมเป็นแนวสั้น ๆ แล้วก็เว้นระยะห่างก่อนที่จะเชื่อมยึดเป็นแนวสั้น ๆ อีกครั้ง และทำเช่นนี้ต่อไปเรื่อย ๆ การเชื่อมเช่นนี้อาจเป็นการเชื่อมเพื่อการจัดตำแหน่งชิ้นงานก่อนที่จะทำการเชื่อมยาวตลอดแนว (ป้องกันการบิดงอ) หรือสำหรับการเชื่อมต่อที่ไม่ได้รับแรงอะไรมากนัก
 

ในการเชื่อมโลหะด้วยไฟฟ้านั้นจะทำให้เกิดประกายไฟฟ้า (arc) ขึ้นระหว่างชิ้นงานที่ต้องการเชื่อมกับตัวลวดเชื่อมหรือขั้วไฟฟ้า ความร้อนที่เกิดจากประกายไฟฟ้าโดดข้ามระหว่างชิ้นงานและตัวลวดเชื่อมหรือขั้วไฟฟ้าจะทำให้เนื้อโลหะของชิ้นงานหลอมเหลว และถ้าอีกฟากหนึ่งเป็นลวดเชื่อม ตัวลวดเชื่อมเองก็จะหลอมเหลวลงไปเติมเต็มแนวรอยเชื่อม (กระแสไฟฟ้าวิ่งไหลผ่านลวดเชื่อมหรือที่ช่างบ้านเราเรียก "ธูปเชื่อม") แต่ถ้าอีกฟากหนึ่งเป็นขั้วไฟฟ้าที่ทนอุณหภูมิสูง จะมีการป้อนลวดเชื่อม (จะด้วยมือหรือเครื่องอัตโนมัติก็ตามแต่) เข้าไปบริเวณที่เกิดประกายไฟฟ้านั้น โดยลวดเชื่อมที่ป้อนเข้าไปจะหลอมเหลวเติมเต็มแนวรอยเชื่อมนั้น (กระแสไฟฟ้าไม่ได้ไหลผ่านลวดเชื่อม)
 

ในระหว่างกระบวนการเชื่อมนี้จำเป็นต้องมีการกันอากาศ (ทั้งออกซิเจนและไนโตรเจน) ออกจากบริเวณที่กำลังทำการเชื่อม เพราะอุณหภูมิที่สูงจะทำให้เนื้อโลหะทำปฏิกิริยาได้กับทั้งออกซิเจนและไนโตรเจน ในกรณีของการใช้ธูปเชื่อมนั้น สารที่หุ้มตัวธูปเชื่อมเอาไว้ (ที่เรียกว่า flux) จะเกิดการลุกไหม้ให้แก๊สออกมาปกคลุมบริเวณเนื้อโลหะที่หลอมเหลว และส่วนหนึ่งของ flux นั้นจะละลายลงมาปกคลุมผิวโลหะหลอมเหลวนั้นเอาไว้ไม่ให้สัมผัสกับอากาศ และ flux ยังทำหน้าที่เป็นฉนวนความร้อนป้องกันไม่ให้โลหะตรงรอยเชื่อมเย็นตัวเร็วเกินไป
 

แต่การใช้ flux นั้นอาจเกิดปัญหาที่มี flux บางส่วนไม่ได้ลอยขึ้นเหนือผิวโลหะที่หลอมเหลว และเมื่อโลหะเย็นตัวลงก็จะมี flux บางส่วนฝังอยู่ในรอยเชื่อม ทำให้รอยเชื่อมมีความแข็งแรงลดลง (ต้องตรวจหาด้วยการฉายรังสีเอ็กซ์) ซึ่งถ้าพบปัญหาดังกล่าวก็ต้องมีการเจียรเนื้อโลหะตรงรอยเชื่อมนั้นออกและทำการเชื่อมซ่อมใหม่
 

การเลี่ยงปัญหาข้างต้นทำได้ด้วยการหันไปใช้แก๊สเฉื่อยทำหน้าที่ปกคลุมบริเวณที่กำลังเชื่อมโลหะนั้น แก๊สที่ใช้กันก็มีอาร์กอน (Argon) และคาร์บอนไดออกไซด์ (CO₂) ถ้าใช้แก๊สอาร์กอนปกคลุมช่างบ้านเราเรียกว่าเชื่อมอาร์กอนหรือเชื่อม TIG ที่ย่อมาจาก Tungsten Inert Gas ซึ่งช่างเชื่อมจะใช้มือข้างหนึ่งถือ "Torch" ที่มีขั้วไฟฟ้าทำจากทังสเตนทำให้เกิดประกายไฟฟ้าอย่างต่อเนื่อง โดยที่ Torch นี้จะมีหัวจ่ายแก๊สอาร์กอนฉีดพ่นลงไปตรงตำแหน่งที่เกิดประกายไฟฟ้า ส่วนมืออีกข้างหนึ่งจะป้อนลวดเชื่อมเข้าไปยังบริเวณที่เกิดประกายไฟฟ้านั้น เพื่อให้ลวดเชื่อมหลอมเหลวเติมเต็มแนวรอยเชื่อม
 

ถ้ายังนึกภาพไม่ออกว่า tack welding และการเชื่อม TIG เป็นอย่างไร ก็ใช้คำดังกล่าวค้นหารูปภาพดูจาก goolge ดูเอาเองก็แล้วกัน

ในเช้าการทำงานวันที่สาม ช่างเชื่อมรายหนึ่งที่ทำงานคนเดียวได้เข้าไปเริ่มงานภายใน vessel ดังกล่าวในเวลาประมาณ ๘.๒๐ น และไม่ได้กลับมาร่วมพักกินน้ำชากับเพื่อนร่วมงานคนอื่นในเวลาประมาณ ๙.๓๐ น (สงสัยว่าจะเป็นคนอังกฤษ เพราะในสังคมเขาจะมีการพักงานเพื่อกินน้ำชาในช่วงเช้าหนึ่งครั้งและช่วงบ่ายหนึ่งครั้ง) ซึ่งก็ไม่ใช่เรื่องผิดปรกติสำหรับช่างเชื่อมรายนั้น จนกระทั่งเวลาประมาณ ๑๐.๓๐ น ได้ปีนขึ้นไปบน vessel เพื่อตรวจดูการทำงานภายในก็พบช่างเชื่อมคนดังกล่าวนอนคว่ำหน้าอยู่บนพื้น จึงรีบปีนลงไปช่วยเหลือแต่ก็เกิดอาการวิงเวียนจึงรีบปีนกลับออกมา จากนั้นก็มีบุคคลอื่นอีก ๓ คนมาช่วย ซึ่งเมื่อปีนเข้าไปในถังก็เกิดอาการวิงเวียนจนต้องรีบปีนกลับออกมา จนกระทั่งคนหนึ่งใน ๓ คนดังกล่าวไปนำเอา "Respirator" มาสวม และปีนกลับเข้าไปใหม่ และสามารถนำเอาตัวช่างเชื่อมคนที่นอนหมดสติออกมาได้ ซึ่งอันที่จริงได้เสียชีวิตไปแล้ว ซึ่งเมื่อแพทย์มาตรวจก็พบว่าได้เสียชีวิตมาเป็นช่วงเวลาหนึ่งแล้ว
 

ผลการชันสูตร พบว่าช่างเชื่อมเสียชีวิตเนื่องจากการขาดอากาศเนื่องจากแก๊สอาร์กอน

เป็นเรื่องปรกติที่ถ้าใครสักคนพบว่าใครนอนหมดสติอยู่ก็จะรีบเข้าไปช่วยเหลือทันที โดยไม่ทันพิจารณาว่าในบริเวณรอบข้างนั้นมีอันตรายสิ่งใดอยู่ โดยเฉพาะกับแก๊สเฉื่อยที่ไม่มีสี ไม่มีกลิ่น และไม่ก่อให้เกิดอาการระคายเคืองใด ๆ ในกรณีนี้ก็เช่นกันคงเป็นเพราะเป็นอุปกรณ์ที่อยู่ระหว่างการก่อสร้างอยู่ใน workshop ไม่ใช่ในตัวโรงงานที่เป็นเรื่องปรกติที่มีการใช้แก๊สเฉื่อยในการ purge ไล่อากาศออกจากอุปกรณ์
 

อาร์กอนเป็นแก๊สที่หนักกว่าอากาศ อาร์กอนที่ใช้ในการเชื่อมจึงลอยลงต่ำ ในกรณีนี้แสดงว่าขอบล่างของตัว vessel นั้นคงจะวางตัวได้ค่อนข้างจะแนบสนิทกับพื้น workshop เพราะถ้ามีช่องว่างอยู่ระหว่างขอบด้านล่างของ vessel กับพื้น workshop แก๊สอาร์กอนก็คงจะระบายออกไปทางช่องว่างนั้น โอกาสจะสะสมจนสูงท่วมตัวช่างเชื่อมคงยากขึ้น และเนื่องจากงานที่ทำนั้นเป็นการเชื่อมแบบ tack welding คือเป็นการเชื่อมเป็นแนวสั้น ๆ ไม่ต่อเนื่อง ปริมาณแก๊สอาร์กอนที่ใช้จึงไม่มากนั้น แม้ว่าจะไม่มีอุปกรณ์ช่วยในการหมุนเวียนอากาศภายใน vessel แต่ก็ไม่ทำให้เกิดการสะสมของแก๊สอาร์กอนจนส่งผลต่อการหายใจได้
 

ประเด็นคำถามมันอยู่ตรงนี้ก็คือ แก๊สอาร์กอนในปริมาณมากมาจากไหน เพราะจากเหตุการณ์ที่เกิดแสดงว่าใน vessel นั้นมีแก๊สอาร์กอนปริมาณมากอยู่ที่ด้านล่างของถังตั้งแต่เริ่มแรกแล้ว
 

แก๊สอาร์กอนจะจ่ายมาจาก gas cylinder (ที่คนไทยเรียกว่า "ถังแก๊ส" หรือ "ท่อแก๊ส") โดยที่หัวถังจะมี pressure regulator ทำหน้าที่คุมความดันแก๊สที่จ่ายออกมาให้คงที่ และมีวาล์วพร้อม flow meter สำหรับปรับอัตราการไหลของแก๊สที่จ่ายไปยัง Torch
 

"Respirator" เป็นอุปกรณ์ "ป้องกัน" ระบบหายใจ คือเป็นหน้ากากกรองแก๊สหรือฝุ่นผงต่าง ๆ ที่ปนเปื้อนอยู่ในอากาศ Respirator เป็นอุปกรณ์ที่ใช้ในกรณีที่อากาศนั้นมีแก๊สพิษหรือฝุ่นผงปะปนอยู่ แต่อากาศนั้นยัง "มีออกซิเจนเพียงพอต่อการหายใจ" ถ้าอากาศนั้นมีออกซิเจนไม่เพียงพอต่อการหายใจ Respirator จะไม่ช่วยอะไร อุปกรณ์ที่เหมาะสมกว่า "Self-Contain Breathing Apparatus (SCBA)" ที่มีถังอากาศในตัว ซึ่งให้ความปลอดภัยในสภาพแวดล้อมที่ไม่มีออกซิเจนเพียงพอต่อการหายใจ 
  

ในเหตุการณ์นี้แสดงว่าผู้ที่เข้าไปช่วยนั้นตระหนักแล้วว่าอากาศที่อยู่ในถังนั้นมีปัญหา แต่คงคิดว่าเกิดจากมีแก๊สพิษอยู่ในถัง ไม่ได้คาดคิดว่าสาเหตุเกิดจากการขาดอากาศ แต่จะว่าไปแล้วผมเองก็ยังไม่เคยเห็นว่าจะมี work shop ที่ไหนจะมี Self-Contain Breathing Apparatus เป็นส่วนหนึ่งของอุปกรณ์ความปลอดภัย เห็นจะมีแต่ก็พวกพัดลมระบายอากาศไม่ก็หน้ากากป้องกันฝุ่นควันและสารเคมีเท่านั้น
 

ผลการสอบสวนคาดว่าผู้เสียชีวิตคงจะปล่อยให้มีแก๊สอาร์กอนไหลไปจนถึง welding torch หลังจากเสร็จงานในวันก่อนหน้า แต่มีการรั่วไหลของแก๊สอาร์กอนออกจาก welding torch ตลอดทั้งคืน ประเด็นที่น่าสนใจก็คือช่างเชื่อมรายอื่นก็กล่าวว่าบางครั้งพวกเขาก็ทำเช่นนี้เหมือนกัน โดยไม่เคยคิดว่าจะเกิดอันตรายใด ๆ และปรกติก็ไม่มีการใช้ท่ออากาศช่วยในการระบายอากาศเมื่อมีการใช้แก๊สอาร์กอน

ในเหตุการณ์นี้ผมคิดว่าตัวถังแก๊สอาร์กอนเอง (หนักไม่ใช่เล่นเหมือนกัน) คงอยู่นอกตัว vessel (เรื่องอะไรจะแบกเข้าไปข้างใน vessel เพราะสุดท้ายก็ต้องแบกออกมาอีก) จากนั้นก็ต่อสายท่อแก๊สและสายไฟสำหรับการเชื่อมเข้าไปยัง welding torch ที่อยู่ภายใน vessel และทางด้าน welding torch เองนี้คงจะมีวาล์วสำหรับปิด-เปิดการไหลของแก๊สอาร์กอน ซึ่งในบทความไม่ได้กล่าวถึงการมีวาล์วตัวนี้ แต่จากข้อความที่บอกว่ามีการปล่อยให้แก๊สไหลไปจนถึง welding torch ส่อให้เห็นว่ามันน่าจะมีวาล์วควบคุมการไหลของแก๊สอาร์กอนอยู่ทางด้าน welding torch ด้วย และเมื่อเสร็จงาน ช่างเชื่อมก็ทำเพียงแค่ปิดวาล์วตัวดังกล่าว โดยไม่ได้มาปิดวาล์วหัวถัง ทีนี้พอมีการรั่วไหลที่วาล์วตัวดังกล่าว ประกอบกับการทิ้งไว้ข้ามคืนเป็นระยะเวลานาน จึงทำให้แก๊สอาร์กอนรั่วออกมาในปริมาณที่มากพอ และสะสมอยู่เบื้องล่างจนทำให้ผู้ที่เข้าไปภายใน vessel หมดสติเนื่องจากขาดออกซิเจนได้
 

ผมเคยเห็นช่างเชื่อมท่อที่เชื่อมอาร์กอนนี้ทำงานโดยไม่มีการใช้พัดลมช่วยระบายอากาศ นั่นก็เป็นเพราะเขาทำงานกลางแจ้งหรือไม่ก็ในพื้นที่เปิดโล่ง ถ้าจะมีก็เป็นพัดลมเป่าช่างเชื่อมไม่ให้ร้อนเกินไปจากการทำงานมากกว่า แต่ถ้าเป็นการทำงานในพื้นที่จำกัด (ที่เรียกว่า confined space) ก็ควรต้องมีระบบหมุนเวียนอากาศภายในบริเวณดังกล่าวเพื่อไม่ให้เกิดการสะสมแก๊สอาร์กอนมากจนทำอันตรายต่อผู้ที่ทำงานอยู่ในบริเวณดังกล่าวได้

Memoir ฉบับนี้คงจบเพียงแค่นี้ก่อน รูปข้างล่างไม่เกี่ยวอะไรกับเนื้อหา เพียงแต่เห็นหน้ากระดาษมันว่างอยู่ก็เลยเอามันมาลง ถ่ายเอาไว้เมื่อช่วงก่อนสิบโมงเช้าวันอังคารที่ ๑๙ เมษายนที่ผ่านมานี้เอง