สายไฟเส้นละสี่พัน MO Memoir : Friday 9 September 2554

ผมเคยเขียนเรื่องขดลวดความร้อนของเตาเผา ซึ่งมีนิสิตมาถามว่าจะให้ทำอย่างไร ผมก็บอกว่าให้ไปหาซื้อเส้นใหม่มาเปลี่ยน^(๑) แต่ผมมาทราบทีหลังว่าเขาใช้วิธีเรียกร้านค้าให้มาขนเตาจากแลปเอาไปซ่อมที่ร้าน ผลก็คือมีรายการเปลี่ยนขดลวดความร้อนเส้นละแปดพันบาท

มาคราวนี้ก็ถึงทีของสายไฟเส้นละสี่พันบาทซึ่งเป็นตอนต่อเนื่องจากเหตุการณ์เมื่อวันจันทร์ที่ผ่านมา^(๒)

เมื่อวานผมเพิ่งจะทราบเหตุการณ์บางเรื่องที่เกิดขึ้นต่อเนื่องจากเหตุการณ์ในปีที่แล้ว^(๓) ซึ่งทำให้ผมพอจะเดาได้ว่าทำไมจึงเกิดเหตุการณ์บางอย่างในปีนี้ ซึ่งตอนแรกก็ทำให้เข้าใจไปอีกอย่าง

แต่ก่อนอื่นเราลองมาดูอุปกรณ์ที่ได้รับความเสียหายที่ซ่อมเสร็จแล้วก่อนดีกว่า (รูปที่ ๑ ข้างล่าง)

รูปที่ ๑ เตา calcine หลังจากซ่อมเสร็จแล้ว

ปัญหามันเกิดจากการที่พอผู้ใช้เตาติดตั้งอุปกรณ์เข้ากับตัวเตา แล้วเสียบปลั๊กไฟเพื่อจ่ายกระแสไฟฟ้าให้กับเตานั้น สายไฟฟ้าที่ต่อจากปลั๊กมายังตัวเตามันวางอยู่กับพื้น และลอดผ่านด้านใต้ของตัวเตา (อยู่ข้างใต้รูสำหรับใส่หลอดแล้วในเตาพอดี) ดังนั้นเมื่อมีปัญหามีวัตถุที่มีความร้อนสูงหยดลงมาจากตัวเตา มันก็จะลงบนสายไฟพอดี

วิธีที่ปลอดภัยคือต้องเก็บสายไฟดังกล่าว ให้เดินอ้อมห่างออกไปจากตัวเตา ซึ่งถ้าหากมีการกำชับให้ทำเช่นนั้นตั้งแต่ต้นหรือให้ความสนใจบ้างว่าผู้ทำการทดลองนั้นทำการทดลองในสภาพใด แม้ว่าในวันดังกล่าวจะเกิดปัญหาหลอดแก้วที่ร้อนจัดจนหลอมเหลวหยดร่วงลงมา แก้วหลอมเหลวนั้นก็จะหยดลงบนแท่นรองที่เป็นโลหะ ซึ่งจะปลอดภัยกว่า

ทันทีที่เกิดอุบัติเหตุ ผู้ทำการทดลองก็รีบทำการเก็บกวาดและส่งอุปกรณ์ที่ได้รับความเสียหายไปซ่อมทันที ตัวผมเองนั้นได้มีโอกาสไปดูอุปกรณ์ที่ได้รับความเสียหาย ตอนแรกผมนึกว่าช่างที่เขาส่งอุปกรณ์ไปให้นั้นจะทำเพียงแค่เปลี่ยนสายไฟเส้นเดียว แต่เขากลับส่งต่อไปที่ร้าน ผลก็คือทางร้านซ่อมมีการเปลี่ยนชิ้นส่วนต่าง ๆ ที่ไม่จำเป็น (เพราะไม่มีความเสียหายใด ๆ) เพียงเพื่อจะหวังรายได้ที่มากขึ้น ผลก็คือได้เปลี่ยนสายไฟเส้นละสี่พันบาท

อันที่จริง เมื่ออุปกรณ์เรามีความเสียหาย เราก็ควรที่จะทำการตรวจสอบเบื้องต้นก่อนว่ามีส่วนใดเสียหายบ้าง ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้ช่างทำการเปลี่ยนชิ้นส่วนต่าง ๆ (แม้ว่ามันจะไม่เสีย) เพราะแต่ละชิ้นที่เขาเปลี่ยนนั้นเขาไม่ได้คิดราคาทุนกับเรา แต่เขาบวกกำไรและค่าแรงในการเปลี่ยนเข้าไปด้วย ดังนั้นยิ่งเขาถอดชิ้นส่วนของเราออกไป (ซึ่งอาจนำไปขายเป็นของมือสองได้) และนำชิ้นส่วนใหม่มาใส่ให้ได้มากชิ้นเท่าไร เขาก็จะมีรายได้มากขึ้น

ทีนี้เรามาลองพิจารณาดูว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในปีที่แล้ว^(๓) กับที่เกิดขึ้นในสัปดาห์นี้^(๒) น่าจะมีความเกี่ยวข้องกันอย่างไร ตามข้อมูลที่ผมเพิ่งจะได้รับทราบมาเมื่อวานคือ หลังเกิดเหตุการณ์ในปีที่แล้ว ผู้ที่ทำการทดลองนั้นถูกสั่งพักการทดลองเป็นการลงโทษ พอผมทราบผมก็เลยถามคนที่เล่าให้ผมฟังว่า ก็คนที่ทำการทดลองนั้นทำการทดลองภายใต้การกำกับดูแลของรุ่นพี่คนหนึ่ง ซึ่งรุ่นพี่คนนั้นบอกให้เขาทำตามขั้นตอนที่เขาบอก แล้วทำไมจึงไม่ลงโทษรุ่นพี่คนนั้นด้วย หรือไม่ก็อย่างน้อยต้องมีการสอบสวนว่าทำไมจึงยังมีการใช้วิธีการทดลองประเภทที่รอโอกาสว่าถ้าผู้ทำการทดลองพลาดเมื่อไรก็จะเกิดเรื่อง ซึ่งผมก็ไม่ได้รับคำตอบใด ๆ

ในประเทศอังกฤษที่ผมไปศึกษานั้น เวลามีอุบัติเหตุเกิดขึ้นสิ่งหนึ่งที่ต้องกระทำคือ การหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุนั้น และต้องมีการทำรายงานเผยแพร่ ทั้งนี้เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้คนอื่นทำผิดพลาดซ้ำอีก การปกปิดเอาไว้ถ้ามีการตรวจพบเมื่อไรจะถือว่าเป็นความผิด

ความผิดพลาดนั้นพิจารณาไล่กันไปตั้งแต่ การฝึกอบรม การมีวิธีการปฏิบัติที่ถูกต้อง การออกแบบอุปกรณ์ที่ถูกต้อง การมีระบบป้องกันที่เพียงพอ ฯลฯ รวมไปถึงการจัดองค์กรว่าวัฒนธรรมองค์กรนั้นให้ความสำคัญกับการป้องกันอุบัติเหตุมากน้อยเพียงใด เวลาที่มีใครสักคนทำให้เกิดอุบัติเหตุ จะต้องมีการสอบสวนกันด้วยว่าสิ่งที่เกิดนั้นเกิดจากอะไร เช่นเกิดจากความสะเพร่าของผู้ปฏิบัติ เกิดจากการที่ผู้กำกับการทำงานไม่ได้ให้การฝึกอบรมวิธีการปฏิบัติที่ถูกต้อง เกิดจากการที่ผู้กำกับการทำงานใช้คนที่ไม่มีความรู้ในด้านที่เหมาะสม เกิดจากการใช้คนจนเกินกำลังความสามารถทางร่างกาย เกิดจากความไม่เอาใจใส่ในด้านความปลอดภัยในทางปฏิบัติ ฯลฯ ซึ่งบ่อยครั้งที่พบว่าผลสรุปออกมาว่าผู้ที่ผิดนั้นไม่ใช้ผู้ที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ แต่เป็นผู้กำกับดูแลการทำงานของผู้ที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ การที่เขาตรวจสอบกันเช่นนี้ก็เพราะต้องการบีบบังคังให้องค์กรให้ความสำคัญกับการป้องกันอุบัติเหตุ ไม่ใช่ดีแต่พูด พอเกิดเรื่องทีก็โยนความผิดให้กับผู้ที่อยู่ในที่เกิดเหตุ

ในกรณีนี้ผมเดาว่าผู้ทำการทดลองคนดังกล่าวคงกลัวว่าจะถูกลงโทษห้ามเข้าแลป ซึ่งจะส่งผลกระทบต่องานของเขาที่เขาต้องกระทำ เขาจึงพยายามทำให้ทุกอย่างจบสิ้นโดยเร็วและให้เงียบที่สุด โดยตัวผมเองนั้นคงกล่าวอะไรไปไม่ได้มากกว่านี้ เพราะแค่นี้ผู้ทำการทดลองคนนั้นก็แย่อยู่แล้ว เรื่องนี้มันคล้ายกับสิ่งที่เกิดเมื่อ ๓ ปีที่แล้ว ซึ่งตอนนั้นผมบอกกับผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ว่าผมขอเงียบ ๆ ไว้ดีกว่า ขืนพูดอะไรออกไปพวกคุณจะกลายเป็นแพะรับบาปทันที

ซึ่งผลครั้งนั้นที่ออกมาก็ดูเหมือนว่าจะมีการโยนความผิดไปให้โดยบอกว่าไม่เคยบอกให้ทำอะไรอย่างนั้น ทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงนั้นไม่เคยบอกให้ทำอะไรเลย^(๔)

หมายเหตุ

(๑) Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๑๙๔ วันเสาร์ที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๕๓ เรื่อง "ขดลวดความร้อน"

(๒) Memoir ปีที่ ๔ ฉบับที่ ๓๔๙ วันจันทร์ที่ ๕ กันยายน ๒๕๕๔ เรื่อง "การทำวิทยานิพนธ์ภาคปฏิบัติ ตอนที่ ๓๒ อย่าปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ดูแล (เรื่องที่ ๒)"

(๓) Memoir ปีที่ ๓ ฉบับที่ ๒๐๑ วันศุกร์ที่ ๑๐ กันยายน ๒๕๕๓ เรื่อง "Pyrophoric substance (อีกครั้ง)"

(๔) Memoir ปีที่ ๑ ฉบับที่ ๑๕ วันเสาร์ที่ ๒๕ ตุลาคม ๒๕๕๑ เรื่อง "Pyrophoric substance"